Туберкулема легких

Туберкульома легких - клінічна форма туберкульозу, при якій в легеневій тканині формується казеозно-некротичні утворення діаметром понад 12 мм, відмежоване від прилеглої легеневої тканини двошарової капсулою.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Туберкульому виявляють у 2-6% вперше виявлених хворих на туберкульоз органів дихання, переважно у дорослих у віці 20-35 років. Більше половини хворих виявляються при контрольних флюорографічних обстеженнях, так як у більшості з них явні клінічні ознаки захворювання відсутні.

[5], [6], [7],

Причини туберкулеми легких

Розвиток туберкульоми відбувається на тлі гиперергічної реакції клітинних елементів легеневої тканини на мікобактерії туберкульозу і підвищеної активності фибропластичних процесів в зоні туберкульозного запалення. Формуванню туберкульоми може сприяти не цілком адекватне лікування захворювання, яке призводить до більш тривалого збереження популяції збудника в зоні ушкодження.

[8], [9], [10], [11]

Патогенез

При неповноцінному зворотному розвитку туберкульозного запалення розсмоктування і зменшення розміру інфільтрату поєднуються зі збільшенням обсягу казеозно-некротичних мас в його центральних відділах. Таку динаміку спостерігають при наявності в інфільтраті високо вірулентних штамів мікобактерій, а також при підвищеній напруженості загального і локального клітинного імунітету. Навколо центрально розташованої зони казеозного некрозу з'являється шар грануляцій, а вздовж його зовнішніх кордонів утворюються колагенові волокна і починає формуватися тонкий фіброзний шар.

Невеликий інфільтрат з вираженими казеозно-некротичними змінами центрі може сформуватися і при злитті декількох казеозних вогнищ. Такий інфільтрат також досить швидко піддається інкапсуляції і трансформується туберкульому.

Капсула туберкульоми складається з двох шарів. Внутрішній шар, утворений туберкульозними грануляціями, оточує казеозної ядро туберкульоми. Зовнішній шар, представлений концентрично розташованими фіброзними волокнами. Відмежовує туберкульому від прилеглої мало зміненої тканини легені. Масивне казеозне ядро і тонка (1-1,5 мм), добре сформована фіброзна капсула - характерні морфологічні ознаки найбільш поширеного типу туберкульоми - казеоми. Для інфільтративно-пневмонічного типу туберкульом характерні чергування ділянок казеозного некрозу з епітеліоїдноклітинними горбками і слабкий розвиток капсули.

Туберкульоми, які утворюються з інфільтратів і вогнищ, прийнято називати істинними. З патоморфологічних позицій виділяють декілька видів справжніх туберкульом: солітарну (гомогенну і шарувату) і конгломератного (гомогенну і шарувату).

Солітарна гомогенна туберкульома представлена округлим казеозно-некротичним фокусом, оточеним двошарової капсулою. Конгломератная гомогенна туберкульома складається з декількох дрібних казеозних фокусів, об'єднаних єдиною двошарової капсулою. У шаруватих туберкульомах казеозної ядро оточене концентричними шарами фіброзуватися колагенових волокон, які чергуються зі сдоямі казеозного некрозу. Це вказує на хвилеподібний перебіг процесу.

У багатьох прогресуючих туберкульомах можна виявити ділянки деструкції, що утворилися внаслідок розплавлення казеозних мас і розробці їх фагоцитами. Такі процеси відбуваються лише в периферичних відділах, в центральних відділах туберкульогм відсутні кровоносні судини, і протеолітичні ферменти і фагоцити в ці відділи не проникають. В результаті розпад в туберкульомі має крайове розташування. При розплавленні капсули туберкульоми виникають умови для повідомлення порожнини розпаду з бронхом. В цьому випадку казеозние маси відриваються в просвіт бронха і розміри порожнини розпаду збільшуються.

Різні несприятливі дії, що пригнічують клітинний імунітет і змінюють гормональний фон в організмі, можуть призвести до вираженого прогресування туберкульоми з розвитком казеозний пневмонії або кавернозного туберкульозу з подальшою трансформацією в фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

Для стаціонарного течії даної форми туберкульозу характерна відсутність перифокальною інфільтрації і ознак розпаду в туберкульомі. У навколишній тканині видно зміни, зумовлені пневмофиброзом. А також щільні. Без явних ознак активності вогнища.

При послідовному регресуючим перебігу туберкульоми казеозні маси з часом ущільнюються і фрагментуються, розміри туберкульоми повільно зменшуються, вона поступово просочується солями кальцію. На її місці може утворитися щільний фіброзний вогнище або зона обмеженого пневмофіброза. Іноді при регресуючим перебігу туберкульоми може статися майже повне відторгнення казеозних мас, після чого залишається невелика тонкостінна порожнину, стінки якої є колишній капсулою туберкульоми. Надалі така порожнину найчастіше рубцуется. При інволюції туберкульоми в навколишньому легеневої тканини зазвичай виявляють нечисленні фіброзні вогнища, тяжі, утворені облітерірован дрібними судинами і бронхами.

Своєрідним варіантом туберкульоми вважають заповнену каверну, яку називають помилковою туберкульомой, або псевдотуберкульомой. Блокована каверна поступово заповнюється некротичними масами, лімфою і клітинними елементами і трансформується в округле, відмежоване від навколишньої тканини об'ємне утворення. Фіброзний шар, що оточує таку неправдиву туберкульому, зазвичай досить широкий, а в казеозних масах відсутні альвеолярні перегородки та інші структурні елементи легеневої тканини.

Клінічний перебіг туберкульоми буває прогресуючим, стаціонарну і регресує.

[12], [13], [14]

Симптоми туберкулеми легких

Ізольований характер ушкодження обумовлює у багатьох хворих малосимптомний, нерідко інапперцептний, хронічний перебіг туберкульоми. Загострення зазвичай виникає під впливом несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, які зменшують ймовірність відмежування специфічного запалення в легкому. У хворих відзначають слабкість, зниження апетиту, схуднення, іноді підвищення температури тіла до 37,5-37.8 ° С. Можуть виникати болі в грудях, пов'язані з диханням, кашель (сухий або з невеликою кількістю мокротиння). У рідкісних випадках з'являється кровохаркання. Результати фізикального обстеження легень залежать від величини туберкульоми, її локалізації та фази туберкульозного процесу.

[15]

Діагностика туберкулеми легких

Основний рентгенологічний синдром при туберкульомі - обмежене (фокусне) затемнення, частіше розташоване субплеврально, в 1-м, 2-м або 6-м сегментах. Виділяють дрібні (діаметр до 2 см), середні (діаметр 2-4 см) і великі (діаметр більше 4 см) туберкульоми, які можуть бути одиничними або множинними.

Округла, правильна форма затемнення відповідає солитарной туберкульоме. Неправильна форма і поліциклічні зовнішній контур характерні для конгломератной туберкульоми. Нерідко виявляють порожнину розпаду, яка розташовується ексцентрично і може мати різну форму. При відторгненні казеозних мас через бронх порожнина розпаду розташовується поблизу гирла дренирующего бронха.

Контури туберкульоми зазвичай чіткі. Розмитість контурів свідчить про перифокальною інфільтрації, яка з'являється при прогресуванні туберкульоми. Коли також виявляють «доріжку» до кореня легені у вигляді периваскулярних і перибронхіальних ущільнень з вогнищами обсіменіння в навколишньому легеневої тканини.

Негомогенності тіні туберкульоми може бути обумовлена неоднорідністю казеозних мас: присутністю в них фіброзних тяжів, кальцинатів, ділянок деструкції.

Важливою особливістю рентгенологічної картини туберкульоми вважають наявність в навколишньому легеневої тканини нечисленних поліморфних вогнищ і пневмофиброза.

[16], [17], [18]