Пошкодження і травми сечовипускального каналу

У воєнний час до 30% поранених мають пошкодження та травми уретри. Переважна більшість з них мають відкриті травми. Цей тип травм частіше зустрічається у чоловіків. У жінок уретра пошкоджується рідко (не більше 6%), зазвичай з переломами кісток тазу. Близько 70% травм уретри трапляються внаслідок дорожньо-транспортних пригод.

25% внаслідок падіння з висоти та 5% внаслідок інших причин, включаючи ятрогенні.

Розрізняють закриті (підшкірні) та відкриті травми, а також ізольовані та комбіновані травми уретри. Закриті травми спостерігаються у 96% постраждалих, а відкриті – лише у 4%.

Код МКХ-10

S37.3. Травми уретри.

Що викликає пошкодження та травмування уретри?

Причини пошкодження та травми уретри

Відкриті травми найчастіше трапляються при вогнепальних пораненнях, а закриті – при переломі тазових кісток та падінні на промежину. Іноді ця травма може виникнути при насильницькому введенні медичних інструментів (металевий катетер, буж, цистоскоп, резектоскоп) в уретру, а також при проходженні каменів через уретру, пошкодженні статевого члена, родовій травмі, операції на простаті тощо.

З анатомічної та практичної точки зору, уретру зазвичай поділяють на дві частини: задню (фіксована уретра) та передню. Межею між ними є сечостатева діафрагма. Пошкодження цих двох відділів можуть суттєво відрізнятися за механізмом утворення, клінічним перебігом та тактикою лікування. Саме з цієї причини їх зазвичай розглядають окремо.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенез пошкоджень та травм уретри

Механізм пошкодження уретри. При прямому впливі травматичної сили зазвичай пошкоджується губчаста частина уретри.

У переважній більшості випадків травми уретри відбуваються з переломами кісток тазу (зазвичай лобкової та сідничної кісток). У цих випадках особливо часто пошкоджуються перетинкова та простатична частини уретри. Розрив простатичної частини уретри трапляється вкрай рідко. Пошкодження уретри відбувається через натяг зв'язкового апарату та сечостатевої діафрагми або кісткових уламків.

Травми задньої уретри

Пошкодження задньої уретри зазвичай спостерігається при переломах кісток тазу (3,5-19% переломів кісток тазу), які є основною причиною пошкодження цієї частини уретри. Найчастіше уретра пошкоджується при переломах горизонтальних гілок лобкових кісток, особливо за наявності діастазу куприково-клубового суглоба («стабільний перелом»).

Основними причинами цих травм є дорожньо-транспортні пригоди (75%), падіння з висоти та роздавлювання. Переломи кісток тазу зі зміщенням зазвичай призводять до розтягнення фіксованої частини уретри, що може спричинити її відшарування від верхівки простати.

У 10-17% випадків відбувається комбінований розрив сечового міхура, що може ускладнити діагностику.

Сили, що призводять до перелому тазу, зазвичай поділяють за напрямком удару на передньо-задні, бічні та вертикальні, з яких перші дві групи можуть призвести як до стабільного, так і до нестабільного перелому, а третя – до утворення лише нестабільних переломів («перелом зі зміщенням»).

При стабільному переломі тазу пошкодження уретри може статися, коли зовнішня сила ламає всі чотири гілки обох лобкових кісток, утворюючи фрагмент у формі метелика, який рухається назад, що призводить до відокремлення уретри від верхівки простати та пошкодження зовнішнього сфінктера уретри.

До нестабільних переломів тазу належать переломи переднього або латерального сегментів тазового кільця та крижово-сідничного суглоба. У цьому випадку задня частина уретри пошкоджується або безпосередньо кістковими фрагментами, або внаслідок зміщення будь-якого кісткового фрагмента, до якого фіксована уретра, або внаслідок розтягнення уретри.

Як показали Сігел та ін., коли пошкоджувальна сила діє в передньо-задньому напрямку (порівняно з латеральним напрямком), відбувається більш серйозне пошкодження кісток тазу та нижніх сечовивідних шляхів, а також зростає ризик ретроперитонеальної кровотечі, шоку та смертності.

Незважаючи на поширену думку, що травми тазу найчастіше призводять до пошкодження уретри над сечостатевою діафрагмою та нижче верхівки простати, деякі дослідження доводять прямо протилежне. За даними Мурав'єва та Сантуччі, з 10 трупів чоловіків з травмами тазу та розривом уретри у 7 було пошкодження уретри нижче сечостатевої діафрагми. Дослідження також показало, що при повному розриві уретри дефект слизової оболонки завжди більший (в середньому 3,5±0,5 см), ніж дефект зовнішнього шару (в середньому 2,0±0,2 см). Крім того, поширеність дефекту в дорсальному напрямку більша, ніж у вентральному. Через тяжкість пошкодження уретри та кісток тазу автори виділяють два типи пошкоджень:

• простий з невеликим вивихом симфізу, загальним збереженням уретри та відносно невеликою дистракцією слизової оболонки – до 3,3 см;
• складний, при якому відзначається значне зміщення симфізу. повне розходження кукс уретри, часто з інтерпозицією інших тканин та більш вираженою дистракцією слизової оболонки – до 3,8 см і більше;

У рідкісних випадках пошкодження уретри можливе без перелому кісток тазу. Причиною такого пошкодження може бути тупа травма промежини.

Пошкодження задньої уретри також можливе під час ендоскопічних та відкритих вагінальних операцій. Також описано ішемічне пошкодження уретри та шийки сечового міхура під час тривалих пологів.

У жінок зазвичай спостерігається неповний розрив уретри в передній стінці. Повний розрив передньої або задньої частини уретри зустрічається вкрай рідко.

Екстравазація або перфорація уретри трапляється у 2% випадків під час ТУРП.

Класифікація травм уретри

Урологи використовують класифікацію травм уретри залежно від цілісності шкірного покриву, поділяючи ці травми на закриті та відкриті.

Залежно від локалізації пошкодження розрізняють травми губчастої (пенільної), пенільної та простатичної частин уретри.

Останнім часом у Європі використовується класифікація закритих (тупих) травм уретри, що базується на даних ретроградної уретрографії. Крім того, їх також поділяють залежно від локалізації на травми переднього та заднього відділів уретри, що пов'язано з деякими відмінностями в їх діагностиці та лікуванні.

Класифікація тупих травм задньої та передньої уретри

Сцена	Опис патологічних змін
Л	Розтягнення. Розрив уретри без екстравазації за даними ретроградної уретрографії.
ІІ	Струс мозку. Уретрорагія без екстравазації за даними ретроградної уретрографії.
III	Частковий розрив передньої або задньої уретри. Екстравазація контрасту в місці пошкодження, але з контрастним підсиленням проксимального відділу уретри та сечового міхура.
IV	Повний розрив передньої уретри. Екстравазація контрастної речовини. Проксимальний відділ уретри та сечовий міхур не контрастуються.
В	Повний розрив задньої уретри. Екстравазація контрастної речовини. Сечовий міхур не контрастується.
VI	Стався частковий або задній розрив уретри з супутнім пошкодженням шийки сечового міхура та/або піхви.

Уретра може бути пошкоджена як з просвіту, так і ззовні. Основними видами закритих травм уретри вважаються:

• травма;
• неповний розрив стінки уретри;
• повний розрив стінки уретри;
• переривання уретри;
• дроблення.

У разі відкритих травм (поранень) уретри розрізняють

• травма;
• тангенціальні та сліпі рани без пошкодження всіх шарів стінки;
• тангенціальні, сліпі та проникаючі поранення з пошкодженням усіх шарів стінок
• переривання уретри;
• дроблення.

Крім того, розриви уретри поділяються на:

• простий – кінці розірваної уретри розташовані вздовж однієї осі та розділені невеликою щілиною;
• складний – за наявності значного діастазу між кінцями розірваної уретри, які зміщені один відносно одного.

Тяжкість патологічних змін, що розвиваються після пошкодження уретри, залежить від характеру пошкодження та інтенсивності сечової інфільтрації. Якщо всі шари каналу розірвані, кров і сеча під час сечовипускання потрапляють у тканини, що оточують уретру. Це викликає сечову інфільтрацію. Навіть стерильна сеча, потрапляючи в навколишні тканини, викликає запальний процес, який часто призводить до обширного некрозу тканин. Інтенсивність інфільтрації значною мірою залежить від розміру пошкодження, ступеня здавлення тканин та захисних реакцій організму пацієнта.

При пошкодженні губчастої частини уретри не відбувається інфільтрації тканин малого тазу сечею навіть при значному здавленні тканин.

Коли уретра відривається від сечового міхура, внутрішній сфінктер рухається вгору. Сеча затримується в сечовому міхурі та періодично, коли він наповнюється, витікає та накопичується в порожнині малого таза, поступово інфільтруючи перивезікальну та тазову тканини.

Крім того, при переломі кісток тазу в порожнині тазу накопичується велика кількість крові. Ступінь тяжкості цих змін залежить від часу утворення урогематоми.

При сечовивідній інфільтрації, навіть після операції, рана може ускладнитися нагноєнням з подальшим утворенням масивних рубців, що звужують просвіт уретри.

Залежно від цілісності шкірного покриву, пошкодження уретри поділяють на закриті та відкриті.

Залежно від локалізації розрізняють пошкодження губчастої (пенільної), перетинчастої та простатичної частин уретри.

Закриті травми уретри у 40-60% випадків поєднуються з переломами кісток тазу.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ускладнення травм уретри

Розрізняють ранні та пізні ускладнення травм уретри. Найпоширенішими ранніми ускладненнями є інфільтрація сечовивідних шляхів та інфекційно-запальні ускладнення ( цистит, уретрит, пієлонефрит, тазовий флегмон, уросепсис, остеомієліт кісток тазу). Ці ускладнення часто стають безпосередньою причиною смерті, особливо у разі вогнепальних поранень.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Інфільтрація сечі

Сечова інфільтрація в області малого тазу з подальшим утворенням флегмони тканин малого тазу найчастіше розвивається через 2-3 тижні після травми. Клінічна картина сечової інфільтрації залежить від місця пошкодження. Якщо уретра пошкоджена вище сечостатевої діафрагми, сеча інфільтрує глибокий простір промежини, іноді вона піднімається до клубової ямки та спрямовується до хребтового стовпа, відшаровуючись від підочеревинної клітковини. Рідше сеча потрапляє в поверхневий простір промежини. Найчастіше сеча просочується через витончення ректовезикальної перегородки та проходить по боках прямої кишки в сіднично-ректальну ямку. Якщо уретра пошкоджена нижче сечостатевої діафрагми, сеча проникає в клітковину поверхневого простору промежини, область мошонки, статевий член, лобок, бічні відділи живота.

У разі сечової інфільтрації у пацієнтів негайно розкривають ділянку сечової інфільтрації, відводять сечу, створюючи надлобкову фістулу, та призначають інтенсивну антибактеріальну та дезінтоксикаційну терапію.

Флегмона тканин тазу

З розвитком флегмони клітковини малого тазу і без того важкий стан потерпілого швидко погіршується, різко підвищується температура тіла, язик стає сухим, з'являється спрага, озноб, діарея, пацієнт втрачає апетит. При відкритих травмах з ранових отворів виділяється гній із сильним запахом. Якщо пацієнта своєчасно не прооперувати, його стан погіршується: риси обличчя стають чіткішими, у пацієнта мариться, шкіра стає землистою, покривається холодним липким потом, з'являються метастатичні гнійні вогнища в інших органах, настає анурія і пацієнт помирає від уросепсису.

Цистит, уретрит та пієлонефрит

Спостерігається майже у всіх постраждалих. Однак лише у 20% пацієнтів (зазвичай при тяжкому ураженні уретри та тривалій наявності дренажних трубок у сечовивідних шляхах, а також при сечовій інфільтрації) пієлонефрит ускладнюється нирковою недостатністю різного ступеня.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Остеомієліт кісток тазу

У разі пошкодження уретри розвивається остеомієліт кісток тазу під впливом сечовипускань, флегмон та абсцесів, розташованих поблизу кісток. Розвитку остеомієліту також може сприяти витікання сечі в передміхуровий простір при низько розташованій надлобковій нориці та поганому дренажі.

Стриктура та облітерація уретри

Серед пізніх ускладнень травм уретри найпоширенішими є стриктура та облітерація уретри та сечові фістули.

Внаслідок рубцевого заміщення стінок уретри навколишніми тканинами після травми, коли пластичну операцію відкладають на пізніший час, виникають стриктури, облітерації та фістули уретри. Таке ускладнення часто спостерігається після реконструктивних операцій на уретрі, проведених одразу після травми. Для діагностики цих стриктур використовується низхідна та висхідна уретрографії. Уретрограми показують зображення звужених або облітерованих ділянок уретри, їх розміри, характер та локалізацію, а також стан ділянки уретри, розташованої позаду стриктури. З часом, через утруднене сечовипускання, уретра розширюється вище місця рубцевого стенозу, знижується тонус сечового міхура та верхніх сечовивідних шляхів, розвивається запалення слизової оболонки каналу, сечового міхура, виникає пієлонефрит.

Сечові фістули

Нориці уретри найчастіше утворюються після відкритих травм її губчастої частини, особливо якщо своєчасно не було накладено надлобкову норицю. Як правило, нориці утворюються на місці вхідної або вихідної рани, на місцях розрізів, зроблених через сечові витоки та гематоми, на місці спонтанно відкритих витоків та гематом або на місці спонтанно відкритих витоків та абсцесів.

Діагностика уретральних фістул

Діагностика уретральних фістул базується на анамнезі та даних огляду і не становить особливих труднощів. За допомогою висхідної або низхідної уретрографії можна визначити стан каналу та розташування фістули. При фістулах на уретрограмах тінь фістульного ходу виглядає так, ніби вона відходить від тіні уретри у вигляді вузького каналу, що закінчується сліпо. Розрізняють поодинокі та множинні фістульні ходу.

При уретроректальних фістулах уретрограма визначає наповнення прямої кишки. Якщо фістульні ходи відкриваються на шкірі статевого члена, промежини або в інших місцях, доступних для обстеження, то завжди необхідно проводити уретрографію в поєднанні з фістулографією.

Свищі уретри зазвичай закриваються хірургічним шляхом. При гнійних свищах рубцеві тканини повністю видаляються разом зі свищем, а дефект тканини зашивається поверх катетера, введеного в уретру. Лабіальний свищ закривається різними способами. Найпростішим методом свищ видаляється з прикордонним розрізом. У сечовий міхур вводиться катетер, на якому дефект уретри закривається вузловими швами. Шкірна рана зашивається наглухо. В інших випадках при невеликих свищах переднього відділу уретри використовуються такі пластичні операції.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Операція «Аліота»

Фістулу висікають чотирикутним розрізом. Два паралельні розрізи роблять поперечно від обох кутів дефекту на шкірі задньої стінки статевого члена на відстані, що дорівнює довжині дефекту. Отриманий шкірний клапоть натягують на оновлені краї фістули та підшивають до країв дефекту вузловими швами. Після загоєння рани катетер видаляють.

Операція Альбарран

Фістулу висікають прикордонним розрізом, потім роблять додаткові поперечні розрізи над верхнім і нижнім кінцями рани. Краї шкіри рани мобілізують, утворюючи два прямокутні клапті. Дефект уретри ушивають вузловими швами. Шкірну рану закривають окремими швами, накладеними на шкірні клапті. У сечовий міхур вводять катетер на 5-7 днів.

Операція Гайона

Спочатку в сечовий міхур вводять катетер. Над і під фістулою роблять два однакові розрізи шкіри в поперечному напрямку, паралельно один одному, та з'єднують їх розрізом по серединній лінії. Клапті мобілізують, а їх краї підтягують. У нижнього краю рани викроюють чотирикутний шкірний клапоть основою до фістульного ходу. Клапоть відгинають вгору та використовують епідермальну поверхню для прикриття отвору фістули в стінці уретри. Надлишок клаптя розміщують під шкірою верхнього краю рани та фіксують. Ранову поверхню клаптя покривають латеральними шкірними клаптями та зашивають. Рану, що залишилася після мобілізації чотирикутного клаптя, стягують та зашивають. Постійний катетер залишають на 7-10 днів.

Операція Гольцофф

Під час операції свищі середньої частини уретри закривають шкірними клаптями, вирізаними з мошонки. Для цього, відступаючи від окружності свища в обидва боки на 0,5 см, роблять два паралельні розрізи з переходом на мошонку. Свище січуть по верхньому кінці розрізів. Відступаючи вниз на відстань, що дорівнює довжині дефекту, між поздовжніми розрізами роблять поперечний розріз. Краї рани роз'єднують вгору та вниз, утворюючи два шкірні клапті: внутрішній та зовнішній. Внутрішній клапоть загинають вгору епідермісом всередину та використовують для закриття дефекту уретри. Зовнішній дефект насувають на внутрішній так, щоб їх ранові поверхні торкалися одна одної. Зовнішній клапоть підшивають до шкіри статевого члена окремими швами, захоплюючи внутрішній клапоть у шов.

Поєднані травми часто призводять до утворення уретроректальних фістул, які дуже важко лікувати. При хірургічному лікуванні уретроректальних фістул недостатньо просто розділити анастомоз і закрити дефект прямої кишки та уретри. Щоб уникнути рецидиву, необхідно змістити отвори фістули один відносно одного. Для цього використовуються різні пластичні операції.

Операція Юнга

Пацієнта укладають на спину з розставленими стегнами та підтягнутими до живота. Поздовжнім розрізом, що оточує анус, оголюють уретру, передню та бічні стінки прямої кишки аж до фістули. Препарують отвір та мобілізують пряму кишку. Висікають мозолясті краї отвору фістули каналу та ушивають фістулу кетгутовими швами. Після цього пряму кишку відокремлюють від зовнішнього сфінктера, опускають донизу та резецують вище отвору фістули. Проксимальний відділ резецованої прямої кишки фіксують до ануса. До місця швів на фістулі уретри підводять гумовий дренаж. Сеча відводиться через надлобковий міхуровий норицю.

Уретроректальну фістулу також можна усунути, роз’єднавши анастомози, закривши отвори фістули, а потім вставивши м’язовий клапоть між прямою кишкою та уретрою. Для цього можна використовувати цибулинно-губчастий м’яз, м’яз, що піднімає задню кишку, ніжний м’яз стегна або клапоть з великого сідничного м’яза. Найзручнішим клаптем для використання є великий сідничний м’яз. Під час цієї операції сеча відводиться через надлобкову міхурову фістулу. На промежині робиться дугоподібний розріз, який продовжується у напрямку до сіднично-прямокишечної ямки та проводиться під сідничним бугром до крижово-куприкового суглоба. Шкіра з підшкірною клітковиною відокремлюється та оголюється великий сідничний м’яз.

Уретроректальний анастомоз звільняють та розсікають. Норицю прямої кишки та уретри ушивають. М'язовий клапоть з великого сідничного м'яза мобілізують та фіксують до передньої стінки прямої кишки вузловими кетгутовими швами, закриваючи ним отвір нориці. У рану вводять гумовий дренаж та зашивають.

Діагностика травм уретри

[ 22 ], [ 23 ]

Клінічна діагностика травм уретри

Симптоми ураження уретри:

• уретрорагія;
• болісне сечовипускання або неможливість помочитися;
• гематурія;
• пальпація - наповнений сечовий міхур:
• гематома та набряк.

За відсутності уретрорагії та/або гематурії ймовірність пошкодження уретри дуже низька і може бути легко виключена за допомогою катетеризації сечового міхура, яка в будь-якому разі проводиться пацієнтам з множинними травмами.

Однак, за даними Lowe et al., уретрорагія, гематома промежини та висока простата не виявляються під час фізикального обстеження у 57% випадків. Це можна пояснити тим, що при швидкій госпіталізації пацієнта ці симптоми не встигають розвинутися. Саме тому відсутність явних ознак пошкодження уретри під час фізикального обстеження не може вважатися підставою для відмови від подальшого обстеження пацієнта, якщо є підозра на таке пошкодження (нестабільний перелом кісток таза тощо).

Наступний крок – збір анамнезу. Переломи тазу, будь-які пошкодження статевого члена та промежини завжди повинні викликати підозри щодо можливого пошкодження уретри. У разі проникаючих поранень необхідно з’ясувати параметри використаної зброї (калібр, швидкість снаряда). У притомних пацієнтів необхідно зібрати дані про останнє сечовипускання (інтенсивність струменя, болісне сечовипускання), а також відзначаються такі симптоми екстравазації сечі після ТУР простати:

• тривога;
• нудота та блювота;
• біль у животі, незважаючи на спінально-мозкову анестезію, біль зазвичай локалізується внизу живота або спини.

Уретрорагія з ураженням задньої уретри відзначається у 37-93%, а передньої - у 75% спостережень. У цій ситуації будь-які інструментальні процедури слід виключити до проведення повного обстеження.

Гематурія лише при першому сечовипусканні після травми може свідчити про пошкодження уретри. Слід пам'ятати, що інтенсивність гематурії та уретрорагії дуже слабо корелює з тяжкістю травми уретри (Феллон та ін.). З 200 пацієнтів з травмою тазу у 77 була мікрогематурія, з яких лише в одного було значне пошкодження уретри.

Біль і неможливість сечовипускання також можуть свідчити про можливе пошкодження уретри.

[ 24 ], [ 25 ]

Гематома та набряк

При травмах передньої уретри розташування гематоми може допомогти визначити рівень пошкодження. Якщо гематома розташована вздовж пеніса, вона обмежена фасцією Бака. Якщо ця фасція розірвана, фасція Коліса стає обмежувальним фактором, і гематома може поширюватися вгору до грудно-ключичної фасції та вниз вздовж широкої фасції. У промежині виникає набряк у формі метелика. У жінок з травмами тазу набряк статевих губ може свідчити про пошкодження уретри.

Високе розташування передміхурової залози, виявлене при цифровому ректальному дослідженні, свідчить про повне відшарування уретри.

Однак, у разі перелому кісток тазу та наявності великої гематоми, особливо у молодих пацієнтів, не завжди можливо пропальпувати передміхурову залозу. Аномальне положення передміхурової залози визначається за допомогою пальцевого ректального дослідження під час відриву уретри у 34% випадків.

Інструментальна діагностика пошкоджень та травм уретри

Рентгенологічне дослідження. Ретроградна уретрографія вважається «золотим стандартом» діагностики пошкоджень уретри. У човноподібну ямку вводять катетер Фолея 12-14 CH, балон наповнюють 2-3 мл, повільно вводять 20,0 мл водорозчинного контрастного засобу та роблять рентгенівський знімок при нахилі тіла на 30. Це дає змогу виявити переломи кісток тазу, наявність стороннього тіла або фрагмента кістки в проекції уретри або сечового міхура. Якщо діагностовано пошкодження уретри, зазвичай встановлюють цистостому, за допомогою якої потім проводять цистографію та низхідну уретрографію. Остання виконується через тиждень, якщо планується первинна відстрочена уретропластика, або через 3 місяці, якщо планується відстрочена уретропластика.

Якщо ретроградна уретрографія не дозволяє візуалізувати проксимальний відділ уретри, інформативними можуть бути МРТ та ендоскопія, виконані через надлобкову фістулу. Ендоскопію можна поєднувати з ретроградною уретрографією.

Класифікація пошкоджень уретри базується на даних ретроградної уретрографії, хоча вона є дещо відносною, оскільки наявність екстравазації в зоні пошкодження без візуалізації проксимальних відділів не свідчить про повне пересічення уретри. У цьому випадку вдається зберегти мостоподібну ділянку, що складається зі стінки уретри, що запобігає утворенню великого діастазу між кінцями.

Ультразвукове дослідження не вважається рутинним методом діагностики травм уретри, але воно може бути дуже корисним для діагностики гематоми малого таза або високого положення сечового міхура при плануванні цистостомії.

КТ та МРТ не використовуються при первинному обстеженні пацієнтів з пошкодженням уретри, оскільки ці дослідження не мають великої інформативності. Їх переважно використовують для діагностики супутніх травм сечового міхура, нирок та внутрішньочеревних органів.

Перед відкладеною реконструкцією уретри через тяжке пошкодження використовується МРТ для уточнення анатомії таза, напрямку та ступеня вивиху простатичного та перетинкового відділів уретри, ступеня його дефекту та характеру супутнього пошкодження (ніжки статевого члена, печеристі тіла).

Ендоскопічне дослідження. Ендоскопічне дослідження може бути використане у жінок після попередньої ретроградної уретрографії.

Лікування пошкоджень та травм уретри

Задня частина уретри

Важливо розрізняти стеноз задньої уретри та її повний розрив, при якому між проксимальним і дистальним кінцями уретри є певна ділянка, заповнена рубцевою тканиною (стінки уретри в цій ділянці повністю відсутні).

Частковий розрив задньої уретри, в цьому випадку встановлюється цистостомія або уретральний катетер, а потім через 2 тижні проводиться повторна ретроградна уретрографія. Як правило, такі травми гояться без утворення стриктури або з утворенням короткої стриктури, яку можна усунути за допомогою оптичної уретротомії чи дилатації. За даними Глассберга та ін., у дітей надлобкове дренування сечового міхура є кращим за трансуретральну катетеризацію.

Однією з поширених причин часткового пошкодження уретри є перфорація капсули простати під час ТУР простати. Якщо є підозра на перфорацію, операцію слід завершити якомога швидше, але необхідно забезпечити гемостаз. Кровотечу необхідно зупинити, навіть якщо збільшується екстравазація. Більше 90% таких пацієнтів виліковуються шляхом припинення операції та встановлення лише трансуретрального катетера в сечовий міхур. Якщо екстравазація значна та є підозра на інфікування перивезикальної клітковини, слід виконати надлобкове дренування сечового міхура.

Закриті травми уретри

Тактика лікування часткового пошкодження передньої уретри може зводитися до встановлення надлобкової стоми або уретрального катетера. Пізніше це також дає можливість оглянути уретру. Цистостому зберігають близько 4 тижнів, забезпечуючи відновлення уретри. Перед видаленням цистостоми показана функціональна цистоуретрографія.

Можливі ранні ускладнення включають стриктуру та інфекцію, аж до утворення абсцесу, періуретральний дивертикул та, рідко, некротичний фасціїт.

Закриті травми передньої уретри супроводжуються струсом губчастого тіла, що ускладнює диференціацію життєздатних ділянок уретри в місці пошкодження; з цієї причини термінова уретропластика в таких спостереженнях не показана.

Тонкі стриктури, що утворюються після травми, можна розсікати ендоскопічно. У разі грубих стриктур довжиною до 1 см можна виконати уретропластику у вигляді анастомозу.

При триваліших стриктурах, через 3-6 місяців після травми, проводиться клаптева уретропластика. Як виняток, первинне відновлення уретри проводиться при розриві печеристого тіла, коли пошкодження уретри зазвичай часткове.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Проникаючі поранення уретри

У випадках травм передньої частини уретри, отриманих від низькошвидкісної вогнепальної зброї, холодної зброї або укусів тварин, які часто супроводжуються пошкодженням пеніса та яєчок, показане первинне хірургічне відновлення (утворення невиражених стриктур відзначається у 15% випадків або рідше). Анастомоз встановлюється без натягу за допомогою водонепроникних швів. Безперервність уретри також може бути відновлена без накладання швів шляхом простого встановлення уретрального катетера; однак ймовірність утворення стриктур зростає (78%).

У разі повного розриву в ділянці пошкодження уретри губчасте тіло мобілізують у дистальному та проксимальному напрямках, відновлюють куксу та формують анастомоз «кінець в кінець» на катетері 14 Fr. Невеликі розриви можна ушити розсмоктуючими швами. Проводять періопераційну профілактику. Через 10-14 днів проводять цистоуретрографію в умовах уретрального катетера in situ, після чого (за відсутності екстравазації) катетер видаляють. Якщо після мобілізації дефект уретри більше 1 см, його первинне відновлення неможливе. Проводять марсупіалізацію кінців уретри водонепроникними дворядними швами та накладають надлобковий сечовий норицю. Потім через 3 місяці проводять реконструктивну операцію.

У разі пошкодження передньої уретри також може бути успішно використаний метод надлобкового дренування сечового міхура без відновлення пошкодженої ділянки. Позитивні результати відзначаються у 80% випадків.

У разі поранень передньої уретри від вогнепальної зброї, особливо з втратою великої ділянки уретри та значним здавленням навколишніх тканин, як перший етап лікування показано надлобкове дренування сечового міхура.

Сантуччі та ін. представили результати одного з найбільших досліджень лікування стриктур передньої уретри за допомогою анастомотичної уретропластики. У дослідженні взяли участь 168 пацієнтів. Середня довжина стриктур становила 1,7 см. Середній період спостереження після лікування склав шість місяців, протягом яких рецидив стриктури спостерігався у 8 пацієнтів (оптична уретротомія була виконана у 5 пацієнтів, а анастомоз «кінець в кінець» повторено у 3 пацієнтів). Ускладнення були рідкісними – тривале рубцювання невеликої ділянки рани, гематома мошонки та ЕД (кожне з цих ускладнень траплялося в 1-2% випадків). Пансадоро та Еміліоцці описали результати ендоскопічного лікування стриктур передньої уретри у 224 пацієнтів. Рецидивні стриктури спостерігалися у 68% випадків. Повторні уретротомії не підвищили ефективність лікування. Стриктури довжиною не більше 1 см мали більш сприятливий прогноз.

Таким чином, диференційоване лікування травм уретри, залежно від їх типу, може зводитися до наступного:

• Тип I – лікування не потрібне:
• Типи II та III можуть вимагати консервативного лікування (цистостомія або уретральний катетер);
• Типи IV та V, первинне або відстрочене ендоскопічне чи відкрите хірургічне лікування:
• Тип VI – потрібна первинна реставрація.

Повний розрив уретри

Методи лікування повного розриву уретри.

• Первинне ендоскопічне відновлення прохідності уретри.
• Термінова відкрита уретропластика.
• Відстрочена первинна уретропластика.
• Відстрочена уретропластика.
• Відстрочений ендоскопічний розріз.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Первинне відновлення

Якщо гемодинамічні показники пацієнта стабільні, можливе положення для літотомії та немає протипоказань до анестезії, ендоскопічне відновлення прохідності уретри можливе протягом перших 2 тижнів. Переваги методу полягають у наступному.

• Призводить до зниження частоти розвитку стриктур (10% проти 60%), що дозволяє приблизно третині пацієнтів уникнути повторної операції.
• Реконструкцію уретри після рубцювання легше виконати (ендоскопічна дисекція або розширення).
• Якщо уретропластику виконують пізніше, це технічно простіше, оскільки обидва кінці уретри знаходяться на «одній лінії».

Недоліки: еректильна дисфункція спостерігається у 40-44% пацієнтів (із затримкою відновлення – у 11%). нетримання сечі – у 9-20% (із затримкою відновлення – у 2%).

Деякі автори наводять більш обнадійливі дані: еректильна дисфункція – у 21% випадків (частіше спостерігалася не повна еректильна дисфункція, а зниження ерекції), стресове нетримання сечі – у 3,7%, стриктура – у 68% (з 36 пацієнтів з рецидивуючими стриктурами уретри лише 13 перенесли подальші серйозні маніпуляції). Хуссман та ін., обстежуючи 81 пацієнта, не виявили суттєвої різниці між раннім та пізнім одужанням. Подібні результати були отримані й іншими авторами.

Діаметрально протилежні дані наведені Мурав'євим та ін. У дослідженні взяли участь 96 пацієнтів з тяжкою травмою тазу та пошкодженням уретри. При затримці відновлення уретри ризик ускладнень вищий, ніж при ранньому відновленні: стриктура - у 100% (при ранньому відновленні - у 49%), імпотенція - у 42,1% (при ранньому відновленні - у 33,6%), нетримання сечі - у 24,9% (при ранньому відновленні - у 17,7%) спостережень.

Основні методи відновлення:

• Просте проходження катетера через дефект уретри
• Введення катетера за допомогою гнучкого ендоскопа та двовимірного флюороскопа.
• Реконструкція уретри за допомогою коаксілярного магнітного катетера та комплементарних лінійних узгоджувальних зондів.
• Евакуація тазової гематоми та дисекція верхівки простати (з ушиванням анастомозу або без нього) на уретральному катетері. Натяг катетера або утримуючі шви промежини для фіксації простати в потрібному положенні не завжди призводять до усунення дефекту та, крім того, можуть призвести до некрозу м’язів внутрішнього сфінктера сечового міхура та, як наслідок, до нетримання сечі.

Проста або ендоскопічна реконструкція задньої уретри

Метод досить ефективний, коли це можливо, є сприятливим та малоінвазивним з точки зору ускладнень. Його можна виконувати як одразу після травми, так і протягом кількох тижнів після неї. Мундуні та ін. виконали раннє відновлення задньої уретри у 29 пацієнтів (23 з повним та 6 з неповним розривом уретри) протягом 1-8 днів після травми. Під час подальшого спостереження (в середньому 68 місяців) 4 пацієнтам було проведено промежинну уретропластику, 12 трансуретральних маніпуляцій. Імпотенція не спостерігалася у 25 з 29 пацієнтів. У 4 пацієнтів для досягнення ерекції були використані внутрішньокавернозні ін'єкції простагландину Е. Нетримання сечі не спостерігалося у жодного з пацієнтів.

Подібні результати були також отримані Інг-Нао, Мелекосом, Джепсоном, Таханом та Коеном у їхніх дослідженнях з невеликою кількістю пацієнтів. Портер та ін. повідомили про 11 безпрецедентних випадків первинної реконструкції уретри протягом 1-24 годин після травми за допомогою коаксілярних магнітних катетерів. Під час спостереження (в середньому 6,1 місяця) у 5 пацієнтів розвинулися стриктури, що вимагало в середньому 1,4 втручання на пацієнта для їх усунення. Нетримання сечі не спостерігалося. Реман та ін. пропонують використовувати флюороскоп з С-подібною дугою, який забезпечує двовимірне зображення під час процедури, для підвищення ефективності реконструкції задньої уретри.

Одночасно з ендоскопічним відновленням встановлюється також надлобковий дренаж, за допомогою якого через 3-6 тижнів після травми проводиться антеградна (може бути виконана і ретроградно, з боків уретрального катетера) уретрографія. Якщо немає екстравазації контрастної речовини, катетер видаляють. Метод також використовується при операціях з приводу поєднаних травм, якщо стан пацієнта стабільний.

При первинному одужанні загальна статистика ускладнень така:

• еректильна дисфункція – 35%;
• нетримання сечі – 5%;
• рецидив стриктури – 60% спостережень.

Термінова відкрита уретропластика

Багато авторів вважають, що така тактика не показана, оскільки в гострій фазі погана візуалізація та диференціація анатомічних структур ускладнюють їх мобілізацію та порівняння. Через наявність гематоми та набряку неможливо точно визначити ступінь пошкодження уретри. За допомогою цієї методики частота нетримання сечі та еректильної дисфункції висока (21 та 56% відповідно) у післяопераційному періоді. Вебстер та ін. вважають, що метод слід використовувати лише для таких рідкісних випадків, коли виявляється так зване високе положення простати, супутнє пошкодження прямої кишки та шийки сечового міхура, а також триваюча кровотеча.

Відстрочена первинна уретропластика

Відомо, що вибір термінів лікування травм задньої уретри суттєво залежить від вибору методів та часу лікування переломів кісток тазу. Широке впровадження нових методів лікування переломів кісток тазу з використанням зовнішньої та внутрішньої фіксації створило можливість переглянути тактику лікування травм задньої уретри.

Після 10-14 днів дренування сечового міхура за допомогою цистостомії, встановленої одразу після травми, можливе проведення відстроченої первинної уретропластики, оскільки за цей час гематома розсмоктується. Уретропластика проводиться ендоскопічним, абдомінальним або промежинним доступом. Первинна уретропластика забезпечує 80% сприятливий результат без утворення стриктур. Цей метод також вважається найкращим варіантом лікування травм уретри у жінок, що дозволяє підтримувати нормальну довжину уретри та контроль сечовипускання.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Відстрочена уретропластика

У разі несвоєчасного лікування пошкодження субпростатичного відділу уретри зазвичай утворюється короткий дефект (діастаз) між заднім і переднім відділами уретри. У таких випадках відновити цілісність уретри можливо за допомогою промежинного доступу, який виконується в літотомичному положенні пацієнта. Видаляється вся фіброзна тканина, розташована між губчастим відділом уретри та верхівкою простати, оновлюються кукси уретри та відновлюється її цілісність за допомогою анастомозу «кінець в кінець». Якщо довжина дефекту становить 2-2,5 см, можлива мобілізація уретри в проксимальному напрямку на 4-5 см. Це дає змогу закрити дефект завдяки еластичності уретри.

Якщо дефект між простатичною та губчастою частинами уретри перевищує 2-3 см через високе положення простати, наступний маневр полягає у відокремленні передньої частини уретри на 8 см, відокремленні проксимальних частин печеристих тіл один від одного, нижній пубектомії та супракруральному зміщенні уретри. Морей використовував цей метод у 37% випадків для виконання задньої уретропластики. Вебстер та ін., використовуючи описаний метод, забезпечили анастомоз «кінець в кінець» без натягу в умовах дефекту до 7 см.

Корайтім провів порівняльний аналіз власних 100 спостережень з опублікованими даними 771 спостереження інших авторів та отримав такі результати: при негайному відновленні уретри (n=326) стриктура рецидивує у 53% випадків, нетримання сечі – у 5%, імпотенція – у 36%. Згодом 42% успішно прооперованих пацієнтів перенесли додаткові маніпуляції для усунення рецидивуючих стриктур. Імперативна потреба в уретропластику виникла у 33% випадків. Первинне відновлення уретри (n=37) у 49% випадків завершилося її стриктурою, у 21% – нетриманням сечі та у 56% – імпотенцією. Для порівняння слід зазначити, що встановлення надлобкової фістули до відстроченого відновлення (n=508) завершилося стриктурою у 97%, нетриманням сечі – у 4% та імпотенцією у 19% випадків.

Після відстроченої уретропластики рівень рецидивів стриктур на 10% нижчий, а рівень імпотенції, спричиненої втручанням, — 2,5-5%.

Corriere проаналізував результати 63 випадків передньої уретропластики, 58 з яких було виконано з використанням промежинного та 5 з використанням комбінованого перитонеально-промежинного доступів. Середній період спостереження становив один рік. Спостерігалися такі ускладнення:

• травма прямої кишки – у 2 випадках;
• рецидив стриктури, що потребує повторного хірургічного втручання, – у 3 випадках;
• стриктури, які були подолані шляхом дилатації або оптичного висічення – у 20 випадках.

Протягом першого року у 42 пацієнтів було нормальне сечовипускання. П'ять пацієнтів мали нейрогенну дисфункцію сечового міхура та періодично проводили самокатетеризацію, у п'яти пацієнтів було імперативне нетримання сечі, а у п'яти – помірне стресове нетримання сечі. Тридцять один пацієнт з нормальною еректильною функцією до операції не зазнав жодного погіршення ерекції в післяопераційному періоді. Решта 29 пацієнтів мали еректильну дисфункцію до та одразу після операції. Однак у дев'яти з них ерекція відновилася протягом року.

Корайтім також обстежив дітей із посттравматичними стриктурами перетинчастої уретри. Стриктури найчастіше виникали внаслідок переломів кісток тазу за типом Мальгеня (35% спостережень) та так званого вивиху (26% спостережень), діастазу крижово-клубового суглоба або без нього. Згідно з дослідженням, найкращі результати були отримані після промежинної та транссимфізіальної уретропластики з анастомозом «кінець в кінець» у 93–91% спостережень відповідно.

Автори дослідження не рекомендують використовувати транскротальну двоетапну уретропластику та трансуретральну уретротомію, оскільки в першому випадку результат є незадовільним, а в другому випадку можливість подальшої уретропластики може бути втрачена через обмежену рухливість передньої уретри. Хафез та ін. у дослідженні, яке включало 35 дітей, яким було проведено уретропластику у вигляді анастомозу задньої або цибулинної частин уретри, відзначили сприятливий результат у 31 пацієнта (89%). З решти 4 пацієнтів двом успішно було проведено оптичну уретротомію, а решта 2 перенесли повторну уретропластику у вигляді анастомозу.

Задня уретральна уретропластика, якщо це технічно можливо, завжди краща за клаптеву уретропластику, оскільки остання має вищий ризик рецидиву стенозу уретри (31% проти 12% протягом 10-річного спостереження). Щодо хірургічного доступу: порівняно з промежинним, пубектомічний доступ є більш травматичним, займає більше часу, спричиняє більшу крововтрату та тривалий післяопераційний біль. Таким чином, пубектомічний доступ, ймовірно, слід використовувати в рідкісних випадках, і операцію повинен проводити лише досвідчений уролог.

Наведені дані переконливо доводять, що золотим стандартом лікування слід вважати відстрочене відновлення уретри через 3 місяці після травми з використанням одноетапного промежинного доступу.

Під час дослідження шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри перед уретропластикою Ізелін та Вебстер виявили зв'язок між ступенем відкриття шийки сечового міхура та післяопераційним нетриманням сечі. Для оцінки шийки сечового міхура використовували цистографію та/або надлобкову цистоскопію.

Пацієнти, у яких розвинулося нетримання сечі після реконструктивної операції, мали в середньому більше внутрішнє кільце (в середньому 1,68 см), ніж пацієнти, у яких не було такої проблеми після операції (в середньому 0,9 см). Виходячи з вищезазначеного, автори дослідження пропонують, що крім уретропластики, пацієнтам з високим ризиком післяопераційного нетримання сечі слід проводити реконструкцію шийки сечового міхура, забезпечуючи континенцію сечі (встановлення штучного сфінктера, імплантація колагену навколо уретри).

МакДіармід та ін. прооперували 4 пацієнтів з явними ознаками недостатності шийки сечового міхура до операції та виконали лише уретропластику у вигляді анастомозу без реконструкції шийки, при цьому не відзначено жодного випадку післяопераційного нетримання сечі. Автори дійшли висновку, що використання комбінованого перитонеально-промежинного доступу з відновленням шийки сечового міхура слід проводити лише у пацієнтів з очевидним пошкодженням та зміщенням шийки сечового міхура, з ускладненнями (шкірна уретральна фістула, залишковий запальний процес, дивертикул уретри тощо), а також із супутньою стриктурою передньої уретри.

Як уже зазначалося, після розривів задньої уретри еректильна дисфункція виникає у 20-60% випадків. До факторів, що сприяють цьому, належать вік, тривалість дефекту та тип перелому кісток таза. Двосторонній перелом гілок лобкової кістки є найпоширенішою причиною імпотенції.

Це пов'язано з двостороннім ураженням печеристих нервів на рівні передміхурово-мембранного сегмента уретри (безпосередньо за лобковим симфізом). У понад 80% випадків еректильна дисфункція певною мірою пов'язана з порушенням кровопостачання в результаті пошкодження гілок a. pudenda. Ще однією причиною еректильної дисфункції також вважається відшарування печеристих тіл від гілок лобкових кісток. Однак хірургічне втручання не збільшує частоту відновлення еректильної функції.

Вивчаючи проблему еректильної дисфункції, пов'язаної з пошкодженням задньої уретри, Дхабуввала дійшов висновку, що вона більше пов'язана з самою травмою, ніж з реконструктивною операцією. Водночас еректильна дисфункція може розвиватися не лише при поєднаному пошкодженні тазу та уретри, але й при переломах тазу без пошкодження уретри, а її причиною є пошкодження печеристих нервів.

Враховуючи об’єктивний зв’язок між травмами задньої уретри, спричиненими переломами кісток тазу, та імпотенцією, Шенфельд, Арменакас та співавтори пропонують визначити причину імпотенції перед уретропластикою. Для цього вони рекомендують проводити МРТ тазу, тест нічної тумесценції та дуплексне сканування судин статевого члена за допомогою фармакотесту, доповнене за необхідності ангіографією.

Найчастішими аномаліями, що виявляються за допомогою МРТ, є вивих простати (86,7%) та пошкодження печеристих тіл (80%). Після реконструктивної операції на уретрі деякі автори навіть спостерігали випадки відновлення ерекції. У інших пацієнтів ефективними були внутрішньокавернозні ін'єкції вазоактивних препаратів. Також описана успішна реваскуляризація пеніса.

Підсумовуючи питання, пов'язані з уретропластикою, Манді зазначив, що імпотенція, пов'язана з цією маніпуляцією, насправді є більш поширеною проблемою, ніж представлено в різних звітах, і найболючішим аспектом у цій галузі. Можна зробити висновок, що це питання залишається відкритим і потребує подальших поглиблених досліджень.

Якщо уретропластика кінець-в-кінець не вдається, показана повторна уретропластика – знову у вигляді анастомозу кінець-в-кінець або клаптя, яка виконується або промежинним, або пубектомічним, або комбінованим перитонеально-промежинним доступами, залежно від довжини стриктури та наявності супутніх ускладнень. За правильної хірургічної тактики можна досягти до 87% позитивних результатів. Також успішно застосовується оптична уретротомія, яку можна доповнити кількома зондовими розширеннями уретри з інтервалом у 6 тижнів.

Наступні стани вважаються перешкодами для проведення первинної уретропластики.

• Дистракційний дефект 7-8 см або більше. У цьому випадку може бути використана інтерпозиція клаптя шкіри з перинеоскротальної ділянки або з пеніса;
• Фістула. Можливе використання комбінованого черевно-промежинного доступу для забезпечення адекватного усунення фістули;
• Комбінована стриктура передньої уретри. При спонгіофіброзі передньої уретри припинення кровотоку по бульбарних артеріях як наслідок мобілізації може призвести до порушення її живлення.
• Нетримання сечі. Якщо зовнішній сфінктер уретри пошкоджений внаслідок деструкції, затримка сечі здійснюється сфінктером шийки сечового міхура. Однак одночасне пошкодження шийки сечового міхура з великою ймовірністю призведе до розвитку нетримання сечі. У цьому випадку необхідно оперувати з використанням комбінованого абдоміно-промежинного доступу. Оскільки нетримання сечі часто спричинене циркулярною фіксацією шийки сечового міхура рубцевою тканиною, у таких випадках мобілізація шийки може призвести до усунення симптомів нетримання. Втручання слід доповнити видаленням залишкових гематом та зміщенням клаптя з великого сальника на ніжці до долонної стінки уретри з метою запобігання фіброзу та забезпечення рухливості шийки.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Клаптова уретропластика

Описано операції уретропластики з використанням клаптів з променевої артерії, апендикса та стінки сечового міхура. Найчастіше для цієї мети використовуються клапті, взяті зі шкіри та слизової оболонки щоки. Шкірний клапоть переважно береться з мошонки та статевого члена, його можна використовувати як вільно, так і на ніжці. Основним недоліком цього пластичного матеріалу вважається продовження росту волосся, поява гіперкератозу у вологому середовищі та утворення дивертикул уретри.

Наразі «золотим стандартом» пластикового матеріалу для клаптевої уретропластики вважається клапоть зі слизової оболонки щоки. Це пов'язано з такими властивостями:

• адаптація до вологих умов;
• відсутність волосся;
• легкий доступ;
• стійкість до інфекцій;
• наявність товстої слизової оболонки, що сприяє її формуванню та запобігає утворенню дивертикул навіть при використанні для вентральної уретропластики;
• наявність тонкої правильної пластини, яка сприяє швидкому зварюванню.

Клапоть, взятий зі слизової оболонки щоки для уретропластики, може бути використаний у дорсальному, вентральному та тубулярному розміщенні, в одно- та двоетапних маніпуляціях. Найкращі результати були отримані при одноетапній дорсальній уретропластиці передньої уретри (ефективність 96,2% із середнім періодом спостереження 38 місяців).

Відстрочений ендоскопічний оптичний розріз

Перед проведенням втручання необхідно уточнити довжину стриктури або облітерованої ділянки уретри, положення простати та стан шийки сечового міхура. Для цього зазвичай достатньо провести зустрічну цистоуретрографію та пальцеве ректальне дослідження. Процедура показана за наявності короткого дефекту уретри, компетентної шийки сечового міхура та мінімальної відстані між простатою та цибулинною частиною уретри.

Вигнутий металевий зонд вводять через цистостому в сліпо закінчуючийся проксимальний відділ уретри, після чого під візуальним контролем в уретру вводять уретротом і роблять розріз.

Для просвічування промежинної оболонки виконується надлобковий прохід цистоскопа, після чого сечівник розсікається у напрямку до світла (сидячи на світлі). Наразі техніка «сидячи на світлі» стала більш ефективною з використанням С-подібного флюороскопа для стереотактильного наведення. Після завершення маніпуляції встановлюється уретральний катетер та надлобковий дренаж на 1-3 тижні, які видаляються через додаткові 2 тижні.

EI-Abd представив дані дослідження 352 пацієнтів з травмами задньої уретри без супутнього зміщення сечового міхура вгору. Усім пацієнтам було проведено цистостомію. У 284 пацієнтів розвинулися стриктури, які були усунені шляхом відстроченої оптичної ексцизії. У решти 68 пацієнтів розвинулася повна облітерація, яку було усунено шляхом ендоскопічної резекції, створивши умови для подальшої уретротомії (подібний підхід також описано Ліберманом та Баррі). Цей метод використовується для полегшення дистанційної уретроластики.

В результаті вдалося забезпечити прохідність уретри у 51,8% випадків, решті пацієнтів було проведено відкриту уретропластику. Імпотенції в результаті такого втручання не спостерігалося. Можливий розвиток хибного ходу уретри, стресового нетримання сечі або пошкодження прямої кишки. За даними Chiou та ін., незважаючи на перераховані ускладнення, при повній облітерації задньої уретри агресивна ендоскопічна тактика з використанням серійної оптичної уретротомії часто дозволяє повністю усунути стриктури протягом 2 років, не вдаючись до уретропластики.

Маршалл представляє метод ендоскопічного лікування повністю облітерованого сегмента задньої уретри довжиною не більше 3 см з використанням балонного катетера та дротяного напрямного дроту. Балонний катетер вводиться в уретру антеградно через троакарну епіцистостому. При надуванні балон розширюється, що призводить до руйнування рубцевої тканини, яку потім можна видалити за допомогою оптичної уретротомії.

Метод дозволяє досягти хороших результатів без розвитку серйозних ускладнень. Догра та Набі представили цікавий метод лікування повної облітерації задньої уретри в амбулаторних умовах за допомогою уретротомії під наведенням провідника з використанням YAG-лазера. Для стабілізації уретри іноді доводилося використовувати оптичну уретротомію на пізніших термінах. Сприятливий результат без ускладнень відзначено у 61 з 65 пацієнтів. Повторна облітерація розвинулася у 2 пацієнтів.

Встановлення внутрішньоуретральних стентів при стриктурах та облітераціях задньої уретри не рекомендується, оскільки фіброзна тканина може проростати в просвіт уретри через стінку стента, що призводить до повторної облітерації.

На відміну від цієї думки, Мілрой та ін. описали 8 спостережень ендоуретрального використання ендоваскулярних стентів. Через 4-6 місяців після їх встановлення замість облітерації спостерігалася епітелізація внутрішньої поверхні стента. Короткий період спостереження за пацієнтами не дозволяє зробити висновки щодо довгострокових результатів цього методу.

Підсумовуючи вищесказане, слід зазначити, що безліч методів лікування пошкоджень задньої уретри зовсім не свідчить про їхню суперечливість. Незважаючи на те, що універсальних методів лікування пошкоджень задньої уретри не існує, можна з упевненістю сказати, що у чоловіків відкриті хірургічні та ендоскопічні методи лікування доповнюють один одного. Вибір методу залежить від характеру травми та особливостей клінічного перебігу, а також від особистого досвіду уролога, інструментального оснащення тощо. У кожному конкретному випадку вибір найбільш доцільного методу лікування повинен ґрунтуватися на правильній аналітичній оцінці всіх цих обставин.

Провідний спеціаліст з реконструкції уретри Тернер-Вагвік наголошує на особливій ролі індивідуальності уролога в цій галузі. Він зазначає, що сучасний стрімкий розвиток урології призвів до того, що, на відміну від оптичної уретротомії та дилатації уретри, реконструкція останньої не вважається загальним професійним втручанням.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]