Ураження нирок при обмінних захворюваннях

Причини ураження нирок при обмінних захворюваннях

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини гіперкальціємії

Клас	Найпоширеніші причини
Ідіопатичний	Ідіопатична гіперкальціємія дитячого віку (синдром Вільямса)
Викликано підвищеною реабсорбцією кальцію в кишечнику	Інтоксикація вітаміном D та препаратами, що містять кальцій Саркоїдоз
Викликано підвищеною резорбцією кальцію з кісткової тканини	Гіперпаратиреоз Метастази та первинні пухлини кісткової тканини Множинна мієлома

Нефрокальциноз різного ступеня тяжкості спостерігається при багатьох хронічних прогресуючих захворюваннях нирок, особливо при анальгетичній нефропатії.

Фактори, що сприяють розвитку нефрокальцинозу:

• гіперкальціємія;
• підвищена реабсорбція кальцію в кишечнику (гіперпаратиреоз, інтоксикація вітаміном D);
• гіперкальціурія, спричинена порушенням реабсорбції кальцію в канальцях;
• дефіцит у сечі факторів, що підтримують солі кальцію в розчинній формі (цитрат).

[ 5 ]

Ураження нирок при гіпероксалурії

Гіпероксалурія є однією з найпоширеніших причин нефролітіазу. Розрізняють первинну та вторинну гіпероксалурію.

Відкладення оксалатів відбувається переважно в нирковому тубулоінтерстиції. При тяжкій гіпероксалурії (особливо при первинній I типу) іноді розвивається термінальна ниркова недостатність.

Варіанти первинної гіпероксалурії

Варіант	Причина	Потік	Лікування
Тип I	Дефіцит пероксисомальної аланін-гліколят-амінотрансферази (АГТ)	Інтенсивний нефролітіаз Дебют у 20 років Можливий розвиток тяжкої ниркової недостатності.	Піридоксин Рясне споживання рідини (3-6 л/день) Фосфати Цитрат натрію
Тип II	Дефіцит печінкової гліцератдегідрогенази	Дебют у 20 років Гіпероксалурія менш виражена, ніж при I типі Нефролітіаз менш інтенсивний, ніж при I типі	Рясне споживання рідини (3-6 л/день) Ортофосфат

Варіанти вторинної гіпероксалурії

Клас	Найпоширеніші причини
Спричинений ліками та токсинами	Етиленгліколь Ксиліт Метоксіфлуран
Викликано підвищеним всмоктуванням оксалатів у кишечнику	Стан після резекції ділянок тонкої кишки (у В тому числі при хірургічному лікуванні ожиріння) Синдром мальабсорбції Цироз Вживання тваринного білка у великих кількостях

Ураження нирок через порушення метаболізму сечової кислоти

Порушення обміну сечової кислоти широко поширені серед населення. Більшість із них вважаються первинними – генетично зумовленими (наприклад, мутація гена урикази), але клінічного значення вони набувають лише під впливом екзогенних факторів, пов’язаних зі способом життя (див. «Спосіб життя та хронічні захворювання нирок»), зокрема із застосуванням лікарських засобів (сечогінних).

Вторинна гіперурикемія часто спостерігається у пацієнтів з мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями, а також при системних захворюваннях. Тяжкість вторинної гіперурикемії також певною мірою залежить від спадкової схильності.

Схильність до порушень обміну сечової кислоти частіше спостерігається у пацієнтів з іншими ознаками метаболічного синдрому ( ожиріння, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2 типу, дисліпопротеїнемія). Сімейний анамнез обтяжений метаболічними та серцево-судинними захворюваннями, а також хронічною нефропатією.

Вторинна гіперурикемія

Клас	Найпоширеніші причини
Захворювання системи крові	Справжня (хвороба Вакеса-Ослера) та вторинна (адаптація до високогір'я, хронічна дихальна недостатність) поліцитемія Плазмоклітинні дискразії (множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрема) Лімфоми Хронічна гемолітична анемія Гемоглобінопатії
Системні захворювання	Саркоїдоз Псоріаз
Дисфункції ендокринних залоз	Гіпотиреоз Надниркова недостатність
Сп'яніння	Хронічна алкогольна інтоксикація Отруєння свинцем
Препарати	Петльові та тіазидоподібні діуретики Протитуберкульозні препарати (етамбутол) НПЗЗ (високі дози, що викликають аналгетичну нефропатію)

Існує кілька варіантів уратної нефропатії.

• Гостра сечокисла нефропатія з олігуричною гострою нирковою недостатністю зазвичай спричинена одночасною масивною кристалізацією уратів у просвіті канальців. Цей тип ураження нирок спостерігається у пацієнтів з гемобластозами, розпадаючимися злоякісними пухлинами, а рідше – первинними порушеннями обміну сечової кислоти, при яких кристалізація уратів у тубулоінтерстиції провокується вживанням великої кількості алкоголю та м’ясних продуктів і, особливо, тяжкою гіпогідратацією (у тому числі після відвідування сауни, інтенсивного фізичного навантаження).
• Хронічний уратний тубулоінтерстиціальний нефрит: типовим є ранній розвиток артеріальної гіпертензії. Підвищення артеріального тиску зазвичай реєструється на стадії гіперурикозурії; з формуванням стійкої гіперурикемії артеріальна гіпертензія стає постійною. Хронічний уратний тубулоінтерстиціальний нефрит є причиною термінальної ниркової недостатності.
• Уратний нефролітіаз зазвичай асоціюється з хронічним уратним тубулоінтерстиціальним нефритом.
• Імунокомплексний гломерулонефрит спостерігається нечасто, і підтвердження ролі сечової кислоти як етіологічного фактора в цих випадках зазвичай буває складним.

Пошкодження ниркового тубулоінтерстицію при гіперурикозурії відбувається не лише через утворення кристалів солі. Не менш важливою є здатність сечової кислоти безпосередньо викликати процеси тубулоінтерстиціального запалення та фіброзу, індукуючи експресію прозапальних хемокінів та ендотеліну-1 резидентними макрофагами та активуючи міграцію цих клітин у нирковий тубулоінтерстицій.

Сечова кислота безпосередньо призводить до ендотеліальної дисфункції, тим самим сприяючи прогресуванню ураження нирок та розвитку артеріальної гіпертензії.

Патогенез

Ураження нирок при гіперкальціємії

При стійкому підвищенні концентрації кальцію в сироватці крові він відкладається в тканині нирок. Основною мішенню кальцію є структури мозкової речовини нирок. У тубулоінтерстиції спостерігаються атрофічні зміни, фіброз та вогнищеві інфільтрати, що складаються переважно з мононуклеарних клітин. Гіперкальціємія викликається різними причинами.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика ураження нирок при обмінних захворюваннях

При хронічному уратному тубулоінтерстиціальному нефриті виявляється незначна еритроцитурія; характерно зниження відносної щільності сечі при проведенні проби Зимницького.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування ураження нирок при обмінних захворюваннях

Лікування гіпероксалурії полягає у призначенні піридоксину та ортофосфату, а також цитрату натрію. Необхідно пити велику кількість рідини (не менше 3 л/добу).

Основою лікування уратної нефропатії є корекція порушень обміну сечової кислоти немедикаментозними (дієта з низьким вмістом пуринів) та медикаментозними (алопуринол) заходами. Доцільно рекомендувати пацієнтам, які приймають алопуринол, пити багато лужної рідини. Препарати з урикозуричною дією наразі не використовуються. Пацієнтам з порушеннями обміну сечової кислоти також проводиться антигіпертензивна терапія (діуретики небажані), а також проводиться лікування супутніх метаболічних порушень (дисліпопротеїнемія, інсулінорезистентність/цукровий діабет 2 типу).