Набряк гортані

Набряк гортані буває запального і незапального характеру.

Перші обумовлені токсигенной інфекцією, другі - різними захворюваннями, в основі яких лежать алергічні процеси, порушення обміну речовин і ін.).

[1], [2],

Причини набряку гортані

Запальний набряк гортані, або набряклий ларингіт у дорослих, частіше зустрічається напередодні гортані, у дітей - в подскладочном просторі. Своїм виникненням це захворювання зобов'язане в основному токсинів, що виробляються стрептококами, їм хворіють зазвичай лиця ослаблені тими чи іншими загальними захворюваннями (діабет, уремія, авітаміноз, кахексія різного походження), а також загальної інфекцією (грип, скарлатина і т. П.).

Набряк виникає в пухкому підслизовому шарі сполучної тканини, який найбільше розвинений на мовній поверхні надгортанника, в черпалонадгортанних складках, в області хрящів і в подскладочном просторі. Деяка кількість цієї тканини міститься і в складках передодня.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патологічна анатомія

При набряковому ларингіті, обумовленому надгострим плином таких захворювань, як грип, бешиха, скарлатина та ін., Набряк розвивається швидко і охоплює практично весь підслизовий шар передодня гортані або подскладочного простору Він може також поширюватися по протягу при параміндаліковой флегмоне, запаленні і абсцесі мовній мигдалини і кореня язика, травмі передодня гортані чужорідними тілами. При виразкових формах сифілітичного або туберкульозного ларингіту, променевому ушкодженні гортані набряк її розвивається повільно.

Набряклий ларингіт характеризується гіперемією слизової оболонки, лейкоцитарної і лімфоцитарною інфільтрацією периваскулярних просторів, масивним просочуванням підслизових клітинних елементів серозним транссудатом. Відзначається підвищена активність слизових залоз гортані. Єдиним місцем, де не виникає набряк слизової оболонки і підслизового шару, є гортанним поверхню надгортанника і голосові складки. В іншому набряк охоплює черпалонадгортаннимі складки, мовний поверхню гортані. У деяких випадках він може бути одностороннім, симулюючи абсцес гортані. У подскладочном просторі набряк зверху обмежений голосовими складками, знизу - першим або другим кільцем трахеї. Якщо набряк локалізується в області хрящів, то він може бути обумовлений артритом перстнечерпаловідіих суглобів.

[10], [11], [12], [13]

Симптоми набряку гортані

При набряковому ларингіті, на відміну від гострого катарального ларингіту, загальний стан істотно погіршено, температура тіла може сягати 39 ° С і супроводжуватися ознобами. Розвиток захворювання може бути швидким, майже блискавичним, або воно развіваегся протягом 2-3 днів, що залежить від вірулентності і токсигенности збудника. При локалізації набряку на глоткової-гортанному «перехресті» у хворого виникають відчуття наявності стороннього тіла і болю при ковтанні і фонації. Сухий нападоподібний кашель підсилює біль і сприяє поширенню інфекції на інші ділянки гортані і виникнення гнійних ускладнень. Значне посилення болю, иррадиирующие в вухо, їх сталість, зміна тембру голосу, погіршення загального стану свідчать про виникнення ускладнення у вигляді флегмони гортані. При значному набряку гортані виникають суттєві порушення голосової функції, аж до афонії. При вираженій формі набрякового ларингіту наростають явища респіраторної недостатності гортані, аж до ступеня, що вимагає ургентної трахеотомії. Виникнення инспираторной задишки, що виявляється на вдиху втягнення надгрудинной, надключичних, надчеревній областей в межреберий, свідчить про наростаюче стенозі в області rimae glottidis або cavitas infraglotticae.

При гострому набряковому ларингіті стан загальної гіпоксії розвивається швидко, навіть якщо явища стенозу гортані не настільки виражені, в той час як при підгострих і хронічних стенозуючих формах (туберкульоз, сифіліс, пухлина) гіпоксія настає лише при досить виражених стенозах гортані. Останній факт пояснюється адаптацією організму до поступового звуження дихальної щілини і поступово наступаючого дефіциту кисню.

Діагноз набрякового ларингіту встановлюють на підставі анамнезу і скарг хворого (раптове і швидкоплинне початок з наростаючими ознаками утруднення дихання, відчуття чужорідного тіла, болючість при розмові, ковтанні та кашлі), наростаючих загальних клінічних явищ (підвищення температури тіла, озноб, загальна слабкість) і даних непрямий і прямий ларингоскопії. Пряму ларингоскопію слід проводити обережно, оскільки вона супроводжується погіршенням дихання і може призвести до раптового спазму гортані, здатного викликати гострої асфіксією і летальним результатом. Труднощі при ендоскопічному дослідженні можуть виникати, якщо її проводити в період асфиксического кризу, при тризму (зімкнутість щелеп) і ін. У дорослих можливий огляд набрякового надгортанника при віджиманні кореня язика донизу, у дітей виробляють пряму ларингоскопію - микроларингоскопии або відеомікроларінгоскопію.

Диференціальну діагностику проводять насамперед з незапальним набряком гортані (токсичним, алергічним, уремічний, при токсикозі вагітних), дифтерію, септичним ларинготрахеобронхіту, чужорідними тілами гортані, ларингоспазмом, травматичним набряком гортані (забій, здавлення), нейрогенним стенозом (неврит або травматичне пошкодження поворотних нервів, міопатії), з ушкодженнями гортані при специфічних інфекційних захворюваннях (сифіліс, туберкульоз), пухлинами, а також з дихальною недостатністю при захворюваннях серця і ас мій.

Диференціювати набряклий ларингіт від абсцесу або флегмони гортані дуже важко, і тільки подальше спостереження дозволяє встановлювати факт відсутності виникнення зазначених ускладнень. У маленьких дітей диференціальна діагностика зустрічає найбільші труднощі через труднощі фізикального обстеження і безлічі інших причин, що викликають у них стенози гортані. В цьому випадку постановці прямого діагнозу сприяють відомості, що надаються батьками, дані лабораторного обстеження (запальні зміни в крові) і прямий микроларингоскопии.

[14], [15]

Незапальні набряки гортані

Незапальні набряки гортані - це серозне просочування підслизової сполучної тканини, волокна якої виявляються роз'єднаними скупченнями рідкого транссудата (на відміну від запального набряку, коли з'являється ексудат з великою кількістю формених елементів крові, в тому числі і еритроцитів).

Незапальний набряк гортані спостерігається при ряді загальних захворювань, наприклад у хворих, які страждають декомпенсацією серцевої діяльності, нирковою недостатністю, аліментарної або онкологічної кахексией, алергією, гіпотиреоз, ангіолімфогеннимі захворюваннями та ін. Наприклад, деякі ниркові захворювання іноді супроводжуються виборчим набряком гортані без анасарки.

Застійні явища, що тягнуть за собою набряк гортані, можуть бути наслідком пухлин середостіння, великих аневризм аорти, злоякісних і доброякісних зобов, великих пухлин шиї, здавлюють великі венозні стовбури, пухлин нижнього відділу глотки і мн. Ін.

Загальний набряк свідчить про порушення водно-сольового обміну в організмі в цілому, локалізовані або місцеві виникають в результаті затримки рідини на обмеженій ділянці тіла. У патогенезі загального набряку беруть участь складні механізми надлишкової затримки натрію і води нирками. Особливе значення надається порушення регуляції обміну солей і води гормонами, в частносгі при надмірній продукції вазопресину і альдостерону. До факторів, що сприяють порушенню місцевого балансу води, відносяться підвищення гідростатичного тиску в капілярах (наприклад при серцевій недостатності), підвищення їх проникності (кахексія, порушення фільтраційної здатності нирок), порушення лімфовідтоку.

Набряк охоплює іноді всю гортань, але зазвичай буває виражений різкіше в місцях скупчення пухкої клітковини. На відміну від запального набряку гортані, незапальний набряк являє собою малогіперемірованную припухлість студенистого виду, майже повністю згладжує внутрішні контури гортані. Він часто супроводжується загальними набряками і локалізованими набряками інших частин тіла.

При набряку надгортанника або задньої стінки гортані головними симптомами є відчуття сорому і незручності при ковтанні, відчуття стороннього тіла в горлі, поперхивание їжею. Дисфагія спостерігається при набряку хрящів, черпалонадгортанних складок або надгортанника в зв'язку з виникає недостатністю запірателиюй функції гортані. Як зазначає Б.М.Млечін (1958), набрякла черпалонадгортаннимі складка може так вдаватися в просвіт гортані, що повністю закриває його і викликає стеноз. Якщо набряк розвивається всередині гортані, то виникають утруднення дихання, хриплость голосу, утруднення і незручність при фонації зі зміною звичного тембру голосу, відчуття розпирання в горлі і кашель. Незапальні набряки зазвичай розвиваються повільно (крім набряків при уремії, які можуть наступати протягом 1-2 ч, спонукаючи лікарів на екстрену трахеотомію). При повільному розвитку набряку (3-5 діб) хворий може адаптуватися до повільно наростаючою гіпоксії, проте до тих пір, поки стеноз гортані залишається компенсованим. Подальший розвиток набряку може привести до швидкої гіпоксії.

Діагностику і диференціальну діагностику проводять за тими ж критеріями, що і при гострому запальному набряку гортані.

Прогноз в більшості випадків (при своєчасно прийнятих лікувальних заходах) сприятливий.

[16], [17], [18]

Лікування набряку гортані

Лікування захворювань даної групи включає в себе патогенетичне і етіологічне - загальне медикаментозне неспецифічне і специфічне, диференційоване, симптоматичне і профілактичний.

Лікування при набряку гортані можна розрізняти по генезу цього набряку - є він запальним або незапальним. Однак нерідко диференціювати ці види набряку буває надзвичайно складно, навіть з ендоскопічної картині, тому з самого початку виникнення ознак дисфункції гортані і підозрі на виникнення її набряку вживають усіх заходів для його купірування. Хворому надають положення напівсидячи або сидячи, призначають швидкодіючі діуретики (фуросемід), антігістамііние, седативні і транквилизирующие (сибазон) препарати, антигіпоксантів і антіоксідаіти, гарячі ножні ванни, гірчичники до області литкових м'язів, кисень. Деякі автори рекомендують ковтання шматочків льоду і міхур з льодом на область гортані, інші, навпаки, зігріваючі компреси на область шиї. Слід утриматися від того і іншого, оскільки холод, будучи потужним вазоконстрикторів, викликаючи спазм судин, перешкоджає розсмоктуванню не тільки запальних інфільтратів, але і набряків невоспалительного характеру, до того ж охолодження гортані може привести до активізації умовно-патогенної мікробіоти і викликати вторинну запальну реакцію у вигляді катарального запалення і його ускладнень. З іншого боку, зігріваючий компрес і інші теплові процедури викликають необгрунтоване патогенезом набряку розширення судин, зниження їх проникності, посилений приплив крові, що не може не сприяти посиленню набряку. З інших заходів показані інгаляції розчину адреналіну 1:10 000, 3% розчину ефедрину гідрохлориду, гідрокортизону. Дієта включає рідку і напіврідку їжу рослинного характеру, кімнатної температури, позбавлену спецій, оцту та інших гострих приправ. Обмежують питво. При набряках гортані, викликаних загальними захворюваннями або інтоксикаціями, поряд із заходами щодо реабілітації дихальної функція гортані і медикаментозним антигипоксическим лікуванням, проводять адекватне лікування того захворювання, яке спровокувало, як фактор ризику, набряк гортані.

При запальних набряках призначають інтенсивну антибактеріальну терапію (пеніцилін, стрептоміцин та ін.). Сульфаніламіди призначають обережно, оскільки вони можуть негативно впливати на видільну функцію нирок.

Нерідко гострі запальні і незапальні набряки гортані розвиваються дуже швидко, іноді блискавично, що призводить до небезпеки гострої асфіксії, що вимагає негайної трахеотомії.