^

Здоров'я

A
A
A

Туберкульоз і хронічні неспецифічні захворювання легень

 
Олексій Кривенко, Медичний рецензент
Останній перегляд: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

У своїй повсякденній клінічній роботі фтизіатри та пульмонологи часто стикаються з проблемою взаємозв'язку між хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ) та туберкульозом. Частота ХНЗЛ у пацієнтів з туберкульозом легень коливається від 12-15 до 90% з тенденцією до збільшення частоти при деструктивній та хронічній формах. У цьому розділі розглядаються два захворювання: бронхіальна астма та хронічне обструктивне захворювання легень – у поєднанні з туберкульозом органів дихання.

Туберкульоз часто поєднується з хронічним туберкульозом (паратуберкульозний процес), два захворювання можуть протікати у одного пацієнта одночасно (метатуберкульозний процес). Хронічний туберкульоз іноді розвивається внаслідок туберкульозу на тлі залишкових змін (посттуберкульозний процес). Хронічний туберкульоз сприяє розвитку обструктивних порушень або посилює їх, посилює порушення мукоциліарного кліренсу та робить їх дифузними. Застосування системних глюкокортикоїдів може призвести до розвитку або загострення туберкульозу.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – це стан, якому можна запобігти та лікувати, що характеризується обструкцією дихальних шляхів, яка не є повністю оборотною. Обструкція дихальних шляхів, зазвичай прогресуюча, зумовлена аномальною запальною реакцією легень на вплив шкідливих частинок або газів, головним чином тютюнового диму. Хоча ХОЗЛ вражає легені, захворювання також спричиняє значну системну дисфункцію.

Перебіг туберкульозу у хворих на ХОЗЛ менш сприятливий. Необхідно перш за все дослідити мокротиння на наявність нетуберкульозної мікрофлори та її стійкість до антибіотиків, а також визначити функцію зовнішнього дихання (спірограма та крива поток-об'єм) з оцінкою оборотності бронхообструктивного синдрому (тест-інгаляція бронходилататора за наявності обструкції). У більшості випадків хворі на ХОЗЛ є курцями. Відомо, що тютюновий дим впливає не тільки на людину, а й на мікобактерії, збільшуючи, з одного боку, випадки їх мутацій з утворенням антибіотикорезистентних форм, а з іншого боку, активуючи їхній метаболізм та схильність до розмноження, тобто підвищуючи ефективність лікування щодо чутливих штамів. З віком збільшується кількість хворих на легеневий туберкульоз у поєднанні з ХОЗЛ.

За ступенем тяжкості ХОЗЛ поділяють на чотири стадії на основі клінічних проявів та параметрів спірограми.

Що потрібно обстежити?

До кого звернутись?

Лікування хронічних неспецифічних захворювань легень при туберкульозі

Базовою терапією для стабільного ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня є короткодіючі (іпратропію бромід) та довгодіючі (тіотропію бромід) антихолінергічні препарати; може бути використана фіксована комбінація з β2 адренергічними агоністами (іпратропію бромід з фенотеролом, іпратропію бромід з сальбутамолом). Форму випуску (дозований інгалятор, інгалятор сухого порошку або небулайзер) вибирає лікар виходячи з наявності препарату, навичок та можливостей пацієнта, а також індивідуальної переносимості. Ефективність цих препаратів доведена у пацієнтів з туберкульозом органів дихання з бронхообструктивним синдромом. Інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС) слід застосовувати лише при позитивному тесті (терапія ІГКС під контролем спірометрії до та після лікування). При збільшенні ОФВ1 на 12-15% (і не менше ніж на 200 мл) доцільно використовувати ІКС або фіксовані комбінації ІКС та β2 адренергічних агоністів тривалої дії (будесонід з формотеролом, флутиказон із сальметеролом). Теофіліни пролонгованої дії є препаратами вибору, але через високу ймовірність побічних ефектів перевага надається інгаляційним препаратам. Метаболізм теофіліну порушується рифаміцинами. Системні глюкокортикоїди, рекомендовані при ХОЗЛ як двотижнева тестова терапія, застосовують з обережністю при туберкульозі та лише на тлі повноцінної комплексної етіотропної терапії. Муколітики та мукорегулятори (амброксол, ацетилцистеїн) призначають лише за наявності важковідділюваного мокротиння.

У разі загострення ХОЗЛ використовуються короткодіючі β2 адренергічні агоністи або комбіновані препарати (дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або через небулайзер). Короткий курс системних стероїдів (наприклад, преднізолон по 30 мг на добу перорально протягом 14 днів) призначається лише пацієнтам, які дотримуються режиму, отримують повне комплексне лікування та не мають протипоказань до кортикостероїдної терапії. У важких випадках рекомендується неінвазивна штучна вентиляція легень, переведення пацієнта до відділення інтенсивної терапії та застосування низькопотокової кисневої терапії.

Антибактеріальну терапію призначають пацієнтам із ХОЗЛ за наявності ознак бактеріальної інфекції (збільшення кількості мокротиння, зміна кольору мокротиння – жовтий або зелений, поява або підвищення температури). Препаратами вибору є амінопеніциліни з інгібіторами β-лактамаз, нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин), «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин). Слід зазначити, що багато фторхінолонів ефективні проти Mycobacterium tuberculosis і можуть бути включені до схем лікування резистентних форм туберкульозу.

Бронхіальна астма – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що зачіпає багато клітин та клітинних елементів. Хронічне запалення пов’язане з гіперреактивністю бронхів, що призводить до повторних епізодів хрипів, задишки, стиснення у грудях та кашлю, особливо вночі або рано вранці. Зазвичай воно пов’язане з дифузною, але змінною обструкцією дихальних шляхів, яка часто є оборотною, спонтанно або під впливом лікування. У пацієнтів з астмою частіше розвиваються алергічні реакції на ліки.

Згідно з федеральними протоколами, бронхіальна астма має чотири ступені тяжкості.

Крок 1 – ліки «на вимогу».

Пацієнти з короткочасними денними симптомами, що виникають час від часу (≤2 на тиждень протягом дня). Нічних симптомів немає.

  • Швидкодіючий інгаляційний β2 адренергічний агоніст для полегшення симптомів (<2/тиждень протягом дня).
  • Якщо симптоми стають частішими та/або їхня тяжкість періодично зростає, показана регулярна безперервна терапія (крок 2 або вище).

Крок 2. Один з препаратів безперервної терапії + терапія

  • Низькі дози ІКС як початкова хронічна терапія в будь-якому віці.
  • Альтернативна безперервна терапія антагоністами лейкотрієнів, коли пацієнти не можуть/не бажають використовувати ІКС.

Крок 3. Один або два препарати для безперервної терапії + препарати «на вимогу».

  • Для дорослих – комбінація низьких доз ІКС з інгаляційним β2 адренергічним агоністом тривалої дії в одному інгаляторі (флутиказон + сальметерол або будесонід + формотерол) або в окремих інгаляторах.
  • Інгаляційний бета2 - адренергічний агоніст тривалої дії (сальметерол або формотерол) не слід використовувати як монотерапію.
  • Для дітей – збільшити дозу ІКС до середньої.

Додатковий 3 рівень – опції для дорослих.

  • Збільште дозу ІКС до середньої.
  • Низькі дози ІКС у комбінації з антагоністами лейкотрієнів.
  • Низька доза теофіліну пролонгованої дії.

Крок 4. Два (завжди) або більше препаратів для безперервної терапії + препарат «на вимогу».

  • Середні або високі дози ІКС у комбінації з інгаляційним β2 адренергічним агоністом тривалої дії.
  • Середні або високі дози ІКС у комбінації з антагоністом лейкотрієнів.
  • Низька доза теофіліну пролонгованої дії на додаток до середніх або високих доз інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) у комбінації з інгаляційним β2 - адренергічним агоністом тривалої дії.

Крок 5. Додаткові препарати для безперервної терапії + терапія за потреби.

  • Додавання пероральних глюкокортикоїдів до інших препаратів при хронічній терапії може бути ефективним, але можливі значні побічні ефекти.
  • Додавання анти-IgE-терапії до інших препаратів безперервної терапії покращує контроль атопічною бронхіальною астмою у випадках, коли контроль не був досягнутий.

Лікування бронхіальної астми у хворих на туберкульоз проводиться за тими ж принципами, але з урахуванням низки особливостей. Призначення системних глюкокортикоїдів та ІКС обов'язково має супроводжуватися контрольованим прийомом протитуберкульозних препаратів. Кліренс препаратів теофіліну при прийомі протитуберкульозних препаратів (особливо рифампіцинів) нижчий, період напіввиведення довший, що вимагає зниження дози препаратів групи теофіліну, особливо у пацієнтів старшого віку.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.