Туберкульоз в осіб похилого та старечого віку

Виділення туберкульозу у осіб похилого та старечого віку продиктоване особливостями фізіологічних та патологічних процесів у людей похилого віку. У осіб похилого та старечого віку діагностична цінність багатьох симптомів часто знижується, виявляється поєднання кількох захворювань, що проявляється синдромом взаємного загострення захворювань, і виникає необхідність у використанні нестандартних підходів до лікування туберкульозу.

Згідно із сучасною класифікацією вікових груп населення, людьми похилого віку вважаються ті, кому від 65 до 75 років, старечими – ті, кому від 75 до 85 років; людей старше 85 років називають довгожителями.

У розвинених країнах туберкульоз спостерігається переважно у людей похилого віку. У країнах, що розвиваються, туберкульоз однаково вражає всі вікові групи.

Фізіологічна старість характеризується поступовим в'яненням організму та зниженням його функціональних та реактивних здібностей; обмеженням енергетичних ресурсів та зниженням адаптивних можливостей.

Що викликає туберкульоз у людей похилого та старечого віку?

У людей похилого віку факторами ризику розвитку туберкульозу слід вважати поєднання станів, що знижують імунітет:

• важкі хронічні захворювання,
• стресові ситуації.
• вплив радіації,
• тривале застосування препаратів з імуносупресивною дією.

Характеристики туберкульозу у людей похилого віку значною мірою визначаються структурними та функціональними змінами бронхолегеневої системи, яку називають «старечою легенею», що включає

• порушення мукоциліарного кліренсу;
• зменшення кількості еластичних волокон;
• знижена активність поверхнево-активних речовин;
• знижена активність альвеолярних макрофагів.

У всіх елементах органів дихання – паренхімі, бронхах, кровоносних судинах, лімфатичному апараті – спостерігаються інволюційні процеси.

Реактивація туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у людей похилого віку зазвичай розвивається через тривалий період (кілька десятиліть) після перенесеної туберкульозної інфекції та пов'язана із загостренням елементів первинного комплексу. У дослідженнях А.Є. Рабухіна було показано, що в ділянках кальцифікованого казеозного некрозу відбувається розсмоктування вапна, кільця Лізеганга втрачають свою характерну структуру, а також з'являються ділянки лімфоїдної інфільтрації та епітеліальних горбків. Іноді реактивація специфічного процесу відбувається в ділянці склерозу коренів легень, що утворився в результаті інволюції туберкульозних вогнищ та лімфангіту. У посттуберкульозних залишкових вогнищах зберігається стійкий збудник туберкульозу. При масивних та множинних петрифікаціях, в результаті процесів демінералізації, що характерно для старших вікових груп, відбувається резорбція солей кальцію, L-форми збудника повертаються до початкової форми з відновленням властивої йому вірулентності. Ці процеси часто відбуваються за наявності факторів, що знижують імунітет.

Рідше спостерігається екзогенний шлях розвитку вторинного туберкульозу у людей похилого віку, пов'язаний з новим (повторним) інфікуванням Mycobacterium tuberculosis під час масивної повторної суперінфекції.

Туберкульоз, що спостерігається у людей похилого та старечого віку, зазвичай поділяють на старечий та старечий.

Старий туберкульоз

Застарілий туберкульоз зазвичай починається у молодому або середньому віці, триває роками, а іноді, через млявий перебіг, діагностується лише у похилому віці. Такі хворі тривалий час спостерігаються у спеціалістів загальної медичної мережі, де у них діагностують різні інші захворювання, найчастіше хронічні неспецифічні захворювання дихальної системи. Застарілий туберкульоз може розвинутися також унаслідок дефектів лікування. Основними клінічними формами застарілого туберкульозу є наступні: фіброзно-кавернозна, циротична, рідше – емпієма плеври, детально описані в розділі 18 «Туберкульоз дихальної системи».

Фіброзно-кавернозний туберкульоз, як і циротичний туберкульоз, у людей похилого віку може бути помилково діагностований як хронічний бронхіт, бронхоектазія з емфіземою та пневмосклероз.

Туберкульозна емпієма плеври супроводжується накопиченням гнійного ексудату в плевральній порожнині. Це захворювання розвивається при поширеному казеозному некрозі плеври, внаслідок розриву порожнини в плевральну порожнину з утворенням бронхоплевральної фістули або як ускладнення хірургічного втручання з приводу активного туберкульозу. Ця форма зустрічається у літніх пацієнтів, які в минулому перенесли таке лікування, як штучний пневмоторакс, олеоторакс та інші маніпуляції, що називаються елементами малої хірургії. В даний час кількість таких пацієнтів значно зменшилася. Однак емпієма плеври може характеризуватися також «холодним» перебігом, що протікає без вираженої інтоксикації. Провідними симптомами є наростаюча задишка, ціаноз і тахікардія. Помилки в діагностиці цієї форми найчастіше спостерігаються, коли емпієма розвивається через тривалий час після лікування активного туберкульозу.

Рентгенологічна діагностика застарілого туберкульозу у людей похилого віку значно ускладнюється наявністю постзапальних (неспецифічних та специфічних) змін у легенях у вигляді ділянок плеврального ущільнення, циротичних зон затемнення, закладеності, вікових фізіологічних змін. Так, через старіння бронхолегеневих та кісткових структур, їх ущільнення, рентгенологічна картина туберкульозу у людей похилого віку маскується деформованим та надмірним легеневим малюнком, емфіземою, різко контрастуючими стінками бронхів, судин, кісткових фрагментів. Сумаційне зображення таких змін у легенях імітує відсутню на рентгенограмі вогнищеву дисемінацію), або навпаки - перекриває дрібні вогнищеві дисеміновані зміни. Через тяжку емфізему туберкульозні порожнини стають менш контрастними. До особливостей застарілого туберкульозу можна віднести такі ознаки:

• пацієнти з тривалим туберкульозом зазвичай астенічні;
• на ураженій стороні спостерігається відставання в грудній клітці в диханні;
• трахея та органи середостіння зміщені в бік ураженої сторони;
• у легенях, поряд з ознаками туберкульозу, характерними для тієї чи іншої хронічної форми, спостерігається виражений фіброз, пневмосклеротичні зміни, емфізема, бронхоектазія;
• У осіб, які в минулому перенесли штучний пневмоторакс, плевропневмоцироз може розвинутися через 20 років і більше, що супроводжується сильною задишкою:
• у пацієнтів із застарілим туберкульозом спостерігаються різноманітні порушення функції печінки, що посилюють розвиток кровохаркання та легеневої кровотечі;
• туберкулінові проби при старому туберкульозі зазвичай позитивні, але це не має великої диференціально-діагностичної цінності;
• Виявлення мікобактерій туберкульозу за допомогою мікроскопії та посіву є вирішальним у встановленні діагнозу; відсоток позитивних результатів на мікобактерії залежить від правильності та тривалості збору мокротиння та частоти досліджень (не менше 3 разів за допомогою мікроскопії та посіву).

Перебіг застарілого туберкульозу зазвичай ускладнюється такою патологією:

• недостатність зовнішнього дихання та кровообігу;
• симптоми хронічної легенево-серцевої недостатності;
• розвиток бронхоектазії;
• схильність до кровохаркання та легеневої кровотечі;
• амілоїдоз внутрішніх органів.

Старечий туберкульоз

Старечий туберкульоз зазвичай визначається як туберкульоз, що розвивається у людей похилого віку в результаті реактивації процесу в ділянках посттуберкульозних змін легень або вогнищах у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах: медіастинальних, паратрахеальних, трахеобронхіальних та бронхолегеневих. Старечий туберкульоз характеризується наступною тріадою симптомів: кашель з мокротинням, задишка та порушення кровообігу. Кровохаркання та біль у грудях спостерігаються значно рідше. Ні кожен симптом окремо, ні їх поєднання не дозволяють впевнено діагностувати туберкульоз.

У похилому та старечому віці спостерігаються такі особливості:

• відбувається загальне зараження людей у цих групах;
• відзначається висока частка осіб зі значними посттуберкульозними змінами бронхолегеневої системи (так звані «діти війни»);
• реактивація туберкульозу відбувається через тривалий проміжок часу (кілька десятиліть);
• реверсія L-форм мікобактерій туберкульозу в справжні мікобактерії у старих осередках відбувається з особливою клінічною картиною у вигляді попередніх рецидивуючих, іноді мігруючих, пневмоній, які добре піддаються лікуванню препаратами широкого спектру дії;
• можливо виділити типові мікобактерії туберкульозу за відсутності явних ознак ураження видимих бронхів, спричинених бронхонодулярними мікроперфораціями;
• Частіше спостерігається специфічне ураження бронхів – у кожного другого пацієнта розвивається свищевий ендобронхіт;
• дисемінація в легенях спостерігається в 3 рази частіше, ніж у молодих людей, нерідко має риси міліарного туберкульозу та протікає під виглядом пневмонії, іншої неспецифічної бронхолегеневої патології або карциноматозу;
• Поряд з легенями можливе одночасне або послідовне ураження печінки, селезінки, кісток, сечостатевої системи та інших органів;
• Частіше спостерігається туберкульоз гортані, який іноді виявляється набагато раніше, ніж туберкульоз легень;
• плевральні ексудати спричинені як частішими специфічними плевритами, так і онкологічною та серцевою патологією, а диференціальна діагностика туберкульозу передбачає ширше використання плевральної біопсії;
• переважною клінічною формою є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що визначається як вторинний туберкульоз, генетично пов'язаний з первинною інфекцією;
• значно рідше, ніж у молодих людей, розвивається вогнищевий туберкульоз, що є наслідком ендогенної реактивації старих залишкових змін (вогнищ Саймона);
• Протягом останнього десятиліття спостерігається зростання поширених бацилярних форм туберкульозу з непомітним початком та стертими клінічними симптомами або швидко прогресуючих гострих форм, таких як казеозна пневмонія;
• казеозна пневмонія у людей похилого віку може бути результатом ендогенної реактивації старих туберкульозних вогнищ при зниженому імунітеті, важких супутніх або поєднаних захворюваннях, тривалому лікуванні кортикостероїдами, протипухлинній хіміотерапії, рентгено- та променевій терапії, а також при важких стресових ситуаціях та голодуванні;
• емфізема, пневмосклероз, рубцеві зміни в легенях та плеврі маскують ознаки активного туберкульозу та уповільнюють репаративні процеси;
• Ендоскопічні дослідження мають велике значення для постановки діагнозу;
• Туберкульоз часто поєднується з різноманітними супутніми захворюваннями та нерідко протікає з декомпенсацією основних захворювань, що значно ускладнює своєчасну діагностику туберкульозу, ускладнює лікування хворого в цілому та погіршує прогноз захворювання.

А. Г. Хоменко (1996) умовно поділяє клінічні прояви туберкульозу у старших вікових групах на 2 основні варіанти перебігу захворювання:

• з вираженими проявами загальної інтоксикації, кашлем з виділенням мокротиння, іноді кровохарканням, болем у грудях;
• з мізерними клінічними проявами у хворих на легкі форми туберкульозу та навіть прогресуючий туберкульозний процес, найчастіше поєднується в таких випадках з іншими захворюваннями, що характеризуються домінуванням симптомів захворювання, поєднаного з туберкульозом.

Медикаментозне лікування туберкульозу у людей похилого та старечого віку

Лікування туберкульозу у людей похилого віку вимагає дотримання загальноприйнятих підходів до хіміотерапії туберкульозу. Однак більшість пацієнтів не проходять повний курс стандартної хіміотерапії, і на різних етапах лікування необхідно використовувати індивідуалізовані схеми терапії, включаючи лікування супутніх захворювань, тому поліпрагмазії уникнути не можна. Супутні захворювання в деяких випадках прогресують і набувають ролі основного або конкуруючого захворювання.

Необхідно враховувати зміни фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів. У пацієнтів літнього віку абсорбція більшості антибактеріальних засобів не змінюється, але з віком знижується метаболізм препаратів, що переважно метаболізуються в печінці: ізоніазиду, етіонаміду, піразинаміду, рифампіцину. Дози антибактеріальних препаратів, що мають переважно нирковий шлях виведення (наприклад, аміноглікозидів), необхідно коригувати, оскільки рівень клубочкової фільтрації знижується з віком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]