Бронхіальна астма: огляд інформації

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів за участю клітин (гладких, еозинофілів, Т-лімфоцитів), медіаторів алергії і запалення, що супроводжується у схильних лиць гиперреактивностью і варіабельний обструкцією бронхів, що проявляється нападом задухи, появою хрипів, кашлю або утруднення дихання, особливо вночі і / або рано вранці.

Симптоми бронхіальної астми включають задишку, відчуття стиснення в грудях і хрипи. Діагноз заснований на анамнезі, физикальном обстеженні і дослідженнях функції легень. Лікування бронхіальної астми передбачає контроль над тригерними факторами і лікарську терапію, зазвичай інгаляційними бета-агоністами і інгаляційними глюкокортикоїдами. Прогноз сприятливий при лікуванні.

Це визначення відповідає основним положенням спільної доповіді Національного інституту серця, легенів і крові (США) і ВООЗ «Бронхіальна астма. Глобальна стратегія »(1993).

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія бронхіальної астми

З 1970-х років поширеність бронхіальної астми безперервно збільшується, в даний час їй страждає приблизно 4-7% людей у всьому світі. Бронхіальною астмою хворі приблизно 12% - 17 млн чоловік в США; в період з 1982 по 1992 рік поширеність бронхіальної астми збільшилася з 34,7 до 49,4 на 1000 чоловік. Серед людей віком до 18 років цей показник вище (6,1%), ніж у віковій групі 18-64 років (4,1%), і вище у лиць чоловічої статі до періоду статевої зрілості і у жінок після настання статевої зрілості. Бронхіальна астма також більш часто зустрічається у міських жителів і серед представників негроїдної раси, а також деяких груп латиноамериканського походження. Смертність від бронхіальної астми також збільшилася, щорічно в США реєструється приблизно 5000 смертельних випадків від бронхіальної астми. Рівень смертності в 5 разів вищий у представників негроїдної раси, ніж серед європеоїдів. Бронхіальна астма є основною причиною госпіталізації дітей та найчастішим хронічним захворюванням, що призводить до пропуску занять у початковій школі. У 2002 році загальні витрати на лікування бронхіальної астми склали 14 млрд доларів.

У всьому світі відзначається неухильне зростання числа хворих на бронхіальну астму, що особливо характерно для економічно розвинених країн.

У світі понад 100 млн. Чоловік страждають на бронхіальну астму. Поширеність бронхіальної астми коливається від 3 до 8%. Особливо високий рівень захворюваності в Новій Зеландії та Австралії. У країнах Західної Європи поширеність бронхіальної астми становить 5%.

Близько 30% хворих на бронхіальну астму рідко вдаються до використання протиастматичних препаратів, ще 30% - користуються ними регулярно, 20-25% хворіють на тяжку форму захворювання і змушені вдаватися до прийому декількох антиастматичних препаратів, 8-10% страждають тяжкої формою хвороби.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини бронхіальної астми

Бронхіальна астма - багатофакторне захворювання, його розвиток залежить від взаємодій між множинними генетичними факторами і факторами зовнішнього середовища.

До генетичним факторам, відповідальним за схильність до розвитку бронхіальної астми, відносять гени Т-хелперних клітин типу 2 (ТН) і їх цитокінів (IL-4, -5, -9 і -13) і недавно виявлений ген ADAM33, який може стимулювати гладку мускулатуру дихальних шляхів і проліферацію фібробластів або регулювати продукцію цитокінів.

Доведено значення домашніх факторів (пилові кліщі, таргани, домашні тварини) і інших алергенів навколишнього середовища (пилок) у розвитку захворювання у дітей старшого віку і дорослих. Контакт з бактеріальним ендотоксинів в ранньому дитинстві може викликати формування толерантності і протективного механізмів. Забруднення повітря безпосередньо не пов'язують з розвитком захворювання, хоча цей фактор може викликати загострення захворювання. Дієта з низьким вмістом вітамінів С і Е і жирних омега-3 кислот пов'язана з бронхіальною астмою, як і ожиріння. Астму також пов'язують з перинатальними факторами, наприклад з молодим материнським віком, поганим харчуванням матері, передчасними пологами, низькою масою тіла при народженні і штучним вигодовуванням. Роль впливу сигаретного диму в дитячому віці спірна, в деяких дослідженнях доводиться провокує роль, в інших - захисний ефект.

Вплив в приміщеннях оксиду азоту та летючих органічних речовин має значення для розвитку реактивного синдрому дисфункції дихальних шляхів (РСДДП) - синдрому персистуючої оборотної обструкції дихальних шляхів у людей без анамнезу бронхіальної астми. Чи є РСДДП окремим від бронхіальної астми синдромом або формою професійної астми - питання спірне, але обидва стану мають багато схожого (наприклад, хрипи, задишка, кашель) і відповідають на глюкокортикоїди.

[12], [13]

Патогенез бронхіальної астми

Генетичні чинники і фактори навколишнього середовища можуть взаємодіяти між собою, визначаючи баланс між Т-хелперами типу 1 (ТН1) і 2 (ТН2). На думку фахівців, діти народжуються зі схильністю до проаллергіческім і прозапальних ТН імунним відповідям, які характеризуються ростом і активацією еозинофілів і продукцією IgE, але експозиція бактеріальних і вірусних інфекцій і ендотоксинів в ранньому віці зміщує імунну систему в бік ТН відповідей, при цьому відбувається придушення клітин ТН і індукується толерантність. Для розвинених країн характерні тенденції до меншої чисельності сімей, меншій кількості дітей в сім'ї, в будинках підтримується близька до ідеальної чистота, дітям рано починають робити щеплення і лікувати їх антибіотиками. Все це перешкоджає експозиції дітей факторів навколишнього середовища, які пригнічують імунні відповіді типу ТН і формують толерантність, ніж можна частково пояснити безперервне збільшення поширеності бронхіальної астми в розвинених країнах (гігієнічна гіпотеза).

У хворих на бронхіальну астму ці ТН клітини і інші типи клітин, особливо еозинофіли і огрядні клітини, але також і інші підтипи CD4 + клітин і нейтрофіли утворюють великі запальні інфільтрати в епітелії дихальних шляхів і гладких м'язах бронхів, приводячи до десквамації, підепітеліальному фіброзу і гладком'язової гіпертрофії. Гіпертрофія гладеньких м'язів звужує дихальні шляхи і збільшує реактивність на алергени, інфекції, подразники, парасимпатическое збудження (яке викликає виділення прозапальних нейропептидів типу субстанції Р, нейрокініна А і пептиду, пов'язаного з геном кальцитоніну) та інші пускові механізми бронхоконстрикции. Додатковий внесок в підвищену реактивність дихальних шляхів вносить втрата інгібіторів бронхоспазму (виділяється епітелієм релаксуючий фактор, простагландин Е) та інших субстанцій, які метаболізують ендогенні бронхоконстрикторами (ендопептідази) за рахунок слущивания епітелію і набряку слизової оболонки. Утворення слизу і еозинофілія периферичної крові - додаткові класичні ознаки астми, які можуть бути вторинними проявами запалення дихальних шляхів.

Звичайні тригерні механізми нападу бронхіальної астми включають виробничі фактори і алергени навколишнього середовища; інфекції (респіраторно-синцитіальних вірус і вірус парагрипу у маленьких дітей, ГРІ та пневмонії у старших дітей і дорослих); фізичні навантаження, особливо в холодний і сухий середовищі; інгаляційні подразники (забруднення повітря) і тривожність, гнів і збудження. Аспірин - критичний фактор у 30% хворих на бронхіальну астму більш старшого віку або з більш важким перебігом захворювання, зазвичай поєднується з поліпозом носа і застійними явищами в носових пазухах. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) була недавно визнана частим пусковим механізмом бронхіальної астми, можливо, внаслідок бронхоспазму, викликаного рефлюксом або мікроаспірація кислотного вмісту шлунка. Алергічний риніт часто поєднується з бронхіальною астмою; неясно, чи є ці два захворювання різними проявами одного і того ж алергічного процесу, або риніт є окремим пусковим механізмом бронхіальної астми.

У присутності тригерів патофізіологічні зміни, характерні для бронхіальної астми, викликають оборотну обструкцію дихальних шляхів і нерівномірну легеневу вентиляцію. Відносна перфузия перевищує відносну вентиляцію в зонах обструкції, і в результаті відбувається зниження альвеолярного тиску О2 і підвищення альвеолярного напруги СО2. Більшість пацієнтів може компенсувати цей стан гипервентиляцией, таким чином підтримуючи Ра-СО2 нижче нормальних рівнів. Але при важких загостреннях дифузний бронхоспазм викликає тяжке порушення газообміну, дихальні м'язи не в змозі створювати дихальне зусилля і забезпечити збільшену дихальну роботу. При цьому посилюється гіпоксемія і напруга м'язів, відбувається підвищення РаСО2. Результатом може стати дихальний і метаболічний ацидоз, який за відсутності лікування може призвести до зупинки серця і дихання.

Залежно від симптомів бронхіальна астма класифікується на чотири категорії (за ступенем тяжкості): легка інтермітуюча, легка персистуюча, середнього ступеня тяжкості персистуюча і важка персистуюча.

Запальний процес в бронхах призводить до 4 формам бронхіальної обструкції:

• гострого спазму гладкої мускулатури бронхів;
• підгострий набряку слизової оболонки бронхів;
• хронічного утворенню в'язкого бронхіального секрету;
• необоротного склеротичного процесу в бронхах.

На IV Національному Російському конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1994 г.) було прийнято наступне визначення бронхіальної астми.

Бронхіальна астма - самостійне захворювання, в основі якого лежить хронічне запалення дихальних шляхів, що супроводжується зміною чутливості і реактивності бронхів і проявляється нападом задухи, астматичним статусом або, за відсутності таких, симптомами дихального дискомфорту (нападоподібний кашель, дистанційні хрипи і задишка), оборотного бронхіальної обструкцією на тлі спадкової схильності до алергічних захворювань поза легеневих ознак алергії, еозинофілії крові і / або еозином Іллі в мокроті.

Симптоми бронхіальної астми

У період між загостреннями пацієнти з легкої интермиттирующей або легкої персистуючої на бронхіальну астму зазвичай є безсимптомними. Хворі з більш тяжким перебігом або із загостреннями відчувають задишку, відчуття сорому в грудній клітці, чутні хрипи і кашель; кашель може бути єдиним симптомом у деяких пацієнтів (кашльовий варіант бронхіальної астми). Симптоми можуть мати циркадний ритм і погіршуватися під час сну, часто близько 4 години ранку. У багатьох пацієнтів з більш тяжкою формою бронхіальної астми бувають нічні пробудження (нічна астма).

Симптоми бронхіальної астми включають хрипи, парадоксальна пульс (падіння систолічного артеріального тиску> 10 мм рт. Ст. Під час вдиху), тахіпное, тахікардію і видимі зусилля на вдиху (використання шийних і супрастернальних [допоміжних] м'язів, положення сидячи вертикально, втягнуті губи, нездатність говорити). Експіраторна фаза дихання продовжена, з співвідношенням вдих / видих не менше 1: 3. Стридор може бути присутнім в обидві фази або тільки на видиху. У пацієнта з важким бронхоспазмом може не бути ніяких чутних хрипів через помітно обмеженого потоку повітря.

У пацієнта з важким загостренням і загрозливою дихальною недостатністю зазвичай спостерігається деяке сполучення симптомів зміненої свідомості, ціаноз, парадоксальна пульсу більше 15 мм рт. Ст., сатурації О2 (О2 сат.) менше 90%, РаСО2> 45 мм рт. Ст. (На рівні моря) і гіперінфляції легких. На рентгенографії грудної клітини в рідкісних випадках можуть бути виявлені пневмоторакс або пневмомедиастинум.

Симптоми бронхіальної астми зникають в період між гострими нападами бронхіальної астми, хоча м'який стридор може бути чути під час посиленого примусового видиху, після виконання навантаження і в спокої у деяких безсимптомних пацієнтів. Підвищена легкість легких може змінити грудну стінку у хворих з тривалою неконтрольованої на бронхіальну астму, викликаючи формування бочкообразной грудної клітини.

Всі симптоми бронхіальної астми є неспецифічними, оборотні при своєчасному лікуванні і зазвичай розвиваються при впливі одного або більше пускових механізмів.

Для правильного вибору лікувальних заходів при бронхіальній астмі велике значення мають етіологічна класифікація захворювання та ступінь вираженості бронхіальної обструкції (тяжкості захворювання).

Сучасна етіологічна класифікація бронхіальної астми передбачає виділення екзогенної, ендогенної і змішаної форм.

Екзогенна (атопічна) бронхіальна астма - форма захворювання, що викликається відомими екзогенними (зовнішніми) етіологічними факірами (неінфекційними алергенами). Такими факторами момуг бути:

• побутові алергени (домашнього пилу - домашніх кліщів; а'юргени домашніх тварин; тарганів; гризунів - мишей, щурів; цвілевих і дріжджових грибів);
• пилкові алергени (засмічених злаків - тимофіївки, овсяниці; дерев - берези, вільхи, ліщини та ін .; бур'янів - полину, лободи; амброзії та ін.);
• лікарські алергени (антибіотики, ферменти, імуноглобуліни, сироватки, вакцини);
• харчові алергени і харчові добавки;
• професійні алергени (пил пшеничного борошна, лусочки тілець і крил метеликів в шовкової промисловості, пил кавових бобів, солі платини в металообробній промисловості, епідермальні алергени в тваринництві).

Основним механізмом розвитку цієї астми є імунологічна реакція негайного типу, опосередкована специфічним IgE. Ця реакція розвивається внаслідок взаємодії алергену (антигену) зі специфічними антитілами класу IgE; фіксованими переважно на субмукозних тучних клітинах дихальних шляхів і циркулюючих в крові базофилах. Взаємодія антигену з IgE на поверхні названих клітин веде до їх дегрануляції з вивільненням біологічно активних медіаторів, що викликають бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів, гіперсекреція слизу і запалення (гістамін, лейкотрієни, прозапальні простагландини, фактор, який активує тромбоцити, і ін.).

Виявлення у хворих екзогенної бронхіальну астму етіологічного зовнішнього фактора дозволяє провести успішне цілеспрямоване лікування: елімінацію алергену або специфічну десенсибілізацію.

Ендогенна (неатопічної) бронхіальна астма - форма захворювання, яка не має в своїй основі алергічної сенсибілізації і не пов'язана з впливом відомого екзогенного алергену. В якості етіологічних факторів бронхіальної астми можуть виступати:

• порушення метаболізму арахідонової кислоти ( "аспіринова" астма);
• ендокринні порушення;
• нервово-психічні порушення;
• порушення рецепторного балансу і електролітного гомеостазу дихальних шляхів;
• фізичне навантаження.

Змішана бронхіальна астма - така форма захворювання, яка поєднує ознаки екзогенної (атопічний) і ендогенної (неатопической) форм.

Діагностика бронхіальної астми

Діагноз "бронхіальна астма" заснований на анамнезі і фізикальному обстеженні і підтверджується дослідженнями функції легень. Також важливо виявити причини захворювання і виключити захворювання, які також викликають хрипи.

[14], [15], [16], [17], [18],

Дослідження функції легень

Пацієнтам, у яких підозрюється бронхіальна астма, необхідно досліджувати функцію легенів для підтвердження і кількісної оцінки тяжкості та оборотності обструкції дихальних шляхів. Показники легеневої функції залежать від зусиль і вимагають ретельного навчання пацієнта перед тестом. Якщо є можливість, прийом бронхолітичних препаратів повинен бути припинений перед тестом: за 6 год для короткодіючих бета-агоністів, таких як сальбутамол; за 8 год для іпратропію броміду; за 12-36 год для теофіліну; за 24 год для бета-агоністів тривалої дії, таких як салметерол і формотерол; і за 48 год для тіотропію.

Спірометрія повинна виконуватися до і після інгаляції короткодіючого бронхолитического засоби. Проявами обструкції дихальних шляхів до інгаляції бронхолитика є зменшений обсяг форсованого видиху в першу секунду (ОФВ і знижене відношення ОФВ до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ / ФЖЄЛ). ФЖЕЛ може також бути зменшена. Вимірювання легеневих обсягів можуть показати збільшення залишкового об'єму і / або функціональної залишкової ємності через затримку повітря. Збільшення ОФВ більше 12% або більше 0,2 л у відповідь на бронхолитик підтверджує оборотну обструкцію дихальних шляхів, хоча при відсутності цього ефекту леч ення бронхолитиками не повинно скасовуватися. Щоб контролювати перебіг захворювання у пацієнтів з діагнозом бронхіальної астми, спірометрії слід проводити принаймні щорічно.

Петлі потік-об'єм повинні також бути досліджені для діагностики або виключення дисфункції голосових зв'язок, яка є частою причиною обструкції верхніх дихальних шляхів, схожою на бронхіальну астму.

Провокаційні тести з інгаляцій метахоліну хлориду (або з альтернативними подразниками, такими як інгаляція гістаміну, аденозин, брадикінін або виконання фізичного навантаження) для індукції бронхоспазму призначаються при підозрі на бронхіальну астму при нормальних результатах спірометрії і дослідження потоку-обсягу, підозрі на кашльовий варіант бронхіальної астми і відсутності протипоказань. Протипоказання включають ОФВ менше 1 л або менше 50%, недавній гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або інсульт і важку артеріальну гіпертензію (систолічний АТ> 200 мм рт. Ст .; діастолічний АТ> 100 мм рт. Ст.). Зниження ОФВ> 20% підтверджує діагноз бронхіальної астми. Однак ОФВ може зменшитися у відповідь на ці препарати і при інших захворюваннях, наприклад при ХОЗЛ.

Інші тести

У деяких ситуаціях можуть бути корисні інші тести.

Дослідження дифузійної здатності монооксиду вуглецю (DLC0) може допомогти відрізнити бронхіальну астму від ХОЗЛ. Обсяги нормальні або підвищені при бронхіальній астмі і зазвичай зменшені при ХОЗЛ, особливо при розвитку емфіземи.

Рентгенографія грудної клітини може допомогти виключити основні причини бронхіальної астми або альтернативні діагнози типу серцевої недостатності або пневмонії. Рентгенографія грудної клітини при бронхіальній астмі зазвичай нормальна, але може показати підвищену легкість або сегментарний ателектаз, який свідчить про обтурації бронха слизом. Інфільтрати, особливо ті, які то виникають, то зникають і які асоціюються з центральними бронхоектазами, свідчать на користь алергічного бронхопульмональной аспергиллеза.

Алергологічне обстеження призначається всім дітям, анамнез яких передбачає алергічні тригери (оскільки всі діти потенційно чутливі до імунотерапії). Дане дослідження потрібно розглянути і для дорослих, анамнез яких вказує на зменшення симптомів при припиненні впливу алергену, і для тих, для кого розглядається варіант терапії анти-1дЕ-антитілами. Шкірні проби і вимір аллергенспеці-фических IgE за допомогою радіоаллергосорбентний тестування (PACT) можуть виявити специфічні алергічні тригери. Підвищені рівні еозинофілів крові (> 400 клітин / мкл) і неспецифічного IgE (> 150 ME) є підозрілими, але не діагностичними для алергічної астми, тому що вони можуть бути збільшені при самих різних станах.

Аналіз мокротиння на вміст еозинофілів зазвичай не практикується; виявлення великої кількості еозинофілів є підозрілим для бронхіальної астми, однак метод не є ні чутливим, ні специфічним.

Вимірювання пікової швидкості видиху (ПСВ) недорогими переносними Пікфлоуметрія рекомендується для домашнього контролю тяжкості захворювання і проведеної терапії.

Оцінка загострень

Хворі з діагностованою на бронхіальну астму із загостренням повинні виконувати пульсоксиметр і вимір ПСВ або ОФВ. Всі три показника визначають ступінь тяжкості загострення і документують відповідь на лікування. Показники ПСВ інтерпретуються в світлі кращих індивідуальних показників пацієнта, які можуть широко варіювати серед пацієнтів, однаково добре контролюючих захворювання. Зниження на 15-20% від цього початкового значення вказує на значне загострення. Коли початкові значення невідомі, середні належні величини можуть в деякому сенсі вказати на обмеження потоку повітря, але не на ступінь погіршення стану пацієнта.

Рентгенографія грудної клітини не потрібно при більшості загострень, але повинна бути виконана у хворих з симптомами, підозрілими на пневмонію або пневмоторакс.

Показники газів артеріальної крові повинні бути отримані у хворих з вираженим респіраторним дистрес-синдромом або ознаками і симптомами загрозливою дихальної недостатності.

[19], [20], [21], [22], [23]

Лікування бронхіальної астми

Лікування бронхіальної астми - як хронічного захворювання, так і загострень - включає контроль над тригерними факторами, фармакотерапию, відповідну тяжкості захворювання, моніторинг реакції на лікування і прогресування захворювання і просвіта пацієнта з метою підвищення самоконтролю захворювання. Цілі лікування полягають в тому, щоб запобігти загострення і хронічні симптоми, включаючи нічні пробудження; мінімізувати потребу в госпіталізації в відділення реанімації; підтримати початкові рівні функції легень і активності хворого і запобігти несприятливі ефекти лікування.

Контроль над тригерними факторами

Тригерні фактори можуть контролюватися у деяких пацієнтів використанням синтетичних волоконних подушок і непроникних покриттів на матрацах, частою пранням постільної білизни і захисних покриттів в гарячій воді. Мешкаючи матерією меблі, м'які іграшки, килими і домашні тварини повинні бути видалені (пилові кліщі, лупа тварин), в цокольних і інших погано провітрюваних, вологих приміщеннях (цвіль) повинні використовуватися осушувачі повітря. Вологе прибирання будинків зменшує вміст алергенів пилових кліщів. Той факт, що контролювати ці тригерні фактори в міському середовищі важко, не повинні зменшувати важливості цих заходів; усунення виділень тарганів за допомогою прибирання будинку і винищення комах особливо важливо. Пилососи та фільтри з високою ефективністю очищення повітря (НЕРА) можуть зменшити симптоми, але їх ефекти на легеневу функцію і на потребу в препаратах не доведені. Сульфит-чутливі пацієнти повинні уникати вживання червоного вина. Необхідно також уникати або по можливості контролювати неаллергеннние тригери типу сигаретного диму, сильних ароматів, що дратують пар, холодних температур, високої вологості та фізичного навантаження. Пацієнти з аспірин-індукованої на бронхіальну астму можуть використовувати парацетамол, холіну три-саліцилат або інгібітори циклооксигенази (ЦОГ-2) замість нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Бронхіальна астма є відносним протипоказанням до використання неселективних бета-блокаторів, включаючи препарати для зовнішнього застосування, але кардіоселективні препарати (наприклад, метопролол, атенолол), ймовірно, не мають ніяких несприятливих ефектів.

Велике значення в лікуванні бронхіальної астми має усунення тригерних факторів, що викликають загострення захворювання. До них відносяться:

• тривалий вплив причинних факторів (алергенів або професійних факторів), до яких дихальні шляхи хворого вже сенсибілізовані;
• фізичне навантаження;
• надмірна емоційне навантаження;
• вплив холодного повітря і змін погоди;
• забруднення повітря (тютюновий дим, деревний дим, аерозолі, аерополлютанти і ін.);
• респіраторна інфекція;
• деякі лікарські речовини.

[24], [25], [26], [27], [28],

Лікарське лікування бронхіальної астми

Основні класи лікарських засобів, які зазвичай використовуються в лікуванні стабільної бронхіальної астми та її загострень, включають бронходилататори бета2-агоністи, антихолінергічні засоби), глюкокортикоїди, стабілізатори тучних клітин, модифікатори лейкотрієну і метилксантини. Препарати цих класів ингалируются або приймаються перорапьно; інгаляційні препарати випускаються в аерозольних і порошкових формах. Використання аерозольних форм за допомогою спейсера або утримує камери полегшує надходження лікарських засобів в дихальні шляхи, а не в порожнину рота або глотку; пацієнтів слід навчити мити і висушувати додаткові деталі після кожного використання, щоб запобігти бактеріальне забруднення. Крім того, використання аерозольних форм вимагає координації між вдихом і приведенням в дію інгалятора (лікарського пристосування) і інгаляцій; порошкові форми зменшують потребу в координації, так як лікарський засіб надходить тільки тоді, коли пацієнт вдихає. Крім того, порошкові форми зменшують виділення фторуглеродних пропеллентов в навколишнє середовище.

Бета-агоністи (бета-адренергічні засоби) розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, пригнічують дегрануляцію тучних клітин і виділення гістаміну, зменшують проникність капілярів і підсилюють очищаючу здатність миготливого епітелію, бета-агоністи бувають короткого і тривалої дії. Бета-агоністи короткої дії (наприклад, сальбутамол) вдихають 2-8 разів за потребою, він є засобом вибору для купірування гострого бронхоспазму та запобігання спричинений фізичним навантаженням бронхоспазму. Їх ефект настає за лічені хвилини і триває до 6-8 ч, в залежності від конкретного лікарського препарату. Препарати тривалої дії, які вдихають перед сном або 2 рази на добу і активність яких триває 12 год, використовуються при середньо-і важкої астмі, а також при легкій астмі, яка викликає нічні пробудження. Бета-агоністи тривалої дії також діють синергічно з інгаляційними глюкокортикоїдами і дозволяють використовувати більш низькі дози глюкокортикоїдів. Пероральні бета-агоністи мають більшу кількість системних побічних ефектів, і їх взагалі слід уникати. Тахікардія і тремор - найбільш часті гострі небажані ефекти інгаляційних бета-агоністів, ці ефекти залежать від дози. Гіпокаліємія зустрічається рідко і тільки легкого ступеня. Безпека регулярного тривалого використання бета-агоністів спірна; постійне, можливо надмірне використання пов'язано зі збільшеною летальністю, але неясно, чи є це небажаним ефектом препаратів або їх регулярне використання відображає неадекватно контрольований захворювання іншими препаратами. Прийом однієї або більше упаковок в місяць передбачає неадекватно контрольований захворювання і потреба почати або посилити іншу терапію.

Антихолінергічні засоби розслаблюють гладку мускулатуру бронхів через конкурентне гальмування мускаринових (М3) холинергических рецепторів. Іпратропію бромід має мінімальний ефект при використанні в режимі монотерапії при бронхіальній астмі, але може давати адитивний ефект при спільному використанні з короткодіючими бета-агоністами. Несприятливі ефекти включають розширення зіниць, порушення зору і ксеростомія. Тіотропій - інгаляційний препарат 24-годинного дії, який не вивчений досить добре при бронхіальній астмі.

Глюкокортикоїди пригнічують запалення дихальних шляхів, викликають зворотний розвиток придушення активності бета-рецепторів, блокують синтез лейкотрієнів і інгібують продукцію цитокінів і активацію білкових адгезінов. Вони блокують пізній відповідь (але не ранній відповідь) на інгаляційні алергени. Глюкокортикоїди вводяться перорально, внутрішньовенно і інгаляційно. При загостренні бронхіальної астми раннє використання системних глюкокортикоїдів часто перериває загострення, зменшує потребу в госпіталізації, запобігає рецидивам і прискорює одужання. Пероральний і внутрішньовенний шляхи введення однаково ефективні. Інгаляційні глюкокортикоїди не грають ніякої ролі при загостренні, але призначаються для тривалої супресії, контролю і придушення запалення і симптомів. Вони суттєво зменшують потребу в застосуванні пероральних глюкокортикоїдів і вважаються модифікують захворювання препаратами, так як уповільнюють або зупиняють деградацію показників легеневої функції. Небажані місцеві ефекти інгаляційних глюкокортикоїдів включають дисфонію і кандидоз порожнини рота, який може бути відвернений або мінімізований при використанні пацієнтом спейсера і / або полосканні водою після інгаляції глюкокортикоїду. Всі системні ефекти є дозозалежними, можуть виникати при прийомі пероральних або інгаляційних форм і головним чином виникають при інгаляційних дозах понад 800 мкг / сут. Небажаними ефектами глюкокортикоїдів є пригнічення гіпофізарно-надниркової осі, остеопороз, катаракта, атрофія шкіри, гиперфагия і невелике збільшення маси тіла. Точно невідомо, пригнічують чи інгаляційні глюкокортикоїди зростання у дітей: більшість дітей досягає передбаченого дорослого зростання. Безсимптомний туберкульоз (ТБ) може знову активувати при системному використанні глюкокортикоїдів.

Стабілізатори тучних клітин інгібують викид гістаміну огрядними клітинами, зменшують гіперреактивність дихальних шляхів і блокують ранні і пізні реакції на алергени. Вони призначаються у вигляді профілактичних інгаляцій пацієнтам з алергічною бронхіальною астмою і бронхіальною астмою фізичного зусилля; але неефективні після розвитку симптомів. Стабілізатори тучних клітин є найбільш безпечними з усіх антиастматичних препаратів, але найменш ефективними.

Модифікатори лейкотрієнів приймаються перорально і можуть використовуватися для тривалого контролю і профілактики симптомів у хворих з персистуючою бронхіальною астмою, легкої і важкої. Головний небажаний ефект - підвищення активності ферментів печінки; надзвичайно рідко у пацієнтів розвивається клінічний синдром, що нагадує синдром Черджа-Стросс.

Метилксантини розслаблюють гладку мускулатуру бронхів (ймовірно, за рахунок неселективного інгібування фосфодіестерази) і можуть поліпшити міокардіальну і діафрагмальну скоротність через невідомі механізми. Метилксантини, ймовірно, інгібують внутрішньоклітинний вивільнення Са2 +, зменшують проникність капілярів в слизовій оболонці дихальних шляхів і інгібують пізній відповідь на алергени. Вони зменшують інфільтрацію еозинофілами бронхіальної слизової і Т-лімфоцитами епітелію. Метилксантини використовуються для тривалого контролю як доповнення до бета-агоністів; теофілін з уповільненим вивільненням допомагає в лікуванні нічний астми. Лікарські засоби виходять з ужитку через великої кількості небажаних ефектів і взаємодій в порівнянні з іншими препаратами. Небажані ефекти включають головний біль, блювоту, аритмії серця і судоми. Метилксантини мають вузький терапевтичний індекс; безліч препаратів (будь-який препарат, метаболізуються з використанням шляху Р450, наприклад, макролідні антибіотики) і станів (наприклад, лихоманка, захворювання печінки, серцева недостатність) змінюють метаболізм метилксантинів та їх виведення. Рівні теофіліну в сироватці крові повинні періодично моніторувати і підтримуватися між 5 і 15 мкг / мл (28 і 83 мкмоль / л).

Інші препарати використовуються рідко при певних обставинах. Імунотерапія може бути показана, коли симптоми викликані алергією, на що вказує анамнез і підтверджується алергологічними тестами. Імунотерапія більш ефективна у дітей, ніж у дорослих. Якщо симптоми значно зменшаться протягом 24 міс, то терапія припиняється. Якщо симптоми зменшуються, терапія повинна тривати 3 або більше років, хоча оптимальна тривалість невідома. Іноді призначаються препарати, що обмежують дози глюкокортикоїдів, щоб зменшити залежність від великої дози пероральних глюкокортикоїдів. Всі вони мають значну токсичність. Метотрексат в меншій дозі (від 5 до 15 мг на тиждень) може привести до невеликого збільшення ОФВ1 і помірного зменшення (3,3 мг / добу) щоденної дози перорального глюкокортикоїду. Препарати золота і циклоспорин також помірно ефективні, але токсичність і потреба в контролі обмежують їх застосування. Омалізумаб - антитіла до IgE, створені для використання у пацієнтів з важкої алергічної на бронхіальну астму з підвищеним рівнем IgE. Препарат знижує потребу в пероральних глюкокортикоидах і зменшує симптоми. Доза визначається за масою тіла і рівнем IgE за спеціальним графіком; препарат вводиться підшкірно кожні 2 тижні. Інші препарати для контролю хронічної бронхіальної астми - інгаляційний лідокаїн, інгаляційний гепарин, колхіцин і високі дози внутрішньовенного імуноглобуліну. Доцільність використання цих препаратів підтверджується обмеженими даними, їх ефективність не доведена; таким чином, жоден з них поки не може бути рекомендований для клінічного використання.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Моніторування реакції на лікування бронхіальної астми

Пікова швидкість видиху (ПСВ), вимір потоку повітря і обструкції дихальних шляхів допомагають визначати ступінь тяжкості загострень бронхіальної астми, документуючи реакцію на лікування і контролюючи тенденції в тяжкості захворювання в умовах реального життя шляхом ведення пацієнтом щоденників. Домашній контроль ПСВ особливо корисний для виявлення прогресування захворювання і реакцій на лікування у хворих з середньо-і важкої персистуючої на бронхіальну астму. Коли бронхіальна астма є безсимптомною, одного виміру ПСВ вранці досить. Якщо ПСВ пацієнта падає нижче 80% від його персонального кращого показника, то контроль виконується два рази на добу, щоб оцінити циркадні зміни. Циркадні зміни більше 20% вказують на нестабільність дихальних шляхів і необхідність в зміні терапевтичного режиму.

Навчання пацієнта

Важливість навчання пацієнта неможливо переоцінити. Пацієнти досягають більшого успіху, якщо вони більше знають про бронхіальній астмі - що викликає приступ, які лікарські препарати можна використовувати і в яких випадках, необхідну техніку інгаляції, як використовувати спейсер з ДАІ і важливість раннього використання глюкокортикоїдів при загостреннях. Кожен пацієнт повинен мати письмовий план дій по щоденному лікуванню, особливо щодо дій при гострих нападах, які засновані на кращій особистої ПСВ пацієнта, а не на середніх рівнях. Такий план призводить до найбільш якісному контролю бронхіальної астми, в значній мірі підвищуючи прихильність терапії. Лікування загострення. Мета лікування загострення бронхіальної астми полягає в тому, щоб зменшити симптоми і відновити у пацієнта його кращу персональну ПСВ. Пацієнти повинні бути навчені самостійно застосовувати інгаляції сальбутамолу або подібного бета-агоніста короткої дії при загостренні і вимірювати ПСВ, якщо необхідно. Пацієнти, які відчувають себе краще після 2-4 вдихів з ИДИ, повинні застосувати інгалятор до 3 разів кожні 20 хв роздільними вдихами, і ті, у кого буде встановлена ПСВ більше 80% від належної, можуть лікувати загострення будинку. Пацієнти, які не відповідають на препарат, мають важкі симптоми або мають ПСВ <80%, повинні слідувати алгоритму лікування, визначеного лікарем, або звернутися до відділення екстреної допомоги для активного лікування.

Інгаляційні бронхолитические засоби бета-агоністи і антихолінергічні засоби) - основа лікування бронхіальної астми в екстреному відділенні. У дорослих і дітей старшого віку сальбутамол через ДАІ із застосуванням спейсера настільки ж ефективний, як отримується через небулайзер. Небулайзерная терапія краща для молодших дітей через труднощі координації ДАІ і спейсера; недавні дослідження свідчать про те, що реакція на бронхолитические засоби поліпшується, коли набулайзер включений з гелій-кисневої сумішшю (Геліокс), а не тільки киснем. Підшкірне введення адреналіну в розчині 1: 1000 або тербуталина - альтернатива для дітей. Тербуталін може бути краще адреналіну через менш вираженого серцево-судинного ефекту і більш тривалої тривалості дії, але він вже не виробляється у великих кількостях і коштує дорого.  

Підшкірне введення бета-агоністів теоретично проблематично для дорослих через небажаних кардіостімулірующее ефектів. Однак клінічно явні небажані ефекти нечисленні, і підшкірне введення може бути корисно для пацієнтів, резистентних до максимальної інгаляційної терапії або нездатних отримати ефективну небулайзерну терапію (наприклад, при сильному кашлі, слабкою вентиляції або неможливості контакту). Небулайзерная терапія ипратропия бромидом може використовуватися спільно з інгаляційним сальбутамолом у пацієнтів, які не відповідають оптимально на один сальбутамол; деякі дослідження підтверджують доцільність одночасного введення великої дози бета-агоніста і ипратропия броміду в якості лікування першої лінії, але даних про переваги безперервної інгаляції бета-агоніста над переривчастою немає. Роль теофіліну в лікуванні незначна.

Системні глюкокортикоїди (преднізолон, метилпреднізолон) потрібно призначати при всіх загостреннях, крім легких, так як вони не потрібні пацієнтам, у яких ПСВ нормалізується після 1 або 2 доз бронхолитического засоби. Внутрішньовенний і пероральний шляху введення однаково ефективні. Внутрішньовенно метилпреднизолон можна ввести при наявності венозного катетера, потім пацієнт може бути переведений на пероральний прийом при першій необхідності або при нагоді. Зниження дози зазвичай починається через 7-10 днів і має тривати 2-3 тижнів.

Антибіотики призначаються тільки коли анамнез, дослідження або рентгенографія грудної клітини вказують на наявність бактеріальної інфекції; більшість інфекцій, що лежать в основі загострень бронхіальної астми, є вірусними по природі, але в популяціях пацієнтів в результаті нещодавно проведених досліджень були виявлені мікоплазмиіхламідіі.

Кислородотерапия призначається, коли пацієнти із загостренням астми мають SaO менше 90% при вимірюванні пульсоксиметр або при дослідженні газового складу артеріальної крові; киснева проводиться через носову канюлю або маску зі швидкістю потоку або концентрацією, достатньої для корекції гіпоксемії.

Якщо причиною загострення бронхіальної астми є тривожність, головне - заспокоїти пацієнта і вселити йому впевненість. Для застосування транквілізаторів і морфіну є відносні протипоказання, так як вони асоціюються зі збільшеною летальністю і потребою в штучної вентиляції легенів.

Госпіталізація зазвичай потрібно, якщо стан пацієнта не нормалізувався протягом 4 ч. Критерії для госпіталізації можуть бути різними, але абсолютним показанням є відсутність поліпшення, збільшується слабкість, рецидив після повторної терапії бета-агоністом і значне зменшення РАВ (<50 мм рт. Ст. ) або збільшення Расо (> 40 мм рт. Ст.), що вказує на прогресування дихальної недостатності.

Пацієнти, стан яких продовжує погіршуватися, незважаючи на інтенсивну терапію, є кандидатами на неінвазивну вентиляцію легенів з позитивним тиском або, у важко хворих пацієнтів і тих, які не відповідають на цей метод, ендотрахеальну інтубацію і штучну вентиляцію легенів. Пацієнти, яким потрібно інтубація, добре відповідають на седацию, але міорелаксантів необхідно уникати через можливу взаємодію з глюкокортикоїдами, які можуть викликати тривалу нервово-м'язову слабкість.

Зазвичай застосовується об'ємна циклічна вентиляція в режимі асист-контролю, оскільки вона забезпечує постійну альвеолярную вентиляцію при високій і мінливою резистентності дихальних шляхів. Апарат повинен бути налаштований на частоту 8-14 подихів / хв з високою швидкістю потоку інспірації (> 60 л / хв - 80 л / хв), щоб продовжити видих і мінімізувати автоПДКВ (позитивний тиск в кінці видиху).

Початкові дихальні обсяги можуть встановлюватися в межах 10-12 мл / кг. Високі пікові тиску дихальних шляхів можуть взагалі ігноруватися, так як вони виникають через високу резистентності дихальних шляхів і величини потоку інспірації і не відображають ступінь розтягування легкого, виробленого альвеолярним тиском. Однак якщо плато тиску перевищує 30-35 см Н2О, то дихальний обсяг повинен бути зменшений до 5-7 мл / кг, щоб обмежити ризик пневмотораксу. Винятком є ситуація, коли зменшений відповідь грудної стінки (наприклад, ожиріння) або черевної порожнини (наприклад, асцит) може вносити істотний внесок в підвищений тиск. Коли необхідні зменшені дихальні обсяги, допускається помірна ступінь гіперкапнії, але якщо рН артеріальної крові падає нижче 7,10, призначається повільне вливання бікарбонату натрію для підтримки рівня рН між 7,20 і 7,25. Як тільки обструкція потоку повітря зменшується і Расо і рН артеріальної крові нормалізуються, пацієнтів можна швидко знімати з вентиляції.

Повідомляється про ефективність інших методів лікування при загостреннях бронхіальної астми, але вони недостатньо добре вивчені. Геліокс використовується для зменшення дихальної роботи і поліпшення вентиляції шляхом зменшення турбулентних потоків, характерних для гелію - газу, менш щільного, ніж О2. Незважаючи на теоретичні ефекти Геліокс, дослідження дають суперечливі результати щодо його ефективності; відсутність готового до використання препарату також обмежує його практичне застосування.

Сульфат магнію розслабляє гладкі м'язи, але дані про ефективність контролю загострення бронхіальної астми у відділеннях реанімації суперечливі. Загальна анастезія у хворих з астматичним статусом викликає бронходилятації за рахунок неясного механізму, можливо, в результаті прямого ефекту міорелаксації в гладкої мускулатури дихальних шляхів або зниження холинергического тонусу.

Лікування хронічної бронхіальної астми

Адекватне використання лікарських засобів дозволяє більшості пацієнтів з хронічною бронхіальною астмою лікуватися поза відділень невідкладної терапії та стаціонарів. Існує багато доступних препаратів, їх вибір і послідовність введення засновані на тяжкості захворювання. «Понижаюча» терапія - скорочення дози препарату до мінімальної, необхідної для контролю симптомів - показана при бронхіальній астмі будь-якого ступеня тяжкості.

Пацієнти з легкою интермиттирующей на бронхіальну астму не потребують препаратах щодня. Короткодіючі бета2-агоністи (наприклад, дві інгаляції сальбутамолу для екстреної допомоги) достатні для купірування гострих симптомів; використання їх частіше ніж 2 рази на тиждень, використання більше двох упаковок препаратів на рік або ослаблення реакції на лікарський препарат може вказати на потребу в тривалої базисної терапії. Незалежно від тяжкості бронхіальної астми, часта потреба в екстреному бета-агоністи свідчить про незадовільний контроль бронхіальної астми.

Пацієнти з легкою персистуючою бронхіальною астмою (дорослі і діти) повинні отримувати протизапальну терапію. Інгаляційні глюкокортикоїди в низьких дозах - метод вибору, але деякі пацієнти можуть контролі¬ровать бронхіальної астму застосуванням стабілізаторів тучних клітин, модифікаторами лейкотрієнів або теофіліном сповільненого вивільнення. Короткодіючі екстрені агоністи (наприклад, сальбутамол, 2-4 вдиху) застосовуються для купірування нападів. Пацієнти, яким щодня потрібно екстрена терапія, повинні отримувати середні дози інгаляційних глюкокортикоїдів або комбіновану терапію.

Пацієнти зі среднетяжелой персистуючої на бронхіальну астму повинні лікуватися інгаляційними глюкокортикоїдами в дозі, здатної контролювати бронхіальну астму, в комбінації з інгаляційними бета-агоністами тривалої дії (форметерол, 2 вдиху на добу). Інгаляційні бета-агоністи тривалої дії в режимі монотерапії - недостатнє лікування, але в комбінації з інгаляційними глюкокортикоїдами вони дозволяють знизити дозу останніх і більш ефективні при нічних симптомах. Альтернативою цьому підходу є монотерапія інгаляційними глюкокортикоїдами в середніх дозах або заміна бета-агоністів пролонгованої дії на антагоністи рецепторів лейкотрієнів або теофілін пролонгованої вивільнення в комбінації з низькими або середніми дозами інгаляційних глюкокортикоїдів. У хворих з ГЕРХ і среднетяжелой бронхіальною астмою антірефлюксное лікування може зменшити частоту і дозу препаратів, необхідних для контролю симптомів. У хворих з алергічним ринітом та середньо персистуючої на бронхіальну астму назальні глюкокортикоїди можуть зменшити частоту загострень астми, що вимагають госпіталізації.

Пацієнти з тяжкою персистуючою бронхіальною астмою становлять меншість, їм потрібне введення декількох препаратів у великих дозах. Вибір включає інгаляційні глюкокортикоїди у великих дозах в комбінації з бета-агоністами тривалої дії (форметерол) або комбінацією інгаляційного глюкокортикоїду, бета-агоніста тривалої дії і модифікатора лейкотриена. Короткодіючі інгаляційні бета-агоністи призначаються в обох випадках для екстреного купірування симптомів нападу. Системні глюкокортикоїди призначаються пацієнтам, недостатньо відповідає на дані схеми; дозування через день допомагає мінімізувати небажані ефекти, пов'язані з щоденним прийомом препаратів.

Бронхіальна астма фізичного зусилля

Для профілактики нападів бронхіальної астми фізичного зусилля зазвичай буває досить інгаляції короткодіючого бета-агоніста або стабілізатора огрядних клітин перед фізичним навантаженням. Якщо бета-агоністи неефективні або якщо бронхіальна астма фізичного зусилля є важкою, в більшості випадків пацієнт має важчу бронхіальну астму, ніж у нього встановлена, і йому потрібна тривала терапія для контролю захворювання.

[36], [37], [38], [39], [40],

Аспіринова бронхіальна астма

Головне для лікування аспириновой бронхіальної астми - уникати прийому нестероїдних протизапальних засобів. Інгібітори циклооксигенази 2 (ЦОГ-2), мабуть, не є тригерами. Модифікатори лейкотрієну можуть заблокувати відповідь на НПЗП. На невеликій групі пацієнтів продемонстровано успішна десенсибілізація в стаціонарних умовах.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Препарати майбутнього

Розробляється велика кількість препаратів, націлених на конкретні ланки запального каскаду. Вивчається можливість застосування препаратів, націлених на ІЛ-4 і ІЛ-13.

Бронхіальна астма у особливих груп людей

[47], [48], [49], [50], [51],

Немовлята, діти і підлітки

Бронхіальна астма важко діагностується у немовлят, тому нерідкі випадки гиподиагностики і недостатнього лікування. Емпіричне призначення інгаляційних бронхолітиків та протизапальних препаратів може сприяти вирішенню обох завдань. Препарати можна дати через небулайзер або ИДИ з утримує камерою з маскою або без маски немовлятам і дітям молодше 5 років, що вимагає лікування частіше 2 разів на тиждень, потрібно призначити щоденну протизапальну терапію інгаляційними глюкокортикоїдами (переважно), антагоністами рецепторів лейкотрієнів або кромогліціевой кислотою.

Діти старше 5 років і підлітки

Діти старше 5 років і підлітки з бронхіальною астмою можуть лікуватися так само, як дорослі, але повинні прагнути підтримувати фізичну активність, виконувати навантаження і займатися спортом. Належні показники для досліджень функції легень у підлітків ближче до дитячих стандартам. Підлітки і діти більш старшого віку повинні брати участь в розробці їх персональних планів контролю захворювання і формулюванні цілей терапії - це значно покращує комплаентность. План дій повинен бути відомий викладачам і шкільним медсестрам - це гарантує екстрене надання належної медичної допомоги. Кромогліціевая кислота і недокромил часто вивчаються на цій групі пацієнтів, але вони не настільки ефективні, як інгаляційні глюкокортикоїди; препарати тривалої дії знімають необхідність брати препарати з собою в школу.

[52], [53]

Вагітність і бронхіальна астма

Близько третини жінок, які страждають на бронхіальну астму, стаючи вагітними, відзначають зменшення симптомів; третину відзначають погіршення перебігу бронхіальної астми (іноді до тяжкого ступеня) і третина не помічають змін. ГЕРБ може бути важливим компонентом у розвитку симптомів захворювання при вагітності. Контроль бронхіальної астми під час вагітності повинен бути абсолютним, так як погано контрольоване захворювання у матері може привести до збільшеної антенатальної смертності, передчасного розродження і низькою масою тіла при народженні. Противоастматические лікарські засоби не продемонстрували несприятливих ефектів на ембріон, але великі добре контрольовані дослідження для доказу істинної безпеки для плоду, що розвивається не проводилися.

Який прогноз має бронхіальна астма?

Бронхіальна астма дозволяється у більшості дітей, але приблизно у 1 з 4 хрипи зберігаються в дорослому віці, або рецидив виникає в більш старшому віці. Жіноча стать, куріння, більш ранній вік початку, сенсибілізація до домашніх пилових кліщів і гіперреактивність дихальних шляхів - фактори ризику персистирования і рецидиву.
 
Приблизно 5000 смертельних випадків в рік відбувається внаслідок бронхіальної астми в США, більшість цих випадків можна було б запобігти адекватною терапією. Таким чином, прогноз сприятливий при доступності необхідних препаратів і дотриманні терапевтичного режиму. Фактори ризику смерті включають збільшується потреба в пероральних глюкокортикоидах перед госпіталізацією, попередні госпіталізації з приводу загострень і більш низькі пікові потоки при зверненні. Кілька досліджень показують, що використання інгаляційних глюкокортикоїдів знижує частоту госпіталізацій і смертність.

Протягом довгого часу дихальні шляхи у деяких пацієнтів з бронхіальною астмою зазнають постійні структурні зміни (ремоделювання), які перешкоджають поверненню до нормального функціонування легкого. Раннє агресивне використання протизапальних препаратів може допомогти запобігти цьому ремоделирование.