Подагрична нефропатія

Поняття подагрична нефропатія включає різні форми ураження нирок, викликані порушеннями пуринового обміну та іншими метаболічними і судинними змінами, властивими подагрі.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Подагрою страждають 1-2% населення, переважно чоловіки, при цьому ураження нирок розвивається у 30-50% хворих на подагру. При стійкому безсимптомному підвищенні рівня сечової кислоти крові більше 8 мг / дл ризик розвитку хронічної ниркової недостатності збільшений в 3-10 раз. У кожного 4-го хворого на подагру розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.

[5], [6], [7], [8]

Патогенез

Основні патогенетичні механізми подагричної нефропатії пов'язані з підвищенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевоїсекреції і реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти викликана дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорібозілтрансферази. Останню контролюють гени, локалізовані в Х-хромосомі, що пояснює, чому на подагру хворіють переважно лиця чоловічої статі. Повний дефіцит гіпоксантин-гуанінфосфорібозілтрансферази призводить до синдрому Леша-Найхана, що характеризується раннім і особливо важким перебігом подагри. До гіперурикемії приводить також посилене внутрішньоклітинне руйнування АТФ - дефект, властивий глікогенозах (I, III, V типу), вродженої непереносимості фруктози, хронічного алкоголізму.

У той же час у більшості хворих на первинну подагру діагностують порушення канальцевий функцій нирок: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль в патогенезі грає сприяє кристалізації уратів в сечі дефект канальцевого ацидогенез, що приводить до утворення при подагрі сечі зі стійко кислої реакцією (рН <5).

Пошкоджуюча нирки дію гіперурикозурії призводить до уратних нефролітіазі із вторинним пієлонефритом, ураження уратами інтерстиціальної тканини нирок з розвитком хронічного тубулоинтерстициального нефриту (ХТІН), а також до ренальної гострої ниркової недостатності за рахунок внутріканальцевой обструкції кристалами сечової кислоти (гострої сечокислий нефропатії). Гіперурикемія за рахунок активації ниркової РААС і циклооксигенази-2 підсилює продукцію реніну, тромбоксану і фактора проліферації гладких м'язів судин. В результаті розвивається аферентна артеріолопатія з нирковою гіпертензією і подальшим гломерулосклерозом. Властиві подагрі абдомінальний тип ожиріння, гіперліпідемія з резистентністю до інсуліну, гіперфосфатемія сприяють розвитку вираженого атеросклерозу ниркових артерій з реноваскулярной гіпертензією, формуванню двосторонніх мозкових ниркових кіст, приєднання до уратного кальцієвого нефролітіазу.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми подагрической нефропатії

Симптоми подагричної нефропатії полягають у розвитку гострого артриту на тлі яскравих ознак метаболічного синдрому. Клінічно діагноз "подагричнийнефропатія" найбільш ймовірний при наявності ознак аліментарного ожиріння абдомінального типу в поєднанні з обсяг-зазавісімой гіпертензією, атерогенной гиперлипидемией, гиперинсулинемией, мікроальбумінурією.

Уратний нефролітіаз характеризується, як правило, двостороннім ураженням, частими рецидивами каменеутворення, іноді Коралоподібних нефролітіазом. Уратних камені рентгенонегатівни, краще візуалізуються на ехографії. Поза нападом зміни в аналізах сечі часто відсутні. При нирковій коліці виявляють гематурію, уратную кристаллурию. При тривалій нирковій кольці нефролітіаз іноді призводить до атаки вторинного пієлонефриту, постренальной гострої ниркової недостатності; при тривалому перебігу - до гидронефротической трансформації нирки, піонефрозу.

Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит характеризується стійким сечовим синдромом, часто поєднується з артеріальною гіпертензією. При цьому протеїнурія, що не перевищує 2 г / л, більше ніж у половини хворих супроводжує микрогематурии. Конкрементів зазвичай не виявляють, однак відзначають епізоди макрогематурії з тимчасовою олігурією і азотемією, що провокуються дегідратацією, респіраторними захворюваннями. У 1/3 хворих виявляють двосторонні мозкові кісти (0,5-3 см в діаметрі). Характерно раннє приєднання гіпостенуріі і никтурии, а також гіпертензії з гломерулосклерозом. Артеріальна гіпертензія зазвичай носить контрольований характер. Розвиток важкоконтрольованих гіпертензії свідчить про прогресування гломерулосклероза і нефроангиосклероза або формуванні атеросклеротичного стенозу ниркової артерії.

Гостра сечокисла нефропатія маніфестує раптово олигурией, тупими болями в попереку з дизурією і макрогематурией, нерідко поєднуються з атакою подагричного артриту, гіпертонічним кризом, приступом ниркової кольки. Олигурия супроводжується виділенням сечі червоно-бурого кольору (уратная кристалурія). При цьому концентраційна здатність нирок щодо збережена, екскреція натрію з сечею не збільшена. В подальшому олігурія швидко переходить в анурию. При збільшенні внутріканальцевой обструкції утворенням численних уратних конкрементів в сечових шляхах і в сечовому міхурі азотемія наростає особливо високими темпами, що робить цей варіант ургентної формою раптової й подагричної нефропатії.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Форми

Подагричнийнефропатія ділиться на наступні клінічні форми:

• уратний нефролітіаз;
• хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит;
• гостру сечокислих нефропатию.

[21], [22], [23], [24], [25],

Діагностика подагрической нефропатії

Часто хворі на подагру страждають ожирінням абдомінального типу.

Лабораторна діагностика подагричної нефропатії

Лабораторна діагностика подагричної нефропатії заснована на діагностиці порушень обміну сечової кислоти: виявленні гіперурикемії (> 7 мг / дл), гіперурикозурії (> 1100 мг / добу), внутрішньоклітинних кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині.

[26], [27], [28]

Інструментальна діагностика подагричної нефропатії

Кристали сечової кислоти виявляють у вмісті тофусів методом поляризаційної мікроскопії.

Диференціальна діагностика подагричної нефропатії

Необхідно розмежування подагри і вторинних гіперурикемії. Відомі такі захворювання, часто супроводжуються порушеннями пуринового обміну:

• хронічна свинцева інтоксикація (свинцева нефропатія);
• хронічне зловживання алкоголем;
• анальгетична нефропатія;
• поширений псоріаз;
• саркоїдоз;
• берилій;
• гіпотіреоз;
• мієлопроліферативні захворювання;
• поликистозная хвороба;
• цистоз

Індуковану ліками вторинну гіперурикемію також необхідно диференціювати від первинної подагри. До ліків, які затримують сечову кислоту нирками, відносять:

• тіазидні та петльові діуретики;
• саліцилати;
• НПЗЗ;
• нікотинову кислоту;
• етамбутол;
• циклоспорин;
• цитостатики;
• антибіотики.

Особливе значення надають діагностиці хронічної ниркової недостатності (подагричної «маски» уремії), різко порушує ниркову елімінацію сечової кислоти.

[29], [30], [31], [32]

Лікування подагрической нефропатії

Лікування подагричної нефропатії (гострої форми) проводять відповідно до принципів лікування гострої ниркової недостатності, викликаної гострої внутріканальцевой обструкцією (див. Гостра ниркова недостатність ). При відсутності анурії і ознак обструкції сечоводів уратами (постренальной гострої ниркової недостатності) застосовують консервативне лікування. Використовують безперервну інтенсивну інфузійну терапію (400-600 мл / год), що включає:

• ізотонічний розчин натрію хлориду;
• 4% розчин натрію гідрокарбонату;
• 5% розчин глюкози;
• 10% розчин манітолу (3-5 мл / кг / год);
• фуросемід (до 1,5-2 г / сут, дробовими дозами).

При цьому необхідно підтримувати діурез на рівні 100-200 мл / год, а рН сечі - більш ніж 6,5, що забезпечує розчинення уратів і виведення сечової кислоти. Одночасно призначають алопуринол в дозуванні 8 мг / (кгхсут). При відсутності ефекту від зазначеної терапії протягом 60 год хворого переводять на гострий гемодіаліз.

Лікування подагричної нефропатії (хронічної форми) комплексне і передбачає вирішення наступних завдань:

• корекцію порушень пуринового обміну;
• корекцію метаболічного ацидозу і рН сечі;
• нормалізацію артеріального тиску;
• корекцію гіперліпідемії і гиперфосфатемии;
• лікування ускладнень (в першу чергу - хронічного пієлонефриту).

Дієта - нізкопуріновой, низькокалорійна; її слід поєднувати з рясним лужним питтям. Тривале дотримання такої дієти знижує рівень сечової кислоти крові на 10% (урикозурії - на 200-400 мг / добу), сприяє нормалізації маси тіла, рівня ліпідів і фосфатів крові, а також метаболічного ацидозу. При подагричної нефропатії в стадії хронічної ниркової недостатності слід використовувати малобелковой дієту.

Алопуринол зменшує продукцію уратів і рівень сечової кислоти крові, пригнічуючи фермент ксантиноксидазу. Сприяє розчиненню уратів. Крім контролю пуринового обміну, ксантиноксидаза призводить до утворення вільних радикалів, що ушкоджують судинний ендотелій. Гіпоурікеміческіе дію алопуринолу корелює з його нефропротективное ефектом, пов'язаним зі зниженням протеїнурії, продукції реніну, вільних радикалів, а також з уповільненням гломерулосклероза і нефроангиосклероза.

Показання до застосування алопуринолу:

• бессимптомная гіперурикемія в поєднанні з гіперурикозурії понад 1100 мг / добу;
• подагричний хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит;
• уратний нефролітіаз;
• профілактика гострої сечокислий нефропатії у онкологічних хворих і її лікування.

Добова доза алопуринолу (від 200 до 600 мг / добу) залежить від вираженості гіперурикемії. З огляду на можливість загострення подагричного артриту доцільно починати лікування алопуринолом в стаціонарі і протягом 7-10 днів комбінувати препарат з НПЗЗ або колхицином (1,5 мг / добу). У перші тижні лікування уратного нефролитиаза алопуринолом бажано поєднувати його з препаратами, що підвищують розчинність уратів в сечі (магурлітом, калій-натрій-гідроген цитратом, бикарбонатом калію, ацетазоламідом). При хронічному тубулоинтерстициальном нефриті дозу алопуринолу зменшують у міру зниження КФ, а при вираженій хронічній нирковій недостатності він протипоказаний. Алопуринол посилює ефект непрямих антикоагулянтів.

Урикозурические препарати коригують гиперурикемию шляхом збільшення екскреції сечової кислоти з сечею. Їх застосовують при безсимптомній гіперурикемії, подагрическом хронічному тубулоинтерстициальном нефриті. Ці препарати протипоказані при гіперурикозурії, уратних нефролітіазі, хронічної ниркової недостатності. Найчастіше застосовують пробенецид (початкова доза 0,5 г / добу), сульфінпіразон (0,1 г / добу), бензобромарон (0,1 г / добу). Можлива комбінація алопуринолу з бензобромарон або сульфінпіразоном. Урикозуричною ефектом володіє також лозартан.

Цитратних суміші (калій-натрій-гідроген цитрат, магурлит, блемарен) коригують метаболічний ацидоз, підвищують рН сечі до 6,5-7 і за рахунок цього розчиняють дрібні уратні конкременти. Показані при уратних нефролітіазі. Калій-натрій-гідроген цитрат або магурлит приймають до їди 3-4 рази на добу (добова доза 6-18 г). При лікуванні необхідний постійний контроль рН сечі, так як її різке ощелачивание може привести до кристалізації фосфатів. Цитратних суміші протипоказані при хронічній нирковій недостатності, активному пієлонефриті, слід з обережністю застосовувати їх при гіпертензії (містять багато натрію). Цитратних суміші неефективні при великих конкрементах, коли показана дистанційна літотрипсія або пієлолітотомія.

Антигіпертензивні препарати

До завдань гіпотензивної терапії при подагричної нефропатії входить забезпечення нефропротективное і кардіопротектівном ефекту. При лікуванні не слід використовувати препарати, що затримують сечову кислоту (тіазидні та петльові діуретики), що збільшують гіперліпідемію (неселективні бета-адреноблокатори). Препарати вибору - інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II і блокатори кальцієвих каналів.

[33], [34], [35], [36]

Гіполіпідемічні препарати

Статини (ловастатин, флувастатин, пра-вастатін) застосовують у хворих на подагру з рівнем ЛНП> 130 мг / дл. При комбінації статинів з інгібіторами АПФ відбувається посилення гиполипидемического і гіпотензивної ефектів, а також зниження ризику смертності від гострого інфаркту міокарда за рахунок зменшення концентрації в крові С-реактивного білка і уповільнення гіпертрофії лівого шлуночка. Нефропротективний ефект статинів також зростає при їх поєднанні з інгібіторами АПФ, знижуючи протеинурию і стабілізуючи КФ.

Прогноз

Уратний нефролітіаз і подагричний хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит зазвичай виникають на одному з етапів багаторічного перебігу хронічної тофусной подагри з атаками подагричного артриту і характеризуються тривалим перебігом. У 30-40% випадків нефропатія є першою ознакою ниркової «маски» подагри або розвивається на тлі атопічного для подагри суглобового синдрому (ураження великих суглобів, поліартриту, артралгії). Уратних нефролітіазі часто властиво рецидивуючий перебіг з повторними епізодами постренальной гострої ниркової недостатності. Гострою сечокислий нефропатії властиво оборотне циклічний перебіг, типове для гострої ниркової недостатності, викликаної гострої внутріканальцевой обструкцією. Для подагричного хронічного тубулоинтерстициального нефриту типово латентний або субклінічний перебіг. До факторів ризику розвитку хронічної ниркової недостатності при подагрі відносять:

• стійку артеріальну гіпертензію;
• протеинурию більше 1 г / л;
• приєднання хронічного пієлонефриту;
• старечий вік хворого подагрою.

Подагричнийнефропатія часто переходить в хронічну ниркову недостатність. Термін цього переходу в середньому 12 років.

[37], [38],