Ретинопатія

Ретинопатія – це група незапальних захворювань, що призводять до пошкодження сітківки ока.

Основними причинами ретинопатії є судинні порушення, що призводять до порушення кровообігу в судинах сітківки. Ретинопатія проявляється як ускладнення артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гематологічних захворювань та інших системних захворювань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ретинопатія при артеріальній гіпертензії

Артеріальна гіпертензія може призводити до різних змін на очному дні, патофізіологія та тяжкість яких залежать від стадії захворювання.

Клінічно при артеріальній гіпертензії розрізняють два типи порушень з боку очного дня:

• судинні, представлені вогнищевими інтраретинальними, періартеріолярними транссудатами, ватоподібними вогнищами, змінами артеріол та вен сітківки, інтраретинальними мікросудинними порушеннями;
• позасудинний – набряк сітківки та макули, крововиливи, твердий ексудат, втрата нервових волокон.

Ретинопатія при артеріальній гіпертензії може бути гострою або в стадії ремісії, залежно від характеру основного захворювання. Вогнищевий некроз стінок судин спричиняє крововиливи в шарі нервових волокон, закупорку поверхневих капілярів, утворення ватоподібних плям, що локалізуються в шарі нервових волокон, розвиток глибокого набряку сітківки та ексудацію в зовнішніх плексиформних шарах. У гострій стадії артеріоли значно звужуються, може виникати набряк диска зорового нерва. Флуоресцентна ангіографія виявляє порушення кровообігу в судинній оболонці, що передують змінам у сітківці.

У перебігу артеріальної гіпертензії виділяють три якісно різні стадії. Відповідно до цих фаз часто можна простежити досить характерні зміни в судинах сітківки.

Перша стадія артеріальної гіпертензії – це початкова стадія, коли при вже підвищеному артеріальному тиску відсутні помітні симптоми та порушення функції систем і органів. При артеріальній гіпертензії в першу чергу порушується функція термінальних капілярів (їх проникність збільшується, що призводить до численних капілярних крововиливів та плазморагій). Якщо ці крововиливи виникають у сітківці, то при своєчасному проведенні офтальмоскопії можна побачити найдрібніші крововиливи та плазморагії у вигляді білих плям різного розміру з чіткими межами та в різній кількості. Так, зміни в сітківці на першій стадії артеріальної гіпертензії можуть бути відсутніми або виражатися в поодиноких дрібних крововиливах, переважно округлої форми, розташованих хаотично. Тонкі венозні гілки навколо макули, зазвичай непомітні, стають звивистими та легко помітними (симптом Гейста). При ретельному спостереженні можна помітити періодичне спастичне звуження артерій. На першій стадії артеріальна гіпертензія є оборотною, і при відповідному режимі та лікуванні крововиливи зникають, а функція ока залишається незмінною, оскільки крововиливи не поширюються на область центральної ямки.

Друга стадія артеріальної гіпертензії є перехідною. У цій фазі відбуваються глибші та незворотні зміни в кінцевих капілярах. Змінюються також великі судини сітківки: збільшується кількість крововиливів у сітківці; крім круглих крововиливів, відзначаються крововиливи у вигляді смуг вздовж судин сітківки. Поряд з крововиливами в сітківці з'являються великі, але поодинокі білі плями плазморагії. У важких випадках друга фаза гіпертензії переходить у третю.

Третя стадія артеріальної гіпертензії – це стадія, яка зазвичай незворотна. Вона характеризується органічними порушеннями всієї судинної системи та особливо кінцевих капілярів: у головному мозку, оці, паренхіматозних органах. Сітківка має типову картину: переважають великі білі плями, іноді вся сітківка біла. Крововиливи відступають на задній план. В області центральної ямки часто видно білу зіркоподібну фігуру. Диск зорового нерва погано контурований, його межі різко розмиті. Атеросклеротичні зміни в судинах сітківки сильно виражені: стінки артерій товщають і втрачають прозорість. Кровотік спочатку здається жовтуватим, артерія схожа на мідний дріт, а потім кровотік в артерії не просвічується, артерія схожа на срібний дріт. Щільна, склеротична стінка артерії в місцях її перетину з веною втискає вену в товщу сітківки та порушує кровотік у ній.

Через потовщення стінки та звуження просвіту звертають на себе увагу звивистість судин та нерівномірність їх калібру. Іноді плазморагія проривається під сітківку та викликає її відшарування. Така картина свідчить про глибокі ураження кінцевих капілярів. У цих випадках прогноз поганий не лише щодо функції зору, а й життя пацієнта.

У діагностиці, крім офтальмоскопії, яку необхідно проводити не рідше одного разу на рік, використовується електроретинографія для виявлення порушень біоелектричної активності сітківки, за ступенем зміни якої судять про ступінь ішемії сітківки; периметрія, яка дозволяє виявити обмежені дефекти полів зору.

Лікування ретинопатії при артеріальній гіпертензії

Енергійне лікування терапевтами в умовах стаціонару на перших двох стадіях артеріальної гіпертензії дає цілком задовільні результати.

Лікування повинно включати антигіпертензивну терапію, спрямовану на стабілізацію артеріального тиску, яка проводиться під контролем біохімічних та реологічних властивостей крові, а також аналізу коагулограми.

Профілактика – активне та повсюдне виявлення артеріальної гіпертензії з обов’язковою офтальмоскопією.

Гіпертонічна ретинопатія

Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти при цукровому діабеті. Офтальмоскопія виявляє поодинокі крововиливи різного розміру в сітківці, часто розташовані в області фовеа. Іноді офтальмоскопічна картина подібна до картини, що спостерігається при артеріальній гіпертензії. При успішному лікуванні цукрового діабету зміни в сітківці можуть зникнути, а зорова функція відновиться.

Діабетична ретинопатія

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ретинопатія при захворюваннях кровотворної системи

При мієломній лейкопенії досить характерні зміни виявляються в сітківці та її судинах. Вся сітківка дещо опалесцентна, а місцями в її шарах з'являються множинні жовтувато-білі округлі утворення, які дещо піднімаються над рівнем сітківки, оточені кільцем крововиливу. Розмір таких вогнищ становить 1/5-1/3 діаметра диска зорового нерва. Ці елементи розсіяні переважно по периферії, але часто спостерігаються в області центральної ямки, де їх розмір досягає діаметра диска зорового нерва.

Зі зниженням рівня гемоглобіну судини сітківки втрачають тонус, а артерії стають невідрізними від вен. Сітківка навколо зорового нерва потовщується, а краї диска розмиваються. Фон рефлексу не червоний, а жовтуватий, анемічний. Кількість крововиливів з білими утвореннями при тяжкій мієломній лейкопенії збільшується день у день, а ураження в жовтій плямі зростає.

Швидкий ріст мієлом відбувається не тільки в сітківці, але й у твердій мозковій оболонці – кістках та інших органах. Сучасні методи лікування, які використовуються в гематології та онкології, мають позитивний ефект і дозволяють у деяких випадках продовжити життя пацієнта.

Зміни сітківки при перніціозній анемії Спостерігається блідо-жовте забарвлення рефлексу очного дна внаслідок загального зниження рівня гемоглобіну (іноді до 10%), атонії та розширення кровоносних судин. Внаслідок пористості стінок дрібних судин у сітківці з'являються крововиливи, які розсіяні по всій її довжині, іноді преретінальні крововиливи в області жовтої плями (у вигляді кола з різко обрізаною лінією вздовж хорди). Такі крововиливи розташовуються попереду сітківки та під склоподібним тілом. Незважаючи на значні заходи, преретінальні крововиливи можуть розсмоктуватися, і в цьому випадку зорова функція відновлюється.

Лікування захворювання та переливання крові дають досить хороші результати.

Ретинопатія при захворюваннях крові

Серповидноклітинна ретинопатія

Радіаційна ретинопатія

Радіаційна ретинопатія може розвинутися після лікування внутрішньоочних пухлин брахітерапією або зовнішнім променевим опроміненням злоякісних пухлин у пазухах, орбіті або носоглотці.

Часовий проміжок від початку опромінення до початку захворювання непередбачуваний і може коливатися в середньому від 6 місяців до 3 років.

Ознаки променевої ретинопатії (у порядку прояву)

• Обмежена капілярна оклюзія з розвитком колатералей та мікроаневризм; найкраще видно при фовеальній ангіографії.
• Макулярний набряк, відкладення твердого ексудату та крововиливи в сітківку у вигляді плям «полум’я».
• Папілопатія, поширена артеріолярна оклюзія та ватні ураження.
• Проліферативна ретинопатія та тракційне відшарування сітківки.

Лікування променевої ретинопатії

Лазерна фотокоагуляція, яка ефективна при макулярному набряку та проліферативній ретинопатії. Папілопатію лікують системними стероїдами.

Прогноз залежить від тяжкості захворювання. Негативною прогностичною ознакою є папілопатія та проліферативна ретинопатія, які можуть призвести до крововиливів та тракційного відшарування сітківки.