Ретинопатія

Ретинопатія - група незапальних захворювань, які призводять до ураження сітківки ока.

Основними причинами розвитку ретинопатії є судинні порушення, що призводять до порушення кровообігу в судинах сітківки. Ретинопатія проявляється як ускладнення артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гематологічних захворювань інших системних захворювань

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ретинопатія при артеріальній гіпертензії

Артеріальна гіпертензія може призвести до різних змін на очному дні, патофізіологія і ступінь вираженості яких залежать від стадії захворювання.

Клінічно при артеріальній гіпертензії виділяють два типи порушень на очному дні:

• васкулярній, представлені вогнищевими інтраретінальних, періартеріолярнимі транссудатом, хлопкоподобнимі вогнищами, змінами артеріол і вен сітківки, інтраретінальних мікросудинної порушеннями;
• екстраваскулярні - набряк сітківки і макули, геморагії, твердий ексудат, втрата нервових волокон.

Ретинопатія при артеріальній гіпертензії може бути гострою або перебувати в стадії ремісії в залежності від характеру перебігу основного захворювання. Вогнищевий некроз стінок судин є причиною крововиливів в шарі нервових волокон, оклюзії поверхневих капілярів, утворення хлопковідних плям, які локалізуються в шарі нервових волокон, розвитку глибокого набряку сітківки і ексудації в зовнішніх плексиформна шарах. У гострій стадії артеріоли значно звужуються, може виникнути набряк диска зорового нерва. При флюоресцентной ангіографії виявляють порушення кровообігу в хориоидее, попередні змін в сітківці.

Розрізняють три якісно різні стадії в перебігу артеріальної гіпертензії. Відповідно до цих фаз часто можна простежити досить характерні зміни судин сітківки.

Перша стадія артеріальної гіпертензії - початкова, коли при вже підвищеному кров'яному тиску немає помітних симптомів і порушень функцій з боку систем і органів. При артеріальній гіпертензії в першу чергу порушується функція термінальних капілярів (збільшується їх проникність, в результаті чого виникають численні капілярні крововиливи і плазморрагіі). Якщо ці крововиливи відбуваються в сітківці, то при своєчасній техніці офтальмоскопии можна бачити дрібні геморагії і плазморрагіі у вигляді білих, різного розміру плям з різкими межами і в різній кількості. Таким чином, зміни в сітківці в першій стадії артеріальної гіпертензії можуть бути відсутніми або виражатися в поодиноких дрібних крововиливах, головним чином круглої форми, розташованих безладно. Венозні тонкі гілки навколо жовтої плями, зазвичай непомітні, стають звитими і легко помітними (симптом Гаіста). При ретельному спостереженні можна помітити періодичні спастичні звуження артерій. У першій стадії артеріальної гіпертензії має оборотний характер, і при відповідному режимі і лікуванні крововиливи зникають, а функція очі зберігається незмінною, так як геморагії не поширюються на ділянку центральної ямки.

Друга стадія артеріальної гіпертензії - перехідна. У цій фазі в кінцевих капілярах відбуваються більш глибокі і незворотні зміни. Змінюються вже і великі судини сітківки: кількість геморагії в сітківці стає більше; крім круглих крововиливів, відзначаються геморагії у вигляді штрихів уздовж судин сітківки. Поряд з геморагіями в сітківці з'являються великі, але поодинокі білі цятки плазморрагий. У важких випадках друга фаза гіпертонічної хвороби переходить в третю.

Третя стадія артеріальної гіпертензії - це стадія, як правило, необоротна. Вона характеризується органічними порушеннями всієї судинної системи і особливо кінцевих капілярів: в головному мозку, оці, паренхіматозних органах. У сітківці типова картина: переважають білі плями великих розмірів, іноді вся сітківка буває білого кольору. Геморагії відступають на другий план. В області центральної ямки часто видно білу зіркоподібна фігура. Диск зорового нерва погано контурируется, його кордони різко знітився. Сильно виражені атеросклеротичні зміни судин сітківки: стінки артерії товщають і втрачають свою прозорість. Струм крові спочатку здається жовтуватим, артерія виглядає як мідний дріт, а далі потік крові в артерії не просвічує, артерія виглядає як срібна дріт. Щільна, склерозированная стінка артерії в місцях перехрещення її з веною вдавлює вену в товщу сітківки і порушує потік крові в ній.

Внаслідок утолщении стінки і звуження просвіту звертають на себе увагу звивистість судин і нерівномірність їх калібру. Іноді плазморагія проривається під сітківку і викликає її відшарування. Ця картина вказує на глибокі ураження кінцевих капілярів. У цих випадках прогноз поганий не тільки по відношенню до функції зору, але і життя хворого.

При діагностиці, крім офтальмоскопии, яку необхідно проводити не рідше 1 разу на рік, застосовують електроретінографія для виявлення порушень біоелектричної активності сітківки, за ступенем зміни якою судять про ступінь ишемизации сітківки; периметрію, при якій можуть бути виявлені обмежені дефекти в полях зору.

Лікування ретинопатії при артеріальній гіпертензії

Енергійне лікування терапевтами в умовах стаціонару в перших двох стадіях артеріальної гіпертензії дає цілком задовільні результати.

Лікування повинно включати гіпотензивну терапію, спрямовану на стабілізацію артеріального тиску, яку проводять під контролем біохімічних і реологічних властивостей крові, а також аналізу коагулограми.

Профілактика - активне і широке виявлення артеріальної гіпертензії з обов'язковою офтальмоскопією.

гіпертонічна ретинопатія

Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти при цукровому діабеті. При проведенні офтальмоскопії відзначаються поодинокі, різної величини крововиливи в сітківку, часто вони розташовуються в області центральної ямки. Іноді офтатьмоскопіческая картина схожа з картиною, що спостерігається при артеріальній гіпертензії. При успішному лікуванні цукрового діабету зміни в сітківці можуть зникати, при цьому зорова функція відновлюється.

Діабетична ретинопатія

[11], [12], [13], [14]

Ретинопатія при хворобах кровотворної системи

Мієломному лейкопенії в сітчастої оболонці і се судинах виявляються досить характерні зміни. Вся сітківка кілька опалесцирует, місцями в її шарах виникають множинні жовтувато-білі округлі утворення, які трохи піднімаються над рівнем сітківки, оточені кільцем крововиливи. Розмір таких вогнищ становить 1 / 5-1 / 3 діаметра диска зорового нерва. Ці елементи розкидані головним чином по периферії, але часто вони спостерігаються і в області центральної ямки, де розмір їх досягає діаметра диска зорового нерва.

У міру падіння рівня гемоглобіну судини сітківки втрачають тонус, тоді артерії стають не відрізнятись від вен. Сітківка навколо зорового нерва потовщується, і кордони диска стушевиваются. Фон рефлексу не червона, а жовтуватий, анемічний. Число крововиливів з білими утвореннями при тяжкому перебігу мієломної лейкопенії з кожним днем збільшується, зростає і вогнище в жовтій плямі.

Швидке збільшення мієлом відбувається не тільки в сітківці, але і в твердої мозкової ободочке - кістках та інших органах. Сучасні методи лікування, які застосовуються в гематології та онкології, надають позитивний ефект і дозволяють в ряді випадків продовжити життя хворого.

Зміни в сітківці при перніциозної анемії Спостерігаються блідо-жовте забарвлення рефлексу з очного дна за рахунок загального зменшення рівня гемоглобіну (іноді до 10%), атонія та розширення судин. В результаті порозности стінок дрібних судин з'являються крововиливи в сітківці, які розкидані по всій її довжині, іноді преретінальних крововиливу в зоні жовтої плями (у вигляді кола з різко відрізаною по хорді лінією). Такі крововиливи розташовані перед сітківкою і під мембраною склоподібного тіла. Незважаючи на значні заходи, преретінальних крововиливи можуть резорбіроват'ся, в цьому випадку зорова функція відновлюється.

Лікування захворювання і трансфузии крові дають досить хороші результати.

Ретинопатія при хворобах крові

Серповидно-клітинна ретинопатія

Радіаційна ретинопатія

Радіаційна ретинопатія може розвиватися після лікування внутрішньоочних пухлин із застосуванням брахітерапії або зовнішнього опромінення злоякісних пухлин в області пазух, орбіти або носоглотки.

Часовий інтервал від початку опромінення до захворювання непередбачуваний і може варіювати в середньому від 6 місяців до 3 років.

Ознаки радіаційної ретинопатії (в порядку прояви)

• Обмежена оклюзія капілярів з розвитком колатералей і микроаневризм; краще визначається на фовеальній ангіографії.
• Набряк макули, відкладення твердого ексудату і геморагії сітківки у вигляді «язиків полум'я».
• Папіллопатія, поширена оклюзія артеріол і ватообразние вогнища.
• Пролиферативная ретіонопатія і тракционная відшарування сітківки.

Лікування радіаційної ретинопатії

Лазеркоагуляція, яка ефективна при набряку макули і проліферативноїретинопатії. Папіллопатія лікується системними стероїдами.

Прогноз залежить від вираженості. Поганим прогностичною ознакою є папіллопатія і проліферативна ретинопатія, які можуть привести до крововиливів і тракционной відшарування сітківки.