Віпома (синдром Вернера-Моррісона)

Віпома є Небет-клітинну пухлина острівцевих клітин підшлункової залози, які секретують вазоактивний інтестинального пептид (ВІП), приводячи до синдрому водянистої діареї, гіпокаліємії і ахлоргідрії (синдром WDHA). Діагноз встановлюється визначенням рівня ВІП сироватки, локалізацію пухлини визначають КТ і ендоскопічним УЗД. Лікування ВІПоми полягає в хірургічній резекції.

Чим викликається Віпома?

З цих пухлин 50-75% є злоякісними і деякі з них можуть бути досить великими (7 см). Приблизно в 6% віпома розвивається як частина множинної ендокринної неоплазії.

Віпома - пухлина АПУД-системи, що продукує надмірну кількість вазоактивного інтестинального поліпептиду. У 90% випадків пухлина локалізується в підшлунковій залозі, в 10% - має внепанкреатіческім локалізацію (в області симпатичного стовбура). Приблизно в половині випадків пухлина є злоякісною.

У 1958 р Вернер і Моррісон описали синдром водної діареї у хворого з Небет-клітинної пухлиною підшлункової залози. Перш це захворювання було варіантом синдрому Золлінгера-Еллісона, його атипової без'язвенной формою з гіпокаліємією. Подальші дослідження показали, що причиною клінічних проявів в цих випадках є секреція НЕ гастрину, як у хворих з ульцерогенна синдромом, а вазоактивного інтестинального пептиду (ВІП), звідси і назва пухлини - ВІПома. Іноді це захворювання називають панкреатическая холера або за початковими літерами англійських слів: водна діарея, гіпокаліємія, ахлоргидрия - WDHA-синдром.

Понад 70% ВІПоми злоякісні,% з яких на момент діагностики вже мають печінкові метастази. У 20% хворих симптомокомплекс може бути результатом гіперплазії острівковогоапарату.

Надлишкова секреція ВІП стимулює виражену екскрецію тонкою кишкою і підшлунковою залозою рідини і електролітів, які не встигають всмоктуватися в товстій кишці. Клінічно це виражається профузними проносами - не менше 700 мл / добу, нерідко перевищуючи 3-5 л, що призводить до дегідратації. Втрата калію, бікарбонатів і магнію сприяє розвитку ацидозу, вираженої слабкості і тетанічних судом. Внаслідок дегідратації і гипокалиемической нефропатії виникає азотемія. Приблизно у половини хворих виявляються гіпо- та ахлоргидрия. Серед інших проявів синдрому слід зазначити гипергликемию і гіперкальціємію, не пов'язану з підвищеним рівнем паратгормону.

Віпома протікає з періодами ремісії і загострення. Рівні ВІП в крові, що перевищують 80 пмоль / л, завжди повинні насторожувати відносно пухлинної природи захворювання.

ВІПоми зазвичай великі, тому добре виявляються ангиографически або за допомогою комп'ютерної томографії.

Симптоми ВІПоми

Основні симптоми ВІПоми включають тривалу рясну водянисту діарею (натще обсяг стільця більше 750 1000 мол / день, а при вживанні їжі більше 3000 мл / день) і ознаки гіпокаліємії, ацидозу і зневоднення. У половині випадків діарея постійна; в інших тяжкість діареї змінюється протягом тривалого часу. У 33% діарея тривала менше 1 року до встановлення діагнозу, але в 25% випадках вона зберігалася більше 5 років до встановлення діагнозу. Часто спостерігаються летаргія, м'язова слабкість, нудота, блювота і спастичний біль в животі. Гіперемія обличчя подібно карциноїдних синдром зустрічається у 20% пацієнтів протягом нападів діареї.

Основні характерні симптоми ВІПоми є:

• масивна водна діарея; кількість втрачається за добу води може скласти близько 4-10 літрів. При цьому одночасно з водою втрачаються натрій і калій. Розвивається важка дегідратація, втрата маси тіла, гіпокаліємія. Діарея обумовлена високою секрецією натрію і води в просвіт кишечника під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду;
• болю в животі невизначеного, розлитого характеру;
• пригнічення шлункової секреції;
• припливи крові і приступообразное почервоніння обличчя (внаслідок вираженого вазодилатирующего ефекту вазоактивного інтестинального поліпептиду); симптом непостійний, спостерігається у 25-30% хворих;
• тенденція до зниження артеріального тиску; можлива виражена артеріальна гіпотензія;
• збільшення жовчного міхура і утворення в ньому каменів (в зв'язку з розвитком вираженої атонії жовчного міхура під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду);
• судомний синдром (у зв'язку з втратою великої кількості магнію при діареї);
• порушення толерантності до глюкози (непостійний симптом, обумовлений посиленим розпадом глікогену і підвищеною секрецією глюкагону під впливом вазоактивного інтестинального поліпептиду).

Діагностика ВІПоми

Для діагностики необхідна наявність секреторною діареї (осмолярність стільця майже відповідає осмолярності плазми, і подвійна сума концентрації Na і К в калі визначає осмолярність стільця). Повинні бути виключені інші причини секреторною діареї і, зокрема, зловживання проносним. У таких пацієнтів повинні бути виміряні рівні ВІП сироватки (найкраще протягом діареї). Значне підвищення рівня ВІП припускають діагноз, але помірні підвищення можуть спостерігатися при синдромі короткої кишки і запальних захворюваннях. Пацієнтам з підвищеними рівнями ВІП необхідно провести дослідження (ендоскопічне УЗД і сцинтиграфію з октреотидом і артеріографія) для діагностики локалізації пухлини і метастазів.

Повинні бути визначені електроліти і виконаний загальний аналіз крові. Гіперглікемія і зниження толерантності глюкози спостерігаються менш ніж у 50% пацієнтів. Гіперкальціємія розвивається у половини пацієнтів.

Діагностичні критерії ВІПоми

• тривалість діареї не менше 3 тижнів;
• щоденний обсяг стільця не менше 700 мл або 700 г;
• голодування протягом 3 днів не знижує добовий обсяг стільця менше 0.5 л (під час голодування втрату води і електролітів необхідно заповнювати внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину кухонної солі і електролітів);
• гіпо- або ахлоргидрия шлункового соку;
• високий вміст в крові вазоактивного інтестинального поліпептиду;
• виявлення пухлини підшлункової залози за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії (рідше - сонографії).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Програма обстеження при ВІПоми

1. Загальний аналіз крові, сечі.
2. Аналіз калу : копроцітограмма, вимірювання обсягу стільця за добу.
3. БАК: зміст натрію, калію, хлору, кальцію, магнію, глюкози, загального білка і білкових фракцій, амінотрансфераз.
4. Дослідження шлункової секреції.
5. Проба з голодуванням протягом 3 днів.
6. Гнучкий
7. УЗД органів черевної порожнини.
8. Визначення вмісту в крові вазоактивного інтестинального поліпептиду.
9. Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія підшлункової залози.

Лікування ВІПоми

Перш за все потрібне переливання рідин і електролітів. Необхідно заповнення бікарбонату в зв'язку з втратою його зі стільцем для профілактики ацидозу. Оскільки спостерігаються значні втрати води і електролітів з калом, регидратация безперервними внутрішньовенними інфузіями може стати скрутною.

Октреотід зазвичай керує діареєю, але може знадобитися введення великих доз препарату. Респонденти відзначають позитивний ефект від застосування октреотиду пролонгованої дії по 20-30 мг внутрішньом'язово 1 раз на місяць. Пацієнти, які приймають октреотид, додатково повинні приймати панкреатичні ферменти, в зв'язку з тим що октреотид пригнічує секрецію панкреатичних ферментів.

Резекція пухлини ефективна у 50% пацієнтів при локалізованому процесі. При метастазуванні пухлини резекція всій видимій пухлини може забезпечити тимчасове зменшення симптомів. Комбінація стрептозоціна і доксорубіцину може зменшити діарею і обсяг пухлини, якщо спостерігається об'єктивне поліпшення (в 50-60%). Хіміотерапія неефективна.

Медикаментозне та передопераційне лікування ВІПоми полягає в масивному переливанні рідини і електролітів, іноді використовуються глюкокортикоїди. Хіміотерапія при злоякісній метастазуючою ВІПоми проводиться за допомогою стрептозотоцином. Останній в тій чи іншій мірі викликає ремісію процесу у 50% хворих.

Хірургічне лікування ВІПоми ефективно тільки при радикальному видаленні всієї функціонуючої пухлинної тканини, що вдається далеко не завжди. За відсутності пухлини при явних клініко-лабораторних проявах захворювання рекомендується дистальная резекція підшлункової залози.