Туберкульоз в осіб похилого і старечого віку

Виділення туберкульозу в осіб похилого і старечого віку продиктовано особливостями фізіологічних і патологічних процесів у літніх. У осіб похилого та старечого віку часто знижується діагностична цінність багатьох симптомів, виявляється поєднання декількох захворювань, що проявляється синдромом взаємного обтяження хвороб, виникає необхідність застосування нестандартних підходів до лікування туберкульозу.

Відповідно до сучасної класифікації вікових груп населення похилого віку вважають вік від 65 до 75 років, старечим - від 75 до 85 років; осіб старше 85 років називають довгожителями.

У розвинених країнах туберкульоз спостерігається головним чином у літніх. У країнах, що розвиваються туберкульоз однаково часто вражає всі вікові групи.

Фізіологічна старість характеризується поступовим старінням організму і зниженням його функціональних і реактивних здібностей; обмеженням енергетичних ресурсів, зниженням адаптаційних можливостей.

Що викликає туберкульоз у осіб похилого та старечого віку?

У літніх людей факторами ризику розвитку туберкульозу слід вважати сукупність умов, що знижують імунітет:

• важкі хронічні захворювання,
• стресові ситуації.
• вплив радіації,
• тривалий прийом медикаментів з імунодепресивноюдією.

Особливості туберкульозу в осіб старших вікових груп у великій мірі обумовлені структурно-функціональними змінами бронхолегеневої системи, що позначаються терміном «сенільного легке», що включає

• порушення мукоциліарногокліренсу;
• зниження кількості еластичних волокон;
• зниження активності сурфактанту;
• зниження активності альвеолярних макрофагів.

У всіх елементах органів дихання - паренхімі, бронхах, кровоносних судинах, лімфатичному апараті спостерігаються інволютивні процеси.

Реактивация туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у літніх людей розвивається зазвичай через тривалий термін (кілька десятків років) після перенесеної туберкульозної інфекції і пов'язана із загостренням елементів первинного комплексу. У дослідженнях А.Є. Рабухін показано, що в ділянках обизвествлённого казеозного некрозу вапно розсмоктується, кільця Лізеганга втрачають своє характерне будова, з'являються ділянки лімфоїдної інфільтрації і епітеліальні горбки. Іноді реактивация специфічного процесу виникає в зоні прикореневого склерозу, що утворився в результаті інволюції туберкульозних вогнищ і лімфангітов. У посттуберкулёзних залишкових вогнищах зберігається персистирующий збудник туберкульозу. При масивних і множинних петрификатов в результаті процесів демінералізації, що властиво для осіб старших вікових груп, відбуваються розсмоктування солей кальцію, реверсія L-форм збудника в початковий вигляд з відновленням властивої йому вірулентності. Ці процеси частіше відбуваються при наявності факторів, що знижують імунітет.

Рідше спостерігається екзогенний шлях розвитку вторинного туберкульозу у людей похилого віку, пов'язаний з новим (повторним) зараженням мікобактеріями туберкульозу при масивної повторної суперінфекції.

Туберкульоз, що спостерігається в похилому і старечому віці, прийнято ділити на старий і старечий.

Старий туберкульоз

Старий туберкульоз зазвичай починається в молодому або середньому віці, триває роками, і іноді через торпидного течії його діагностують лише в літньому віці. Подібні хворі тривало спостерігаються фахівцями загальної лікувальної мережі, де їм ставлять діагнози різних інших захворювань, найчастіше хронічних неспецифічних хвороб органів дихання. Старий туберкульоз також може сформуватися внаслідок дефектів лікування. Основні клінічні форми при старому туберкульозі наступні: фіброзно-кавернозна, цірротіческій, рідше - емпієма плеври, описані детально в главі 18 «Туберкульоз органів дихання».

Фіброзно-кавернозний туберкульоз, так само як і цірротіческій, у осіб старших вікових груп може помилково діагностуватися як хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба з наявністю емфіземи і пневмосклерозу.

Туберкульозна емпієма супроводжується накопиченням гнійного ексудату в плевральній порожнині. Це захворювання розвивається при поширеному казеозном некрозі плеври, через прорив каверни в плевральну порожнину з утворенням бронхоплеврального свища або як ускладнення хірургічного посібники з приводу активного туберкульозу. Дана форма зустрічається у літніх хворих, що піддавалися в минулому таким лікувальним заходам, як штучний пневмоторакс, олеоторакс і іншим маніпуляціям, що має назву елементами малої хірургії. В даний час число таких хворих значно зменшилася. Однак емпієма плеври може характеризуватися і «холодним» плином, протікаючи без вираженої інтоксикації. Провідні симптоми - посилюється задишка, ціаноз і тахікардія. Помилки в діагностиці цієї форми найчастіше спостерігаються при розвитку емпієми через тривалий термін після лікування активного туберкульозу.

Рентгено-діагностика старого туберкульозу у людей похилого в значній мірі ускладнюється наявністю постзапальні (неспецифічних і специфічних) змін в легенях у вигляді ділянок ущільнення плеври, цирротических ділянок затемнення, застійних явищ, вікових фізіологічних змін. Так, внаслідок старіння бронхолегеневих і кісткових структур, їх ущільнення, рентгенологічна картина туберкульозу у людей похилого маскується деформованим і надмірною легеневим малюнком, емфіземою, різко контрастними стінками бронхів, судин, кістковими фрагментами. Суммационного зображення подібних змін в легенях імітує на рентгенограмі неіснуючу очаговую дисемінації), або навпаки - перекриває дрібновогнищеві дисеміновані зміни. Внаслідок вираженої емфіземи стають менш контрастними туберкульозні порожнини. До особливостей старого туберкульозу можна віднести наступні ознаки:

• хворі з багаторічним перебігом туберкульозу, як правило, астенізіровани;
• на стороні ураження відзначається відставання грудної клітки в диханні;
• трахея і органи середостіння зміщуються в бік ураження;
• в легких, поряд з ознаками туберкульозу, характерними для тієї чи іншої хронічної форми, є виражений фіброз, пневмосклеротіческого зміни, емфізема, бронхоектази;
• у осіб, що лікувалися в минулому штучним пневмотораксом, через 20 років і більше може розвинутися плевропневмоцірроз, що супроводжується вираженою задишкою:
• у хворих старим туберкульоз є різноманітні порушення функції печінки, що потенціюють розвиток кровохаркання і легеневої кровотечі;
• туберкулінові проби при старому туберкульозі, як правило, позитивні, проте це не має великого диференційно-діагностичного значення;
• вирішальним в постановці діагнозу є виявлення мікобактерій туберкульозу методом мікроскопії та посіву; відсоток позитивних знахідок мікобактерій залежить від правильності і тривалості збору мокротиння і многократности проведених досліджень (не менше 3 разів методом мікроскопії та посіву).

Протягом старого туберкульозу, як правило, ускладнюється наступної патологією:

• недостатністю функції зовнішнього дихання і кровообігу;
• симптомами хронічного легеневого серця;
• розвитком бронхоектазів;
• схильністю до кровохаркання і легеневих кровотеч;
• амілоїдозом внутрішніх органів.

Старечий туберкульоз

Під старечим прийнято позначати туберкульоз, який розвинувся в осіб старших вікових груп в результаті реактивації процесу в ділянках посттуберкулёзних легеневих змін або осередках у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах: медіастінальних, паратрахеальних, трахеобронхіальних і бронхопульмональних. Старечий туберкульоз характеризується наступною тріадою ознак: кашель з мокротою, задишка, порушення функції кровообігу. Значно рідше спостерігаються кровохаркання і болю в грудній клітці. Ні кожну ознаку окремо, ні їх сукупність не дозволяють з упевненістю поставити діагноз туберкульозу.

У похилому і старечому віці є такі особливості:

• спостерігається поголовне інфікування осіб цих груп;
• відзначається висока питома вага осіб з великими посттуберкулёзнимі змінами в бронхолегеневої системі (так звані «діти війни»);
• реактивация туберкульозу настає через тривалий термін (кілька десятків років);
• реверсія в старих вогнищах L-форм мікобактерій туберкульозу в справжні мікобактерії протікає з особливою клінічною картиною у вигляді попередніх рецидивуючих, іноді мігруючих, пневмоній, добре піддаються лікуванню препаратами широкого спектру дії;
• можливе виділення типових мікобактерій туберкульозу на тлі відсутності явних ознак ураження видимих бронхів, обумовлене бронхонодулярнимі мікроперфорацію;
• чаші спостерігається специфічне ураження бронхів - у кожного другого хворого розвивається фістулёзний ендобронхіт;
• дисемінації в легенях спостерігається в 3 рази частіше, ніж у молодих, нерідко має риси міліарного туберкульозу і протікає під маскою пневмонії, інший неспецифічної бронхолегеневої патології або канцероматоза;
• поряд з легкими можливе одночасне або послідовне ураження печінки, селезінки, кісткового, сечостатевої системи та інших органів;
• частіше спостерігається туберкульоз гортані, який іноді виявляється значно раніше, ніж туберкульозне ураження легень;
• плевральні ексудати обумовлені як більш частим специфічним плевритом. Так і онкологічної і патологією серця, а диференціальна діагностика туберкульозу передбачає більш широке застосування біопсії плеври;
• переважної клінічною формою є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який визначається як вторинний туберкульоз, генетично пов'язаний з первинною інфекцією;
• значно рідше, ніж у молодих, розвивається вогнищевий туберкульоз, який є наслідком ендогенної реактивації старих залишкових змін (вогнища Симона);
• за останнє десятиліття збільшилися поширені бацилярні форми туберкульозу з непомітним початком і стертою клінічною симптоматикою або Швидкопрогресуючий остротекущей форми за типом казеозний пневмонії;
• казеозна пневмонія у літніх може бути результатом ендогенної реактивації старих туберкульозних вогнищ при зниженому імунітеті, важких супутніх або поєднаних захворюваннях, тривалому лікуванні кортикостероїдами, протипухлинними хіміопрепаратами, рентгено-та радіотерапії, а також при важких стресових ситуаціях і голодуванні;
• емфізема, пневмосклероз, рубцеві зміни в легенях і плеврі маскують ознаки активного туберкульозу і уповільнюють репаративні процеси;
• в постановці діагнозу велика значимість ендоскопічних досліджень;
• туберкульоз часто асоційований з різноманітними супутніми захворюваннями і протікає нерідко з декомпенсацією фонових захворювань, що значно ускладнює своєчасну діагностику туберкульозу, ускладнює лікування хворого в цілому і погіршує прогноз захворювання.

Клінічні прояви туберкульозу в старших вікових групах А.Г. Хоменко (1996 г.) умовно ділить на 2 основні варіанти перебігу захворювання:

• з вираженими проявами загальної інтоксикації, кашлем з виділенням мокроти, іноді кровохарканням, больовими відчуттями в грудях;
• з мізерними клінічними проявами у хворих з малими формами туберкульозу і навіть прогресуючим туберкульозним процесом, найчастіше поєднується в таких випадках з іншими захворюваннями, що характеризуються домінуванням симптомів поєднаної з туберкульозом хвороби.

Медикаментозне лікування туберкульозу в осіб похилого і старечого віку

Лікування на туберкульоз похилого віку вимагає дотримання загальноприйнятих підходів до хіміотерапії туберкульозу. Однак більшості хворих не вдається повністю провести весь курс стандартної хіміотерапії, і на різних етапах лікування доводиться вдаватися до індивідуалізованих режимів терапії, що включає також лікування поєднаних захворювань, у зв'язку з чим не вдається уникнути поліпрагмазії. Супутні захворювання в ряді випадків прогресують і набувають роль основного або конкуруючого захворювання.

Необхідно враховувати зміни фармакокінетики і фармакодинаміки ліків. У літніх хворих всмоктування більшості антибактеріальних засобів не змінюється, проте з віком знижується метаболізм препаратів, в основному метаболізуються в печінці: ізоніазиду, етіонаміду, піразинаміду, рифампіцину. Дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях елімінації (наприклад, аміноглікозидів) необхідно коригувати, тому що з віком знижується рівень клубочкової фільтрації.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]