Віпома (синдром Вернера-Моррісона)

ВІПома — це небета-клітинна пухлина клітин острівців підшлункової залози, яка секретує вазоактивний кишковий пептид (ВІП), спричиняючи синдром водянистої діареї, гіпокаліємії та ахлоргідрії (синдром ВДГА). Діагноз ставиться на основі рівня ВІП у сироватці крові, а локалізація пухлини — за допомогою комп’ютерної томографії та ендоскопічного ультразвукового дослідження. Лікування ВІПоми включає хірургічну резекцію.

Що викликає віпому?

З цих пухлин 50-75% є злоякісними, а деякі можуть бути досить великими (7 см). Приблизно у 6% випадків ВІПома розвивається як частина множинної ендокринної неоплазії.

Віпома – це пухлина APUD-системи, яка продукує надмірну кількість вазоактивного кишкового поліпептиду. У 90% випадків пухлина локалізується в підшлунковій залозі, в 10% – екстрапанкреатично (в симпатичному стовбурі). Приблизно в половині випадків пухлина є злоякісною.

У 1958 році Вернер і Моррісон описали синдром водянистої діареї у пацієнта з небета-клітинною пухлиною підшлункової залози. Раніше це захворювання було варіантом синдрому Золлінгера-Еллісона, його атипової безвиразкової форми з гіпокаліємією. Подальші дослідження показали, що причиною клінічних проявів у цих випадках є секреція вазоактивного кишкового пептиду (VIP), а не гастрину, як у пацієнтів з ульцерогенним синдромом, звідси й назва пухлини - VIPoma. Іноді це захворювання називають панкреатичною холерою або за початковими літерами англійських слів: watery diarrea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA syndrome.

Більше 70% ВІПОМ є злоякісними, % з яких вже мають метастази в печінці на момент постановки діагнозу. У 20% пацієнтів симптомокомплекс може бути результатом гіперплазії острівцевого апарату.

Надмірна секреція ВІП стимулює виражене виділення рідини та електролітів тонким кишечником та підшлунковою залозою, які не встигають всмоктуватися у товстому кишечнику. Клінічно це виражається профузною діареєю – не менше 700 мл/добу, часто перевищує 3-5 літрів, що призводить до зневоднення. Втрата калію, бікарбонатів та магнію сприяє розвитку ацидозу, вираженої слабкості та тетанічних судом. Азотемія виникає внаслідок зневоднення та гіпокаліємічної нефропатії. Гіпо- та ахлоргідрія виявляються приблизно у половини пацієнтів. Серед інших проявів синдрому слід відзначити гіперглікемію та гіперкальціємію, не пов'язані з підвищеним рівнем паратиреоїдного гормону.

ВІПома виникає з періодами ремісії та загострення. Рівень ВІП у крові, що перевищує 80 пмоль/л, завжди повинен викликати занепокоєння щодо пухлинної природи захворювання.

ВІПОМИ зазвичай великі і тому легко виявляються за допомогою ангіографії або комп'ютерної томографії.

Симптоми ВІПоми

Основними симптомами віпоми є тривала рясна водяниста діарея (об'єм стільця натщесерце перевищує 750-1000 мл/день, а при споживанні їжі більше 3000 мл/день) та ознаки гіпокаліємії, ацидозу та зневоднення. У половині випадків діарея є постійною; в решті її тяжкість змінюється протягом тривалого періоду часу. У 33% випадків діарея тривала менше 1 року до постановки діагнозу, але у 25% випадків вона зберігалася більше 5 років до постановки діагнозу. Поширеними є млявість, м'язова слабкість, нудота, блювання та спазми в животі. Почервоніння обличчя, подібне до карциноїдного синдрому, виникає у 20% пацієнтів під час нападів діареї.

Основними характерними симптомами віпоми є:

• масивна водяниста діарея; кількість води, що втрачається за день, може становити близько 4-10 літрів. При цьому разом з водою втрачаються натрій і калій. Розвивається сильне зневоднення, втрата ваги та гіпокаліємія. Діарея викликається високою секрецією натрію та води в просвіт кишечника під впливом вазоактивного кишкового поліпептиду;
• біль у животі невизначеного, дифузного характеру;
• пригнічення шлункової секреції;
• припливи та пароксизмальна гіперемія обличчя (через виражену вазодилатаційну дію вазоактивного кишкового поліпептиду); симптом непостійний і спостерігається у 25-30% пацієнтів;
• схильність до зниження артеріального тиску; можлива тяжка артеріальна гіпотензія;
• збільшення жовчного міхура та утворення в ньому каменів (внаслідок розвитку вираженої атонії жовчного міхура під впливом вазоактивного кишкового поліпептиду);
• судомний синдром (через втрату великої кількості магнію під час діареї);
• порушення толерантності до глюкози (періодичний симптом, спричинений посиленим розпадом глікогену та підвищеною секрецією глюкагону під впливом вазоактивного кишкового поліпептиду).

Діагностика ВІПоми

Для діагностики необхідно визначити секреторну діарею (осмолярність калу майже дорівнює осмолярності плазми, а подвоєна сума концентрацій Na та K у калі визначає осмолярність калу). Необхідно виключити інші причини секреторної діареї, зокрема зловживання проносними засобами. У таких пацієнтів слід вимірювати рівні ВІП у сироватці крові (найкраще під час діареї). Значно підвищені рівні ВІП свідчать про діагноз, але помірне підвищення може спостерігатися при синдромі короткої кишки та запальних захворюваннях. Пацієнтам з підвищеними рівнями ВІП потрібні дослідження (ендоскопічне ультразвукове дослідження, сцинтиграфія з октреотидом та артеріографія) для діагностики локалізації пухлини та метастазів.

Слід провести аналізи електролітів та загальний аналіз крові. Гіперглікемія та зниження толерантності до глюкози спостерігаються менш ніж у 50% пацієнтів. Гіперкальціємія розвивається у половини пацієнтів.

Діагностичні критерії віпоми

• діарея триває щонайменше 3 тижні;
• добовий об’єм стільця не менше 700 мл або 700 г;
• голодування протягом 3 днів не зменшує добовий об’єм стільця менше ніж до 0,5 л (під час голодування втрату води та електролітів необхідно поповнювати внутрішньовенним введенням ізотонічного розчину кухонної солі та електролітів);
• гіпо- або ахлоргідрія шлункового соку;
• високий рівень вазоактивного кишкового поліпептиду в крові;
• виявлення пухлини підшлункової залози за допомогою комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії (рідше, сонографії).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Програма скринінгу на віпому

1. Загальний аналіз крові та сечі.
2. Аналіз калу: копроцитограма, вимірювання об'єму калу за добу.
3. Вміст натрію, калію, хлору, кальцію, магнію, глюкози, загальний білок та білкові фракції, амінотрансферази.
4. Дослідження шлункової секреції.
5. Тест на голодування протягом 3 днів.
6. ФЕГДС.
7. УЗД органів черевної порожнини.
8. Визначення вмісту вазоактивного кишкового поліпептиду в крові.
9. Комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія підшлункової залози.

Лікування віпоми

Спочатку потрібне поповнення рідини та електролітів. Втрату бікарбонату зі стільцем необхідно відшкодувати, щоб запобігти ацидозу. Оскільки відбуваються значні втрати води та електролітів з калом, регідратація за допомогою безперервних внутрішньовенних інфузій може бути ускладнена.

Октреотид зазвичай контролює діарею, але можуть знадобитися більші дози. Респонденти повідомляють про позитивний ефект від октреотиду пролонгованої дії, 20-30 мг внутрішньом'язово один раз на місяць. Пацієнтам, які приймають октреотид, також слід приймати панкреатичні ферменти, оскільки октреотид пригнічує секрецію панкреатичних ферментів.

Резекція пухлини ефективна у 50% пацієнтів з локалізованим захворюванням. При метастатичному захворюванні резекція всієї видимої пухлини може забезпечити тимчасове полегшення симптомів. Комбінація стрептозоцину та доксорубіцину може зменшити діарею та об'єм пухлини, якщо спостерігається об'єктивне покращення (50-60%). Хіміотерапія неефективна.

Медикаментозне та передопераційне лікування ВІПоми полягає в масивному переливанні рідини та електролітів, іноді використовуються глюкокортикоїди. Хіміотерапія злоякісної метастатичної ВІПоми проводиться за допомогою стрептозотоцину. Останній певною мірою викликає ремісію процесу у 50% пацієнтів.

Хірургічне лікування віпоми ефективне лише при радикальному видаленні всієї функціонуючої пухлинної тканини, що не завжди можливо. За відсутності пухлини з явними клінічними та лабораторними проявами захворювання рекомендується дистальна резекція підшлункової залози.