Сутінки льодяник

Коклюш у дітей перших місяців життя протікає особливо важко - з нападами апное, пневмонією, ателектазом (25%), судомами (3%), енцефалопатією (1%). Щеплення від коклюшу, проведена дітям в охопленні вище 95% в Росії привів до зниження захворюваності з 19,06 на 100 000 населення і 91,46 на 100 000 дітей до 14 років в 1998 р до 3,24 і 18,86 в 2005 м і 5,66 в 34,86 в 2007 р відповідно.

Однак коклюш у старших дітей, підлітків, хоча часто і не діагностується, складає істотну частину захворюваності. У 2006 р в Росія з 7681 випадки кашлюку у дітей 0-14 років (35,83: 100 000) 1170 випадків було у дітей до 1 року (79,8: 100 000), 878 у віці 1-2 р ( 30,42: 100 000), 1881 в 3-6 років (36,64: 100 000) і 2742 в 7-14 років / 72 8: 100 000), тобто на школярів падає 1/3 всіх зареєстрованих випадків.

Захворюваність на кашлюк в ряді країн на 100 000 населення

Англія - 0,5	Іспанія - 0,7	Австрія 1,8
Ісландія - 3,6	Мальта - 3,7	Ірландія -4,5
Італія - 6,1	Німеччина 10,1	Швеція - 22,3
Голландія- 32,7	Норвегія -57,1	Швейцарія -124
США - 2,7	Канада - 30,0	Австралія - 22-58

У 1998 - 2002 рр. В ряді країн її максимум припав на дітей до 1 року (Данія 253,1 на 100 000, Швейцарія - 1039,9, Норвегія - 172,5, Ісландія - 155,3). Найбільше зростання має місце у віковій групі старше 14 років, середній вік хворих на кашлюк в Європі зріс з 7 років в 1998 р до 11 років у 2002 р за рахунок скорочення частки хворих у віці 5-9 років (з 36% в 1998 р . До 23% в 2002 р) при збільшенні частки осіб старше 14 років (з 16% до 35%). У США в 2005 р 30% всіх випадків коклюшу зареєстровані в групі осіб 21 року і старше.

Справжня захворюваність на кашлюк набагато вище, ніж реєструється: значна частина захворювань дітей і підлітків, що супроводжуються тривалим (понад 2 тижні) кашлем, обумовлені кашлюк. Хворіють як частково щеплені, так і правильно щеплені діти, причому очевидно, що імунітет починає слабшати з віку 5 років. За новими підрахунками, щорічно в США на кашлюк хворіють 600 000 дорослих - з кашлем тривалістю 2-4 місяці і повторними зверненнями до лікаря.

Тривало кашляють хворі забезпечують активну циркуляцію збудника, кашлюк хворіють 90-100% сприйнятливих осіб, які перебували в тісному сімейному контакті з хворим, зросла відносна роль підлітків і дорослих в якості джерел інфекції. Для дітей, особливо 1-го року життя; підлітки, за даними літератури, найчастіше заражаються в школі (39%), від друзів (39%), членів сім'ї (9%), а дорослі - від колег (42%), в сім'ї (32%), від друзів ( 14%).

Існуюча схема вакцинопрофілактики коклюшу (3-кратна вакцинація і 1 ревакцинація) створює високий рівень імунітету, який знижується до шкільного віку. Саме це спонукало багато країн проводити 2-ю ревакцинацію в 5-11 років (Бельгія, Франція, Німеччина, Іспанія, Португалія, США, Японія та ін.), А Австрію, Фнляндію і Швейцарію - ще й 3-ю ревакцинацію в 11- 15 років. В Англії проводять лише 1 ревакцинацію - але в 3 роки, в Новій Зеландії - в 4 роки, а в Данії - в 5 років.

Для ревакцинації у всіх країнах, крім Бразилії, використовується безклітинна вакцина проти коклюшу. Очевидно, що і в Росії необхідне введення 2-й ревакцинації.

При проведенні 2-й ревакцинації до віку 6 років можливо використовувати ацелюлярну вакцину АаКДП, проте в більш старшому віці слід вводити зменшену дозу дифтерійного анатоксину. Такі вакцини (АаКДП) створені, нов Росії не зареєстровані: Бустрікс (ГлаксоСмітКляйн) для віку 11-18 років і Лдасел' (санофі Пастер). Їх вводять і при терміні від попередньої дози АДС (АДС-М) до 5 років.

Коклюшні вакцини, зареєстровані в Росії

Anatoksin	Зміст, консервант
АКДС - цельноклеточная коклюшно-дифтерійно-правцевим вакцина - Мікро ген, Росія	В 1 дозі (0,5 мл)> 30 Міє дифтерійного,> 60 Міє правцевого анатоксинів, коклюшная вак цина> 4 Мзе. Алюмінію гідроксид. Консервант мертиолят
Інфанрікс (АаКДП) - дифтерійно-правцевим трехкомпонентная безклітинна коклюшная вакцина, ГлаксоСмітКляйн, Англія	В 1 дозі> 30 ME дифтерійного,> 40 ME правцевого, по 25 мкг коклюшного анатоксину і филаментозному гемаглютиніну, 8 мкг пертактину. Алюмінію гідроксид 0,5 мг. Консерванти - 2-феноксіетанол, формальдегіду до 0,1 мг
Пентаксим (АаКДП + ІПВ + ХІБ) - дифтерійно-правцевим-безклітинна коклюшно-поліомієлітная і ХІБ вакцина, санофі Пастер, Франція	В 1 дозі> 30 ME дифтерійного,> 40 ME правцевого, 25 мкг коклюшного анатоксинів, 25 мкг ФГА, 10 мкг полісахариду ХІБ, D антиген поліовірусов: 1-го (40 од), 2-го (8 од) і 3 типу ( 32 од). Алюмінію гідроксид 0,3 мг. Консерванти 2-феноксіетанол (2,5 мкл). Формальдегід (12,5 мкг).
Тетраксім (АаКДП + ІПВ) - дифтерійно-столбнячно- безклітинна коклюшно-поліомієлітної вакцина, санофі Пастер, Франція (подана на реєстрацію)
Інфанрікс-пента (АаКДП + ІПВ + ГеаВ) - дифтерійно-столбнячно- безклітинна коклюшно-поліомієлітная і ХІБ вакцина, ГлаксоСмітКляйн, Бельгія (подана на реєстрацію)
Інфанрікс-гекса (АаКДП + ХІБ + ІПВ + ГепВ) - дифтерійно-правцевим-безклітинна коклюшно-поліомієлітная, ХІБ і гепатитних В вакцина, ГлаксоСмітКляйн, Бельгія (подана на реєстрацію)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Мета вакцинації проти коклюшу

Щеплення від коклюшу дозволяє щорічно запобігати понад 35 млн. Випадків захворювання і більше 600 тис. Летальних випадків в світі. Однак мета, поставлена ВООЗ в Європі - скоротити захворюваність на кашлюк до 2010 р до рівня на менш 1 на 100 000 населення - навряд чи може бути досягнута без введення 2-й ревакцинації. Важливо і підтримання високого рівня охоплення дітей раннього віку, його зниження призвело до зростання захворюваності в Росії в 90-х роках. В Англії зниження охоплення з 77% в 1974 р до 30% в 1978 р привело до епідемії кашлюку зі 102 500 випадками. В Японії в 1979 р - через 4 роки після припинення щеплень (через нападки на цілісно-клітинну вакцину) було зареєстровано 13 105 випадків з 41 летальним результатом.

Пост-експозиційна профілактика кашлюка

Для екстреної профілактики кашлюку у нещеплених дітей можна застосувати імуноглобулін людини нормальний - дворазово з інтервалом 24 год в разовій дозі 3 мл в можливо більш ранні терміни після контакту з хворим. Більш ефективна хіміопрофілактика макролідом в вікових дозах протягом 14 днів {азитроміцин - 5 днів); у новонароджених слід застосовувати 16-членні макроліди (Вільпрафен Солютаб, Макропен, Спіраміцин), тому що 14- і 15-членні можуть викликати у них пилоростеноз.

Щеплення від коклюшу контактним не щепленим дітям не проводиться, частково вакцинованих дітей вакцинацію продовжують за календарем. Якщо дитина отримала 3-ю дозу АКДС більше 6 міс. Тому, доцільно провести ревакцинацію.

Препарати для вакцинації проти коклюшу

Цільноклітинні вакцини, що містять всі компоненти мікробної клітини, рекомендовані ВООЗ як основний засіб-профілактики кашлюку. У ряді розвинених країн застосовують ацелюлярні (безклітинні) вакцини, які позбавлені липополисахаридов бактеріальної мембрани, викликають реакції. Всі вакцини зберігають при 2-8 °, після заморожування застосуванню не підлягає. Буба-Кок.

Ацелюлярна коклюшно-дифтерійно-правцевим вакцина Інфанрікс {АаКДП) добре знайома педіатрам, з часу реєстрації (2004 рік) в Росії було використано понад 1 млн. Доз вакцини. Вакцини сімейства Інфанрікс зареєстровані в 95 країнах, всього використано 221 млн. Доз. Вона містить три 3 антигену В. Pertussis: коклюшний токсин, филаментозному гемаглютинін і пертактин; її висока імуногенність і низька реактогенність дозволяє збільшити охоплення щепленнями за рахунок вакцинації дітей, що мають протипоказання до цельноклеточной АКДС.

У 2008 р в Росії зареєстрована вакцина Пентаксим, вона містить, крім дифтерійного та правцевого анатоксинів, посилену ІПВ, Хіб- і 2 компонента ацеллюлярной вакцини кашлюку. Пентаксим зареєстрована в 71 країні світу і входить в календар 15 країн Європи і ряду країн на інших континентах. Імуногенність цієї вакцини відповідає такий при роздільному введенні вакцин, вона зберігається на хорошому рівні і в віці 5 років. Наприклад, в Швеції в графствах, де використовувалася тільки вакцину Пентаксим (за схемою 3-5-12 міс), її ефективність щодо коклюшу склала 91% після 2 доз і 99% - після 3 доз.

Всі вакцини вводять глибоко в зовнішню поверхню стегна в дозі 0,5 мл згідно з Календарем - у віці 3, 4 "6 і 18 місяців.

Імунітет після щеплення від коклюшу

Повний курс щеплень від коклюшу цельноклеточной вакциною забезпечує захист, особливо від важких форм коклюшу до 80% щеплених, від дифтерії і правця - більш ніж 95% щеплених. Захисна ефективність вакцини Інфанрікс порівнянна, наявність в ній пертактину важливо для підтримки високого ступеня несприйнятливості до коклюшу. Імунітет до коклюшу при застосуванні всіх вакцин знижується через 5-7 років, що виправдовує проведення 2-й ревакцинації.

У літературі дискутувалося питання про порівняльну імуногенності ацелюлярним вакцині з різним числом компонентів. В одній з робіт, порівнювати дослідження, виконані до 2001 року, було показано, що 1-2-компонентні вакцини мали ефективність 67-70%, а містять 3 і більше компонентів - 80-84% при ефективності цільноклітинним вакцин 37-92% . Ці висновки були піддані критиці, оскільки в порівняння була включена експериментальна 2-компонентна вакцина, яка в подальшому була знята з виробництва. Кілька 2-компонентних вакцин, що аналізувалися авторами, були в подальшому ліцензовані в таких країнах, як Швеція, Японія, Франція і успішно застосовуються з тих пір. У відповідь на це автори визнали, що більш низька імуногенність 2-компонентних вакцин дійсно пов'язана з включенням даних по експериментальної вакцини і що при її виключення відмінностей в імуногенності в залежності від числа компонентів немає.

Крапку в цій дискусії внесла недавно опублікована стаття Vidor E. І Plotkin SA Дані по 2-компонентним вакцинам, отримані 75 групами дослідників в 36 проектах в різних країнах в 1987-2006 рр., Показали їх високу ефективність, в тому числі в порівнянні з цельноклеточной вакцинами. Слід врахувати, що зіставлення ефективності вакцин, в тому числі з різним числом компонентів, національними органами, які регулюють питання імунопрофілактики, вважаються неправомірними якщо ці вакцини пройшли випробування і зареєстровані для використання в країні. Разом з тим, основною тенденцією підвищення ефективності кашлюкових вакцин є розробка препаратів з 3-5 компонентами.

Протипоказання і щеплення від коклюшу дітей з хронічними захворюваннями

Сильні реакції та ускладнення, відома гіперчутливість до будь-якого компонента вакцини або гіперчутливість на попередню дозу даної вакцини є протипоказаннями до введення тієї ж самої вакцини кашлюку. Прогресуючі захворювання ЦНС - протипоказання для АКДС і вакцини Пентаксим, афебрільние судоми в анамнезі - для АКДС. Для вакцини Інфанрікс протипоказанням є енцефалопатія, що розвинулася протягом 7 днів після попереднього його введення цієї вакцини.

У разі розвитку сильної реакції або ускладнення на цельноклеточной кашлюку вакцину щеплення можливо продовжити безклітинним вакцинами або анатоксинами. Якщо дитина дав сильну реакцію на 1-е введення АКДС, при відсутності бесклеточной вакцини курс вакцинації проти дифтерії і правця вакцинацію продовжують АДС, який вводять одноразово, не раніше, ніж через 3 міс; після 2-ий дози АКДС курс щеплень проти дифтерії та правця вважають закінченим, в обох випадках першу ревакцинацію проводять АДП через 12 міс. Після останнього щеплення. Після третьої вакцинації АКДС, ревакцинацію проводять АДП через 12-18 міс.

Дітей з менш вираженою патологією ЦНС при наявності побоювань щодо запровадження АКДС бажано прищеплювати вакцинами з безклітинним кашлюковим компонентом. Недоношеність, стабільні алергічні прояви (локалізовані шкірні, прихований або помірний бронхоспазм і т.п.) не є протипоказанням до вакцинації, яка може бути проведена на фоні відповідної терапії. Дітям з фебрильними судомами, щеплення від коклюшу проводиться на тлі жарознижуючих.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Реактогенність щеплення від коклюшу

Після вакцинації проти коклюшу може виникнути лихоманка у дитини (у схильних дітей - з фебрильними судомами), нерідкі нездужання, хворобливість, гіперемія і набряклість в місці ін'єкції. Призначення парацетамолу через 2-3 години після щеплення і в наступний день запобігає різке підвищення температури і судоми.

Реактогенність Інфанрікс щодо температури, місцевої хворобливості і почервоніння, а також дратівливості, сонливості і зниження апетиту нижче, ніж цільноклітинним вакцин, що дозволяє використовувати її у дітей з відхиленнями в стані здоров'я.

У рідкісних випадках можуть розвинутися алергічні реакції ( набряк Квінке, кропив'янка, поліморфний висип), в основному, на повторні дози ЛКДС, частіше у дітей, що мали подібні реакції на попередні дози; таким дітям доцільно профілактично призначати антигістамінні засоби. Однак, думка про «аллергізуючим» вплив АКДС не підтверджуються дослідженнями, проведеними різними методами: вакцинація не підвищила ні частоту астми, ні екземи. Більш того, є дані про захисний вплив цельноклеточной вакцини кашлюку на захворюваність астмою та, у меншій мірі, екземою.

Пронизливий крик (вереск) протягом 1-3 і більше годин після щеплення раніше пов'язували з підвищенням внутрішньочерепного тиску; Зараз превалює думка, що це - результат больовий реакції на укол, вона не залишає наслідків.

До надмірно сильним загальних реакцій відносяться гіпертермія (40 ° і вище), для місцевих реакцій - щільні інфільтрати більше 8 см в діаметрі, різка гіперемія шкіри з набряком м'яких тканин в місці введення (іноді всієї сідниці з переходом на стегно і поперек). Такі реакції в останні роки реєструються рідко.

Ускладнення після щеплення від коклюшу

Дані всеросійської реєстрації спростовують думку про високу частоту ускладнень на АКДП: за 6 років (1998-2003 рр.) Подано всього 85 повідомлень про побічну дію АКДС, з яких лише 60 були підтверджені. Летальних випадків після АКДС за останні 10 років не було.

Анафілактичний шок розвивається через кілька хвилин після щеплення, рідшечерез 3-4 години. У дітей першого року життя еквівалентом анафілактичного шоку є колаптоїдний стан: різка блідість, млявість, адинамія, падіння артеріального тиску, рідше ціаноз, холодний піт, втрата свідомості. Бронхіальна обструкція, круп після введення АКДС, зазвичай обумовлені ГРВІ.

Афебрільние судоми з втратою свідомості, іноді у вигляді «клевков», абсансов, зупинки погляду спостерігаються з частотою 1: 30-40 тис. Щеплень і часто невірно позначаються як Енцефалічний реакція. Зазвичай це перша маніфестація епілепсії, але заперечувати її зв'язок з щепленням як з тригером важко.

Енцефалопатія (Енцефалічний реакція) характеризується не тільки наявністю судом, але і порушенням свідомості і / або поведінки протягом більше 6 годин, а також появою повільних хвиль на ЕЕГ. Спостерігається набагато рідше, ніж ізольовані афебрільние судоми, її прогноз сприятливий.

Енцефаліт в поствакцинальном періоді спостерігається надзвичайно рідко (1: 250-500 тис. Доз вакцини), зазвичай мова йде про захворювання в перші кілька днів після щеплення, що протікає з гіпертермією, блювотою, судомами, втратою свідомості, гіперкінезами, розвитком автоматизмов, парезів, інших вогнищевих симптомів, зазвичай з грубими залишковими явищами. Зараз ці випадки розшифровуються як не мають зв'язку з щепленням захворювання центральної нервової системи (інфекційний менінгоенцефаліт, спадкова лейкодистрофия і т.п.), початкові прояви яких збіглися з нею за часом. З 4 повідомлень про енцефаліти після АКДС в 1997-2002 рр. Виявилися 3 випадки вірусного енцефаліту, 1 випадок пневмонії з набряком мозку.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]