Пошкодження або травмування сечівника

У воєнний час до 30% поранених мають пошкодження і травми сечовипускального каналу. У абсолютної більшості з них - відкриті ушкодження. Даний вид травми частіше зустрічається у чоловіків. Сечовипускальний канал у жінок пошкоджується рідко (не більше 6%) як правило, при переломах тазу. Близько 70% пошкоджень сечівника виникає в результаті дорожньо-транспортних пригод. 

25% в результаті падіння з висоти і 5% - в результаті інших причин, в тому числі ятрогенних.

Розрізняють закриті (підшкірні) та відкриті ушкодження, а також ізольовані і поєднані травми сечовипускального каналу. У 96% постраждалих спостерігають закриті ушкодження і лише у 4% - відкриті.

ICD-10 код

S37.3. Пошкодження сечівника.

Що викликає ушкодження і травми сечовипускального каналу?

Причини пошкоджень і травм сечівника

Відкриті пошкодження частіше виникають при вогнепальних пораненнях, а закриті - при переломі кісток тазу і падінні на промежину. Іноді ця травма може виникнути при форсованому введенні в сечовипускальний канал медичних інструментів (металевого катетера, бужа, цистоскопа, резектоскопа), а також під час проходження по сечівнику каменів, пошкодженні статевого члена, родової травми, операції на простаті і т.д.

З анатомічної і практичної точки зору сечовипускальний канал прийнято ділити на дві частини: задню (фіксований сечовипускальний канал) і передню. Кордоном між ними служить сечостатева діафрагма. Пошкодження цих двох відділів можуть істотно відрізнятися за механізмом утворення, клінічним перебігом і тактиці лікування. Саме з цієї причини їх. Як правило. Розглядають окремо.

[1], [2]

Патогенез ушкоджень і травм сечівника

Механізм пошкодження сечівника. При безпосередньому впливі травмуючої сили зазвичай ушкоджується губчаста частина сечівника.

В абсолютній більшості випадків травми сечовипускального каналу відбуваються при переломах кісток таза (як правило, лонних і сідничних кісток). У цих випадках особливо часто пошкоджуються перетинкова і передміхурова частини сечовипускального каналу. Розрив простатичної частини сечівника виникає вкрай рідко. Пошкодження сечівника відбувається за рахунок натягу зв'язкового апарату і сечостатевої діафрагми або уламками кісток.

Пошкодження заднього відділу сечівника

Пошкодження заднього відділу сечівника зазвичай спостерігають при переломах кісток таза (3,5-19% спостережень переломів кісток таза), які служать основною причиною пошкоджень цієї частини сечовипускального каналу. Найчастіше сечовипускальний канал пошкоджується при переломах горизонтальних гілок лобкових кісток, особливо при наявності діастазу куприка-клубового зчленування ( «стабільний перелом).

Основні причини цих ушкоджень - транспортні аварії (75%), падіння з висоти і вплив гнітючої сили. Переломи кісток таза через зміщення зазвичай призводять до розтягування фіксованого відділу сечовипускального каналу, внаслідок чого сечовипускальний канал може відірватися від верхівки простати.

У 10-17% спостережень виникає поєднаний розрив сечового міхура, що може утруднити діагностику.

Сили, що призводять до перелому тазу, у напрямку впливу прийнято ділити на передньо-задні, бічні і вертикальні, з яких перші дві групи можуть привести як до стабільного, так і до нестабільного перелому, а третя - до утворення тільки нестабільних переломів ( «перелом при зміщенні »).

При стабільному переломі кісток таза пошкодження сечівника може виникнути в тому випадку, коли під впливом зовнішньої сили ламаються всі чотири гілки обох лобкових кісток, утворюючи фрагмент у формі метелика, який переміщається назад і призводить до відриву сечівника від верхівки простати; при цьому пошкоджується зовнішній сфінктер сечівника.

Нестабільний перелом таза включає переломи переднього або бокового відрізків тазового кільця і крижово-сідничного зчленування. В цьому випадку задня частина сечівника пошкоджується як безпосередньо кістковими осколками, так і при переміщенні будь-якого фрагмента кістки, до якого фіксований сечовипускальний канал або ж через розтягнення сечівника.

Як показали Siegel і співавт. При дії ушкоджує сили в передньо-задньому напрямку (в порівнянні з боковим) виникають більш важкі ушкодження кісток таза, нижніх сечовивідних шляхів і збільшується ризик розвитку ретро-перитонеального кровотечі, шоку і смертності.

Незважаючи на поширену думку про те, що при травмах таза найчастіше ушкодження сечівника відбувається вище сечостатевої діафрагми і нижче верхівки простати, дослідження деяких авторів доводять діаметріально протилежне. За даними Mouraviev і Santucci, з 10 трупів чоловіків з травмами таза і розривом сечівника в 7 випадках були виявлені пошкодження сечівника нижче сечостатевої діафрагми. Дослідження також показало, що при повному відриві сечівника дефект слизової завжди більше (в середньому 3.5 ± 0.5 см) дефекту зовнішнього шару (в середньому 2,0 ± 0.2 см). Крім того, протяжність дефекту в дорзальний напрямку більше, ніж в вентральному. У зв'язку з виразністю пошкодження сечівника і кісток таза автори виділяють два різновиди її пошкоджень:

• проста з невеликою дислокацією симфізу, загальною збереженням сечівника і відносно невеликий дистракція слизової оболонки - до 3,3 см;
• комплексна, при якій зазначають значну дислокацію симфізу. Повне розбіжність куксою сечівника часто з інтерпозицією інших тканин і більш вираженою дистракція слизової - до 3,8 см і більше;

У рідкісних випадках може призвести до пошкодження сечівника без перелому кісток тазу. Причиною такого пошкодження може бути тупа травма промежини.

Пошкодження заднього відділу сечівника можливо також при ендоскопічних і відкритих вагінальних операціях. Описано також ішемічні пошкодження сечівника і шийки сечового міхура при затяжних пологах.

У жінок зазвичай спостерігають неповний відрив сечовипускального каналу в області передньої стінки. Повний відрив переднього або заднього відділу сечівника виникає надзвичайно рідко.

Екстравазація або перфорація сечівника зустрічається в 2% під час ТУР простати.

Класифікація пошкоджень сечівника

Урологи використовують класифікацію пошкоджень сечівника в залежності від цілісності шкірних покривів, підрозділяючи ці травми на закриті і відкриті.

За локалізацією ушкоджень розрізняють ушкодження губчастої (пенильной), перенончатой і простатичної частини сечівника.

Останнім часом в Європі використовують класифікацію закритих (тупі пошкоджень сечівника, засновану на даних ретроградної уретрографії. Крім того, їх також поділяють залежно від локалізації на пошкодження переднього і заднього відділів сечовипускального капала, через деяких відмінностей їх діагностики та лікування.

Класифікація тупих пошкодженні заднього і переднього відділів сечовипускального скеля

Стадія	Опис патологічних змін
L	Пошкодження, що утворилося в результаті розтягування. Відрив сечівника без зкстравазаціі за даними ретроградної уретрографії
II	Струс. Уретроррагія без екстравазації за даними ретроградної уретрографії
III	Частковий розрив переднього або заднього відділу сечівника. Екстравазація контрасту в місці пошкодження, але з контрастуванням проксимального відділу сечівника і сечового міхура
IV	Повний розрив переднього відділу сечівника. Екстравазація контрастної речовини. Проксимальний відділ сечівника і сечовий міхур не контрастіруете
V	Повний розрив заднього відділу сечівника. Екстравазація контрастної речовини. Сечовий міхур не контрастує
МИ	Подали або частковий розрив заднього відділу сечівника з супутнім пошкодженням шийки сечового міхура і / або піхви.

Сечовипускальний канал може бути пошкоджений як з боку просвіту. Так і ззовні. Основними видами закритих пошкоджень сечівника вважають:

• забій;
• неповний розрив стінки сечовипускального каналу;
• повний розрив стінки сечовипускального каналу;
• перерву сечівника;
• розтрощення.

При відкритих пошкодженнях (пораненнях) сечівника розрізняють

• забій;
• дотичні і сліпі поранення без пошкодження всіх шарів стінки;
• дотичні, сліпі і наскрізні поранення з пошкодженням всіх верств стін
• перерви сечівника;
• розтрощення.

Крім того, перерви сечівника ділять на: на

• прості - кінці розірваного сечівника розташовані по одній осі і розділені невеликим проміжком;
• складні - при наявності значного діастазу між зміщеними по відношенню один до одного кінцями розірваного сечівника.

Виразність патологоанатомічних змін, що розвиваються після пошкодження сечівника, залежить від характеру пошкодження і інтенсивності сечовий інфільтрації. Якщо розірвані всі верстви каналу, кров І сеча під час сечовипускання потрапляють в тканини, що оточують сечовипускальний канал. Це стає причиною сечовий інфільтрації. Навіть стерильна сеча, потрапляючи в навколишні тканини, викликає запальний процес, який нерідко призводить до обширного некрозу тканин. Інтенсивність інфільтрації багато в чому залежить від розміру пошкодження, ступеня розтрощення тканин і захисних реакцій організму хворого.

При пошкодженні губчастої частини сечівника не виникає сечовий інфільтрації клітковини таза навіть при значному размозжении тканин.

При відриві сечівника від сечового міхура внутрішній сфінктер відходить догори. Сеча тримається в сечовому міхурі і періодично при переповненні його випливає і накопичується в порожнині тазу, поступово інфільтруючи околопузирний і тазову клітковину.

Крім того, при переломі кісток тазу в порожнині малого таза накопичується велика кількість крові. Тяжкість цих змін залежить від часу утворення урогематоми.

При сечовий інфільтрації навіть після операції рана може ускладнюватися нагноєнням з подальшим утворенням масивних рубців, що звужують просвіт сечовипускального каналу.

Залежно від цілісності шкірних покривів пошкодження сечівника ділять на закриті і відкриті.

За локалізацією розрізняють ушкодження губчастої (пенильной), перетинчастої і простатичної частини сечівника.

Закриті пошкодження сечівника в 40-60% випадків поєднуються з переломами кісток тазу.

[3], [4], [5]

Ускладнення травм сечівника

Розрізняють ранні та пізні ускладнення пошкоджень сечівника. Найбільш часті ранні ускладнення - сечова інфільтрація і інфекційно-запальні ускладнення ( цистит, уретрит, пієлонефрит, флегмона тазової клітковини, уросепсис, остеомієліт кісток таза). Ця ускладнення часто стають безпосередньою причиною смерті, особливо при вогнепальних пораненнях.

[6], [7], [8], [9]

Інфільтрація сечовипускання

Сечова інфільтрація в області таза з подальшим утворенням флегмони тазової клітковини найчастіше розвивалася через 2-3 тижнів після травми. Клініка сечовий інфільтрації залежить від локалізації пошкодження. При пошкодженні сечівника готівка сечостатевої діафрагмою сеча инфильтрирует глибоке простір промежини, іноді вона піднімається до клубових ямок і направляється до хребетного стовпа, відшаровуючись подбрюшінно клітковину. Рідше сеча проходить в поверхневе простір промежини. Чаші сеча просочується крізь стоншування прямокишково-міхурово перегородки і проходить з боків прямої кишки в fossа ischiorectalis. При пошкодженні сечівника під сечостатевої діафрагмою сеча проникає в клітковину поверхневого простору промежини, область мошонки, статевого члена лобка, бічних частин живота.

При сечовий інфільтрації у хворих негайно розкривають зону сечовий інфільтрації, відводять сечу шляхом накладання надлобкового свища, призначають інтенсивну антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію.

Флегмона тазової клітковини

При розвитку флегмони тазової клітковини і без того важкий стан потерпілого швидко погіршується, різко підвищується температура тіла, з'являються сухість язика, спрага, озноб, пронос, хворий втрачає апетит. При відкритих пошкодженнях з ранових отворів виділяється гній з різким запахом. Якщо хворого вчасно не прооперувати, стан його погіршується: риси обличчя загострюються, хворий марить, шкіра стає землистого кольору, покривається холодним липким потом, виникають метастатичні гнійні вогнища в інших органах, настає анурія і хворий гине від уросепсиса.

Цистит, уретрит і пієлонефрит

Спостерігають практично у всіх постраждалих. Однак тільки у 20% хворих (як правило, з важкими ушкодженнями сечівника і тривалим перебуванням дренажних трубок в сечовивідних шляхах, а також при сечовий інфільтрації) пієлонефрит ускладнюється нирковою недостатністю різного стадії.

[10], [11], [12], [13], [14]

Остеомієліт кісток таза

При пошкодженнях сечівника остеомієліт кісток таза розвивається під впливом сечових затекло, флегмон і абсцесів, розташованих поблизу від кісток. Розвитку остеомієліту може сприяти і затікання сечі в предпузирного простір при нізконаложенном надлобковій свище і поганому дренуванні.

Стриктура і облітерація сечівника

Серед пізніх ускладнень ушкоджень сечівника найбільш часто виникають стриктура і облітерація сечівника і сечові свищі.

В результаті рубцевого заміщення стінок сечовипускального каналу в навколишніх тканин після пошкодження, коли пластичні операції відкладають на більш пізній час, виникають стриктури, облітерації і свищі сечівника Нерідко таке ускладнення спостерігають і після відновних операцій на сечівнику, виконаних відразу після травми Для діагностики цих стриктур застосовують низхідну і висхідну уретрографії. На уретрограмах видно зображення звужених або облітерірованних ділянок сечівника, їх розміри, характер і локалізація, а також стан відрізка сечівника, розташованого за стриктурою. Згодом в силу утрудненого сечовипускання сечівник розширюється вище місця рубцевого звуження, тонус сечового міхура і верхніх сечовивідних шляхів знижується, розвивається запалення слизової оболонки каналу, сечового міхура, приєднується пієлонефрит.

Сечові свищі

Свищі сечівника утворюються найчастіше після відкритих пошкоджень губчастої його частини, особливо якщо своєчасно не було накладено надлобковий свищ. Як правило, свищі утворюються в місці вхідного або вихідного раневого отвору, в місцях розрізів, зроблених з приводу сечових затекло і гематом, на місці мимоволі виявило затекло і гематом або на місці мимоволі виявило затекло і абсцесів.

Діагностика свищів сечовипускального каналу

Діагностика свищів сечовипускального каналу заснована на даних анамнезу, огляду і не представляє особливих труднощів. За допомогою висхідній або низхідній уретрографії можна визначити стан каналу, локалізацію свища При свищах на уретрограмах від тіні сечівника як би відходить тінь норицевого ходу у вигляді вузького каналу, що закінчується сліпо Бувають поодинокі і множинні Свищева ходи.

При уретроректальних свищах на уретрограмах визначають заповнення прямої кишки. Якщо Свищева ходи відкриваються на шкірі статевого члена, промежини або в інших доступних для дослідження місцях, то завжди необхідно робити уретрографию в поєднанні з фістулографія.

Закривають свищі сечівника, як правило, оперативним шляхом. При гнійних свищах повністю січуть рубцово-змінені тканини разом із свищем, а дефект тканин вшивають над введеним в сечовипускальний канал катетером. Губовідний свищ закривають різними способами. При найпростішому способі свищ січуть окаймляющим розрізом. У сечовий міхур вводять катетер, на якому вузловими швами закривають дефект сечівника. Рану шкіри зашивають наглухо. В інших випадках при невеликих свищах переднього відділу сечівника застосовують такі пластичні операції.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Операція Алиота

Чотирикутним розрізом січуть свищ. Від обох кутів дефекту в поперечному напрямку роблять два паралельних розрізу шкіри задньої стінки статевого члена на відстані, рівному довжині дефекту. Утворився клапоть шкіри натягують на освіжені краю свища і вузловими швами підшивають до країв дефекту. Після загоєння рани катетер видаляють.

Операція Альбарран

Окаймляющим розрізом січуть свищ, потім над верхнім і нижнім кінцями рани роблять додаткові поперечні розрізи. Мобілізують шкірні краї рани, формуючи два прямокутних клаптя. Дефект сечівника вшивають вузловими швами. Рану шкіри закривають окремими швами, накладеними на шкірні клапті. У сечовий міхур на 5-7 днів вводять катетер.

Операція Гюйона

У сечовий міхур попередньо вводять катетер. Над свищом і під ним в поперечному напрямку паралельно один одному проводять два однакових розрізу шкіри і з'єднують їх серединним розрізом. Шматки мобілізують і краю їх освіжають. У нижнього краю рани викроюють чотирикутний шкірний клапоть підставою до Свищева ходу. Клаптик загортають догори і епідермальній поверхнею закривають свищевое отвір в стінці сечовипускального каналу. Надлишок клаптя підводять під шкіру верхнього краю рани і фіксують. Ранову поверхню клаптя закривають бічними шкірними клаптями і зшивають. Частину, що залишилася після мобілізації чотирикутного клаптя рану стягують і вшивають. Залишають постійний катетер на 7-10 днів

Операція Хольцова

При операції свищі середній частині сечовипускального каналу закривають шкірними клаптями, викроєними з мошонки. З цією метою, відступаючи від окружності свища в обидві сторони на 0.5 см. Проводять два паралельних один одному розрізу з переходом на мошонку. У верхнього кінця розрізів січуть свищ. Відступаючи донизу на відстань, рівну довжині дефекту, між поздовжніми розрізами роблять поперечний розріз. Краї рани отсепаровивают догори і донизу, утворюючи два шкірних клаптя: внутрішній і зовнішній. Внутрішній клапоть загортають догори епідермісом всередину і закривають їм дефект сечівника. Зовнішній дефект насувають на внутрішній таким чином, щоб їх ранові поверхні стикалися один з одним. Окремими швами зовнішній клапоть підшивають до шкіри статевого члена, захоплюючи в шов і внутрішній клапоть.

При поєднаних травмах нерідко формуються уретроректальние свищі лікувати які дуже важко. При оперативному лікуванні уретроректальних свищів недостатньо роз'єднати сполучення і закрити дефект прямої кишки і сечовипускального каналу. Щоб уникнути рецидиву, необхідно Свищева отвори змістити по відношенню один до одного. Для цього вдаються до різних пластичних операцій.

Операція Юнга

Хворого укладають на спину з розсунутими і приведеними до живота стегнами. Поздовжнім і оточуючим анальний отвір розрізом оголюють сечовипускальний канал, передню і бічні стінки прямої кишки до норицевого ходу. Сполучення розсікають і мобілізують пряму кишку. Каллёзние краю свищевого отвори каналу січуть і свищ вшивають кетгутовимі швами Після цього відокремлюють від зовнішнього сфінктера пряму кишку, зводять її донизу і резецируют вище норицевого отвору. Проксимальний відрізок резецированной прямої кишки фіксують до анального отвору. До місця швів на свище сечівника підводять гумовий випускник. Сечу відводять через надлобковий сечоміхуровий свищ.

Ліквідувати уретроректальний свищ можна також шляхом роз'єднання соустьев, закриття Свищева отворів з наступним підведенням між прямою кишкою і сечівником м'язового клаптя. Для цієї мети можна використовувати луковично-губчасту м'яз, м'яз, що піднімає задній прохід. Ніжну м'яз стегна або ж клапоть з великого сідничного м'яза. Зручніше за все використовувати клапоть з великого сідничного м'яза. При такій операції сечу відводять через надлобковий сечоміхуровий свищ. На промежини роблять дугоподібний розріз, який подовжують у напрямку до сідничного-прямокишково ямці і проводять під сідничного бугром до крижово-куприкового зчленування. Отсепаровивают шкіру з підшкірною клітковиною і оголюють великий сідничний м'яз.

Уретроректальное сполучення звільняють і розщеплюють. Свищ прямої кишки і сечовипускального каналу вшивають. Мобілізують м'язовий клапоть з великого сідничного м'яза і вузловими кетгутовимі швами фіксують до передньої стінки прямої кишки, прикриваючи ним свищевое отвір. В рану вводять гумовий випускник і зашивають.

Діагностика травм сечівника

[22], [23]

Клінічна діагностика травм сечівника

Симптоми ушкоджень сечівника:

• уретральгія;
• хворобливе сечовипускання або неможливість сечовипускання;
• гематурія;
• пальпаторно - заповнений сечовий міхур:
• гематома і припухлість.

При відсутності уретроррагии і / або гематурії ймовірність пошкодження сечівника дуже низька, і її з легкістю можна виключити за допомогою катетеризації сечового міхура, яку так чи інакше проводять пацієнтам з політравмами.

Проте, на думку Lowe і співавт., При фізикальному обстеженні уретроррагію, гематому промежини і високе стояння простати не виявляється в 57% спостережень. Це можна пояснити тим, що при швидкій госпіталізації пацієнта зазначені симптоми не встигають розвинутися. Саме тому відсутність явних ознак пошкодження сечівника при фізикальному обстеженні можна вважати підставою для відмови від подальшого обстеження пацієнта, якщо підозра на таке пошкодження все ж є (нестабільний перелом тазу і т.д.)

Наступний крок - збір анамнезу. Переломи таза, будь-які ушкодження статевого члена я промежини завжди повинні викликати підозри на можливе пошкодження сечівника. При проникаючих пораненнях необхідно з'ясувати параметри застосовуваної зброї (калібр, швидкість снаряда). У пацієнтів, які перебувають у свідомості, необхідно зібрати дані про останній сечовипусканні (інтенсивність струменя, хворобливе сечовипускання), і екстравазації сечі після ТУР простати відзначають наступні симптоми:

• занепокоєння;
• нудота і блювота;
• біль в животі, незважаючи на спинальну анестезію, біль зазвичай локалізується в нижній половині живота або в спині. Локалізує

Уретроррагія при пошкодженнях заднього відділу сечівника відзначають в 37-93%. А переднього - 75% спостережень. У цій ситуації треба виключити будь-які інструментальні процедури до проведення повноцінного обстеження

Гематурія тільки при першому сечовипусканні після травми може свідчити про пошкодження сечівника. Потрібно пам'ятати, що інтенсивність гематурії і уретроррагии дуже слабо корелює з тяжкістю травми сечовипускального каналу Fallon і співавт. З 200 пацієнтів з травмою таза у 77 виявили микрогематурию, з них тільки у одного було виявлено значної пошкодження сечівника

Біль і неможливість сечовипускання також можуть свідчити про можливе ушкодження сечівника

[24], [25]

Гематома і припухлість

У разі нещасного випадку переднього відділу сечівника розташування гематом може допомогти у визначенні рівня її пошкодження. Якщо гематома розташована по довжині статевого члена, вона обмежена фасцією Бука. При розриві цієї фасції лимитирующей стає фасція Коліс, і гематома може поширюватися вгору до торакоклавікулярной фасції, а вниз - по fascia lata. В області промежини виникає припухлість, за формою нагадує метелика. У жінок з травмою таза припухлість статевих губ може свідчити про пошкодження сечівника

Високе стояння простати, що виявляється при пальцевому ректальному дослідженні, свідчить про повне відриві сечівника.

Однак при переломі кісток тазу і наявності великої гематоми, особливо у молодих пацієнтів, провести пальпацію простати вдається не завжди. Аномальне положення простати визначають при пальцевому ректальному дослідженні під час відриву сечівника в 34% спостережень.

Інструментальна діагностика пошкоджень і травм сечівника

Радіологічне дослідження. «Золотим стандартом» діагностики пошкодження сечівника вважають ретроградну уретрографию. Катетер Фолея 12-14 СН встановлюють в ладьевидную ямку, балон заповнюють 2-3 мл, повільно вводять 20,0 мл водорозчинного контрастної речовини, рентгенівський знімок виконують при нахилі тіла в 30. Це дає можливість виявити переломи кісток тазу, наявність стороннього тіла, кісткового осколка в проекції сечівника або сечового міхура. Якщо діагностовано пошкодження сечівника, зазвичай встановлюють цистостому, за допомогою якої в подальшому виробляють цистографию і спадну уретрографию. Останню виконують через тижнів. Якщо планують первинну отсроченную уретропластика, або через 3 міс. Якщо планують отсроченную уретропластика.

Якщо за допомогою ретроградної уретрографії неможливо візуалізувати проксимальний відділ сечівника, інформативні можуть бути МРТ і ендоскопія, виконана через надлобковий свищ. Можна поєднувати ендоскопію з ретроградною уретрографія.

Тут ви швидко ретроградної уретрографії заснована класифікація пошкоджень сечівника, хоча вона в якійсь мірі носить відносний характер, так як наявність екстравазації в області пошкодження без візуалізації проксимальних відділів не говорить про те. Що сечовипускальний канал повністю пересічений. У цьому випадку можливе збереження мостовидного ділянки, що складається з стінки сечовипускального каналу, який перешкоджає утворенню великого діастаза між кінцями.

УЗД не вважають рутинним методом діагностики пошкоджень сечівника, проте воно може бути дуже корисно для діагностики тазової гематоми або високого розташування сечового міхура, коли планують встановити цистостому.

КТ і МРТ не застосовують за первинному обстеженні пацієнтів з пошкодженням сечівника, так як ці дослідження не мають велику інформативністю. Їх в основному застосовують для діагностики супутніх травм сечового міхура, нирок, внутрішньоочеревинних органів.

Перед відстроченої реконструкцією сечівника з приводу важкого її пошкодження МРТ використовують для уточнення анатомії таза, напрямки та вираженості дислокації простатичного і мембранозного відділів сечовипускального каналу, протяжності її дефекту і характеру поєднаних ушкоджень (ніжки статевого члена, кавернозні тіла).

Ендоскопічне дослідження. Ендоскопічне дослідження може бути використано у жінок після попереднього проведення ретроградної уретрографії.

Лікування пошкоджень і травм сечівника

Задня частина сечівника

Важливо розрізняти звуження заднього відділу сечівника від його повного розриву, при якому між проксимальним і дистальним кінцями сечівника існує певний ділянку, заповнений рубцевої тканиною (стінки сечовипускального каналу в цій ділянці повністю відсутні).

Частковий розрив заднього відділу сечівника, в цьому випадку показано встановлення цистостоми або уретрального катетера, після чого через 2 тижні проводять повторну ретроградну уретрографию. Зазвичай подібні пошкодження виліковуються без утворення стриктури або з утворенням непротяжних стриктури, яку можна усунути за допомогою оптичної уретротомія або дилатації. На думку Glassberg і співавт., У дітей переважно проведення надлобкового дренування сечового міхура, а не трансуретральной катетеризації.

Одна з поширених причин часткового пошкодження сечівника - перфорація простатичної капсули під час ТУР простати. При підозрі на перфорацію операція повинна бути завершена якомога швидше, однак при цьому необхідно забезпечити гемостаз. Кровотеча повинна бути зупинено, навіть якщо екстравазація наростає. Більше 90% таких пацієнтів виліковують припиненням операції і однієї тільки трансуретральной установкою катетера в сечовий міхур. Якщо екстравазація велика і підозрюють інфікування перівезікальной клітковини, має бути проведено надлобкового дренування сечового міхура.

Закриті пошкодження сечівника

Лікувальну тактику часткових пошкоджень переднього відділу сечівника можна звести до встановлення надлобковій стоми або уретрального катетера. Пізніше це дає можливість також зробити дослідження сечівника. Цистостому зберігають близько 4 тижнів. Забезпечуючи відновлення сечівника. Перед видаленням цистостоми показано проведення функційної цистоуретрографія.

Можливі ранні ускладнення - стриктура і інфекція, аж до освічена абсцесу, періуретральних дивертикулу і рідко некротичного фасциита.

Закриті пошкодження переднього відділу сечівника супроводжуються струсом губчастого тіла, що утруднює диференціацію життєздатних відрізків сечівника на ділянці пошкодження, саме з цієї причини в подібних спостереженнях проведення термінової уретропластика не показано.

Ніжні стриктури, що утворюються після травм, можна розсікати ендоскопічним шляхом. При грубих стриктурах завдовжки до 1 см можна проводити уретропластика а вигляді анастомозу.

При стриктурах більшої довжини через 3-6 міс після травми виробляють клаптикову уретропластика. Як виняток первинне відновлення сечівника виробляють при розриві кавернозного тіла, коли пошкодження сечівника зазвичай буває частковим.

[26], [27], [28]

Проникаючі поранення сечовипускального каналу

При пораненнях переднього відділу сечівника, отриманих з вогнепальної зброї низькій швидкості, від холодної зброї або укусу тварин, які часто супроводжуються ушкодженнями статевого члена і яєчок, показано первинне оперативне відновлення (утворення невиражених стриктур відзначають в 15% спостережень і менш). Анастомоз встановлюють без натягу водонепроникними швами. Безперервність сечівника можна відновити також без прошивання одним лише встановленням уретрального катетера, однак при цьому ймовірність виникнення стриктури зростає (78%).

При повному відриві в області пошкодження сечівника мобілізують губчасте тіло в дистальному і проксимальному напрямках, куксу освіжають і формують анастомоз кінець в кінець на катетері 14 Fr. Невеликі розриви можна вшивати розсмоктується швами. Проводять ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ профілактику. Через 10-14 днів проводять цистоуретрографію в умовах уретрального катетера in situ, після чого (за відсутності екстравазації) катетер видаляють. Якщо після мобілізації дефект сечівника становить понад 1 см, виконання первинного його відновлення неможливо. Проводять марсупілізаціі решт сечівника водонепроникними дворядними швами і накладають надлобковий сечовий свищ. Далі відновну операцію виконують через 3 міс

При пошкодженнях переднього відділу сечівника з успіхом можна застосовувати також метод надлобкового дренування сечового міхура без відновлення пошкодженої ділянки. Позитивний результат відзначають в 80% спостережень.

При пошкодженнях переднього відділу сечівника з вогнепальної зброї, особливо при втраті великої ділянки сечівника і великому размозжении навколишніх тканин, в якості першого етапу лікування показано надлобкового дренування сечового міхура.

Santucci і співавт. Представили результати одного з найбільших досліджень лікування стриктур переднього відділу сечівника методом уретропластика у вигляді анастомозу. У дослідження були включені 168 пацієнтів. Середня протяжність стриктур склала 1.7 см. Спостереження після лікування склало в середньому півроку, протягом якого рецидив стриктури спостерігався у 8 пацієнтів (5 пацієнтам була проведена оптична уретротомія, у 3 повторна уретропластика за типом анастомозу кінець в кінець). У рідкісних випадках відзначені ускладнення - затяжне рубцювання невеликої ділянки рани, гематома мошонки і ЕД (кожне з цих ускладнень зустрічалося в 1-2% спостережень). Pansadoro і Emiliozzi описали результати ендоскопічного лікування стриктур переднього відділу сечівника у 224 пацієнтів. Повторні стриктури спостерігали в 68% спостережень. Повторні уретротомія не підвищили ефективність лікування. Прогностично більш сприятливими виявилися стриктури протяжністю не більше 1 см.

Таким чином, диференційоване лікування пошкоджень сечівника, в залежності від їх типу, можна звести до наступного:

• I тип - лікування не потрібно:
• II і III типи можливе проведення консервативного лікування (цистостома або уретральний катетер);
• IV і V типи первинне або відстрочене ендоскопічне або відкрите оперативне лікування:
• VI тип - необхідно первинне відновлення.

Повний розрив сечівника

Методи лікування повного розриву сечівника.

• Первинне ендоскопічне відновлення прохідності сечівника.
• Термінова відкрита уретропластика.
• Відстрочена первинна уретропластика.
• Відстрочена уретропластика.
• Відстрочена ендоскопічна інцизії.

[29], [30], [31], [32], [33]

Первинне відновлення

Якщо гемодинамічні показники у пацієнта стабільні, літотоміческом позиція можлива і немає протипоказань для проведення анестезіологічного посібника, протягом перших 2 тижнів можливе проведення ендоскопічного відновлення прохідності сечівника. Переваги методу наступні.

• Призводить до зниження частоти розвитку стриктури (10% проти 60%), дає можливість приблизно третини пацієнтів уникнути повторної операції.
• Відновлення сечівника після рубцювання легше здійснимо (ендоскопічне розсічення або дилатація).
• Якщо уретропластика здійснюють в більш пізні терміни, вона технічно простіше, так як обидва кінці сечівника знаходяться на «одній лінії».

Недоліки: еректильну дисфункцію спостерігають у 40-44% пацієнтів (при відстроченому відновленні - у 11%). Нетримання сечі - у 9-20% (при відстроченому відновленні - у 2%).

Деякі автори наводять більш втішні дані: еректильна дисфункція - в 21% спостережень (частіше спостерігалася повна еректильна дисфункція, а зниження ерекції), стресове нетримання сечі - в 3.7%. Стриктура - в 68% (з 36 пацієнтів з рецидивними стриктура сечівника тільки 13 зазнали подальшим серйозним маніпуляціям). Нussman і співавт. При обстеженні 81 пацієнта не знайшли суттєвої різниці між раннім і відстроченим відновленням Схожі результати отримали також інші автори.

Діаметрально протилежні дані представляють Моuraviev і співавт. У дослідження було включено 96 пацієнтів з важкою травмою таза і пошкодженням сечівника. При відстроченому відновленні сечівника ризик ускладнень вище, ніж при ранньому: стриктура - в 100% (при ранньому відновленні - в 49%), імпотенція - в 42,1% (при ранньому відновленні - в 33,6%), нетримання сечі - в 24,9% (при ранньому відновленні в - 17,7%) спостережень.

Методи первинного відновлення:

• Просте проведення катетера через дефект сечівника
• Проведення катетера за допомогою гнучкого ендоскопа і двомірного флюороскопа.
• Відновлення сечівника з використанням коаксіллярного магнітного катетера і взаімокомплементарних зондів «лінійне зіставлення».
• Евакуація тазової гематоми і диссекція верхівки простати (з ушиванням анастамоза або без ушивання) на уретральном катетері. Натяг катетера або утримують шви промежини для фіксації простати в потрібному положенні не завжди призводять до усунення дефекту і, крім того, можуть привести до некрозу м'язів внутрішнього сфінктера сечового міхура і, як наслідок, до нетримання сечі.

Просте або ендоскопічне відновлення заднього відділу сечівника

Метод при можливості проведення досить ефективний і відносно ускладнень є сприятливим і мінімально інвазивних. Його можна здійснити як відразу після отримання травми, так і протягом декількох тижнів після неї. Moundouni і співавт. Здійснили раннє відновлення заднього відділу сечівника 29 пацієнтам (23 з повним і 6 - з неповним розривом сечівника) протягом 1-8 діб після травми. При подальшому спостереженні (в середньому 68 міс) 4 пацієнта піддалися уретропластика промежинним доступом. 12 трансуретральним маніпуляціям. У 25 пацієнтів з 29 не відзначено імпотенцію. 4 для досягнення ерекції використовували інтракавернозние ін'єкції простагландину Е. У жодного з пацієнтів ие спостерігалося нетримання сечі.

Про подібні результати повідомляють також Ying-Нао. Melekos. Jepson. Tahan і Cohen в своїх дослідженнях з нечисленними пацієнтами. Porter і співавт. Повідомляють про 11 безпрецедентних спостереженнях первинного відновлення сечівника протягом від 1 до і добу після травми за допомогою коаксіллярних магнітних катетерів. При Надалі спостереженні (в середньому 6,1 міс) у 5 пацієнтів розвинулися стриктури для ліквідації яких потрібно в середньому 1,4 втручань на пацієнта Нетримання сечі не спостерігалося. Rehman і співавт. З метою поліпшення ефективності відновлення заднього відділу сечівника пропонують застосування С-Аrm флюороскопа, що забезпечує двовимірне зображення під час процедури.

Одночасно з ендоскопічним відновленням встановлюють також надлобковий дренаж, за допомогою якого здійснюють антеградную (можна провести також ретроградно, з боків уретрального катетера) уретрографию через 3-6 тижні після травми. При відсутності екстравазації контрастної речовини катетер видаляють. Метод застосовують також при операціях з приводу поєднаних ушкоджень, якщо стан пацієнта стабільний.

При первинному відновленні узагальнююча статистика ускладнень така:

• еректильна дисфункція - 35%;
• нетримання сечі - 5%;
• рецидив стриктури - 60% спостережень.

Термінова відкрита уретропластика

Багато авторів вважають, що така тактика не відображено, тому що в гострій фазі через погану візуалізації і диференціації анатомічних структур утруднені їх мобілізація і зіставлення. У зв'язку з наявністю гематоми і набряку неможливо точне визначення ступеня пошкодження сечівника. При такій техніці висока частота нетримання сечі і еректильної дисфункції (в 21 і 56% відповідно) в післяопераційному періоді. Webster і співавт. Вважають, що метод повинен бути резервувати тільки для таких рідкісних випадків, коли виявляють так зване високе стояння простати, супутні пошкодження прямої кишки і шийки сечового міхура, а також продовження кровотечі.

Відстрочена первинна уретропластика

Відомо, що вибір термінів лікування пошкоджень заднього відділу сечівника істотно залежить від вибору методів і термінів лікування переломів кісток таза. Широке впровадження нових методів лікування переломів кісток таза за допомогою зовнішньої і внутрішньої фіксації створили можливість для перегляду лікувальної тактики ушкоджень заднього відділу сечівника.

Через 10-14 днів після дренування сечового міхура за допомогою цистостоми, встановленої безпосередньо після травми, надається можливість провести отсроченную первинну уретропластика, так як протягом цього часу гематома розсмоктується. Уретропластика здійснюють ендоскопічним. Абдомінальним або промежинна доступом. Первинна уретропластика забезпечує 80% успішного результату без утворення стриктур. Цей метод також вважають найкращим варіантом для лікування пошкоджень сечівника у жінок, що дає можливість зберегти нормальну довжину сечівника і утримання сечі.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Відстрочена уретропластика

При відстроченому лікуванні ушкодження субпростатіческого відділу сечовипускального каналу зазвичай утворюється короткий дефект (диастаз) між заднім і переднім відділами сечівника. У таких випадках можливе проведення відновлення цілісності сечівника промежинним доступом, який здійснюють в літотоміческом позиції пацієнта. Видаляють все фіброзні тканини, розташовані між губчастим відділом мочеспускательного каналу і верхівкою простати, освіжають кукси сечівника і виробляють відновлення її цілісності анастомозом кінець в кінець. Якщо довжина дефекту становить 2-2,5 см, можлива мобілізація сечівника в проксимальному напрямку на протязі 4-5 см. Це дає можливість закрити дефект за рахунок еластичності сечівника.

Якщо дефект між простатичним і губчастим відділами сечівника перевищує 2-3 см через високого стояння простати, наступний маневр полягає в сепарації переднього відділу сечівника довжиною в 8 см, розведенні один від одного ближніх відділів кавернозних тел. Нижньої пубектоміі і супракруральном переміщенні сечівника. Моrеу для виконання задньої уретропластика користувався цим методом в 37% спостережень. Webster і співавт., Використовуючи описаний метод, забезпечили анастомоз кінець в кінець без натягу в умовах дефекту до 7 см.

Koraitim справив порівняльний аналіз власних 100 спостережень з опублікованими даними 771 спостереження інших авторів і отримав наступні результати: при негайному відновленні сечівника (n = 326) стриктура рецидивує в 53% спостережень, нетримання сечі - в 5%, імпотенцією - у 36%. Надалі 42% благополучно прооперованих пацієнтів зазнали додатковим маніпуляціям для ліквідації повторних стриктур. Імперативна необхідність в здійсненні уретропластика виникала в 33% спостережень. Первинне відновлення сечівника (n = 37) в 49% спостережень завершилося її стриктурою, в 21% - нетриманням сечі і в 56% - імпотенцією. Для порівняння зазначимо, що встановлення надлобкового свища до відстроченого відновлення (n = 508) завершилося стриктурою в 97%, нетриманням сечі - в 4% і імпотенцією в 19% спостережень.

Після відстроченої уретропластика частота рецидивів стриктури буває нижче на 10%, а імпотенції, обумовленої втручанням, - на 2.5-5%.

Соrriere аналізував результати 63 спостережень передній уретропластика, 58 з яких здійснені промежинним, а 5 - комбінованим очеревинної-промежинна доступами. Період спостереження пацієнтів склав в середньому рік. Спостерігали наступні ускладнення:

• пошкодження прямої кишки - в 2 випадках;
• рецидив стриктури, що вимагає повторного оперативного втручання - в 3 випадках;
• стриктури, які вдалося подолати ДИЛАТАЦІЙНА методом або оптичним видаленням, - в 20 спостереженнях.

Протягом першого року у 42 пацієнтів сечовипускання було нормальним. 5 пацієнтів відзначали нейрогенную дисфункцію сечового міхура і виробляли періодичні самокатетерізація, у 5 пацієнтів спостерігалося ургентне нетримання сечі, у 5 - помірне стресове нетримання. У 31 пацієнта з нормальною еректильної функцією до операції в післяопераційному періоді погіршення ерекції не спостерігалось. У решти 29 пацієнтів еректильна дисфункція була до операції і відразу після неї. Однак у 9 з них протягом року ерекція відновилася.

Коraitim обстежив також дітей з посттравматичними стриктура мембранозного відділу сечовипускального каналу. Стриктури частіше виникали в результаті переломів тазу по типу Маlgaigne (35% спостережень) і так званого розставляння (26% спостережень), диастазом крижово-повздошной зчленування АБО 6ез нього. Coгласно дослідженню найкращі результати отримані після перинеальной і транссімфізіальной уретропластика анастомозом кінець в кінець в 93 в 91% спостережень відповідно.

Автори дослідження не радять звертатися до трансскротальной двоетапної уретропластика і трансуретральной уретротомія, так як в першому випадку результат незадовільний, а в другому можна втратити можливість здійснення подальшої уретропластика в зв'язку з обмеженням рухливості переднього відділу сечівника. Наfez і співавт. В дослідженні, що включив 35 дітей, яким була проведена уретропластика у вигляді анастомозу заднього або цибулинного відділів сечовипускального каналу, успішний результат відзначили у 31 пацієнта (89%). З решти 4 пацієнтів двом успішно виконали оптичну уретротомія, а ще 2 залишилися повторну уретропластика у вигляді анастомозу.

Уретропластика заднього відділу сечівника, якщо вона технічно здійсненна, завжди краще клаптикової уретропластика, так як в останньому варіанті ймовірність повторного звуження сечовипускального каналу більше (за 10-річний період спостереження 31 проти 12%). З приводу оперативного доступу: в порівнянні з перинеальной, пубектоміческій доступ більш травматичний, займає більше часу, провокує велику втрату крові і тривалі післяопераційні болі. Таким чином, пубектоміческій доступ, ймовірно, слід використовувати рідкісних випадках, і оперувати повинен тільки досвідчений уролог.

Наведені дані переконливо доводять, що золотим стандартом »лікування слід вважати відстрочене відновлення сечівника через 3 міс після травми одноетапна промежинним доступом.

Досліджуючи стан шийки сечового міхура і проксимальної сечівника перед уретропластика. Iselin і Webster виявили зв'язок між ступенем вираженості відкриття шийки сечового міхура і постопераційні нетриманням сечі. Для оцінки стану шийки сечового міхура застосовували цистографию і / або надлобковую цистоскопию.

Пацієнти, у яких після відновної операції розвинулося нетримання, в середньому мали більшу внутрішнє кільце (в середньому 1,68 см), ніж пацієнти, у яких такої проблеми після операції не спостерігалося (в середньому 0,9 см). Виходячи з вищевикладеного, автори дослідження пропонують у пацієнтів з високим ризиком післяопераційного нетримання сечі, крім уретропластика, виконувати також реконструкцію шийки сечового міхура, що забезпечує утримання сечі (установка штучного сфінктера, імплантація колагену навколо сечовипускального каналу).

МсDiarmid і співавт. Оперували 4 пацієнтів з явними ознаками недостатності шийки сечового міхура до операції і виконали тільки уретропластика у вигляді анастомозу без реконструкції шийки, при цьому жодного випадку післяопераційного нетриманні сечі відзначено не було. Автори прийшли до висновку, що використання комбінованого очеревинної-промежинного доступу з відновленням шийки сечового міхура слід виконувати тільки у пацієнтів з явним пошкодженням і змішанням шийки сечового бульбашки, з наявністю ускладнень (шкірно-уретральний свищ, залишковий запальний процес, дивертикул сечівника і т. Д.), а також із супутньою стриктурою переднього відділу сечівника.

Як вже було зазначено, після розривів заднього відділу сечівника в 20-60% спостережень виникає еректильна дисфункція. Сприятливими факторами вважають вік, довжину дефекту і вид перелому тазу. Двосторонній перелом гілок лобкових кісток найчастіша причина імпотенції.

Це обумовлено двостороннім пошкодженням кавернозних нервів на рівні простатомембранозного сегмента сечівника (безпосередньо за лобковим симфізом). Більш ніж в 80% випадків еректильної дисфункції в якійсь мірі пов'язана з порушенням кровопостачання в результаті пошкодження гілок a. Pudenda. Ще однією причиною еректильної дисфункції вважають також відрив кавернозних тіл від гілок лонних кісток. При цьому оперативне втручання не підвищує частоту відновлення еректильної функції

Досліджуючи проблему еректильної дисфункції пов'язану з пошкодженням заднього відділу сечівника. Dhabuvvala прийшов до висновку, що вона більшою мірою пов'язана з самою травмою, ніж з відновлювальної операцією. При цьому еректильна дисфункція може розвиватися не тільки при спільному пошкодженні таза і сечовипускального каналу, але також при переломах таза без ушкодження сечівника, а її причина - пошкодження кавернозних нервів.

З огляду на об'єктивну зв'язок між ушкодженнями заднього відділу сечівника, зумовленими переломами тазу, і імпотенції, Shenfeld, Armenakas і співавт. Пропонують перед уретропластика з'ясувати причину останньої. Для цього рекомендують провести МРТ тазу, тест нічний тумінесценціі і дуплексне сканування судин статевого члена з фармакопробой, при необхідності доповнюючи його ангиографией.

Найчастіші відхилення, які виявляються при МРТ, - дислокація простати (86,7%) і пошкодження кавернозних тел (80%). Після відновної операції сечівника деякі автори спостерігали навіть випадки відновлення ерекції. В інших пацієнтів були ефективні внутрішньокавернозного ін'єкції вазоактивних препаратів. Описано також проведення вдалої реваскуляризації статевого члена.

Резюмуючи питання, пов'язані з уретропластика, Mundy зазначив, що імпотенція, пов'язана з цією маніпуляцією, насправді більш поширена проблема, ніж представлено в різних повідомленнях, і найболючіше аспект в цій області. Можна зробити висновок, що питання поки ще відкрите і вимагає подальшого глибокого дослідження.

При невдачі уретропластика за типом анастомозу кінець в кінець показана повторна уретропластика - знову у вигляді анастомозу кінець в кінець або клаптева, яку здійснюють як промежинним або пубектоміческім. Так і комбінованим очеревинної-промежинна доступами, що залежить від протяжності стриктури і від наявності супутніх ускладнень. При правильній оперативної тактики можна досягти до 87% позитивного результату. З успіхом використовують також оптичну уретротомія, яку можна доповнити декількома ЗОНДОВОГО дилатації сечівника з 6-тижневими інтервалами.

Умовами, що перешкоджають проведенню первинної уретропластика, вважають такі.

• Дистракційний дефект 7-8 см і більше. В цьому випадку можна використовувати клаптикову интерпозицию шкіри з перінеоскротальной області або від статевого члена;
• Свищ. Можливе використання комбінованого абдомінальної-промежинного доступу для забезпечення адекватної ліквідації свища;
• Поєднана стриктура переднього відділу сечівника. При спонгіофіброзе переднього відділу сечівника припинення току крові по бульбарним артеріях як наслідок мобілізації може привести до порушення її харчування.
• Нетримання сечі. Якщо зовнішній сфінктер сечівника пошкоджений через деструкції, утримання сечі здійснює сфінктер шийки сечового міхура. Однак одночасне пошкодження шийки сечового міхура з великою ймовірністю може призвести до розвитку нетримання сечі. В цьому випадку необхідно оперувати комбінованим абдомінальної-промежинна доступом. Оскільки часто причиною нетримання сечі стає циркулярна фіксація шийки сечового міхура рубцевої тканиною, в подібних випадках мобілізація шийки може привести до усунення симптомів нетримання. Втручання повинно бути доповнено видаленням залишкових гематом і переміщенням до Гаразд стінці сечовипускального каналу клаптя з великого сальника на ніжці з метою попередження фіброзу і забезпечення рухливості шийки.

[40], [41], [42], [43]

Клаптева уретропластика

Описано операції уретропластика із застосуванням клаптів з променевої артерії, апендикса, стінки сечового міхура. Найчастіше для цієї мети використовують клапті, взяті зі шкіри та слизової щоки. Шкірний клапоть в основному беруть з мошонки і статевого члена, його можна застосовувати як вільно, так і на живильному ніжці. Основним недоліком цього пластичний матеріал вважають продовження росту волосся, поява у вологому середовищі гіперкератозу і утворення дивертикулів сечівника.

В даний час «золотим стандартом» пластичного матеріалу для клаптикової уретропластика вважають клапоть з слизової щоки. Це обумовлено наступними властивостями:

• адаптація до вологих умов;
• відсутність волосся;
• легкий доступ;
• стійкість по відношенню до інфекцій;
• наявність товстої слизової оболонки, полегшує його формування і запобігає утворенню дивертикулів навіть в разі застосування для вентральної уретропластика;
• наявність тонкої власної пластинки, що сприяє швидкому зрощенню.

Клаптик, взятий з слизової щоки з метою здійснення уретропластика, можна використовувати дорсальним, вентральним і трубчастим способами розміщення, в одно- і двоступеневих маніпуляціях. Кращі результати отримані при одноетапною дорсальній уретропластика переднього відділу сечівника (ефективність 96,2% при середньому терміні спостереження 38 міс).

Відстрочене ендоскопічне оптичне розсічення (інцизії)

До здійснення втручання необхідно уточнити протяжність стриктури або облітерірован ділянки сечівника, положення простати і стан шийки сечового міхура. Для цієї мети зазвичай досить провести зустрічну цистоуретрографію і пальцеве ректальне дослідження. Процедура показана при наявності короткого уретрального дефекту, компетентної шийки сечового міхура і мінімальної дистанції між простатою і цибулинних відділом сечівника.

Вигнутий металевий зонд через цистостому проводять в сліпо закінчується проксимальний відділ сечівника, після чого під візуальним контролем вводять в сечівник уретротом і виробляють розсічення.

З метою транслюмінаціі перинеальной мембрани проводять надлобковий пасаж цистоскопа, після чого здійснюють розсічення сечівника у напрямку до світла (сіtting-tо-thе-light). В даний час техніка сіtting-tо-thе-light стала більш результативною з використанням С-arm флюороскопа для стереотактільного напрямки. Після закінчення маніпуляції на 1-3 тижнів встановлюють уретральний катетер і надлобковий дренаж, який видаляють через ще додаткові 2 тижнів.

ЕІ-АЬd представив дані обстеження 352 пацієнтів з ушкодженнями заднього відділу сечівника без супутнього зміщення сечового міхура вгору. Всім пацієнтам була встановлена цистостома. У 284 пацієнтів сформувалися стриктури, які ліквідували відстроченим оптичним видаленням. У решти 68 пацієнтів розвинулася повна облітерація, для ліквідації якої використовували метод ендоскопічної резекції, створюючи умови для подальшого виконання уретротомія (аналогічний підхід описують також Liberman і Barry). Даний метод застосовують для полегшення проведення віддаленій уретролластікі.

В результаті вдалося забезпечити прохідність сечівника в 51.8% спостережень, у решти пацієнтів була виконана відкрита уретропластика. Виникнення імпотенції внаслідок такого втручання відзначено не було. Можливий розвиток помилкового ходу сечовипускального каналу, стресове нетримання або пошкодження прямої кишки На думку Chiou і співавт., Незважаючи на перераховані ускладнення, при повній облітерації заднього відділу сечівника агресивна ендоскопічна тактика методом серійних оптичних уретротомія часто дозволяє повністю ліквідувати стриктури протягом 2 років, вдаючись до уретропластика.

Marshall представляє метод ендоскопічного лікування повністю облітерірован сегмента заднього відділу сечівника протяжністю не більше 3 см за допомогою балона-катетера і провідника. Балон-катетер проводять в сечовипускальний канал антеградно по троакарной епіцістостоми. При роздуванні балон розширюється, що призводить до розщеплення рубцевої тканини, яку в подальшому можна посікти з допомогою оптичної уретротомія.

Метод дозволяє досягти хороших результатів без розвитку серйозних ускладнень. Dogra і Nabi представили цікавий метод лікування повної облітерації заднього відділу сечівника в амбулаторних умовах за допомогою спрямованої провідником уретротомія із застосуванням YAG лазера. Для стабілізації прохідності сечівника іноді доводилося використовувати оптичну уретротомія в більш пізні терміни. Успішний результат без ускладнень був відзначений у 61 з 65 пацієнтів. Повторна облітерація розвинулася у 2 пацієнтів.

Встановлення внутрішньоуретральних стентів при стриктурах і облітерації заднього відділу сечівника не рекомендують. Оскільки фіброзна тканина може проростати в просвіт сечовипускального каналу через стінку стента. Приводячи до повторної облітерації.

На противагу цьому думку Milroy і співавт. Описали 8 спостережень ендоуретральних застосування ендоваскулярних стентів. Через 4-6 міс після їх установки замість облітерації спостерігали епітелізацію внутрішньої поверхні стента. Короткий період спостереження за пацієнтами не дозволяє зробити висновки віддалених результатах цього методу.

Узагальнюючи вищесказане, треба відзначити, що численність методів лікування пошкоджень заднього відділу сечівника абсолютно не свідчить про їх суперечливості. Незважаючи на те що універсальних методів лікування пошкоджень заднього відділу сечовипускального каналу не існує, можна з упевненістю сказати, що у чоловіків відкриті оперативні та ендоскопічні методи лікування доповнюють один одного. Вибір методу залежить як від характеру травми і особливостей клінічного перебігу, так і від особистого досвіду уролога, інструментальної оснащеності і т.д. У кожному конкретному випадку вибір найбільш підходящого методу лікування повинен бути заснований на правильній аналітичній оцінці всіх цих обставин.

Найбільший фахівець з реконструкції сечівника Тurner-Waгwick підкреслює особливу роль індивідуальності уролога в цій області. Він зазначає, що в даний час бурхливий розвиток урології призвело до того, що На відміну від оптичної уретротомія і дилатації сечівника реконструкцію останньої вважають не загально втручанням.

[44], [45], [46], [47]