Хронічний ларингіт

Банальний хронічний ларингіт - поверхневе дифузне неспецифічне запалення слизової оболонки гортані з тривалим перебігом і періодичними загостреннями у вигляді катарального запалення. У більшості випадків банальний хронічний ларингіт поєднується з хронічними запальними процесами у верхніх дихальних шляхах, які охоплюють як носоглоткові простору, так трахею і бронхи.

[1], [2], [3],

Причини хронічного ларингіту

Причини і патогенез банального хронічного ларингіту ґрунтуються на трьох факторах:

1. індивідуальна схильність до хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, в тому числі індивідуальні анатомічні особливості будови гортані;
2. фактори ризику (професійні, побутові - куріння, алкоголізм);
3. активізація умовно-патогенної (вульгарною) мікробіоти.

Банальні хронічні ларингіти частіше зустрічаються у дорослих чоловіків, які частіше схильні до професійним і побутовим вредностям. У дитячому віці банальні хронічні ларингіти зустрічаються в основному після 4 років, особливо при часто повторюваних аденоамігдалітах.

Банальна поліморфна мікробіота свідчить про неспецифічний запаленні при банальному хронічному ларингіті. Дитячі інфекції (кір, коклюш, дифтерія, так само як і повторні ангіни і грипозна інфекція) обумовлюють ураження епітелію і лімфоїдної тканини гортані, що сприяє зниженню місцевого імунітету і активізації сапрофітної мікробіоти я підвищують патогенний вплив екзогенних факторів ризику. Важливу роль в патогенезі банального хронічного ларингіту грає спадна інфекція при хронічних риносинуситах, аденоідітах, тонзиліти, пародонтиту, карієсі зубів, які представляють собою осередки патогенної мікробіоти, часто викликає хронічні запальні процеси в гортані. Таку ж роль може грати і висхідна інфекція при хронічному трахеобронхите, туберкульозі легень, гнійних захворювань бронхолегеневої системи (бронхоектатична болезь), астмі, які, поряд з інфікуванням гортані мокротою і гноєм, викликають роздратування її слизової оболонки тривалими нападами кашлю.

Важливу роль у виникненні банального хронічного ларингіту відіграє порушення носового дихання (риніти, поліпи, викривлення перегородки носа), при якому хворий змушений постійно дихати через рот, що несприятливо позначається на стані слизової оболонки гортані (відсутні зволоження, зігрівання н знезараження повітря). Особливо шкідливо впливають на стан гортані порушення носового дихання, несприятливі зовнішні кліматичні умови (холод, спека, сухість, вологість, запиленість) і мікрокліматичного умови проживання та праці людини.

Навантаження на гортань у осіб, професія яких пов'язана з голосової функцією або роботою на галасливому виробництві, нерідко є основним фактором ризику виникнення банального хронічного ларингіту.

Важливе значення у виникненні банального хронічного ларингіту грають ендогенні фактори, що зумовлюють зниження локального імунітету і трофіки гортані, що, поряд з власним патогенетичним дією цих факторів на гортань, потенціює шкідливий вплив зовнішніх факторів ризику, трансформуючи їх в активні причини виникнення банального хронічного ларингіту. До таких ендогенних факторів можуть бути віднесені хронічні захворювання травної системи, печінки, серцево-судинної та видільної систем, алергія, які часто призводять до циркуляторних, отже, - імунним і трофічних порушень слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Важливу роль у виникненні банального хронічного ларингіту грають ендокринні порушення, зокрема дисфункції щитовидної і інсулярного апарату підшлункової залоз. Аналогічні впливу можуть грати ішемічні стани, обумовлені різними причинами, авітаміноз, ряд загальних хронічних інфекцій (сифіліс) і деякі специфічні захворювання верхніх дихальних шляхів (нежить, склерома, вовчак та ін.).

[4], [5], [6], [7]

Хронічний катаральний ларингіт

При хронічному катаральному ларингіті відзначають гіперемія слизової оболонки більше застійного характеру, ніж запально-паретичних, характерну для гострого дифузного катарального ларингіту. Потовщення слизової оболонки відбувається внаслідок круглоклеточвой інфільтрації, а не серозного се просочування. Плоский епітелій на голосових складках потовщений, на задній стінці глотки Війчастий епітелій шляхом метаплазії заміщається багатошаровим плоским епітелієм; залози складок передодня збільшені і виділяють більше секрету. Особливо багато мокротиння буває при аналогічному ураженні трахеї, яке нерідко виявляється сильним, іноді судомних кашлем, що підсилює подразнення і запалення голосових складок. Кровоносні судини підслизового шару розширені, стінка їх стоншена, через що при сильному кашлі виникають мелкоточечние підслизисті крововиливи. Навколо судин відзначаються осередки плазмоцитарної і круглоклітинна інфільтрації.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Хронічний гіпертрофічний ларингіт

При хронічному гіпертрофічному ларингіті гіперплазіруются епітелій і сполучна тканина підслизового шару; виникає також інфільтрація внутрішніх м'язів гортані, найчастіше м'язових волокон, що складають основу істинних голосових складок, відбувається проліферація клітин слизових залоз і фолікулів шлуночків гортані.

Під гіперплазію розуміють надмірне збільшення числа структурних елементів тканин шляхом їх надлишкового новоутворення. Гіперплазія, що лежить в основі гіпертрофії, проявляється в розмноженні клітин і утворення нових тканинних структур. При швидко протікають гіперпластичних процесах часто спостерігається зменшення обсягу самих розмножуються клітинних елементів. Як зазначає А.Струков (1958), під гіперпластичними процесами в вузькому сенсі розуміють лише ті, які пов'язані з гіпертрофією тканин або органів, коли мова йде про функціональний тотожність новоствореної і попередньої ( «маткової») тканин. Однак в патології нерідко всяке розмноження клітин позначають терміном «гіперплазія». Для розмноження клітин в широкому сенсі застосовують також термін проліферація. Як універсальний морфогенетичний процес гіперплазія лежить в основі всіх процесів патологічного новоутворення тканин (хронічні запалення, регенерація, пухлини і т. Д.). У структурно складних органах, таких, наприклад, як гортань, гіперпластичний процес може стосуватися не тільки якоїсь однієї однорідної тканини, але і всіх інших тканинних елементів, що становлять морфологічну основу даного органу в цілому. Власне кажучи, так воно є при хронічному гиперпластическом ларингіті, коли проліферації піддаються не тільки епітеліальні клітини миготливого епітелію, а й плоского багатошарового, клітинні елементи слизових залоз, сполучна тканина і т. П. Звідси таке розмаїття форм хронічного гіпертрофічного ларингіту - від «співочих вузликів »до пролапсу слизової оболонки шлуночків гортані і ретенційних кіст.

Потовщення голосових складок при хронічному гіпертрофічному ларингіті буває суцільним, рівномірним по всій довжині, тоді вони набувають веретеноподібну форму з округлим вільним краєм, або ж обмеженим, у вигляді окремих вузликів, горбків або трохи більшого розміру щільних белесоватих утворень (laryngitis chronica nodosa). Так, більш масивні потовщення, що утворюються шляхом проліферації плоского епітелію, утворюються іноді в області голосової складки у голосового відростка черпаловидного хряща, де вони мають вигляд грибообразной піднесення на одній стороні з «цілуються» поглибленням на протилежній голосової складі або симетрично розташованих контактних виразок. Набагато частіше пахідермії виникають на задній стінці гортані і в межчерпаловідного просторі, де вони набувають горбисту поверхню сіруватого кольору - pachydermia diffusa. У цьому ж місці може спостерігатися гіперплазія слизової оболонки у вигляді подушки з гладкою червоною поверхнею (laryngitis chronica posterior hyperplastica). Гіперпластичний процес може розвиватися в шлуночках гортані і вести до утворення складок або валиків слизової оболонки, які виходять за межі шлуночків і прикривають собою голосові складки. Гіперплазія може розвиватися і в подскладочном просторі, утворюючи валики, паралельні голосовим складкам (laryngitis chronica subglotica hyperplastica). У осіб, професії яких пов'язані з напругою голосу (співаки, вчителі, актори), нерідко на голосових складках, приблизно посередині, з'являються симетрично розташовані конусоподібні вузлики, основу яких складають потовщений епітелій і еластична тканина, - так звані співочі вузлики.

При хронічному атрофічному ларингіті, що зустрічається рідше ніж хронічний гіпертрофічний ларингіт, спостерігається метаплазія циліндричного миготливого епітелію в плоский зроговілий; капіляри, слизові залози і внутрігортанние м'язи атрофуються, а інтерстиціальна сполучна тканина піддається склерозування, через що голосові складки стоншуються, а секрет слизових залоз швидко висихає і покриває їх сухими корками.

[14], [15], [16], [17]

Хронічний атрофічний ларингіт

Хронічний атрофічний ларингіт зустрічається значно рідше; частіше він протікає у вигляді субатрофіческім процесу в слизовій оболонці гортані, що сполучається з системної субатрофіі слизової оболонки верхніх дихальних шляхів.

[18], [19]

Причини хронічного атрофічного ларингіту

Під атрофією розуміють патологічний процес, який характеризується зменшенням об'єму і розмірів, а також вираженими в тій чи іншій мірі якісними змінами клітин, тканин і органів, що виникають зазвичай під час різних хвороб або як їх наслідок, відрізняючись цим від гіпоплазії і гіпогенезія (патологічна атрофія). На відміну від останньої, розрізняють фізіологічну (вікову) атрофію, що обумовлена природним старінням тканин, органів і організму в цілому і їх гіпофункцією. Важливу роль у виникненні фізіологічної атрофії грає в'янення ендокринної системи, що в значній мірі відбивається на таких гормонозалежних органах, як гортань, органи слуху і зору. Патологічна атрофія відрізняється від фізіологічної як причинами виникнення, так і деякими якісними особливостями, наприклад швидшим прив'яданням специфічної функції органа або тканини при патологічної атрофії. В основі будь-якого виду атрофії лежить переважання процесів дисиміляції над процесами асиміляції. Залежно від причин, що викликають атрофію, розрізняють:

1. трофо-невротичну атрофію;
2. функціональну атрофію;
3. гормональну атрофію;
4. алиментарную атрофію;
5. професійну атрофію, що виникає в результаті шкідливого впливу фізичних, хімічних і механічних факторів.

В оториноларингології прикладів останньої досить багато (професійні аносмия, туговухість, атрофічні риніти, фарингіти і ларингіти і мн. Ін.). До перелічених вище форм атрофії слід додати і атрофію, викликану наслідками гострої або хронічної інфекції, як банальною, так і специфічною. Однак цей вид атрофії супроводжується і патолого змінами тканин і органів, що характеризуються повною деструкцією або заміщенням специфічних тканин фіброзної. Що стосується конкретно хронічного атрофічного ларингіту, то в його патогенезі в тій чи іншій мірі можуть брати участь всі перераховані вище види причин, що викликають атрофію не тільки власне епітелію слизової оболонки, але і всіх інших її елементів (трофічних і чутливих нервових закінчень, кровоносних і лімфатичних судин,-тканинної прошарку і т. Д.). На цій підставі можна припустити хронічний атрофічний ларингіт як системне захворювання, яке потребує для свого вивчення аналітичного підходу, в рівній мірі як і для розробки етіотропного і патогенетичного лікування.

[20]

Симптоми атрофічного ларингіту

При вираженій клінічній і патологоанатомічної формі відзначається значна сухість слизової оболонки, що набуває червонувато-сірого відтінку, голосові складки гіперемійовані, покриті сухими корками жовтого або зеленувато-брудного кольору, щільно спаяні з підлеглою поверхнею. Після відторгнення на їх місці залишаються дрібні крововиливи і пошкодження епітеліального покриву. В цілому порожнину гортані представляється розширеної, з тонкою слизової оболонки, через яку просвічують дрібні покручені кровоносні судини. Аналогічна картина спостерігається і в слизовій оболонці глотки. Такі хворі постійно покашлює, роблять спроби видалення кірок з гортані за допомогою характерних голосових звуків; їх голос постійно сиплий, швидко втомлюється. У сухих приміщеннях ці явища посилюються і, навпаки, у вологому середовищі слабшають.

Діагностика атрофічного ларингіту

Діагноз встановлюють па підставі анамнезу (тривалий перебіг, наявність згубних звичок і відповідних професійних шкідливих умов, хронічних вогнищ інфекції по сусідству і на віддалі і ін.), Скарг хворого, характерною ендоскопічної картини. Різноманіття морфологічних порушень тільки одних банальних хронічних запальних процесів в гортані, не рахуючи тих, які виникають при інфекційних і специфічних захворюваннях, робить діагностику хронічних ларингітів досить відповідальним процесом, оскільки багато із зазначених вище захворювань розцінюються як передракові, переродження яких в злоякісні новоутворення, включаючи навіть саркому, не є таким вже рідкісним явищем, що особливо наочно було продемонстровано офіційною статистикою в ко це XX в. При визначенні характеру того чи іншого хронічного захворювання гортані слід мати на увазі, що в більшості випадків хронічний гіпертрофічний ларингіт супроводжує того чи іншого злоякісного процесу або специфічного захворювання гортані і нерідко маскує останні доти, поки і перше, і друге не досягають своїх руйнівних форм. Тому у всіх випадках дисфонии і наявності «плюс-тканини» такого хворого слід направляти на консультацію до ЛОР-онколога, де йому буде проведено спеціальне обстеження, включаючи біопсію.

У сумнівних випадках, особливо при гіперпластичних хронічних ларингітах в обов'язковому порядку проводять рентгенологічне обстеження хворого. Так, при хронічному гіпертрофічному ларингіті застосування фронтальної томографії гортані дозволяє візуалізувати такі зміни: 1) потовщення голосових або преддверно складок потовщення шлуночкової складки; 2) її пролапс, а також інші зміни без виявлення дефектів внутрішніх стінок і анатомічних утворень гортані.

Важливим диференційно-діагностичною ознакою, що свідчить на користь доброякісності процесу, є симетричність морфологічних змін в гортані, в той час як злоякісні новоутворення завжди є односторонніми. Якщо хронічний гіпертрофічний ларингіт проявляється одностороннім «запальним процесом», то завжди необхідні рентгенографічне обстеження хворого і біопсія викликають підозру «плюс-тканин». Диференціюють банальний хронічний ларингіт від первинного інфільтративного туберкульозу гортані, третинного сифілісу і доброякісних і злоякісних пухлин, склероми і папіломатозу гортані. У дітей хронічний гіпертрофічний ларингіт диференціюють від папіломатозу і невиявлених сторонніх тканин гортані. Хронічний атрофічний ларингіт диференціюють від первинної озени гортані. Міогенні дисфункції гортані, часто виникають при банальному хронічному ларингіті, слід диференціювати від нейрогенних паралічів внутрішніх м'язів гортані, для яких характерні специфічні симптоми.

[21], [22], [23]

Симптоми хронічного ларингіту

Скарги хворих при банальних хронічних ларингітах не відрізняються якимись істотними особливостями і залежать виключно від виникаючих патологоанатомічних змін, а також від ступеня голосового навантаження і професійної потреби в голосовому апараті. Практично всі хворі скаржаться на осиплість голосу, швидке його стомлення, першіння в горлі, нерідко сухість і постійний кашель.

Ступінь голосової дисфункції може варіювати від легкої осиплості, що виникає після нічного сну і протягом робочого дм мало турбує хворого і лише до вечора знову з'являється, до вираженої постійної захриплості. Постійна дисфония виникає в тих випадках, коли банальні хронічні ларингіти і інші хронічні захворювання гортані супроводжуються органічними змінами голосових складок та інших анатомічних утворень її, особливо при проліферативно-кератозних процесах. Дисфонія зможе істотно збільшуватися при несприятливих погодних умовах, під час ендокринних змін у жінок (клімакс, менструація, вагітність, при загостренні основного запального процесу в гортані).

Для професіоналів навіть незначна дисфония є фактором психічного стресу, усугубляющего фонаторние якості голосової функції, нерідко що докорінно змінюють їх соціальний статус і погіршує якість їх життя.

Порушення чутливості гортані (першіння, свербіж, печіння, відчуття чужорідного тіла або скопилася мокротиння або, навпаки, сухості) змушують хворого постійно откашливаться, здійснювати спроби шляхом змикання голосових складок і голосового зусилля видалити «заважає» об'єкт, призводять до подальшого стомлення голосової функції, а іноді н до спастичних контрактур голосових м'язів. Нерідко ці відчуття сприяють розвитку у хворих канцерофобии та інших психоневротичних станів.

Кашель обумовлений роздратуванням тактильних рецепторів гортані, а при рясної мокроті - хронічним запаленням слизової оболонки трахеї і бронхів. Кашель більше виражений в ранкові години, особливо у курців і працівників, професії яких пов'язані з шкідливим виробництвом (ливарники, хіміки, зварювальники, акумуляторники і ін.).

Велике значення у встановленні форми банального хронічного ларингіту має Ларингоскопічна дослідження гортані як при непрямий, так і при прямій ларингоскопії, в тому числі і при микроларингоскопии, при якій вдається оглянути ті частини гортані, що не візуалізуються при використанні звичайного діректоскопа.

При хронічному гіпертрофічному ларингіті часто спостерігають дифузну гіперемію слизової оболонки, яка найбільше виражена в області голосових складок, при цьому слизова оболонка місцями вкрита в'язким слизовим секретом, при хронічному гіпертрофічному ларингіті голосові складки дифузно потовщені, набряклі з нерівними краями. У межчерпаловідного просторі спостерігається сосочковіднимі проліферація слизової оболонки або пахідермія, яка при дзеркальної ларингоскопії добре доступні для огляду лише в положенні Киллиана. Ця пахідермія перешкоджає повному змиканню голосових складок, через що страждає фонаторная функція гортані: голос стає грубим, деренчливим, швидко стомлює. У деяких випадках відзначається і виражена гіперплазія складок передодня, які при непрямій ларингоскопії прикривають голосові складки, огляд яких в цьому випадку можливий тільки при прямій ларингоскопії. Під час фонації ці гіпертрофовані складки стикаються між собою і під впливом повітря, що видихається надають голосу характерний майже позбавлений тональності грубий звук, яким іноді користуються естрадні співаки, наприклад великий американський співак Лун Армстронг. У рідкісних випадках виникає гіперплазія слизової оболонки в подскладочном просторі, яка набуває вигляду двох розташованих по обидва боки гортані подовжених і потовщених валиків, як би дублюючих знаходяться над ними голосові складки і виступаючих через них, звужуючи просвіт гортані. Загострення запального процесу в цій галузі або виникнення суперінфекції може привести до вираженого набряку подскладочного простору і яке загрожувало задухи.

Дві форми хронічного гіпертрофічного ларингіту заслуговують на особливу увагу - це контактна виразка і пролапс шлуночка гортані (парного утворення, що знаходиться на латеральної стінці гортані між складкою передодня і голосовий складкою).

Контактна виразка гортані

Названа так американськими авторами Ch.Jackson і Lederer, є не що інше, як локальні симетрично розташовані пахідермії, що утворюються на слизовій оболонці, що покриває голосові відростки хрящів. Нерідко інша частина гортані має нормальний вигляд, хоча по суті ці пахідермії свідчать про наявність хронічного гіпертрофічного ларингіту. Контактні виразки зобов'язані своїм походженням надмірним голосовим зусиллям у осіб ослаблених зі слабо розвинутим субепітеліальним шаром (N.Costinescu).

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Пролапс шлуночка гортані

Насправді мова йде про надмірну проліферації слизової оболонки, що покриває один з шлуночків гортані, яка пролабирует в просвіт гортані і може частково або повністю прикрити собою відповідну голосову складку. Це гіперпластичні утворення відрізняється червоним кольором, часто має набряклий вигляд і може бути прийнято за пухлина гортані. Нерідко пролапс шлуночків гортані поєднується з кістою шлуночкової складки, що виникає в результаті проліферації епітелію слизової залози і закупорки її вивідної протоки. Однак такі кісти гортані виникають рідко, набагато частіше фоніатра і ЛОР-фахівці широкого профілю зустрічаються з так званої помилкової кістою голосової складки, при якій в більшості випадків симетрично на протилежній складці утворюється дефект у вигляді контактної виразки. Нерідко помилкові кісти візуально приймають за поліпозні утворення голосових складок, відмінною рисою яких є більш світлий відтінок, який за інтенсивністю забарвлення займає проміжне положення між помилковою кістою і так званим веретеноподібним набряком голосових складок. Описувані об'ємні утворення істотно порушують функцію голосових складок, перешкоджаючи їх повного змикання, що наочно візуалізується за допомогою методу стробоскопи.

Поліпозні утворення, що виникають на голосових складках, морфологічно відносяться до так званим мікст, що складається з фіброзної і ангіоматозних тканин. Залежно від співвідношення цих морфологічно відрізняються один від одного структур ці утворення отримали назви фибром, ангиофибром і ангиом. Як зазначає Д.М. Томассін (2002), червоний або ангіоматозний тип поліпа може бути проявом «вроджених патологічних процесів», а колір його залежить від того, що фібринозний ексудат огортає ангіоматозние елементи, надаючи їм темно-червоний відтінок.

Слизові ретенційні кісти зустрічаються як у дорослих, так і у дітей. За зовнішнім виглядом вони являють собою «жовтуваті горбики, що виникають під слизовою оболонкою або порушують вільний край голосової складки». Морфологічно ці утворення являють собою справжні кістозні порожнини, розташовані в стромі слизової залози. Кіста розвивається внаслідок закупорки вивідної протоки залози під впливом хронічного проліферативного запального процесу. Порожнина залози заповнюється секретом, а її стінки піддаються проліферації (розмноження слизових і вставних клітин, потовщення і збільшення розміру стінки кісти). Односторонні і двосторонні кісти, так само як і поліпи, перешкоджають повному змиканню голосових складок і порушують фонаторную функцію гортані.

Велике значення у виникненні описаних вище патологічних станів голосових складок при хронічному гіпертрофічному ларингіті ряд авторів надають так званому простору Рейнке, що становить частину голосової складки. Дно простору Рейнке утворює покриває голосову м'яз шар фасцій, який потовщується але напрямку до вільного краю голосової складки і вплітається в голосову зв'язку, яка, в свою чергу, в каудальному напрямку переходить в еластичний конус і перстневидного зв'язку, що забезпечує прикріплення голосової складки до відростка перстневидного хряща . Стеля простору Рейнке утворює тонкий шар плоского епітелію, що лежить на міцній базальній мембрані, що покриває фасцію голосової м'язи. За даними спеціальних фониатрической, стробоскопических і модельних досліджень було встановлено, що простір Рейнке грає важливу роль в тонкій модуляції голосу, що є важливим акустичним механізмом, збагачує тембр співочого голосу і надає йому неповторну індивідуальність, тому одним з принципів сучасної мікрохірургії гортані є збереження в оптимальному стані структур простору Рейнке при хірургічних втручаннях з приводу описаних вище патологічних станів голосових складок. Одним з патологічних проявів хронічного гіпертрофічного ларингіту є набряк тканин, складових простір Рейнке (набряк Рейнке), що виникає при наявності явищ хронічного ларингіту та сильному голосовому напрузі фонаторной функції гортані. Зрідка в просторі Рейнке утворюються кистоподобную утворення, які одні автори трактують як ретенційні кісти, що виникають з «заблукали» слизових залоз, інші - як набряк цього простору. Суперечка вирішує гістологічне дослідження видаленої тканини. Часто при тривалій ШВЛ інтубаційна трубка є причиною так званої интубационной гранульоми.

Про різноманіття морфологічних змін при хронічному гіпертрофічному ларингіті було сказано вище. Тут відзначимо ще кілька форм цього захворювання, остаточні відмінності між якими можуть бути встановлені лише при микроларингоскопии і гістологічного дослідження. Однією з таких форм є так звана контактна гранульома, яка виникає як і контактна виразка при тривалому травматичному зіткненні голосових складок чи професійного генезу, то чи як ускладнення тривалого запального процесу.

Інший не часто зустрічається особливою формою хронічного гіпертрофічного ларингіту є псевдоміксома гортані - пухлина, в основі якої може лежати звичайний набряк тканини з перетворенням її в субстанцію, що нагадує слиз, але не містить муцина, що представляє собою веретеноподібної форми інфільтрат, розташований на голосовій складці. Іноді псевдоміксома буває двосторонньою з розвиненою мережею кровоносних судин. Нерідкі поодинокі папіломи (доброякісної пухлини з покривного епітелію, що має характерний вигляд сосочкового розростання, що виступає над поверхнею навколишнього незміненого епітелію - екзофітний зростання; справжні папіломи буває важко відрізнити від сосочкових розростань запального походження, в тому числі від продуктивних проявів сифілісу, гонореї, туберкульозу) з гіперкератозом, що виникають виключно у дорослих чоловіків, що мають форму одиничного виросту, горбка сірого або білуватого кольору щільної консистенції . Всі зазначені вище форми хронічного гіпертрофічного ларингіту потребують диференціації від передраку гортані або її карциноми.

Види хронічного ларингіту

Запальні явища при банальному хронічному ларингіті відрізняються меншою виразністю і поширеністю, ніж при гострому катаральному ларингіті. Вони розвиваються головним чином в області голосових складок і в межчерпаловідного просторі. За переважному характеру запального процесу розрізняють хронічний катаральний ларингіт, хронічний гіпертрофічний ларингіт і хронічний атрофічний ларингіт.

Лікування хронічного ларингіту

Лікування хронічного ларингіту полягає насамперед у виключенні факторів ризику, що сприяють виникненню цього захворювання, до яких відносяться згубні звички, профвредности, вогнища інфекції у верхніх дихальних шляхах. Суттєве значення має дієта, якої мають дотримуватися хворі (виняток гарячих і холодних напоїв, гострих страв, жирної і просмажене їжі). У раціон хворого слід включати фрукти, овочі, легко засвоювану їжу. При порушеннях функцій шлунково-кишкового тракту, видільної та ендокринної систем слід направляти таких хворих до відповідних фахівців.

Спеціальне лікування підрозділяється на неоперативне і хірургічне (мікрохірургічне). Неоперативне лікування підлягають лиця, які страждають на хронічний катаральний ларингіт, хронічний атрофічним ларингітом і деякими формами хронічного гіпертрофічного ларингіту, хірургічного - хронічного гіпертрофічного ларингіту.

Терапевтичне лікування хронічних ларингітів

На думку багатьох Ларингологія, з точки зору застосування лікарських засобів, хронічний катаральний ларингіт і хронічний гіпертрофічний ларингіт мало чим відрізняються один від одного. При цьому важливо підкреслити дві особливості лікування цих форм захворювання: лікування повинно бути строго індивідуальним з урахуванням чутливості хворого до застосовуваних засобів і одержуваного ефекту; лікування не повинно активізувати проліферативні процеси, оскільки за проявами хронічного гіпертрофічного ларингіту можуть ховатися передракові стани. При індивідуальному підборі лікувальних заходів (інгаляції, інсталяції, аерозольні зрошення і ін.) Слід мати на увазі, що як хронічний катаральний ларингіт, так і хронічний гіпертрофічний ларингіт має схильність до загострень, при яких сухість і утворення в'язкої, важко відокремлюємо мокротиння, що накопичується на голосових складках, може змінюватися підвищеною секрецією слизу (активізація діяльності слизових залоз) і ексудацією (результат активізації запального процесу в слизовій оболонці). Ці зміни визначають тактику лікування хворого і характер призначуваних лікарських засобів (пом'якшуючих, в'яжучих, припікальних). При загостреннях можна користуватися тими ж засобами, що і при гострому катаральному ларингіті. Не втратили свого цілющого значення засобу, що застосовувалися в середині XX в. Так, до пом'якшувальною і протизапальних засобів відносили 1% масляний розчин ментолу, хлорбутанол для інгаляцій, масло обліпихи для вливань в гортань і ін.

В якості в'яжучих і злегка припікальних засобів застосовували 1-3% розчин коларголу, 0,5% розчин резорцину для вливання в гортань по 1-1,5 мл 1 раз в день, 0,25% розчин срібла нітрату - вливання по 0,5 мл через день при гіперсекреції; розчин таніну з гліцерином, 0,5% розчин цинку сульфату (10 мл) в суміші ефедрину гідрохлоридом (0,2) для вливання в гортань по 1 мл і ін. Для розрідження в'язкого мокротиння і утворюються в гортані корок застосовували розчин хімотрипсину або трипсину ( 0,05-0,1%) для вливання в гортань по 1,5- 2 мл.

При вузликових утвореннях, поряд з іншими лікарськими засобами (вливання в гортань масляних розчинів ментолу, змазування 2% розчином срібла нітрату), застосовували вдування в гортань різних порошкоподібних речовин, наприклад:

• RP :. Галун 1,0
• Пшеничний крохмаль 10,0 1010 pulv. Сінна.

• Rp .: Таніни
• Amyli tritici aa 5.0 M. PULV. Тонкий.

Для електрофорезу в області гортані застосовували такі лікарські препарати, як 2% розчин кальцію хлориду, 0,25% розчин цинку сульфату, 1% розчин калію йодиду, лидазу 0,1 (64 ОД) на процедуру при «співочих вузликах» і ін.

Хронічний атрофічний ларингіт зазвичай є частиною загального системного дистрофічного процесу, що розвинувся в верхніх дихальних шляхах, тому ізольоване лікування тільки гортані без урахування і лікування інших ЛОР-органів є малоефективним. Що стосується тактики лікування при хронічному атрофічному ларингіті і застосовуваних засобів, то в даному разі вони являють собою повну протилежність тим методам, які застосовуються при хронічному катаральному ларингіті і хронічному гіпертрофічному ларингіті. Якщо при лікуванні останніх застосовуються в'яжучі, прижигающие і засоби, що перешкоджають проліферативним (гіперпластичним) процесам і, як наслідок, - гиперсекреции і гіперкератоз, то при лікуванні від хронічного атрофічного ларингіту всі заходи спрямовані на стимуляцію природних факторів «життєдіяльності» слизової оболонки гортані.

Ліки при хронічному ларингіті

Лікарські засоби, що застосовуються при хронічному атрофічному ларингіті, повинні сприяти розрідженню в'язкого слизу, що містить високі концентрації мукополісахаридів (муцина), що утворюють в'язкі водні розчини і висихають в щільні кірки, полегшувати відділення корок, зволожувати слизову оболонку гортані і, по можливості, стимулювати проліферацію її « маткових »клітинних елементів і функцію се залоз. Для цього застосовують теплі вологі інгаляції лужними мінеральними водами, а також інгаляції лікарських засобів.

Застосування перерахованих вище засобів, які застосовувались і частково застосовуються в даний час, носить в основному симптоматичний характер і направлено на патогенез захворювання непрямим, не завжди чітко встановленим шляхом. Наприклад, застосування в'яжучих і припікальних засобів при деяких формах хронічного гіпертрофічного ларингіту ніяк не можна назвати патогенетичним і тим більше етіотропного лікування, оскільки ці засоби спрямовані лише на зниження вираженості симптомів захворювання, але не на первинні механізми, що зумовлюють проліферацію клітинних елементів слизової оболонки, келихоподібнихклітин, сполучної тканини та ін. В цьому сенсі деякі способи лікування при хронічному атрофічному ларингіті стоять ближче до патогенетическому ліку ію, оскільки вони в тій чи іншій мірі спрямовані на стимуляцію природних репаративних процесів шляхом активізації стимулюючих ефектів, спрямованих на реплікацію морфологічних елементів органів і тканин. Активізація цих ефектів при хронічному атрофічному ларингіті може бути досягнута лише при комплексному лікуванні, коли застосовуються засоби надають різноспрямований дію, сума ефектів яких, а нерідко і їх взаємне потенціювання, наближається до природної гармонії тих фізіологічних процесів, які беруть участь в забезпеченні трофічного і морфологічного гомеостазу тканини або органу. Ефективність такого лікування у багато разів зростає, якщо вдається встановити причину виникнення атрофії і усунути її, в іншому випадку встановлюється своєрідне динамічну рівновагу між репаративними і деструктивними процесами, в якому «перемога» в результаті завжди буде на боці останніх.

Не можна з упевненістю сказати, що сучасна терапія так званих банальних хронічних захворювань гортані досягла значних успіхів, можна лише стверджувати, що цей напрямок в гострого ларингіту є одним з найактуальніших, особливо в умовах нагальних екологічних проблем, що стоять перед людством, і що цей напрямок таїть в собі великі потенційні наукові можливості. Проте, вже сьогодні можна запропонувати практичному лікарю ряд сучасних методів і препаратів, які в комплексі з традиційними засобами можуть бути використані в лікуванні при так званих банальних хронічних ларингітах.

Схильність хронічних неатрофтескіх ларингіту до проліферативним процесам обумовлює в деяких випадках певну диференціацію методів в лікуванні деяких їх форм. Так, при загостренні хронічного катарального ларингіту, обумовленого активізацією сапрофитной мікробіоти (ГРЗ, аденовірусна інфекція, загальне і місцеве переохолодження і т. П.), Показано застосування композитного препарату Стрепсілсу, який надає антисептичну і місцевоанестезуючу дію. Зазвичай використовують спрей-дозатор (1 флакон містить 20 мл розчину). При використанні спрею для лікування від загострення хронічного катарального ларингіту необхідно при розпилюванні препарату струмінь - дозу направляти на вдиху в гортаноглотка, імітуючи стридорозное дихання (зведення голосових складок). У цьому випадку велика частина дози осідає на голосових складках і стінках гортані.

При частих загостреннях хронічного катарального ларингіту, а в деяких випадках і хронічного гіпертрофічного ларингіту, показано застосування Бронхо-Муна (для дітей Бронхо-Муна БП), що містить ліофілізований лізат бактерій, найчастіше викликають інфекції дихальних шляхів (Str. Pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. Aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. Pneumoniae, Kl. Ozaenae). Препарат має імуномодулюючу дію: стимулює макрофаги, збільшує кількість циркулюючих Т-лімфоцитів і антитіл IgA, IgG і IgМ (в тому числі на слизовій оболонці дихальних шляхів), стимулює природні механізми захисту організму від інфікування органів дихання, зменшує частоту і тяжкість респіраторних захворювань.

Препаратом вибору може служити Бронхаліс-Хель, що володіє протизапальною, спазмолітичну, протикашльову і відхаркувальну властивість. Він показаний не тільки при хронічному катаральному ларингіті і його загостреннях, але і при обструктивних і запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (катар курців, хронічний бронхіт, бронхіальна астма та ін.); ефективний також при загостреннях запального характеру хронічного гіпертрофічного ларингіту.

При хронічних ларингітах будь-який з трьох форм, супутніх імунодефіцитних станів будь-якого походження, що проявляються у вигляді хронічних, уповільнених і рецидивуючих інфекційно-запальних процесів не тільки в верхніх дихальних шляхах, а й іншої локалізації показаний Ликопид - напівсинтетичний глікопептид, що представляє собою основний структурний фрагмент клітинної стінки всіх відомих бактерій і володіє широким імуномодулюючою дією.

При хронічному атрофічному ларингіті і їх загостреннях, що протікають у вигляді гострого катарального ларингіту, що супроводжуються виділенням в'язкого, швидко висихає мокротиння з утворенням кірок, обов'язково призначення секретолітіков і стимуляторів моторної функції дихальних шляхів і мукоциліарногокліренсу. Серед таких препаратів добре зарекомендував себе Карбоцістеін, що володіє муколітичних і відхаркувальну властивість, обумовленим активацією сіалова трансферази - ферменту келихоподібних клітин слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і бронхів. Поряд з відновленням в'язкості і еластичності слизу, що виділяється цими клітинами, препарат сприяє регенерації слизової оболонки, нормалізує її структуру. При атрофічних процесах збільшує реплікацію келихоподібнихклітин, при їх надлишкової проліферації - регулює їх число. Препарат також відновлює секрецію імунологічно активного IgA, забезпечує специфічний захист (місцевий імунітет) слизової оболонки, покращує мукоціліаріий кліренс. Важливо відзначити, що максимальна концентрація препарату в сироватці крові і в слизовій оболонці дихальних шляхів досягається через 2 години після прийому його per os і зберігається протягом 8 год, тому препарат показаний для негайного застосування при всіх без винятку захворюваннях ЛОР-органів, особливо при гострих і банальних хронічних ларингітах, інфекційних ларингіті і в якості профілактики ускладнень при підготовці до прямої ларингоскопії і бронхоскопії.

Іншим ефективним препаратом мукорегулирующим дії є Флунфорт (карбоцістеіна лізіновая сіль), що випускається у формі сиропу або грануляту для вживання per os. Препарат нормалізує функцію залоз дихальних шляхів: відновлює фізіологічний стан сіаломуцинів і фукомуцінов, нормалізує реологічні параметри (в'язкість і еластичність) секрету келихоподібних клітин і клітин слизових залоз незалежно від їх вихідного патологічного стану, прискорює мукоциліарну транспортну функцію миготливого епітелію, полегшує відновлення пошкодженого миготливого епітелію. Показаний при гострих і хронічних захворюваннях дихальних шляхів і ЛОР-органів, що супроводжуються порушенням секреції (ларингіти, трахеїти, риніти, синусити, середні отити, бронхіти, бронхоектази і ін.).

При виражених загостреннях банальних хронічних ларингітах і їх ускладненнях пиогенного характеру, а також для їх профілактики застосовують антибіотики з груп цефалоспоринів (Цефтриаксон, Терцеф, Цефуроксим, супер), макролідів (азитроміцин, Сумазід) і фторхінолінов (Офлоксацин, Торіферід).

В патогенезі хронічного атрофічного ларингіту істотну негативну роль грають локальна вторинна нутритивная недостатність, гіповітаміноз і тканинна гіпоксія. Для боротьби з цими факторами, що підсилюють основний патологічний процес, рекомендують вітаміни С, тіамін, рибофлавін, фолієву, парааминобензойную, пантотенову кислоти, вітаміни B1, B6, B12 і PP, глюкозу, АТФ, натрію бромід з кофеїном.

Хірургічне лікування хронічного ларингіту

До хірургічного лікування при хронічному гіпертрофічному ларингіті вдаються в тих випадках, коли очевидним стає безрезультатність неоперативного лікування і необхідно усунути перешкоджає функцій гортані якесь об'ємне утворення, яке не підлягає неоперативне лікування (кіста, папілома, фіброма, пролапс шлуночка гортані і ін.). Розвиток ендоларінгеально хірургії почалося після винаходу в 1854 р М.Гарсіей непрямій ларингоскопії, і вже до кінця XIX в. Були винайдені безліч хірургічних інструментів для ендохірургічного втручання на гортані, які були пристосовані саме для цього методу ендоскопії. Однак перешкодою для розвитку ендохірургіі гортані було незручність, пов'язане з затікання крові і слизу в трахею при спробах більш радикального хірургічного втручання. Застосування відсмоктування кілька полегшувало завдання хірурга, але не настільки, щоб можна було оперувати в «сухому полі». З винаходом в 1880 р шотландським лікарем W.Macewen інтубації трахеї для ендотрахеальної введення наркотичних газових речовин розвиток ендоларінгеально хірургії прискорилося. У XX ст. В зв'язку з розвитком волоконної оптики, способу відеоендоскопів і вдосконаленням мікрохірургічного інструментарію виник і досяг досконалості метод ендоларінгеально мікрохірургії. Для цього професор Марбурзького Університета Оскар Клейнзассер у співпраці з фірмою «Карл Шторц» розробив і впровадив в практику в більшості країн оригінальні моделі ларингоскопів і найрізноманітніші види хірургічного інструментарію, що дозволяють під великим збільшенням з використанням операційного мікроскопа проводити найтонші хірургічні операції практично при всіх видах викладених вище гіперпластичних процесів в гортані.

Нижче наводимо виклад деяких рекомендацій О.Клейізассера по техніці мікрохірургічного втручання на гортані і такі, що додаються до них малюнки.

Автор рекомендує насамперед оперувати двома руками з використанням двох інструментів. У більшості випадків комбінують щипчики з ножицями або коагулятор з відсмоктуванням. Щипчики призначені тільки для фіксації об'єкту, що видаляється і ні в якому разі для зривання або скусиванія тканини. «Стіппінг», т. Е. Зривання поліпа або здирання набряку Рейнке, є серйозною хірургічною помилкою, так як при цьому може бути нанесена травма тієї тканини, яку необхідно зберегти, що згодом може привести до порушення голосу і утворення небажаних рубців. Тому гладке відсікання підлягає видаленню тканини за допомогою гострих ножиць або спеціального скальпеля має стати неухильно виконуються правилом.

Для дотримання щадного принципу, що є основним для ендоларінгеально мікрохірургії, особливо на голосових складках, О.Клейнзассер рекомендує початківцям хірургам мати чітке уявлення про тонких анатомічних структурах гортані і детально вивчати основні патологоанатомічні зміни для їх диференціювання від здорових тканин, що підлягають збереженню. За втручання на голосовій складці необхідно враховувати той факт, що плоский епітелій не фіксований до підлягає субстрату тільки над тілом голосової складки; в іншій частині він прикріплений зверху і знизу до дугоподібним лініям, дорсально - до голосового відростка, а вентрально - до передньої комісурі. Слід також враховувати і будова простору Рейнке; тому дефекти епітелію голосової складки, які утворюються після видалення поліпів, вузликів і варикозних вузлів, повинні залишатися якомога меншими, щоб вони швидко покривалися новими епітеліальних покровом, і простір Рейнке знову закрилося. При видаленні невеликих патологічних утворень, наприклад поліпів, вузликів і прилипають до епітелію невеликих кіст, їх слід не захоплювати біля самої основи, а фіксувати щипчиками у самого краю складки слизової оболонки, підтягувати до середини голосової щілини і зрізати у самого їх підстави.

Великі кісти, розташовані на голосовій складці, після поздовжнього розсічення покриває їх слизову оболонку без пошкодження стінки кісти ретельно вилущують мініатюрної ложечкою цілком з капсулою.

При набряках Рейнке, як зазначає О.Клейнзассер, відсмоктування слизу, кюретаж і резекція залишків слизової оболонки в більшості випадків не призводять до бажаного результату. Автор застерігає від часто рекомендованого способу «стріппінг», при якому смугу епітелію просто зривають з голосової складки щипцями. При цьому патологічному стані автор рекомендує спочатку рівно надрізати ножицями тканину навколо видаляється смуги епітелію, і тільки після цього видаляється «препарат» з тримається на ньому вузький набряку рідиною може бути «стягнуть» цілком, без пошкодження підлеглих тканин. Що залишився на голосовій складці густий секрет видаляють за допомогою відсмоктування. При великому набряку Рейнке щоб уникнути надмірного порушення голосової функції рекомендують при першій операції виробляти лише часткове видалення патологічної тканини, а потім з інтервалом в 5-6 тижні завершити хірургічне лікування ще двома аналогічними оперативними втручаннями.

При далеко зайшов хронічному гіпертрофічному ларингіті з потовщенням голосових складок доцільно сікти вузькі смужки найбільш потовщеного епітеліального шару і запаленої підслизової тканини для того, щоб в майбутньому випала нагода ремоделювання форми голосових складок за рахунок залишився епітеліального шару.

При юнацьких папіломах доцільно застосовувати метод їх діатермокоагуляції з відсмоктуванням зруйнованої папілломатозний тканини. Цей метод є найбільш швидким, щадним і майже безкровним, забезпечуючи задовільну функцію голосових складок. Руйнування здійснюється дотиком мікрокоагулятора до найбільш виступаючої частини видаляється тканини, при цьому силу струму встановлюють на низькому рівні, щоб тканина при коагуляції пропалює, а ставала м'якою ( «вареної») і білої і легко віддалялася без кровотечі за допомогою відсмоктування. Така методика не дозволяє впливати струмом на неприпустиму глибину і забезпечує коагуляцію тільки того шару, який необхідно видалити. Внаслідок невеликої віддачі термічної енергії не виникає великого післяопераційного набряку.

При передракових змінах тканини і невеликих карцинома в даний час проводять, як правило, ексцізіоннуго біопсію, а не тільки беруть маленькі біоптати: надрізають здоровий на вигляд епітелій ураженої частини голосової складки і отсепаровивают цю частину в межах здорової тканини до самого її заснування і видаляють en masse . Кератози, а також преіпвазівние і мікроінвазивний карциноми зазвичай видаляють без технічних труднощів і без пошкодження підслизових структур голосових складок. Але при визначенні проникнення пухлини в глиб голосової м'язи слід резецировать і її в межах здорових тканин.

Як зазначає О.Клейнзассер, ендоларінгеально хордектомію в керованій ним клініці здійснюють тільки тоді, коли пухлиною вражений тільки поверхневий м'язовий шар. При більш значному ураженні голосової складки автор рекомендує проводити операцію з зовнішнього доступу, що забезпечує хороший огляд і одномоментне відновлення голосової складки і тим самим зберігає повноцінність голосової функції.

В останнє десятиліття значних успіхів досягнуто в лазерної мікрохірургії гортані (М.С. Плужников, W. Steiner, J. Werner і ін.) Із застосуванням вуглекислотного лазера (G. Jako).