Грип

Грип (Grippus, Influenza) - гостра інфекційна хвороба з аерозольним механізмом передачі збудника, що характеризується масовим поширенням, короткочасною лихоманкою, інтоксикацією і ураженням повітроносних шляхів, а також великою частотою виникнення ускладнень.

Грип - специфічне гостре респіраторне вірусне захворювання дихальних шляхів з високою температурою, нежиттю, кашлем, головним болем, нездужанням. Зустрічається головним чином у вигляді епідемій в зимовий час. Можливий летальний результат в період епідемій, особливо серед пацієнтів з високим ризиком (наприклад, що знаходяться в організованих колективах, в літньому віці, з легенево-серцевою недостатністю, на пізніх термінах вагітності). У важких випадках спостерігаються різка слабкість, геморагічний бронхіт, пневмонія. Грип діагностується зазвичай клінічно. Запобігти грип можна за допомогою щорічної вакцинації. Її отримують пацієнти, які мають високий ризик захворювання, медичний персонал, люди з великою кількістю контактів, діти від 6 до 24 місяців. Лікується грип А і В типів за допомогою занамівіру (інгібітора нейрамінідази) і ацельтамівіра; грип А лікується амантадином і ремантадином.

ICD-10 код

• J10. Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.
  • J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.
  • J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.
  • J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.
• J11. Грип, вірус не ідентифікований.
  • J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.
  • J11.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований.
  • J11.8. Грип з іншими проявами, вірус не ідентифікований.

Грип: епідеміологія

Щороку в кінці осені - початку зими вірус грипу викликає спорадичний підйом захворюваності. Великі епідемії в США виникають приблизно раз в 2-3 року. Вірус грипу А визиваеткпініческі виражений грип. Вірус грипу В викликає легкий грип. Але може бути причиною епідемій, що мають 3-5-річний цикл. Зазвичай епідемія викликається одним серотипом, хоча в одному регіоні можуть бути різні віруси і викликати захворюваність одночасно або змінювати один одного; причому один може домінувати.

Сезонний грип часто має дві хвилі: перша у школярів і тих, хто з ними контактує (зазвичай це молоді люди), і друга - у осіб із закритих колективів і знаходяться постійно в будинку (особливо літні люди).

Грип поширюється від людини до людини повітряно-крапельним шляхом (найбільш значущий шлях); крім того, містять вірус крапельки можуть осідати на предметах і також викликати зараження.

Грип важкий перебіг у людей з серцево-легеневі захворювання, хворобами обміну (цукровий діабет), що вимагають постійного медичного спостереження, нирковою недостатністю, гемоглобінопатіями і імунодефіцитом. Також важкий грип зі смертельними наслідками буває у вагітних в 2-му і 3-му триместрах, маленьких дітей (менше 24 місяців), літніх (старше 65 років) і лежачих хворих.

Що викликає грип?

Грип є захворюванням, яке викликається вірусом грипу, і використання цього терміна для захворювань, що викликаються іншими респіраторними вірусами, неправомірно. Віруси грипу класифікуються залежно від нуклеопротеинов і протеїнового матриксу на типи А, В і С. Вірус грипу С не викликає типовий грип і тут не обговорюється.

Нуклеокапсид покритий мембраною, що містить два основних глікопротеїну, один з яких володіє активністю гемаглютиніну (НА), а інший - нейрамінідазной ферментативної активністю (NA). Гемаглютинін дозволяє вірусу зв'язатися з кліткою. Вірус поглинається клітиною шляхом ендоцитозу, його оболонка зливається з мембраною ендосоми, і генетичний матеріал вивільняється в цитоплазму. Усередині клітини відбувається реплікація, і з які виникають вірусних компонентів на поверхні клітини збираються нові віріони, які відокремлюються за участю вірусної нейрамінідази (видаляє сіалові кислоти з поверхні клітини господаря). Невеликі мутації в цих агглютинина призводять до високої частоти утворення нових вірусних серотипів (антигенний дрейф). Наслідком цього є зниження захисного ефекту антитіл, які утворилися при контакті з попередніми серотіпамі. На противагу антигенною дрейфу великі мутації гликопротеинов вірусу грипу А (антигенний шифт) більш тривалі (10-40 років за останні 100 років); таким чином, в популяції немає імунітету до нового вірусу, що є причиною пандемій.

Які симптоми має грип?

Грип має інкубаційний період, який становить 1-4 дня (в середньому 48 годин). У легких випадках симптоми нагадують симптоми застуди (перешеніе в горлі, нежить), легкий кон'юнктивіт. Грип починається раптово з появи ознобу і підвищення температури до 39-39,5 С, з'являються різка слабкість і генералізовані болі (найбільш виражені в спині і ногах). Але особливо хворого турбує головний біль, часто поєднується з світлобоязню і ретробульбарний болями. Спочатку симптоми грипу з боку дихальних шляхів можуть бути невираженими, обмежуючись першением в горлі, печіння за грудиною, сухим кашлем і іноді нежиттю. Пізніше симптоми грипу, що відображають ураження нижніх відділів дихальних шляхів стають переважаючими; кашель посилюється і переходить в продуктивний. У дітей бувають нудота і блювота. Зазвичай через 2-3 доби гострі симптоми грипу зникають і температура спадає, але вона може триматися і до 5 діб без ускладнень. Зазвичай порушуються бронхо-циліарний дренаж і опір бронхіол. Слабкість, пітливість і стомлюваність не проходять кілька днів, іноді тижнів.

На пневмонію вказують задишка, поява гнійної або кров'яною мокротиння, ціаноз, кровохаркання, хрипи і вторинне підвищення температури або рецидив.

Іноді, звичайно в період одужання, грип може ускладняться такими хворобами, як енцефаліт, міокардит і міоглобінурія. Причини неясні, але такі ускладнення частіше дає грип А. Синдром Рея, що характеризується енцефалопатією, жировий гепатоз, гіпоглікемією і ліпідемія, асоційований з епідемією грипу А, особливо у дітей, які приймали аспірин.

Як діагностується грип?

Грип діагностується на підставі клінічної картини хвороби та епідситуації в суспільстві. Хоча багато діагностичні тести доступні, їх чутливість і специфічність широко варіюють в різних дослідженнях. Застосування таких тестів в окремій групі пацієнтів дало суперечливі результати. Конкретизувати діагноз "грип" дозволяють клітинна культура зіскрібка з носоглотки і визначення титру антитіл в парних сироватках. Ці тести вимагають від 2 днів і більше і необхідні для оцінки епідемічної ситуації та визначення серотипу вірусу.

При виявленні симптомів ураження нижніх відділів дихальних шляхів, таких як диспное, гіпоксія, хрипи в легенях, проводять рентгенологічні дослідження для виключення пневмонії, яка часто супроводжує грип. Типова первинна грипозна пневмонія виявляється як дифузні інтерстиціальні інфільтрати або проявляється як гострий респіраторний дистрес-синдром. Вторинна бактеріальна пневмонія частіше буває осередкової або часткової.

Як лікується грип?

Неускладнений грип, як правило, закінчується одужанням, хоча це може зажадати 1-2 тижні. У деяких хворих, особливо зі згаданих груп високого ризику, вірусна пневмонія та інші ускладнення можуть привести до смерті. Противірусне лікування грипу в цих випадках невідомо. Специфічна антимікробна хіміотерапія знижує смертність від важкої вторинної пневмонії.

У більшості випадків грип лікується симптоматично, показані постільний режим і спокій, рясне пиття, антипіретики, однак у дітей прийом аспірину слід виключити.

Антивірусні препарати, які призначаються протягом 1-2 днів від початку симптомів, дозволяють знизити їх тривалість. Грип лікується також антивірусними препаратами, які рекомендується для пацієнтів з груп високого ризику у тих, у кого розвиваються грипоподібні симптоми, але доказів ефективності такого лікування немає.

Коли грип лікується часто розвивається резистентність до амантадину і ремантадину, причому розвиток резистентності до будь-якого з них обумовлює неефективність обох. Резистентність, яка розвивається при лікуванні, не впливає на ефективність лікування у інших пацієнтів, але може приводити до передачі резистентних вірусів. Резистентність до ацельтамівіру і занамівіру клінічно не значима. Призначення ацельтамівіра у дітей дозволяє знизити частоту середніх отитів, однак інших даних, що вказують на те, що лікування грипу запобігає розвитку ускладнень, немає.

Грип А лікується амантадином і ремантадином; він інгібують проникнення вірусу в клітину. Лікування грипу припиняють через 3-5 днів або 1-2 дні після припинення симптомів. Для обох препаратів 100 мг 2 рази на добу. Для виключення побічних ефектів, як слідства акумуляції препарату, для дітей доза знижується (2,5 мг / кг 2 рази на день, але не більше 150 мг в день для дітей молодше 10 років або 200 мг в день для дітей старше 10 років). У хворих з порушеною нирковою функцією доза рссчітивается відповідно до кліренсом креатиніну. При порушенні функції печінки доза ремантадина не повинна перевищувати 100 мг в день. Дозозалежні ефекти з боку ЦНС мають місце у 10% осіб, які отримували амантадин (викликає підвищену збудливість, безсоння), і у 2%, які отримували ремантадин. Ці ефекти можуть спостерігатися протягом 48 годин після початку лікування, найбільш виражені у літніх і осіб, що мають патологію ЦНС або порушену ниркову функцію, і часто проходять при продовженні прийому. Також можуть спостерігатися анорексія, нудота, запори.

Грип А і В також лікується інгібіторами нейрамінідази озельтамівір і занамівір. Дозування занавіра 10 мг (2 інгаляції) 2 рази на день, озельтамівір - по 75 мг 2 рази на день для хворих старше 12 років. Доза знижується у більш молодших пацієнтів. Ці препарати мають відносно незначні побічні ефекти. Занамівір не слід давати хворим з гіперреактивністю бронхів, так як він викликає бронхоспазм при інгаляції. Озельтамівір може викликати нудоту і блювоту.

Грип: антивірусне лікування

Грип еффетівно можна запобігти за допомогою вакцинації, проте деякі антивірусні препарати також ефективні. Антивірусне лікування грипу показано лицям, які провакцинованими менше 2 тижнів тому; пацієнтам, яким вакцинація протипоказана, а також іммуноскомпрометірованних хворим, у яких імунна відповідь на вакцину може бути недостатній. Прийом ліків не впливає на розвиток специфічного імунітету. Прийом антивірусних препаратів може бути припинений через 2 тижні після вакцинації; при відсутності вакцинації їх слід приймати протягом всієї епідемії.

Як заходи профілактики проти вірусу грипу А застосовують амантадин і ремантадин. Інгібітори нейрамінідази озельтамівір і занамівір ефективні проти грипу А і В. Дозування цих препаратів така ж, як і для лікування, за винятком озельтамівіру - по 75 мг 1 раз на день.

Вакцини проти грипу

Вакцини проти грипу модифікуються щорічно, для того щоб включити найбільш часті серотипи (зазвичай серотип 2 грипу А і 1 грипу В). Якщо вакцина проти грипу містить той серотип вірусу, який циркулює в популяції, захворюваність у дорослих вдається знизити на 70-90%. У літніх, які перебувають в будинках для людей похилого віку, ефективність вакцинації трохи нижче, але дозволяє знизити летальність від пневмонії на 60-80%. Якщо антигенний склад вірусу істотно змінюється (антигенний дрейф), вакцина забезпечує лише слабкий імунітет.

Вакцинація особливо важлива для людей похилого віку; для страждаючих серцевими, легеневими та іншими хронічними захворюваннями; для осіб, які доглядають за хворими в домашніх умовах або в медичних установах; для вагітних, у яких 2-й і 3-й триместри вагітності припадають на зимовий період. Вакцинацію шляхом внутрішньом'язових ін'єкцій краще проводити восени, щоб до моменту найбільшої захворюваності на грип (в США з листопада по березень) титри антитіл були високими. Рекомендується вакцинація всіх дітей у віці 6-24 місяців і осіб, що контактують з ними. Незалежно від зміни вакцинного штаму імунізацію слід робити щорічно для підтримки високих титрів антитіл.

Інактивована грипозна вакцина вводиться внутрішньом'язово. Дорослим вводять 0,5 мл. Серед дітей мало тих, хто вже хворів на грип, і якщо раніше імунізації не було, потрібно як первинна, так і повторна вакцинація (у віці від 6 місяців до 3 років по 0,25 мл, від 3 до 10 років - по 0,5 мл) з інтервалом 1 місяць. Побічні реакції рідкісні і незначні - може бути біль в місці ін'єкції, зрідка - лихоманка, біль у м'язах. Вакцинація протипоказана лицям, які мають в анамнезі анафілактичні реакції на м'ясо курчати або білки яйця.

У США стала доступна жива аттенуірованних вакцина проти грипу, показана для вакцинації здорових осіб у віці 5-50 років. Вакцина проти грипу протипоказана хворим з високою групи ризику, вагітним жінкам, медичному персоналу, що працює з хворими з імунодефіцитом, дітям, які отримують терапію аспірином. Вакцина проти грипу дається интраназально, по 0,25 мл в кожну ніздрю. Діти у віці 5-8 років, не вакциновані раніше атенуйованої вакциною, повинні отримати другу дозу вакцини, максимум через 6 тижнів після введення першої дози. Побічні ефекти легкі, часто невелика ринорея.

Як запобігти грипу?

Грип можна запобігти за допомогою здійснення щорічної вакцинацією. У певних ситуаціях корисна антивірусна хіміопрофілактика. Профілактика показана всім пацієнтам, але особливо важлива для осіб з груп високого ризику і медичного персоналу.