Туберкульоз і захворювання печінки

Порушення функції і структури печінки у хворих на туберкульоз можуть бути наслідком впливу туберкульозної інтоксикації, гіпоксемії, прийому протитуберкульозних препаратів, супутніх захворювань, туберкульозного ураження гепатобіліарної системи.

Вплив туберкульозної інтоксикації позначається на ферментативної, білок-синтетичної, коагуляционной, видільної функції печінки, викликає зниження об'ємного кровотоку в органі і уповільнення швидкості елімінації лікарських речовин. Поширені форми туберкульозу можуть супроводжуватися гепато- і спленомегалією. При загальному амілоїдозі, що розвивається на тлі туберкульозу, ураження печінки відзначають в 70-85% випадків.

На клітинному рівні гіпоксія веде до перемикання роботи дихального ланцюга на більш короткий і енергетично вигідний шлях окислення бурштинової кислоти, пригнічення монооксідазной системи, що призводить до пошкодження структури ЕПР і порушення клітинного транспорту.

Встановлено послідовність випадання функцій печінки при гіпоксії: синтез білків; утворення пігментів; утворення протромбіну; синтез вуглеводів; екскреція; утворення сечовини; освіту фібриногену; естеріфікація холестерину; ферментативна функція. В першу чергу страждає екскреторна функція; поглинальна порушується лише при дихальної недостатності III ступеня. Є і зворотна залежність: приєднання патології печінки до легеневі захворювання посилює порушення вентиляції і газообміну, що обумовлено пошкодженням клітин ретикуло-ендотеліальної, серцево-судинної систем, порушенням функції гепатоцитів.

Поєднання туберкульозу з ураженнями печінки

Ураження печінки - одна з основних причин розвитку непереносимості при туберкульозі через провідну роль цього органу в системі детоксикації. Частота токсичних лікарських гепатитів становить 4-16% ускладнень медикаментозної терапії, вона збільшується з тривалістю прийому препаратів. Лікарський гепатит характеризується диспептичним, больовим абдомінальним синдромом, гепатомегалією, іноді з'являються иктеричность слизових оболонок і склер, свербіж шкіри; продрома нехарактерна. Переважають запальний і цитолитический синдроми при помірно вираженому холестатическом. Лабораторно виявляють підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, холінестераз, рідше - білірубіну. При застосуванні протитуберкульозних засобів можливий розвиток блискавичного гепатиту, механізм розвитку - иммуноаллергической і токсичний. Розвинені порушення функції печінки зберігаються протягом 2-4 міс після зникнення клінічних проявів. Відзначено зв'язок переносимості лікування з віком пацієнта. У літніх хворих необхідна зміна режиму лікування в зв'язку з побічними явищами, а в старечому віці - зниження доз препаратів. Дані про гепатотоксичність протитуберкульозних препаратів досить суперечливі, оскільки це властивість пов'язана не тільки з хімічною будовою препарату, а й з особливостями метаболічних можливостей печінки кожного хворого, величиною печінкового кровотоку, рівнем розвитку портокавальних анастомозів, ступенем зв'язування препаратів білками плазми і ін.

Почастішання випадків поєднаної патології (туберкульозу та хронічних неспецифічних захворювань легенів, захворювань шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, цукрового діабету) призводить до почастішання ураження печінки. За останні десятиліття число випадків поєднання туберкульозу легень і захворювань печінки збільшилася в 23 рази і серед вперше виявлених хворих на туберкульоз становила 16-22%, середа хроніків - 38-42%. У фтизіопульмонологічних пацієнтів самостійні захворювання печінки діагностують в 1% випадків, вторинні гепатити становлять 10-15% всіх ускладнень медикаментозної терапії. Структура вторинних гепатитів: 36-54% - неспецифічний реактивний гепатит. 16-28% - лікарський. 3-8% - специфічний туберкульозний. 2% - алкогольний. Поєднання туберкульозу легенів із захворюванням печінки невирусной етіології протікає несприятливо, з тенденцією до прогресування.

При поєднанні вірусного гепатиту В і туберкульозу важче протікає жовтяничний період, частіше відзначають збільшення розмірів печінки і відхилення біохімічних показників, гемограми, відбувається уповільнення знешкодження та інактивації гидразида ізонікотиновоїкислоти (ГИНК), частішає гепатотоксичность рифампіцину і піразинаміду, в 3 рази частіше розвивається затяжний перебіг гепатиту . Серед хворих на туберкульоз легень - носіїв маркерів гепатиту В в 85% випадків отпечени гепатотоксичні реакції на туберкулостатікамі, захворювання характеризується більш гострим початком, вираженою клінічною картиною і низькою ефективністю лікування. Екскреторна функція печінки у таких хворих порушена ще до початку лікування і не нормалізується в процесі протитуберкульозної терапії. Ураження гепатитом С найбільш характерно для хворих на хронічний легеневим туберкульозом. Позитивну реакцію на антитіла до гепатиту С відносять до факторів ризику розвитку гепатотоксичних реакцій при призначенні протитуберкульозних препаратів.

Серед осіб з цирозом печінки підвищений ризик захворювання на туберкульоз, а хворі гострим туберкульозом з цирозом печінки мають поганий прогноз.

При поєднанні туберкульозу легенів і алкоголізму вірогідні погана переносимість протитуберкульозних препаратів (до 60%) і ураження печінки (до 80%). Алкоголь порушує ліпідний обмін, викликаючи жировій інфільтрації печінки, знижує інтенсивність метаболізму біологічно активних речовин, пригнічує білковий синтез в гепатоцитах і їх здатність до регенерації. Можливо пряме некробиотическое дію етанолу на печінку. Для таких хворих характерні токсичні, токсікоаллергіческіе і не характерні алергічні реакції. При високому поширенні токсикоманії та наркоманії можна прогнозувати наростання проблеми гепатотоксичних реакцій.

Захворюваність на туберкульоз хворих на цукровий діабет в 5 разів перевищує захворюваність населення. У хворих з гіперглікемією, гіперліпідемією і кето-ацидозом в поєднанні з туберкульозною інтоксикацією в 100% випадків при пункційної біопсії виявляють патологію у вигляді білкової і жирової дистрофії, запальних і цирротических змін. Це перешкоджає ефективній хіміотерапії туберкульозу легенів, будучи однією з причин частої непереносимості лікування. Поєднання туберкульозу легенів і цукрового діабету діагностують в 3 рази частіше у хворих з поширеними деструктивними змінами в легенях, ніж при локальних формах туберкульозу без явищ дисемінації і деструкції.

Туберкульоз печінки може бути єдиним проявом хвороби або частиною дисемінованого процесу. Морфологічно виділяють три основні форми ураження печінки: міліарний дисемінований, крупноузелковий і пухлиноподібні туберкульоз печінки. Основним шляхом ураження печінки є гематогенний. При міліарний туберкульоз печінку майже завжди втягується в гостре гранулёматозное запалення, туберкульоз печінки вимагає стандартної системної протитуберкульозної терапії.

[1], [2], [3], [4], [5],

Лікування хвороб печінки при туберкульозі

Попередження ураження функції печінки при туберкульозі і своєчасна корекція порушень є життєво важливими, оскільки визначають можливість проведення адекватної хіміотерапії, проведення маніпуляцій та операцій із застосуванням наркозу.

Процес перекисного окислення ліпідів більш інтенсивно протікає при інфільтративних формах туберкульозу легенів, ніж при хронічних поширених деструктивних. Це диктує включення в зазвичай застосовується комплекс лікувальних заходів препаратів, що мають антиоксидантну та антігіпоксантной активністю, що захищають паренхиму печінки. Їм притаманні протизапальні, антіфібротіческіе. Антитоксичні властивості, обмеження утворення колагену і активація його розробці. Для зменшення перекисного окислення ліпідів і стабілізації мембран гепатоцитів рекомендують гепатопротектори. Як коректора окисного фосфорилювання застосовують метаболіти циклу Кребса. При виражених токсичних реакціях показані скасування специфічної терапії і внутрішньовенне крапельне вливання інгібіторів протеаз. Глюкокортикоїди знижують токсичну дію антибактеріальних препаратів і при включенні в комплексну терапію достовірно знижують частоту порушень функції печінки. Широке застосування при порушеннях функції печінки знайшли методи сорбційної детокс-кации і гіпербаричної оксигенації.

Велике практичне значення має Безмедикаментозне корекція уражень печінки при туберкульозі. При цьому необхідно визначення типу ацетилювання - чим швидше його швидкість, тим більше вражаючий ефект метаболітів ГИНК. Вибір парентерального шляху введення, интермиттирующий метод введення препаратів. Перерви в призначенні препаратів групи ГИНК на 1-2 дня значно знижують його гепатотоксичність. Дистрофічні зміни в печінці спостерігають рідше, якщо всю добову дозу ізоніазиду вводять 1 раз в день і особливо парентерально. Взаємодія препаратів можна скорегувати зміною режимів лікування. При призначенні рифампіцину, піразинаміду і стрептоміцину 2 рази в тиждень знижується гепатотоксичность цього поєднання. При поліхіміотерапії з використанням від 4 до 7 протитуберкульозних препаратів допустимі різні схеми, але за умови прийому за 1 день не більше 3-4 препаратів, виключення одночасного прийому рифампіцину і ізоніазиду, Протіонамід, етіонаміду, піразинаміду.

Слід враховувати, що гастро-та гепатопротектори самі можуть впливати на метаболізм препаратів. Зокрема, аллохол прискорює метаболізм ізоніазиду, збільшуючи його гепатотоксичність і знижуючи терапевтичний ефект, алюминийсодержащие антациди здатні абсорбувати на собі ізоніазид і фторхінолони, знижуючи їх всмоктуваність і концентрацію в крові.

Таким чином, стан функції печінки при туберкульозі залежить від багатьох ендогенних і екзогенних факторів, які повинен враховувати фтизіатр в своїй роботі.