Туберкульоз і захворювання шлунково-кишкового тракту

Серед хронічних неспецифічних захворювань, що супроводжують туберкульоз легень, захворювання органів травлення займають одне з центральних місць. Найчастіше це гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, дуоденіт. Поєднання захворювань створює нові складні хворобливі стани, які важко діагностувати та лікувати. Поява симптомів порушення функції органів травлення у хворих на туберкульоз під час лікування зазвичай інтерпретується як побічна дія протитуберкульозних препаратів, що зумовлює пізнє розпізнавання захворювань шлунково-кишкового тракту.

Симптоми захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки при туберкульозі

Атрофічний гастрит пов'язаний переважно з хронічними процесами в легенях пацієнтів середнього та літнього віку. Вони проявляються сильною слабкістю, втратою апетиту, астеноневротичним синдромом. Часто спостерігається відрижка, нудота та відчуття переповнення шлунка. Молоді люди з вперше діагностованим туберкульозом легень та антральними формами хронічного гастриту частіше відчувають синдроми ацидизму (печія, відрижка кислим м'язом, нудота).

Клінічні прояви хронічного дуоденіту схожі на симптоми виразки дванадцятипалої кишки. Біль, що виникає через 1-2 години після їжі, може супроводжуватися нудотою та відрижкою. Характерні вегетативні розлади.

Значні труднощі в лікуванні хворих на туберкульоз створює його поєднання з виразковою хворобою. У більшості пацієнтів виразкова хвороба передує туберкульозу, але у 1/3 з них вона розвивається на його тлі.

Виникнення туберкульозу у хворих на виразкову хворобу зумовлене вираженими нейрогуморальними порушеннями та порушеннями обміну речовин, спричиненими частими загостреннями. Зміни процесів всмоктування, вітамінного обміну, секреторної та моторної функцій шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка знижують опірність організму та створюють передумови для розвитку вторинного захворювання.

Сприятливими факторами до утворення виразки у хворих на туберкульоз легень є порушення кровообігу в шлунку та дванадцятипалій кишці, розвиток тканинної гіпоксії та гіперкапнії, зниження регенераторної здатності слизової оболонки та дефіцит місцевого імунітету. Значення функціональних порушень шлунково-кишкового тракту незаперечне; тривале застосування протитуберкульозних препаратів також має несприятливий вплив.

Різні порушення імунного гомеостазу відіграють важливу роль у патогенезі туберкульозу, виразкової хвороби та їх поєднання, особливо у пацієнтів з вираженими симптомами загострення захворювань, тривалим, рецидивуючим перебігом. Значна частота поєднаних захворювань пояснюється не лише патогенетичними факторами та несприятливим впливом ліків на шлунково-кишковий тракт хворих на туберкульоз, але й поширенням обтяжуючих соціальних та поведінкових факторів серед останніх.

Найбільш небезпечними періодами з точки зору розвитку туберкульозу легень є перші 5-10 років виразки або період безпосередньо після її хірургічного лікування. Резекція шлунка сприяє активації або розвитку туберкульозу у 2-16% випадків.

Послідовність розвитку захворювання визначає специфічний клінічний прояв та прогноз. Первинне захворювання характеризується більшою вираженістю симптомів. Поєднання у всіх випадках погіршує перебіг обох захворювань.

Легеневий туберкульоз, що протікає в поєднанні з виразковою хворобою, навіть за своєчасного виявлення, характеризується схильністю до прогресування, руйнування легеневої тканини та розвитку фіброзно-кавернозного процесу. Прогресування повільне, але стійке. Одужання характеризується формуванням більш виражених залишкових змін. У пацієнтів часто визначається стійкість мікобактерій до ліків та їх погана переносимість. Особливо несприятливий туберкульоз при первинному виникненні, у людей похилого віку, у випадках локалізації виразкового ураження в шлунку, у поєднанні з іншими хронічними захворюваннями. Для туберкульозу у людей, які перенесли резекцію шлунка, типова схильність до швидкого прогресування з виникненням множинних деструктивних змін та бронхогенної дисемінації.

Виразкова хвороба в поєднанні з туберкульозом зустрічається у двох типах. При першому виникненні в періоди загострення вона характеризується більш важким перебігом з вираженими клінічними проявами. Провідним симптомом є біль в епігастральній ділянці, який характеризується інтенсивністю, періодичністю, ритмічністю та пов'язаний з прийомом їжі та локалізацією ураження. Ранній біль після їжі під мечоподібним відростком з можливою іррадіацією за грудину, в ліву половину грудної клітки типовий для виразок кардіального та субкардіального відділів шлунка. Часто спостерігаються нудота та відрижка.

Нападоподібний біль у правій половині епігастральної області, що супроводжується нудотою, типовий для виразки пілоричного відділу хребта. Біль у правій половині епігастральної області з іррадіацією в спину, в праву половину грудної клітки або праве підребер'я типовий для виразки антрального відділу хребта та дванадцятипалої кишки. Біль різної інтенсивності виникає через 1-3 години після їжі, натщесерце, вночі. На піку болю можлива блювота. Відзначається виражена сезонність загострень. Пальпація виявляє резистентність м'язів живота, точкову болючість у зоні проекції шлунка та дванадцятипалої кишки.

У випадках туберкульозу виразкова хвороба характеризується малосимптомним перебігом. Больовий синдром та диспепсичні симптоми часто виражені слабо. Періодичність болю та його зв'язок з прийомом їжі можуть бути відсутніми. Захворювання часто проявляється симптомами розвинених ускладнень: кровотечі, пенетрації, перфорації, перивісцериту, стенозу пілорика, злоякісного новоутворення.

У пацієнтів із поєднанням захворювань найчастіше виявляється підвищення секреторної функції шлунка. Однак у випадках розвитку виразкової хвороби на тлі туберкульозу в хронічному перебігу частіше відзначається нормальний або знижений вміст соляної кислоти. Гіпокінетичний тип найбільш характерний для рухової функції шлунка.

Виразкова хвороба особливо несприятливо протікає у людей похилого віку. Виражені місцеві трофічні зміни слизової оболонки, уповільнення репаративних процесів зумовлюють труднощі загоєння виразкових дефектів, а низька симптоматика захворювання – його пізню діагностику.

У випадках поєднаного туберкульозу легень та виразкової хвороби клінічна картина складається із симптомів обох захворювань. Але більшою мірою, ніж при їх ізольованому перебігу, виражаються слабкість, порушення сну та апетиту, вегетативні розлади, втрата ваги. Найчастіше в процес залучаються інші органи та системи.

Особливості діагностики захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки при туберкульозі

Пацієнти з виразковою хворобою та ті, хто переніс резекцію шлунка, належать до групи ризику захворюваності на туберкульоз і підлягають ретельному клінічному спостереженню з щорічним флюорографічним обстеженням. При появі симптомів інтоксикації або респіраторних симптомів слід перевірити мокротиння на наявність мікобактерій туберкульозу та провести рентгенологічне дослідження легень.

З метою раннього виявлення захворювань шлунково-кишкового тракту у хворих на туберкульоз ретельно аналізуються анамнез та дані об'єктивного обстеження. За наявності вказівок на порушення функції органів травлення або підозри на розвиток патологічного процесу в них проводиться цілеспрямоване обстеження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування туберкульозу при захворюваннях шлунково-кишкового тракту

Для ефективного лікування пацієнтів із поєднаними процесами необхідно, перш за все, усунути загострення шлунково-кишкового захворювання та забезпечити можливість безперервної, тривалої, повноцінної протитуберкульозної терапії. Цього можна досягти, дотримуючись основних принципів комплексного лікування:

• Гастроентерологічні захворювання, пов'язані з туберкульозом, не є протипоказанням для призначення протитуберкульозних препаратів;
• лікування повинно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, бути комплексним та включати як протитуберкульозні препарати, так і терапію захворювань шлунково-кишкового тракту;
• схема лікування розробляється з урахуванням форми, стадії, фази та поширеності процесу, функціонального стану органів і систем, характеру всмоктування та метаболізму лікарських засобів, лікарської резистентності, наявності ускладнень та інших супутніх захворювань;
• у періоди загострення захворювань лікування проводиться в умовах стаціонару;
• при загостренні захворювань шлунково-кишкового тракту перевагу слід надавати парентеральному (внутрішньом’язовому, внутрішньовенному, інтратрахеальному, інтракавернозному, ректальному) введенню протитуберкульозних препаратів. Тяжкі порушення процесів всмоктування під час загострення виразкової хвороби та резекції шлунка зумовлюють необхідність використання парентеральних методів введення протитуберкульозних препаратів, створюючи високі концентрації в крові та вогнищах туберкульозного ураження;
• доцільно призначати ліки, які одночасно позитивно впливають на кожне з поєднаних захворювань;
• Під час ремісії гастродуоденальних захворювань протитуберкульозну терапію проводять загальноприйнятими методами; можливе амбулаторне лікування;
• У пацієнтів у періоди загострення захворювань слід по можливості уникати обширних хірургічних втручань.

Протитуберкульозну терапію проводять відповідно до основних принципів.

Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів розвиваються переважно при їх застосуванні в періоди загострення шлунково-кишкових захворювань та при застосуванні препаратів, що подразнюють слизову оболонку.

Канаміцин, стрептоміцин та метазид мають найменшу побічну дію на шлунок. Етамбутол викликає біль у животі та диспепсичні розлади у 3% випадків: ізоніазид та фтивазид – у 3-5%. Рифампіцин, тіоацетазон – у 6-10%. Піразинамід – у 12%.

Цілі лікування захворювань шлунково-кишкового тракту:

• полегшення симптомів загострення захворювання, придушення активного запалення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, загоєння виразкових уражень;
• профілактика загострень, ускладнень та рецидивів захворювань.

Правильно проведена терапія дозволяє полегшити загострення гастродуоденального захворювання протягом 1,5-2 місяців. Основою комплексної терапії є:

• режим, який створює психічний та функціональний спокій;
• дієта;
• медикаментозне та немедикаментозне лікування;
• санаторно-курортне лікування:
• диспансерне спостереження.

У період загострення захворювань пацієнту призначають напівпостільний режим протягом 7-10 днів; дробове харчування п'ять разів на день, механічно, термічно та хімічно щадне. Раціон розширюють поступово, але навіть у фазі ремісії необхідно дотримуватися дробового режиму харчування з виключенням гострої, копченої, смаженої їжі, наваристих бульйонів.

У разі розвитку функціональних порушень пострезекційного синдрому в післяопераційному періоді лікувальне харчування має бути фізіологічно повноцінним, але не механічно щадним. Слід уникати молочних продуктів, солодощів та подразнюючих речовин.

Основне значення в розвитку гастродуоденіту та виразкової хвороби наразі надається інфекції Helicobacter pylori. Запалення, що виникає внаслідок впливу цих бактерій, знижує резистентність слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, створюючи передумови для посилення ендогенних факторів агресії (надмірне утворення кислоти та пепсину, збільшення концентрації іонів водню з їх зворотною дифузією). Наслідком є порушення слизового бар'єру, кровообігу та антродуоденального кислотного бар'єру. H. pylori виявляється при гастриті та виразковій хворобі у 90-100% випадків. Мікроорганізм персистує в організмі людини протягом тривалого періоду, викликаючи запальні зміни, а за відповідних умов - рецидиви виразкового процесу.

До факторів, що сприяють розвитку захворювань шлунково-кишкового тракту, належать:

• спадковість;
• харчове отруєння;
• порушення ритму та якості харчування;
• тривале вживання ліків;
• нейрорефлекторні впливи на шлунок і дванадцятипалу кишку з боку інших органів і систем;
• нервово-психічне та фізичне перевантаження.

Основою базисної медикаментозної терапії є антациди та антисекреторні препарати. До них насамперед належать антациди. Вони характеризуються швидким, але дуже короткочасним ефектом, тому використовуються як симптоматичні засоби (для знеболення та диспептичних розладів). Рекомендуються антациди, що не всмоктуються (гідроксид магнію, фосфат алюмінію, гастал, гастрофарм тощо). Вони також мають обволікаючу, адсорбуючу та деякий репаративний ефект.

Застосовуються такі антисекреторні препарати: блокатори H2-рецепторів _{ранітидин} (150 мг 2 рази на день); фамотидин (20 мг 2 рази на день). Вони пригнічують вироблення соляної кислоти, пепсину; збільшують вироблення шлункового слизу, секрецію бікарбонатів, покращують мікроциркуляцію в слизовій оболонці та нормалізують моторику гастродуоденальної кишки.

Найефективнішими наразі вважаються інгібітори протонної помпи; омепразол (20-40 мг); пантопразол (40-80 мг); лансопразол (30 мг). Їх антисекреторна активність зберігається протягом 18 годин, що дозволяє використовувати препарати один раз на день. Окрім антисекреторної, ця група препаратів має також деяку антибактеріальну дію, посилюючи активність «антигелікобактерних» препаратів.

«Антигелікобактерна» терапія є другим компонентом лікування. Ерадикація H. pylori за допомогою адекватних антибактеріальних препаратів сприяє регресу запальних та виразкових змін слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, відновленню її захисних властивостей, а також запобігає ускладненням та рецидивам. Основний перелік препаратів з антигелікобактерною дією включає метронідазол (500 мг 3 рази на день); дицитрат вісмуту трикалія (120 мг 4 рази на день); кларитроміцин (250-500 мг 2 рази на день); амоксицилін (500 мг 3 рази на день); тетрациклін (500 мг 4 рази на день).

Рекомендується використовувати 7-денні варіанти потрійної ерадикаційної терапії з включенням вісмуту трикалію дицитрату, метронідазолу та тетрацикліну (класична потрійна терапія) та варіанти з одним антисекреторним препаратом у поєднанні з антибіотиком та метронідазолом. Якщо терапія недостатньо ефективна або перебіг захворювання ускладнений, застосовується 7-10-денна чотирикомпонентна схема лікування (антисекреторний препарат, вісмуту трикалію дицитрат, антибіотик, метронідазол). Подальше лікування продовжують одним антисекреторним препаратом у половинній дозі до рубцювання виразкового ураження, ліквідації загострення туберкульозного процесу та можливості прийому протитуберкульозних препаратів перорально.

Схема лікування гастродуоденальних захворювань у хворого на туберкульоз легень визначається в кожному окремому випадку з урахуванням медикаментозного навантаження та тяжкості гастриту або виразкової хвороби. У разі сприятливого перебігу, короткочасних та рідкісних загострень, невеликих виразкових дефектів застосовують препарати з меншою антисекреторною активністю. У випадках вираженої клінічної симптоматики, великих виразкових дефектів та за наявності ускладнень доцільно застосовувати препарати з тривалою антисекреторною дією в поєднанні з найефективнішими протигелікобактерними засобами.

Ефективність лікування слід підтвердити ендоскопічним дослідженням з цілеспрямованою біопсією та встановленням ерадикації H. pylori.

Принципово інший підхід до лікування хронічного гастриту з секреторною недостатністю. У цій формі використовується наступне:

• засоби замісної терапії (натуральний шлунковий сік, бетаїн + пепсин тощо);
• препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (інсулін, еуфілін, препарати кальцію);
• препарати, що впливають на тканинний метаболізм, трофіку та процеси регенерації слизової оболонки (нуклеінат натрію, ферменти, вітаміни); при мегалобластній анемії – вітаміни групи В12 _, гідроксокобаламін, ціанокобаламін.

Лікування в санаторії показано пацієнтам з ремісією або станом затухання загострення туберкульозу та захворювань шлунково-кишкового тракту.

Лікування також можливе при захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки, вперше діагностованих у санаторії, з малосимптомним, неускладненим перебігом та невеликим виразковим дефектом.

Санаторне лікування спрямоване на закріплення раніше досягнутих результатів, мобілізацію адаптаційних можливостей організму, підвищення працездатності та завершення підготовки пацієнта до активної професійної діяльності.

У період диспансерного спостереження перед проведенням профілактичного протитуберкульозного лікування доцільно призначити дієтичний режим, антациди та репаранти.