Туберкульоз і хронічні неспецифічні захворювання легенів

У повсякденній клінічній діяльності лікарі-фтизіатри, пульмонологи часто стикаються з проблемою взаємозв'язку хронічних неспецифічних захворювань легень (ХОЗЛ) і туберкульозу. Частота ХНЗЛ у хворих на туберкульоз легень становить від 12-15 до 90% з тенденцією до збільшення частоти при деструктивних і хронічних формах. У цьому розділі розглянуто два захворювання: бронхіальна астма та хронічне обструктивне захворювання легень - в поєднанні з туберкульозом органів дихання.

Туберкульоз нерідко приєднується до XHЗЛ (паратуберкулёзний процес), два захворювання можуть протікати у одного хворого одночасно (метатуберкулёзний процес). ХНЗЛ іноді розвивають внаслідок перенесеного туберкульозу на тлі залишкових змін (посттуберкулёзний процес). ХНЗЛ сприяють розвитку обструктивних порушень або підсилюють їх, посилюють порушення мукоциліарногокліренсу і роблять їх дифузними. Застосування системних глюкокортикоїдів може призводити до розвитку або загострення туберкульозу.

Хронічне обструктивне захворювання легень - це передбачуваність, що відповідає на лікування стан, що характеризується в повному обсязі оборотним обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів, звичайно прогресуюче, пов'язане з аномальною запальною реакцією легких на вплив шкідливих часток або газів, перш за все тютюнового диму. Хоча ХОЗЛ вражає легені, це захворювання також викликає значні системні порушення.

Перебіг туберкульозу у хворих з ХОЗЛ менш сприятливо. Необхідно перш за все дослідити мокротиння на наявність нетуберкульозних мікрофлори і її стійкості до антибіотиків, а також визначити функцію зовнішнього дихання (спірограма і крива потік-об'єм) з оцінкою оборотності бронхообструктивного синдрому (тест-інгаляція бронхолитика при наявності обструкції). У більшості випадків хворі з ХОЗЛ - курці. Відомо, що тютюновий дим впливає не тільки на людину, але і на мікобактерії, учащая, з одного боку, випадки їх мутацій з утворенням стійких до антибіотиків форм, а з іншого боку - активізуючи їх метаболізм і схильність до розмноження, тобто підвищуючи ефективність лікування по відношенню до чутливих штамів. З віком число хворих на туберкульоз легень в поєднанні з ХОЗЛ зростає.

По тяжкості ХОЗЛ поділяють на чотири стадії, засновані на клінічних проявах і параметрах спірограмми.

Лікування хронічних неспецифічних захворювань легенів при туберкульозі

Базисною терапією стабільної ХОЗЛ середнього ступеня тяжкості і важкого перебігу є холіноблокатори короткого (іпратропію бромід) і тривалої дії (тіотропію бромід); можна застосовувати фіксовану комбінацію з β ₂ -адреноміметиків (іпратропію бромід з фенотеролом. Ипратропия бромід з сальбутамолом). Форму доставки (дозуючий аерозольний інгалятор, порошковий інгалятор або небулайзер) вибирає лікар виходячи з наявності препарату, навичок і можливостей пацієнта, індивідуальної переносимості. Ефективність цих препаратів доведена у хворих на туберкульоз органів дихання з бронхообструктивним синдромом. Інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС) слід застосовувати тільки при позитивній пробі (тест-терапія ІГКС під контролем спірометрії до і після лікування). При збільшенні ОФВ ₁ на 12-15% (і не менш ніж на 200 мл) доцільне застосування ІГКС або фіксованих комбінацій ІГКС і β ₂ -адреноміметиків тривалої дії (будесонід з формотеролом, флутиказон з салметерол). Теофілін повільного вивільнення є препаратами вибору, але з огляду на високу ймовірність побічних ефектів перевагу віддають інгаляційним препаратам. Метаболізм теофіліну порушують рифаміцин. Системні глюкокортикоїди, рекомендовані при ХОЗЛ як двотижневої тест-терапії, при туберкульозі застосовують з обережністю і тільки на тлі повноцінної комплексної етіотропної терапії. Муколитики і мукорегулятори (амброксол, ацетилцистеїн) призначають лише при наявності мокротиння.

При загостренні ХОЗЛ застосовують β ₂ -адреноміметики короткої дії або комбіновані препарати (дозуючий аерозольний інгалятор з спейсерів або через небулайзер). Короткий курс системних стероїдів (наприклад, преднізолон з 30 мг на добу всередину 14 днів) проводять тільки у Комплаентность хворих, які отримують повноцінне комплексне лікування і не мають протипоказань до кортикостероїдної терапії. У важких випадках рекомендують неінвазивну механічну вентиляцію, переведення хворого у відділення інтенсивної терапії, застосування низкопоточной оксигенотерапии.

Антибактеріальну терапію призначають хворим з ХОЗЛ при наявності ознак бактеріальної інфекції (збільшення кількості мокротиння, зміна кольору мокротиння - жовта або зелена, поява або посилення лихоманки). Препаратами вибору є амінопеніцилінів з інгібіторами β-лактамаз, нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин. Моксифлоксацин, геміфлоксацін). Слід зазначити, що багато фторхінолони ефективні відносно мікобактерій туберкульозу і можуть входити в схеми лікування резистентних форм туберкульозу.

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Хронічне запалення пов'язане з бронхіальною гіперреактивністю, яке веде до повторюваних епізодів хрипів, задишки, тяжкості в грудній клітці і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Це зазвичай пов'язано з дифузійної, але варіабельною обструкцією, яка часто оборотна як спонтанно, так і під впливом лікування. У хворих на бронхіальну астму вище ймовірність розвитку алергічних реакцій на лікарські препарати.

Відповідно до федеральними протоколами бронхіальна астма має чотири ступені тяжкості.

Ступінь 1 - препарати «на вимогу».

Пацієнти з нетривалими денними симптомами, що виникають час від часу (≤2 в тиждень вдень). Нічних симптомів немає.

• Швидкодіючий інгаляційний β ₂ -адреноміметиків для зняття симптомів (<2 в тиждень вдень).
• При учащении симптомів і / або періодичному підвищенні їх тяжкості - регулярна терапія (ступінь 2 або вище).

Ступінь 2. Один з препаратів постійної терапії + терапія

• Низькі дози ІГКС як початкова постійна терапія в будь-якому віці.
• Альтернативна постійна терапія антагоністами лейкотрієнів при неможливості / небажання пацієнтів використовувати ІГКС.

Ступінь 3. Один або два препарати для постійної терапії + препарати «на вимогу».

• Для дорослих - комбінація низьких доз ІГКС з інгаляційним β ₂ -адреноміметиків тривалої дії в одному інгалятори (флутиказон + салметерол або будесонід + формотерол) або в окремих ингаляторах
• Інгаляційний бета ₂ -адреноміметики тривалої дії (салметерол або формотерол) не слід використовувати в якості монотерапії.
• Для дітей - збільшення доз ІГКС до середніх.

Додаткова щабель 3 - варіанти для дорослих.

• Збільшення доз ІГКС до середніх.
• Низькі дози ІГКС в комбінації з антагоністами лейкотрієнів.
• Низькі дози теофіліну з уповільненим вивільненням.

Ступінь 4. Два (завжди) препарату або більше для постійної терапії + препарат «на вимогу».

• Середні або високі дози ІГКС в комбінації з інгаляційним β ₂ -адреноміметиків тривалої дії.
• Середні або високі дози ІГКС в комбінації з антагоністом лейкотрієнів.
• Низькі дози теофіліну з уповільненим вивільненням в додаток до середніх або високих доз ІГКС в комбінації з інгаляційним β ₂ -адреноміметиків тривалої дії.

Ступінь 5. Додаткові препарати постійної терапії + терапія «на вимогу».

• Додавання пероральних глюкокортикоїдів до інших препаратів постійної терапії може бути ефективним, але при цьому можливі виражені побічні ефекти.
• Додавання анти-IgЕ-терапії до інших препаратів постійної терапії покращує контрольованість атопічний бронхіальної астми у випадках, коли контроль не був досягнутий.

Лікування бронхіальної астми у хворих на туберкульоз проводять за тими ж принципами, але з урахуванням ряду особливостей. Призначення системних глюкокортикоїдів і ІГКС слід обов'язково супроводжувати контрольованим прийомом протитуберкульозних препаратів. Кліренс препаратів теофіліну при прийомі протитуберкульозних препаратів (особливо рифампіцин) нижче, період напіввиведення довше, що вимагає зниження дози препаратів групи теофіліну, особливо у хворих старшого віку.