Гістіоцитоз X легких: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гістіоцитоз X легких (гістіоцитарної гранулематоз легких, еозинофільна гранульома, легеневий гранулематоз X, гістіоцитоз X) - захворювання ретикулогистиоцитарной системи невідомої етіології, яке характеризується проліферацією гістіоцитів (клітин X) і утворення в легенях і в інших органах і тканинах гістіоцитарних гранульом.

Легеневий гранулематоз з клітин Лангерганса являє собою моноклональні проліферацію цих клітин в інтерстиції і повітряних просторах легкого. Причини гистиоцитоза X легких невідомі, але куріння має першорядне значення. Проявами є задишка, кашель, втомлюваність та / або плевритичний болю в грудній клітці. Діагноз грунтується на даних анамнезу, променевих досліджень, дослідження промивних вод бронхоальвеолярного лаважу і біопсії. Лікування гистиоцитоза X легких передбачає припинення куріння. Глюкокортикоїди призначаються в багатьох випадках, але ефективність невідома. Трансплантація легкого ефективна, якщо поєднується з відмовою від куріння. Прогноз в цілому сприятливий, хоча пацієнти мають підвищений ризик злоякісних пухлин.

Захворювання гистиоцитоз X легких зустрічається з частотою 5 на 1 млн. Жителів. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. У жінок захворювання розвивається пізніше, але будь-які розбіжності у термінах виникнення захворювання у представників різної статі можуть відображати розбіжності у ставленні до куріння.

[1], [2], [3]

Що викликає гистиоцитоз X легких?

Причини захворювання невідомі. Патогенез вивчений зовсім недостатньо. Не виключається значення аутоімунних механізмів у розвитку гистиоцитоза X. Легеневий гранулематоз з клітин Лангерганса - захворювання, при якому моноклональні CD1 а-позитивні клітини Лангерганса (субтип гистиоцитов) инфильтрируют бронхіоли і інтерстиції альвеол, де виявляються в поєднанні з лімфоцитами, плазматичними клітинами, нейтрофілами і еозинофілами . Легеневий гранулематоз X - один із проявів гистиоцитоза з клітин Лангерганса, який може вражати органи ізольовано (найбільш часто - легкі, шкіру, кістки, гіпофіз і лімфатичні вузли) або одночасно. Легеневий гранулематоз X зустрічається ізольовано більш ніж в 85% випадків.

Характерною патоморфологической особливістю захворювання є утворення своєрідних гранульом і системність ураження органів і тканин. Найбільш часто гранульоми виявляються в легенях і кістках, але, крім того, вони можуть локалізуватися в шкірі, м'яких тканинах, печінці, нирках, шлунково-кишковому тракті, селезінці, лімфовузлах. Основними клітинами гранульоми є гістіоцити, які виходять з кісткового мозку.

Розрізняють гостру форму гистиоцитоза X (хвороба Абта-Леггерера-Сиве) і первинно-хронічну форму (хвороба Хевда-Шюллера-Крісчен).

Гостра форма характеризується збільшенням легких в обсязі, утворенням безлічі кіст до 1 см в діаметрі, при мікроскопічному дослідженні визначаються гранульоми з гістіоцитів, еозинофілів, плазматичних клітин.

При хронічному перебігу гистиоцитоза X на поверхні легенів можна бачити безліч дрібних вузликів, визначаються плевральні накладання, емфізематозние здуття, що нагадують кісти, на розрізі легені мають сотообразную структуру. При мікроскопічному дослідженні легких на ранніх стадіях виявляються гранульоми, що складаються з гістіоцитів, плазматичних клітин, еозинофілів, лімфоцитів. В подальшому досить рано формуються кістозні утворення, емфізематозние тонкостінні булли. Характерно також розвиток фіброзної тканини.

Патофізіологічні механізми можуть включати збільшення і проліферацію клітин Лангерганса під дією цитокінів та факторів росту, що виділяються альвеолярними макрофагами у відповідь на сигаретний дим.

Симптоми гистиоцитоза X легких

Типові симптоми гистиоцитоза X легких - задишка, непродуктивний кашель, втомлюваність та / або плевритичний біль в грудній клітці, у 10-25% пацієнтів розвивається раптовий спонтанний пневмоторакс. Приблизно у 15% пацієнтів симптоматики захворювання не розвивається, і останнім виявляється випадково при рентгенографії органів грудної клітини, виконаної з іншої причини. Болі в кістках внаслідок розвитку кіст (18%), шкірні висипання (13%) і поліурія внаслідок нецукрового діабету (5%) - найбільш часті екстрапульмональной прояви, що зустрічаються у 15% пацієнтів, рідко будучи симптомами, якими маніфестує гистиоцитоз X легких. Симптоми гистиоцитоза X легких мізерні; результати фізикального обстеження зазвичай нормальні.

Хвороба Абта-Леттерера-Сиве (гострий перебіг гистиоцитоза X) зустрічається переважно у дітей до 3 років і має такі основні прояви:

• гострий початок захворювання з високою температурою тіла, ознобом, сильним кашлем (зазвичай сухим і болючим), задишкою;
• швидка генералізація патологічного процесу з появою клінічних ознак ураження кісток, нирок, шкіри, центральної нервової системи (менінгеальний синдром, виражена енцефалопатія);
• можливий розвиток гнійного отиту.

Можливий летальний результат протягом кількох місяців.

Первинно-хронічний формагістіоцітоза Х (хвороба Хета-Шюллера-Крістчена) зустрічається переважно у молодих людей зазвичай у віці 15-35 років.

Хворі скаржаться на такі симптоми гистиоцитоза X легких, як: задишка, сухий кашель, загальна слабкість. У деяких хворих захворювання починається з раптових гострих болів в грудній клітці, що обумовлено розвитком спонтанного пневмотораксу. Можливо абсолютно безсимптомний початок захворювання і тільки випадкове флюорографічне або рентгенологічне дослідження виявляє зміни в легенях. У зв'язку з ураженням кісткової системи гранулематозним процесом можуть з'явитися болі в кістках, найчастіше уражаються кістки черепа, таза, ребер. Можлива також деструкція турецького сідла. В цьому випадку пошкоджується гіпоталамо-гіпофізарна зона, порушується секреція антидіуретичного гормону і з'являється клініка нецукрового діабету - виражена сухість у роті, спрага, часте рясне сечовипускання, при цьому виділяється світла сеча з низькою відносною щільністю (1.001-1.002 кг / л).

При огляді хворих визначаються акроціаноз, потовщення кінцевих фаланг у вигляді «барабанних паличок» і нігтів у вигляді «годинних стекол». Ці симптоми гистиоцитоза X легких особливо виражені при тривалому існуванні захворювання і вираженої дихальної недостатності. У багатьох хворих видно ксантелазми (ліпідні жовті плями в області століття, зазвичай верхніх). При ураженні хребта можна виявити його викривлення. При перкусії кісток черепа, ребер, таза, хребта, визначаються болючі точки. Гістіоцитарна інфільтрація орбіти обумовлює поява екзофтальм у деяких хворих. Слід врахувати, що можливий односторонній екзофтальм.

При перкусії легень визначається звичайний ясний легеневий звук, при розвитку емфіземи - коробковий, при появі пневмотораксу - тимпанічний звук. При аускультації легких характерною ознакою є ослаблення везикулярного дихання, рідше - сухі хрипи, дуже рідко - крепітація в нижніх відділах. При розвитку пневмотораксу дихання в його проекції відсутня.

При залученні в патологічний процес печінки спостерігається її збільшення, невелика хворобливість. Можливе збільшення селезінки, лімфатичних вузлів.

Ураження нирок проявляється зменшенням кількості сечі, можливий розвиток гострої ниркової недостатності.

Діагностика гістіоцитоз X легких

Гістіоцитоз X легких можна запідозрити на підставі даних анамнезу, фізикального обстеження і рентгенографії грудної клітини; підтвердження захворювання проводиться при КТ високого дозволу (КТВР), бронхоскопії з виконанням біопсії і бронхоальвеолярному лаваже.

Рентгенографія органів грудної клітини демонструє класичні двосторонні симетричні вогнищеві інфільтрати в середніх і верхніх легеневих полях з наявністю кістозних змін при нормальному або збільшеному обсязі легенів. Нижні відділи легень часто не пошкоджуються. Початок захворювання може бути аналогічним такому при ХОЗЛ або лімфангіолейоміоматоза. Підтвердження при КТВР наявності кіст в середніх і верхніх частках (часто химерної форми) і / або вогнищевих утворень з потовщенням интерстиция вважається патогномонічним для гистиоцитоза X легких. При дослідженні функції може не відзначатися відхилень від норми або констатувати рестриктивні, об-структивно або змішані зміни в залежності від того, в який період хвороби виконано дослідження. Часто дифузійна здатність щодо монооксиду вуглецю (DLC0) знижена, що знижує переносимість фізичного навантаження.

Бронхоскопія і біопсія виконуються у випадках, коли променеві методи і дослідження функції легенів є неінформативними. Виявлення CDIa клітин в бронхоальвеолярной лаважной рідини, що більш як 5% від загальної кількості клітин, має високу специфічність щодо даного захворювання. При гістологічному дослідженні матеріалу біопсії виявляється проліферація клітин Лангерганса з формуванням невеликої кількості кластерів еозинофілів (структур, раніше визначалися як еозинофільна гранульома) в центрі клітинно-фіброзних вузлів, які можуть мати зірчасті конфігурацію. Імуногістохімічне фарбування позитивно щодо CDIa-клітин, білка S-100 і антигенів HLA-DR.

[4],

Лабораторна діагностика гистиоцитоза X легких

1. Загальний аналіз крові : при гострій формі хвороби характерні анемія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. При хронічній формі захворювання істотних змін немає, однак у багатьох хворих відзначається збільшення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі - при гострій формі захворювання, а також при ураженні нирок при хронічному перебігу виявляється протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія.
3. Біохімічний аналіз крові: при гострій формі захворювання з'являється біохімічний синдром запалення (збільшення рівня серомукоида, сіалових кислот, а1, а2 і у-глобулінів); можливе збільшення холестерину, міді, а при злоякісному перебігу захворювання збільшується активність ангаотензінпревращающего ферменту. Ураження печінки супроводжується підвищенням рівня білірубіну, аланиновой амінотрансферази, при розвитку гострої ниркової недостатності - підвищується вміст креатиніну та сечовини.
4. Імунологічні дослідження. Специфічних змін, як правило, немає. Можуть відзначатися підвищення рівня імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, зниження Т-супресорів і натуральних кілерів.
5. Дослідження лаважной рідини бронхів: характерний лімфоцитоз і збільшення кількості Т-супресорів.

Інструментальна діагностика гистиоцитоза X легких

• Рентгенологічне дослідження легенів. Зазвичай виділяють 3 рентгенологічних стадії захворювання.

Перша стадія характерна для ранньої фази гистиоцитоза X. Основні її прояви - наявність двосторонніх дрібновогнищевих затемнень на тлі посилення легеневого малюнка. Дрібновогнищевий затемнення відповідають проліферації гістіоцитів і утворення гранульом. Збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів не спостерігається.

Друга стадія характеризується розвитком інтерстиціального фіброзу, що проявляється мелкосетчатому (мелкоячеистая) легеневим малюнком.

Третя стадія (заключна) проявляється кістозно-бульозні утвореннями з картиною «стільникової легені», вираженими фіброзно-склеротичними проявами.

• Чрезбронхіальная або відкрита біопсія легень - проводиться з метою остаточної верифікації діагнозу. В біоптатах виявляється характерна ознака захворювання - гранульома, що складається з пролиферирующих гистиоцитов. У 2 і 3 стадіях захворювання біопсія не проводиться, так як виявити гранульоми, як правило, вже не вдається.
• Дослідження функції зовнішнього дихання. Порушення вентиляційної функції виявляються у 80-90% хворих. Характерний рестріктавний тип дихальної недостатності (зниження ЖЕЛ, збільшення залишкового об'єму легенів). Виявляється також порушення бронхіальної прохідності, на що вказують зниження ОФВ, і індексу Тиффно (відношення ОФВ1 / ЖЕЛ), зменшення обсягу максимальної об'ємної швидкості 25, 50 і 75% ЖЕЛ (МОС 25, 50, 75).
• Дослідження газового складу крові. Характерно зниження парціального напруги кисню.
• Фібробронхоскопія. Специфічних і значних змін бронхів немає.
• Перфузійні сцинтиграфія легких. Характерно різке порушення мікроциркуляції, визначаються ділянки різко зниженого кровотоку.
• Комп'ютерна томографія легенів. Визначаються тонкостінні кістозно-бульозні утворення різної величини. Вони розташовуються у всіх відділах легких.
• ЕКГ. При розвитку емфіземи легенів може спостерігатися відхилення електричної осі серця вправо, поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою (глибокі зубці S практично у всіх грудних відведеннях).

Діагностичні критерії гистиоцитоза X легких

Основними діагностичними критеріями первинно-хронічесской форми гістіоцитоз Х можна вважати:

• рецидивний пневмоторакс;
• рестриктивні і обструктивні порушення вентиляції;
• можливість системного ураження органів і тканин;
• формування "стільникової легені" (виявляється рентгенологічно);
• виявлення гистиоцитарной гранульоми в біоптатах легеневої тканини.

[5]

Лікування гистиоцитоза X легких

Головним компонентом лікування є припинення куріння, що приводить до розв'язання симптомів захворювання приблизно у третини пацієнтів. Як і при інших ІБЛАРБ, емпіричне використання глюкокортикоїдів і цитотоксичних засобів є частою практикою навіть з урахуванням того, що їх ефективність не доведена. Трансплантація легкого - метод вибору у збережених пацієнтів з наростаючою дихальною недостатністю, але хвороба може рецидивувати в трансплантаті, якщо пацієнт продовжує палити.

Спонтанне зникнення симптомів зустрічається у деяких пацієнтів з мінімальними проявами захворювання; п'ятирічне виживання - приблизно 75%, медіана виживаності хворих - 12 років. Однак у деяких пацієнтів розвивається повільне прогресування хвороби, для якої клінічно значущими прогностичними факторами є тривалість куріння, вікові особливості, наявність поліорганного ураження, постійні симптоми гистиоцитоза X легких, що свідчать про генералізації процесу, численні кісти на рентгенограмі органів грудної клітини, зменшення DL, низьке відношення ОФВ / ФЖЄЛ (<66%), високі значення відносини залишкового об'єму (00) до загальної ємності легень (ОЕЛ) (> 33%) і потреба в тривалій ерапіі глюкокортикоїдами. Причина смерті - дихальна недостатність або розвиток злоякісних пухлин. Підвищення ризику раку легкого обумовлено курінням.