Туберкульоз і захворювання печінки

Порушення функції та структури печінки у хворих на туберкульоз можуть бути наслідком впливу туберкульозної інтоксикації, гіпоксемії, прийому протитуберкульозних препаратів, супутніх захворювань та туберкульозних уражень гепатобіліарної системи.

Вплив туберкульозної інтоксикації впливає на ферментативну, білково-синтетичну, коагуляційну, видільну функції печінки, викликає зниження об'ємного кровотоку в органі та уповільнення швидкості виведення ліків. Поширені форми туберкульозу можуть супроводжуватися гепато- та спленомегалією. При загальному амілоїдозі, що розвивається на тлі туберкульозу, ураження печінки відзначається у 70-85% випадків.

На клітинному рівні гіпоксія призводить до перемикання дихального ланцюга на коротший та енергетично вигідніший шлях окислення бурштинової кислоти, пригнічення монооксидазної системи, що призводить до пошкодження структури ендоплазматичного ретикулуму та порушення клітинного транспорту.

Встановлено послідовність втрати функції печінки при гіпоксії: синтез білка; утворення пігменту; утворення протромбіну; синтез вуглеводів; екскреція; утворення сечовини; утворення фібриногену; етерифікація холестерину; ферментативна функція. Першою страждає екскреторна функція; функція всмоктування порушується лише при дихальній недостатності III стадії. Спостерігається також зворотна залежність: приєднання патології печінки до захворювання легень посилює порушення вентиляції та газообміну, що спричинено пошкодженням клітин ретикулоендотеліальної та серцево-судинної систем, порушенням функції гепатоцитів.

Поєднання туберкульозу з ураженням печінки

Ураження печінки є однією з основних причин непереносимості ліків при туберкульозі через провідну роль цього органу в системі детоксикації. Частота токсичного лікарського гепатиту становить 4-16% ускладнень медикаментозної терапії, вона зростає з тривалістю прийому препарату. Лікарський гепатит характеризується диспепсичним, абдомінальним больовим синдромом, гепатомегалією, іноді жовтяницею слизових оболонок та склер, свербінням шкіри; продромальний період зустрічається рідко. Переважають запальний та цитолітичний синдроми з помірним холестатиком. Лабораторні дослідження виявляють підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, холінестераз, рідше білірубіну. При застосуванні протитуберкульозних препаратів може розвинутися фульмінантний гепатит, механізм розвитку імуноалергічний та токсичний. Розвинені порушення функції печінки зберігаються протягом 2-4 місяців після зникнення клінічних проявів. Відзначено зв'язок між переносимістю лікування та віком пацієнта. У пацієнтів літнього віку необхідно змінювати схему лікування через побічні ефекти, а в літньому віці - зменшувати дози препаратів. Дані щодо гепатотоксичності протитуберкульозних препаратів досить суперечливі, оскільки ця властивість пов'язана не лише з хімічною структурою препарату, але й з особливостями метаболічних можливостей печінки кожного пацієнта, величиною печінкового кровотоку, рівнем розвитку портокавальних анастомозів, ступенем зв'язування препаратів з білками плазми тощо.

Зростання частоти поєднаної патології (туберкульоз та хронічні неспецифічні захворювання легень, захворювання шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, цукровий діабет) призводить до зростання частоти ураження печінки. За останні десятиліття захворюваність на поєднаний туберкульоз легень та захворювання печінки зросла у 23 рази та становила 16-22% серед вперше діагностованих хворих на туберкульоз та 38-42% серед хронічних хворих. У фтизіопульмональних хворих самостійні захворювання печінки діагностуються в 1% випадків, вторинний гепатит становить 10-15% усіх ускладнень медикаментозної терапії. Структура вторинного гепатиту: 36-54% - неспецифічний реактивний гепатит. 16-28% - медикаментозний. 3-8% - специфічний туберкульоз. 2% - алкогольний. Поєднання туберкульозу легень із захворюванням печінки невірусної етіології протікає несприятливо, з тенденцією до прогресування.

При поєднанні вірусного гепатиту В та туберкульозу жовтяничний період протікає важче, частіше відзначаються збільшення розмірів печінки та відхилення біохімічних показників, гемограми, спостерігається уповільнення нейтралізації та інактивації гідразиду ізонікотинової кислоти (ІКК), посилюється гепатотоксичність рифампіцину та піразинаміду, затяжний перебіг гепатиту розвивається в 3 рази частіше. Серед хворих на туберкульоз легень – носіїв маркерів гепатиту В гепатотоксичні реакції на туберкулостатики спостерігаються у 85% випадків, захворювання характеризується більш гострим початком, вираженою клінічною картиною та низькою ефективністю лікування. Екскреторна функція печінки у таких пацієнтів порушена ще до початку лікування та не нормалізується під час протитуберкульозної терапії. Ураження гепатитом С найбільш типове для пацієнтів із хронічним туберкульозом легень. Позитивна реакція на антитіла до гепатиту С вважається фактором ризику розвитку гепатотоксичних реакцій при призначенні протитуберкульозних препаратів.

Люди з цирозом печінки мають підвищений ризик розвитку туберкульозу, а пацієнти з гострим туберкульозом та цирозом печінки мають поганий прогноз.

При поєднанні туберкульозу легень та алкоголізму можливі погана переносимість протитуберкульозних препаратів (до 60%) та ураження печінки (до 80%). Алкоголь порушує ліпідний обмін, викликаючи жирову інфільтрацію печінки, знижує інтенсивність метаболізму біологічно активних речовин, пригнічує синтез білка в гепатоцитах та їх здатність до регенерації. Можливий прямий некробіотичний вплив етанолу на печінку. Для таких пацієнтів характерні токсичні, токсико-алергічні та неалергічні реакції. При високій поширеності токсикоманії та наркоманії можна прогнозувати зростання проблеми гепатотоксичних реакцій.

Захворюваність на туберкульоз у пацієнтів з цукровим діабетом у 5 разів вища, ніж у загальній популяції. У пацієнтів з гіперглікемією, гіперліпідемією та кетоацидозом у поєднанні з туберкульозною інтоксикацією у 100% випадків пункційна біопсія виявляє патологію у вигляді білкової та жирової дистрофії, запальних та циротичних змін. Це перешкоджає ефективній хіміотерапії туберкульозу легень, будучи однією з причин частої непереносимості лікування. Поєднання туберкульозу легень та цукрового діабету діагностується в 3 рази частіше у пацієнтів з поширеними деструктивними змінами в легенях, ніж при локальних формах туберкульозу без дисемінації та деструкції.

Туберкульоз печінки може бути єдиним проявом захворювання або частиною дисемінованого процесу. Морфологічно розрізняють три основні форми ураження печінки: міліарний дисемінований, великовузловий та пухлиноподібний туберкульоз печінки. Основний шлях ураження печінки – гематогенний. При міліарному туберкульозі печінка майже завжди втягнута в гостре гранулематозне запалення; туберкульоз печінки вимагає стандартної системної протитуберкульозної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування захворювань печінки при туберкульозі

Профілактика порушень функції печінки при туберкульозі та своєчасна корекція порушень є життєво важливими, оскільки визначають можливість адекватної хіміотерапії, маніпуляцій та операцій з використанням анестезії.

Процес перекисного окислення ліпідів інтенсивніший при інфільтративних формах туберкульозу легень, ніж при хронічних поширених деструктивних. Це диктує включення до зазвичай використовуваного комплексу терапевтичних заходів препаратів з антиоксидантною та антигіпоксичною активністю, що захищають паренхіму печінки. Вони мають протизапальні, антифібротичні, антитоксичні властивості, обмеження утворення колагену та активацію його резорбції. Для зниження перекисного окислення ліпідів та стабілізації мембран гепатоцитів рекомендуються гепатопротектори. Як коректор окисного фосфорилювання використовуються метаболіти циклу Кребса. При виражених токсичних реакціях показана скасування специфічної терапії та внутрішньовенне крапельне введення інгібіторів протеаз. Глюкокортикоїди знижують токсичну дію антибактеріальних препаратів і, при включенні до комплексної терапії, надійно знижують частоту порушень функції печінки. Методи сорбційної детоксикації та гіпербаричної оксигенації знайшли широке застосування при порушеннях функції печінки.

Велике практичне значення має безмедикаментозна корекція ураження печінки при туберкульозі. У цьому випадку необхідно визначити тип ацетилювання – чим швидша його швидкість, тим більша шкідлива дія метаболітів ГІНК. Вибір парентерального шляху введення, інтермітуючий метод введення препарату. Перерви у введенні препаратів групи ГІНК на 1-2 дні значно знижують його гепатотоксичність. Дистрофічні зміни в печінці спостерігаються рідше, якщо всю добову дозу ізоніазиду вводити один раз на добу, особливо парентерально. Взаємодію препаратів можна скоригувати, змінивши схеми лікування. При призначенні рифампіцину, піразинаміду та стрептоміцину 2 рази на тиждень гепатотоксичність цієї комбінації знижується. При поліхіміотерапії з використанням 4-7 протитуберкульозних препаратів допустимі різні схеми лікування, але за умови, що приймається не більше 3-4 препаратів на добу, а одночасне застосування рифампіцину та ізоніазиду, протіонаміду, етіонаміду та піразинаміду виключається.

Слід враховувати, що самі гастро- та гепатопротектори можуть впливати на метаболізм ліків. Зокрема, алохол прискорює метаболізм ізоніазиду, підвищуючи його гепатотоксичність та знижуючи терапевтичний ефект, алюмінійвмісні антациди здатні абсорбувати ізоніазид та фторхінолони, зменшуючи їх абсорбцію та концентрацію в крові.

Таким чином, стан функції печінки при туберкульозі залежить від багатьох ендогенних та екзогенних факторів, які фтизіатр повинен враховувати у своїй роботі.