Щеплення від кашлюку

Кашлюк у дітей перших місяців життя протікає особливо важко – з нападами апное, пневмонії, ателектазом (25%), судомами (3%), енцефалопатією (1%). Вакцинація проти кашлюку, проведена у дітей з охопленням понад 95% у Росії, призвела до зниження захворюваності з 19,06 на 100 000 населення та 91,46 на 100 000 дітей до 14 років у 1998 році до 3,24 та 18,86 у 2005 році та 5,66 до 34,86 у 2007 році відповідно.

Однак, кашлюк у дітей старшого віку та підлітків, хоча часто не діагностується, становить значну частину захворюваності. У 2006 році в Росії з 7681 випадку кашлюку у дітей віком 0-14 років (35,83:100 000) 1170 випадків було у дітей віком до 1 року (79,8:100 000), 878 у віці 1-2 років (30,42:100 000), 1881 у віці 3-6 років (36,64:100 000) та 2742 у віці 7-14 років (72,8:100 000), тобто 1/3 усіх зареєстрованих випадків припадає на школярів.

Захворюваність на кашлюк у деяких країнах на 100 000 населення

Англія - 0,5	Іспанія - 0,7	Австрія 1.8
Ісландія - 3.6	Мальта - 3.7	Ірландія -4.5
Італія - 6.1	Німеччина 10.1	Швеція - 22.3
Голландія - 32,7	Норвегія -57.1	Швейцарія -124
США – 2.7	Канада – 30,0	Австралія - 22-58

У 1998-2002 роках у низці країн його максимум спостерігався у дітей віком до 1 року (Данія 253,1 на 100 000, Швейцарія - 1039,9, Норвегія - 172,5, Ісландія - 155,3). Найбільше зростання спостерігається у віковій групі старше 14 років, середній вік людей, які захворіли на кашлюк у Європі, збільшився з 7 років у 1998 році до 11 років у 2002 році через зменшення частки людей, які захворіли у віці 5-9 років (з 36% у 1998 році до 23% у 2002 році) зі збільшенням частки людей старше 14 років (з 16% до 35%). У США у 2005 році 30% усіх випадків кашлюку було зареєстровано в групі людей віком 21 рік і старше.

Справжня захворюваність на кашлюк значно вища за зареєстровану: значна частина захворювань дітей та підлітків, що супроводжуються тривалим (більше 2 тижнів) кашлем, спричинені кашлюком. Хворіють як частково вакциновані, так і правильно вакциновані діти, і очевидно, що імунітет починає слабшати з 5-річного віку. За новими оцінками, щороку в США кашлюком хворіють 600 000 дорослих – з тривалістю кашлюку 2-4 місяці та повторними зверненнями до лікаря.

У пацієнтів із тривалим кашлем спостерігається активна циркуляція збудника, 90-100% схильних до кашлюку осіб, які перебували у тісному сімейному контакті з хворим, хворіють на кашлюк, відносна роль підлітків та дорослих як джерел інфекції зросла. Щодо дітей, особливо віком до 1 року; підлітки, за даними літератури, найчастіше інфікуються в школі (39%), від друзів (39%), членів сім'ї (9%), а дорослі - від колег (42%), у сім'ї (32%), від друзів (14%).

Існуюча схема вакцинації проти кашлюку (3-разове щеплення та 1 ревакцинація) створює високий рівень імунітету, який знижується до шкільного віку. Саме це спонукало багато країн проводити 2-гу ревакцинацію у 5-11 років (Бельгія, Франція, Німеччина, Іспанія, Португалія, США, Японія тощо), а Австрія, Фінляндія та Швейцарія – ще й 3-ю ревакцинацію у 11-15 років. В Англії проводиться лише 1 ревакцинація – але у 3 роки, у Новій Зеландії – у 4 роки, а в Данії – у 5 років.

Для ревакцинації всі країни, крім Бразилії, використовують ацелюлярну вакцину проти кашлюку. Очевидно, що в Росії також необхідна друга ревакцинація.

При проведенні 2-ї ревакцинації до 6 років можливе використання ацелюлярної вакцини AaDDS, але у старшому віці слід вводити знижену дозу дифтерійного анатоксину. Такі вакцини (AaDDS) створені, але не зареєстровані в Росії: Бустрікс (GlaxoSmithKline) для віку 11-18 років та Лдасел (Sanofi Pasteur). Їх також вводять у період від попередньої дози АДС (ADS-M) до 5 років.

Вакцини проти кашлюку зареєстровані в Росії

Анатоксин	Склад, консервант
АКДС - цільноклітинна вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця - Microgen, Росія	В 1 дозі (0,5 мл) >30 МО дифтерійного, >60 МО правцевого анатоксину, вакцина проти кашлюку >4 МО. Гідроксид алюмінію, консервант тімеросал
Інфанрікс (AaDTP) - трикомпонентна ацелюлярна вакцина проти дифтерії та правця, GlaxoSmithKline, Англія	В 1 дозі >30 ME дифтерійний, >40 ME правцевий, 25 мкг кашлюкового анатоксину та нитчастого гемаглютиніну, 8 мкг пертактину. Гідроксид алюмінію 0,5 мг. Консерванти - 2-феноксіетанол, формальдегід до 0,1 мг
Пентаксим (AaDTP+IPV+HIB) - вакцина проти дифтерії, правця, ацелюлярного кашлюку, поліомієліту та Hib, санофі пастер, Франція	В 1 дозі >30 МО дифтерійного, >40 МО правцевого, 25 мкг кашлюкового анатоксину, 25 мкг FHA, 10 мкг полісахариду Hib, D-антиген поліовірусів: типу 1 (40 одиниць), типу 2 (8 одиниць) та типу 3 (32 одиниці). Гідроксид алюмінію 0,3 мг. Консерванти 2-феноксіетанол (2,5 мкл). Формальдегід (12,5 мкг).
Тетраксим (АКДС + ІПВ) - вакцина проти дифтерії, правця, кашлюку та поліомієліту без клітин, Санофі Пастер, Франція (подано на реєстрацію)
Інфанрікс-пента (АКДС+ІПВ+HeaV) - вакцина проти дифтерії, правця, ацелюлярного кашлюку, поліомієліту та Hib, GlaxoSmithKline, Бельгія (подано на реєстрацію)
Інфанрікс-гекса (АКДС+Гіб+ІПВ+Гепатит В) - вакцина проти дифтерії-правця-ацелюлярного кашлюку-поліомієліту, Гібо-Іб та гепатиту В, GlaxoSmithKline, Бельгія (подано на реєстрацію)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Мета вакцинації проти кашлюку

Вакцина проти кашлюку запобігає понад 35 мільйонам випадків захворювання та понад 600 000 смертей у всьому світі щороку. Однак, ціль ВООЗ для Європи щодо зниження захворюваності на кашлюк до менш ніж 1 на 100 000 населення до 2010 року навряд чи буде досягнута без запровадження другої ревакцинації. Важливим також є підтримка високого рівня охоплення серед дітей раннього віку; його зниження призвело до зростання захворюваності на це захворювання в Росії в 1990-х роках. В Англії зниження охоплення з 77% у 1974 році до 30% у 1978 році призвело до епідемії кашлюку зі 102 500 випадками. У Японії в 1979 році, через 4 роки після припинення вакцинації (через атаки на цільноклітинну вакцину), було зареєстровано 13 105 випадків з 41 смертю.

Постконтактна профілактика кашлюку

Для екстреної профілактики кашлюку у невакцинованих дітей можна використовувати нормальний людський імуноглобулін – дворазово з інтервалом 24 години в одній дозі 3 мл якомога швидше після контакту з хворим. Більш ефективною є хіміопрофілактика макролідом у вікових дозах протягом 14 днів (азитроміцин – 5 днів); у новонароджених слід використовувати 16-членні макроліди (Вільпрафен Солютаб, Макропен, Спіраміцин), оскільки 14- та 15-членні можуть викликати у них стеноз пілора.

Вакцинація проти кашлюку не проводиться невакцинованим дітям, які контактували; вакцинація частково вакцинованих дітей триває згідно з календарем. Якщо дитина отримала 3-тю дозу АКДС більше 6 місяців тому, доцільно провести ревакцинацію.

Вакцинація проти кашлюку

Цільноклітинні вакцини, що містять усі компоненти мікробної клітини, рекомендовані ВООЗ як основний засіб профілактики кашлюку. У ряді розвинених країн використовуються ацелюлярні (безклітинні) вакцини, позбавлені ліпополісахаридів бактеріальної мембрани, що викликають реакції. Усі вакцини зберігаються при температурі 2-8° і не підлягають використанню після заморожування. Буба-Кок.

Ацелюлярна вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця Інфанрікс (АКДС) добре відома педіатрам; з моменту її реєстрації (2004 р.) у Росії було використано понад 1 мільйон доз вакцини. Вакцини сімейства Інфанрікс зареєстровані в 95 країнах, загалом використано 221 мільйон доз. Вона містить три антигени B. pertussis: кашлюковий токсин, нитчастий гемаглютинін та пертактин; її висока імуногенність та низька реактогенність дозволяють збільшити охоплення вакцинацією шляхом вакцинації дітей, які мають протипоказання до цільноклітинної АКДС.

У 2008 році в Росії було зареєстровано вакцину «Пентаксим». Окрім дифтерійного та правцевого анатоксинів, вона містить посилений ІПВ, Hib та 2 компоненти ацелюлярної вакцини проти кашлюку. Пентаксим зареєстрований у 71 країні та включений до календаря 15 європейських країн та низки країн інших континентів. Імуногенність цієї вакцини відповідає такій при роздільному введенні вакцин; вона залишається на хорошому рівні навіть у віці 5 років. Наприклад, у Швеції, в графствах, де використовувалася лише вакцина «Пентаксим» (за графіком 3-5-12 місяців), її ефективність проти кашлюку становила 91% після 2 доз та 99% після 3 доз.

Всі вакцини вводяться глибоко в зовнішній м'яз стегна в дозі 0,5 мл згідно з Календарем – у віці 3, 4, 6 та 18 місяців.

Імунітет після вакцинації проти кашлюку

Повний курс щеплень проти кашлюку цільноклітинною вакциною забезпечує захист, особливо від тяжких форм кашлюку, 80% вакцинованих, від дифтерії та правця – понад 95% вакцинованих. Захисна ефективність вакцини Інфанрікс порівнянна, наявність у ній пертактину важлива для підтримки високого ступеня імунітету до кашлюку. Імунітет до кашлюку при застосуванні всіх вакцин знижується через 5-7 років, що виправдовує проведення 2-ї ревакцинації.

Порівняльна імуногенність ацелюлярних вакцин з різною кількістю компонентів обговорювалася в літературі. Одне дослідження, що порівнювало дослідження, проведені до 2001 року, показало, що 1-2-компонентні вакцини мали ефективність 67-70%, тоді як ті, що містили 3 або більше компонентів, мали ефективність 80-84%, а ефективність цільноклітинних вакцин становила 37-92%. Ці висновки були піддані критиці, оскільки порівняння включало експериментальну 2-компонентну вакцину, яка згодом була знята з виробництва. Кілька 2-компонентних вакцин, проаналізованих авторами, згодом були ліцензовані в таких країнах, як Швеція, Японія та Франція, і з того часу успішно використовуються. У відповідь автори визнали, що нижча імуногенність 2-компонентних вакцин дійсно була пов'язана з включенням даних про експериментальну вакцину, і що без її виключення не було відмінностей в імуногенності залежно від кількості компонентів.

Заключну крапку в цій дискусії поставила нещодавно опублікована стаття Відора Е. та Плоткіна С.А. Дані щодо 2-компонентних вакцин, отримані 75 дослідницькими групами в 36 проектах у різних країнах у 1987-2006 роках, показали їх високу ефективність, у тому числі в порівнянні з цільноклітинними вакцинами. Слід зазначити, що порівняння ефективності вакцин, у тому числі з різною кількістю компонентів, вважаються недійсними національними органами, що регулюють питання імунопрофілактики, оскільки ці вакцини пройшли випробування та зареєстровані для застосування в країні. Водночас основною тенденцією підвищення ефективності кашлюкових вакцин є розробка препаратів з 3-5 компонентами.

Протипоказання та щеплення від кашлюку для дітей із хронічними захворюваннями

Тяжкі реакції та ускладнення, відома гіперчутливість до будь-якого компонента вакцини або гіперчутливість до попередньої дози цієї вакцини є протипоказаннями до введення тієї ж кашлюкової вакцини. Прогресуючі захворювання центральної нервової системи є протипоказанням для АКДС та вакцини Пентаксим, афебрильні судоми в анамнезі - для АКДС. Для вакцини Інфанрікс протипоказанням є енцефалопатія, що розвинулася протягом 7 днів після попереднього введення цієї вакцини.

У разі сильної реакції або ускладнення на цільноклітинну вакцину проти кашлюку щеплення можуть бути продовжені ацелюлярними вакцинами або анатоксинами. Якщо у дитини сильна реакція на 1-ше введення АКДС, за відсутності ацелюлярної вакцини курс вакцинації проти дифтерії та правця продовжують АДС, яку вводять одноразово, не раніше ніж через 3 місяці; після 2-ї дози АКДС курс щеплень проти дифтерії та правця вважається завершеним, в обох випадках перша ревакцинація проводиться АДС через 12 місяців після останнього щеплення. Після третього щеплення АКДС ревакцинація проводиться через 12-18 місяців.

Дітей з менш вираженою патологією ЦНС, якщо є побоювання щодо введення АКДС, бажано вакцинувати вакцинами з ацелюлярним кашлюковим компонентом. Недоношеність, стабільні алергічні прояви (локалізований шкірний, латентний або помірний бронхоспазм тощо) не є протипоказаннями до вакцинації, яку можна проводити на тлі відповідної терапії. Для дітей з фебрильними судомами кашлюкову вакцинацію проводять на тлі жарознижувальних засобів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реактогенність вакцини проти кашлюку

Після вакцинації проти кашлюку у дитини може підвищитися температура (з фебрильними судомами у схильних дітей), поширеними є нездужання, болючість, гіперемія та набряк у місці ін'єкції. Призначення парацетамолу через 2-3 години після вакцинації та наступного дня запобігає різкому підвищенню температури та судомам.

Реактогенність вакцини Інфанрікс щодо температури, місцевого болю та почервоніння, а також дратівливості, сонливості та зниження апетиту нижча, ніж у цільноклітинних вакцин, що дозволяє використовувати її у дітей з проблемами зі здоров'ям.

У рідкісних випадках можуть розвиватися алергічні реакції ( набряк Квінке, кропив'янка, поліморфний висип), переважно на повторні дози АКДС, частіше у дітей, у яких були подібні реакції на попередні дози; таким дітям доцільно профілактично призначати антигістамінні препарати. Однак думка про «алергенний» ефект АКДС не підтверджується дослідженнями, проведеними різними методами: вакцинація не збільшила частоту виникнення астми чи екземи. Більше того, є дані про захисний ефект цільноклітинної кашлюкової вакцини щодо частоти виникнення астми та, меншою мірою, екземи.

Пронизливий крик (писк) протягом 1-3 і більше годин після вакцинації раніше пов'язували з підвищенням внутрішньочерепного тиску; зараз переважає думка, що це результат больової реакції на ін'єкцію, яка не залишає наслідків.

До надмірно сильних загальних реакцій належить гіпертермія (40° і вище), до місцевих реакцій – щільні інфільтрати діаметром більше 8 см, різка гіперемія шкіри з набряком м’яких тканин у місці ін’єкції (іноді вся сідниця з переходом на стегно та поперек). Такі реакції в останні роки реєструвалися рідко.

Ускладнення після вакцинації проти кашлюку

Дані загальноросійської реєстрації спростовують думку про високу частоту ускладнень при АКДС: за 6 років (1998-2003) було подано лише 85 повідомлень про побічні ефекти АКДС, з яких підтверджено лише 60. Летальних випадків після АКДС за останні 10 років не було.

Анафілактичний шок розвивається протягом кількох хвилин після вакцинації, рідшечерез 3-4 години. У дітей першого року життя еквівалентом анафілактичного шоку є колаптоїдний стан: виражена блідість, млявість, адинамія, падіння артеріального тиску, рідше ціаноз, холодний піт, втрата свідомості. Бронхіальна обструкція, круп після введення АКДС, зазвичай спричинені гострими респіраторними вірусними інфекціями.

Афебрильні судоми з втратою свідомості, іноді у вигляді «кльовів», абсансів, зупинки погляду спостерігаються з частотою 1:30-40 тис. щеплень і часто помилково позначаються як енцефалічна реакція. Зазвичай це перший прояв епілепсії, але важко заперечити її зв'язок з вакцинацією як тригером.

Енцефалопатія (енцефалічна реакція) характеризується не лише наявністю судом, але й порушенням свідомості та/або поведінки протягом понад 6 годин, а також появою повільних хвиль на ЕЕГ. Спостерігається значно рідше, ніж ізольовані афебрильні судоми, її прогноз сприятливий.

Енцефаліт у поствакцинальному періоді зустрічається вкрай рідко (1:250-500 тис. доз вакцини), зазвичай мова йде про захворювання в перші кілька днів після вакцинації, що протікає з гіпертермією, блюванням, судомами, втратою свідомості, гіперкінезом, розвитком автоматизмів, парезами, іншими вогнищевими симптомами, зазвичай з важкими залишковими явищами. Зараз ці випадки розшифровуються як захворювання ЦНС, не пов'язані з вакцинацією (інфекційний менінгоенцефаліт, спадкова лейкодистрофія тощо), початкові прояви яких збіглися з нею за часом. З 4 повідомлень про енцефаліт після АКДС у 1997-2002 роках було 3 випадки вірусного енцефаліту, 1 випадок пневмонії з набряком мозку.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]