Шеечная і перешеечная-шеечная вагітність

Шеечная і перешеечная-шеечная вагітність - відносно рідкісне ускладнення вагітності, що є дистальним варіантом позаматкової вагітності.

При істинної шєєчной вагітності плодове яйце розвивається тільки в шийковому каналі. При шеечно-перешеечной вагітності плодовместіліщем є шийка матки і область перешийка. Шеечная і перешеечная-шеечная локалізація спостерігається в 0,3-0,4% випадків від усіх варіантів ектопічної (позаматкової) вагітності. По відношенню до всіх вагітностей шеечная і перешеечная-шеечная вагітність зустрічається від 1:12 500 до 1:95 000.

Шеечно-перешеечная і шеечная вагітність є серйозною загрозою не тільки для здоров'я, але і для життя хворої. Причиною смерті найчастіше є кровотеча (в 75-85% випадків), рідше - інфекція.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини шєєчной і перешеечная-шєєчной вагітності

Виникнення дистальної ектопічної вагітності пов'язують з наступними, причинними факторами: неможливість або утруднені нидации плодового яйця в тілі матки, пов'язані з неповноцінністю ендометрія або з недостатньою зрілістю трофобласта, при наявності обставин, що сприяють ковзанню бластоцисти в шийного каналу. Такі умови виникають у жінок, що мали ускладнений перебіг попередніх пологів і післяпологового періоду, багаторазові аборти, оперативні втручання на матці, міому матки, істміко-цервікальної недостатність.

Трофобласт, а потім ворсинихоріона, імплантованих в шийці і в області перешийка матки плодового яйця, пенетрируют слизову оболонку і проникають в м'язовий шар. Розплавлення м'язових елементів н судин призводить до кровотечі і порушення розвитку вагітності. У деяких випадках стінка шийки матки може виявитися повністю зруйнованої і ворсинихоріона можуть проникати в параметрий або в піхву.

Зважаючи на відсутність захисних механізмів, властивих децидуальної оболонці тіла матки, стінка шийки матки досить швидко руйнується, що розвиваються плодовим яйцем. При істинної шєєчной вагітності цей процес відбувається в межах 8, рідше 12 тижнів. При перешеечная-шєєчной локалізації вагітність може існувати більш тривалий час: 16-20-24 тижнів. Надзвичайно рідко патологічна дистальная ектопічна вагітність може доношувати до терміну пологів.

[10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми шєєчной і перешеечная-шєєчной вагітності

Симптоми шєєчной вагітності багато в чому визначаються терміном вагітності і рівнем імплантації плодового яйця. Основним проявом захворювання є кровотеча з статевих шляхів на тлі попередньої затримки чергових місячних за відсутності больового симптому. Кровотеча може бути помірним, рясним або профузним. У багатьох хворих до початку кровотечі спостерігаються періодично виникаючі мізерні мажучі характеру виділення крові. У деяких вагітних такі виділення з'являються тільки в ранні терміни, а потім більш-менш тривалий час вагітність протікає без патологічних проявів.

У ряду хворих шеечная вагітність вперше маніфестує при виробництві штучного аборту.

Багато авторів вважають, що діагностика шєєчной вагітності представляє певні труднощі. Запізніла діагностика шєєчной вагітності багато в чому пояснюється рідкістю захворювання, тому лікарі забувають про нього. З цим положенням можна погодитися, однак ступінь труднощів, з якими зустрічається практичний лікар при діагностиці шєєчной вагітності, різна.

Діагностика шєєчной і перешеечная-шєєчной вагітності

Досить просто поставити діагноз істинної шєєчной вагітності 8-12-тижневого терміну, якщо нідація плодового яйця сталася в нижній або середній частині шийки. У типових випадках мова йде про вагітних, що мали в анамнезі пологи і аборти, які надходять в стаціонар з приводу кровотечі різного ступеня вираженості. Загальний стан хворої відповідає обсягу крововтрати. При огляді за допомогою дзеркал виявляють ексцентричне розташування зовнішнього зіва, а у деяких хворих на вагінальної частини шийки матки помітна мережа розширених венозних судин. При бімануального дослідженні шийка матки видається шарообразно збільшеною, м'якої консистенції, і на ній у вигляді "шапочки" знаходиться маленьке більш щільне тіло матки, відразу ж за зовнішнім зевом пальпується плідне яйце, щільно пов'язане зі стінками шийки матки; спроба відокремити його за допомогою пальця або інструменту супроводжується посиленням кровотечі.

Важче поставити діагноз шеечной вагітності, при якій ложе плодовместілнща розташовується у верхній частині шийного каналу. У подібних випадках хворі також можуть відзначати мізерні виділення крові з ранніх строків вагітності. А потім виникає сильна кровотеча без больового симптому. Огляд за допомогою дзеркал не виявляється патологічних змін шийки, яка виявляється цианотичной, як при звичайній вагітності, з центральним розташуванням зовнішнього зіву. При бімануального дослідженні досвідчений лікар може звернути увагу на коротку вагінальну частину шийки, вище якої в розширеній верхній частині шийки з прилеглим більш щільним тілом матки розташовується плодовместилище. Дані гінекологічного дослідження, таким чином, не є показовими, тому в подібних ситуаціях правильний діагноз найчастіше встановлюється при вискоблюванні, (іноді повторному) матки. Проводячи цю операцію, лікар повинен звернути увагу на наступні моменти:

1. розширення зовнішнього зіву відбувається дуже легко, але супроводжується сильною кровотечею;
2. немає відчуття проходження інструментом внутрішнього зіву;
3. видалення плідного яйця здійснюється з працею і не призводить до зупинки кровотечі;
4. після спорожнення плодовместілнща кюреткой можна відчути поглиблення ( «нішу») в місці колишнього прикріплення плодового яйця; підтвердити наявність «ніші» і стоншування стінки шийки можна, увійшовши пальцем в шийного каналу.

Іноді доводиться уточнювати діагноз після вискоблювання матки, виробленого іншим лікарем. У таких випадках можна виявити розширену у вигляді мішка в'ялу верхню частину шийки матки. Якщо вдається ввести палець в шийного каналу, то виявлення ніші і стоншування стінки шийки підтверджує діагноз.

Значні труднощі представляє діагностика шеечно-перешеечной вагітності, так як типові симптоми, пов'язані зі змінами шийки матки (ексцентричне розташування зовнішнього зіва, баллонообразное розширення шийки матки при незначному збільшенні тіла матки), в таких випадках, як правило, відсутні. Запідозрити це ускладнення вагітності можна на підставі періодично поновлюються кровотеч, які зі збільшенням терміну вагітності стають все більш рясними. У I триместрі вагітності нерідко звертає на себе увагу той факт, що повторювані кровотечі не супроводжуються болями (тіло матки інтактних) і плодове яйце не виганяє. Однак лікарі цих особливостей перебігу вагітності не надають належного значення, так як сильна кровотеча спонукає швидко уточнити термін вагітності і приступити до спорожнення матки. Тим часом прн уважному гінекологічному дослідженні можна виявити укорочення вагінальної частини шийки матки, размягченную розширену верхню частину шийки матки, що зливається з більш щільним тілом матки, яка не відповідає терміну гестації. Приступаючи до видалення плодового яйця і вискоблювання стінок плодовместилища, слід завжди пам'ятати, що дана маніпуляція може надати неоціненну допомогу для діагностики як шєєчной, так і шеечно-перешеечной вагітності. Утруднення при евакуації плодового яйця, яке триває і навіть посилюється кровотеча, виявлення кратерообразной поглиблення в стінці плодовместилища - ось ті орієнтири, які допомагають розпізнати цю патологію.

Перешеечная-шеечная вагітність в II триместрі не має патогномонічних симптомів. Чим більше термін вагітності, тим частіше клініка перешеечная шєєчной вагітності має схожість з клінічними проявами передлежаче плаценти. Правильний діагноз нерідко встановлюється після народження плода. Затримка посліду або його частин вимагає інструментального або (рідше) пальцевого входження в матку, при якому уважний лікар виявляє перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента шийки і интактное тіло матки.

В останні роки велику допомогу для своєчасної діагностики шєєчной н перешеечная-шєєчной вагітності надає ультразвукове дослідження. Поперечний і поздовжнє сканування дозволяє визначити колбовідіое розширення шийки матки, що перевищує за розмірами тіло матки.

У деяких жінок в розширеному шеечном каналі не тільки візуалізується плодове яйце, а й реєструється серцева діяльність ембріона.

[15], [16]

Лікування шєєчной і перешеечная-шєєчной вагітності

Лікування хворих з шєєчной і перешеечная-шєєчной вагітністю в даний час може бути тільки хірургічним. До операції слід приступати відразу ж, як тільки встановлено діагноз. Найменше зволікання в діях лікаря таїть загрозу загибелі хворий від профузного кровотечі.

Операцією вибору є екстирпація матки, яку слід проводити в 3 етапи:

1. чревосечение, лігування судин;
2. реанімаційні заходи;
3. видалення матки.

Такі втручання, як накладення швів на кровоточать судини шийки матки або консервативно-пластична операція на шийці з видаленням ложа плодовместилища, не можуть бути рекомендовані для широкої практики.