Туберкулема легень

Туберкулома легень – клінічна форма туберкульозу, при якій у тканині легень формується казеозно-некротичне утворення діаметром понад 12 мм, відокремлене від прилеглої тканини легень двошаровою капсулою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Туберкульому виявляють у 2-6% вперше діагностованих пацієнтів з респіраторним туберкульозом, переважно у дорослих віком 20-35 років. Більше половини пацієнтів виявляють під час контрольних флюорографічних обстежень, оскільки у більшості з них немає явних клінічних ознак захворювання.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини туберкулеми легень

Розвиток туберкуломи відбувається на тлі гіперергічної реакції клітинних елементів легеневої тканини на мікобактерії туберкульозу та підвищеної активності фібропластичних процесів у зоні туберкульозного запалення. Утворенню туберкуломи може сприяти неадекватне лікування захворювання, що призводить до тривалішого збереження популяції збудника в ураженій ділянці.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

У разі неповного зворотного розвитку туберкульозного запалення, розсмоктування та зменшення розмірів інфільтрату поєднуються зі збільшенням об'єму казеозно-некротичних мас у його центральних відділах. Така динаміка спостерігається за наявності в інфільтраті високовірулентних штамів мікобактерій, а також при підвищеній напруженості загального та місцевого клітинного імунітету. Навколо центрально розташованої зони казеозного некрозу з'являється грануляційний шар, а вздовж її зовнішніх меж утворюються колагенові волокна та починає формуватися тонкий фіброзний шар.

Невеликий інфільтрат з вираженими казеозно-некротичними змінами в центрі також може утворюватися при злитті кількох казеозних вогнищ. Такий інфільтрат також досить швидко піддається інкапсуляції та трансформується в туберкулому.

Капсула туберкуломи складається з двох шарів. Внутрішній шар, утворений туберкульозними грануляціями, оточує казеозне ядро туберкуломи. Зовнішній шар, представлений концентрично розташованими фіброзними волокнами, відокремлює туберкулому від прилеглої незначно зміненої тканини легенів. Масивне казеозне ядро та тонка (1-1,5 мм), добре сформована фіброзна капсула є характерними морфологічними ознаками найпоширенішого типу туберкуломи - казеоми. Для інфільтративно-пневмонічного типу туберкуломи характерні чергування ділянок казеозного некрозу з епітеліоїдно-клітинними горбками та слабо розвинена капсула.

Туберкульоми, що утворюються з інфільтратів та вогнищ, зазвичай називають справжніми. З патоморфологічної точки зору розрізняють кілька типів справжніх туберкульом: солітарні (однорідні та шаруваті) та конгломератні (однорідні та шаруваті).

Одиночна гомогенна туберкулома представлена круглим казеозно-некротичним вогнищем, оточеним двошаровою капсулою. Конгломератна гомогенна туберкулома складається з кількох дрібних казеозних вогнищ, об'єднаних однією двошаровою капсулою. У шаруватих туберкуломах казеозне ядро оточене концентричними шарами фіброзних колагенових волокон, які чергуються з шарами казеозного некрозу. Це свідчить про хвилеподібний перебіг процесу.

У багатьох прогресуючих туберкуломах можна виявити ділянки руйнування, що утворюються в результаті розплавлення казеозних мас та їх розсмоктування фагоцитами. Такі процеси відбуваються лише в периферичних відділах; у центральних відділах туберкулом немає кровоносних судин, а протеолітичні ферменти та фагоцити не проникають у ці відділи. В результаті розпад у туберкуломі має крайове розташування. При розплавленні капсули туберкуломи виникають умови для сполучення між порожниною розпаду та бронхом. У цьому випадку казеозні маси відкидаються в просвіт бронха, а розміри порожнини розпаду збільшуються.

Різні побічні ефекти, що пригнічують клітинний імунітет та змінюють гормональний фон в організмі, можуть призвести до значного прогресування туберкульоми з розвитком казеозної пневмонії або кавернозного туберкульозу з подальшою трансформацією у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Стаціонарний перебіг цієї форми туберкульозу характеризується відсутністю перифокальної інфільтрації та ознак розпаду в туберкульомі. У тканині, що оточує туберкулому, видно зміни, спричинені пневмофіброзом, а також щільні вогнища без явних ознак активності.

При послідовно регресивному перебігу туберкульоми казеозні маси з часом ущільнюються та фрагментуються, розмір туберкульоми повільно зменшується, і вона поступово насичується солями кальцію. На її місці може утворитися щільний фіброзний фокус або зона обмеженого пневмофіброзу. Іноді при регресивному перебігу туберкульоми казеозні маси можуть майже повністю відторгатися, після чого залишається невелика тонкостінна порожнина, стінки якої є колишньою капсулою туберкульоми. Пізніше така порожнина найчастіше рубцюється. При інволюції туберкульоми в навколишній тканині легень зазвичай виявляють нечисленні фіброзні вогнища, тяжі, утворені облітерованими дрібними судинами та бронхами.

Своєрідним варіантом туберкуломи вважається заповнена каверна, яку називають хибною туберкуломою, або псевдотуберкулемою. Заблокована каверна поступово заповнюється некротичними масами, лімфою та клітинними елементами і перетворюється на округле, об'ємне утворення, відмежоване від навколишньої тканини. Фіброзний шар, що оточує таку хибну туберкулому, зазвичай досить широкий, а казеозні маси не мають альвеолярних перегородок та інших структурних елементів легеневої тканини.

Клінічний перебіг туберкульоми може бути прогресуючим, стаціонарним або регресивним.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми туберкулеми легень

Ізольований характер ураження зумовлює малосимптомний, часто інаперцептивний, хронічний перебіг туберкульоми у багатьох пацієнтів. Загострення зазвичай відбувається під впливом несприятливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, які знижують ймовірність обмежувального специфічного запалення в легені. Хворі відчувають слабкість, втрату апетиту, втрату ваги, а іноді й підвищення температури тіла до 37,5-37,8 °C. Може виникати біль у грудях, пов'язаний з диханням, кашель (сухий або з невеликою кількістю мокротиння). У рідкісних випадках виникає кровохаркання. Результати фізикального обстеження легень залежать від розміру туберкуломи, її локалізації та фази туберкульозного процесу.

[ 15 ]

Діагностика туберкулеми легень

Основним рентгенологічним синдромом при туберкульомі є обмежене (вогнищеве) затемнення, частіше розташоване субплеврально, в 1-му, 2-му або 6-му сегментах. Розрізняють малі (діаметром до 2 см), середні (діаметром 2-4 см) та великі (діаметром більше 4 см) туберкульоми, які можуть бути поодинокими або множинними.

Округла, правильної форми потемніння відповідає одиночній туберкуломі. Неправильна форма та поліциклічний зовнішній контур характерні для конгломератної туберкуломи. Часто виявляється порожнина розпаду, яка розташована ексцентрично та може мати різну форму. При відторгненні казеозних мас через бронх порожнина розпаду розташовується поблизу гирла дренуючого бронха.

Контури туберкуломи зазвичай чіткі. Розмитість контурів свідчить про перифокальний інфільтрат, який з'являється під час прогресування туберкуломи. При «доріжці» до кореня легені також виявляється у вигляді периваскулярних та перибронхіальних ущільнень з вогнищами висівання в навколишню тканину легені.

Неоднорідність тіні туберкуломи може бути зумовлена гетерогенністю казеозних мас: наявністю фіброзних тяжів, кальцифікатів та ділянок руйнування.

Важливою особливістю рентгенологічної картини туберкульоми є наявність кількох поліморфних вогнищ та пневмофіброзу в навколишній тканині легень.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]