Аксіальна грижа стравоходу

Згідно з прийнятими в гастроентерології визначень, аксіальна - це розташована по осі, і аксіальна грижа стравоходу означає, що знаходяться в абдомінальній порожнині коротка дистальна частина стравоходу з якоюсь частиною шлунка переміщуються вгору, прослизають через стравохідний отвір діафрагми і виявляються в грудній клітці - з евентрація, тобто випинанням в задній відділ середостіння.

Повне медичне визначення даної патології - аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми. Все діафрагмальні грижі по МКБ-10 мають код К44.

Епідеміологія

Точна статистики аксиальной грижі стравоходу невідома, так як більшість досліджень враховують тільки тих пацієнтів, у які проявлялися її симптоми. Хоча з десяти діагностованих гриж стравоходу дев'ять доводиться на аксіальну хіатальной грижу.

Майже 60% пацієнтів - у віці 50-55 років і старше: більш ніж у половини з них виявляється рефлюкс-езофагіт або ГЕРБ, а у 80% - ожиріння.

У 9% діагностованих випадків грижа виникає через дисфункції НСС, з них у 95% пацієнтів абдомінальний відділу стравоходу виступає над діафрагмою разом з верхньою частиною шлунка.

[1], [2], [3]

Причини аксиальной грижі стравоходу

Є у цієї патології та інші назви: змінна аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми або просто змінна пищеводная, аксіальна хіатальная грижа (hiatus oesophageus - стравохідний отвір), а також аксіальна кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, оскільки при випинанні змінюється анатомічне положення кардії (cardia).

Цей отвір у верхній трубчастої частини шлунка, що має тонке м'язове кільце, зване гастроезофагеальним, нижнім стравохідним або кардіальним сфінктером (ostium cardiacum), який забезпечує односторонній рух ковтнув їжі (в шлунок) і запобігає її «зворотний хід». І вирішальним в етіології ковзної аксиальной грижі стравоходу визнана дисфункція даної сфінктера - недостатність кардії.

Перераховуючи можливі причини аксиальной ковзної грижі стравоходу, фахівці відзначають як основні - те, що відбувається з віком розширення стравохідного отвору діафрагми (замість 1-1,5 см до 3-4 см), вкорочення самого стравоходу і підвищення тиску усередині черевної порожнини.

Крім того, що в деяких випадках спостерігається вроджена аномалія - ідіопатичне зменшення довжини стравоходу, до його вкорочення можуть приводити системні аутоімунні захворювання сполучної тканини, зокрема,  склеродермія стравоходу, а також хронічна форма  ГЕРХ  (ГЕРХ). В останньому випадку, як вважають фахівці, трубка стравоходу стає трохи коротше через рефлекторного скорочення поздовжніх гладком'язових волокон її оболонки при постійному впливі кислоти шлункового соку.

Також причина може бути пов'язана зі зниженням загального м'язового тонусу, що зачіпають і оболонки вісцеральних органів, і сфінктери шлунково-кишкового тракту, і діафрагму.

[4],

Фактори ризику

Слід враховувати і такі чинники ризику розвитку аксиальной грижі стравоходу, як:

• абдомінальне ожиріння, скупчення в черевній порожнині рідини, сильний хронічний кашель різної етіології, часті блювоти, езофагіти, надмірне напруженні при запорах і підняття важких предметів , вагітність і важкі пологи (провокують збільшення тиску в черевній порожнині);
• похилий вік;
• генетична схильність; ,
• захворювання, що призводять до зменшення довжини стравоходу;
• споживання певних продуктів (до яких зараховують жири і гострі приправи, шоколад і каву, все алкогольні напої);
• тривалого застосування цілого ряду лікарських препаратів (наприклад, антихолінергічних, що містять теофілін або прогестерон).

[5], [6]

Патогенез

При всіх етіологічних нюансах, в більшості випадків патогенез формування діафрагмальної аксиальной грижі пояснюється анатомо-фізіологічних особливостей даних структур шлунково-кишкового тракту і відбуваються в них порушеннями.

Частина стравоходу, яка знаходиться нижче діафрагми (абдомінальний відділ) має довжину від 20 до 40 мм (середня довжина становить 25 мм). Але якщо - через анатомічних особливостей - вона коротше, то після прийому їжі і підвищення тиску в шлунку ймовірність «виштовхування» абдомінального відділу стравоходу через хіатус в область над діафрагмою багаторазово зростає. У грудній клітці тиск нижчий, ніж в шлунку і всієї абдомінальної порожнини, що створює умови для зворотного руху шлункового вмісту в стравохід (рефлюксу).

Змінна аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми також виникає через розширення м'язового тунелю самого хіатуса і / або внаслідок ослаблення френоезофагіальной (диафрагмально-стравохідної) зв'язки. Верхня частина цієї зв'язки фіксує стравохід до верхньої поверхні діафрагми, а нижня утримує кардіальної частини шлунка у нижній поверхні діафрагми на кардіальної виїмці шлунка - забезпечуючи незалежний рух діафрагми і стравоходу під час дихання і ковтання.

Все фасції і зв'язки складаються зі сполучної тканини (фібробластів, волокон колагену і еластину), але в міру старіння обсяг колагенових і еластинових волокон знижується, так що опір і еластичність диафрагмально-стравохідної зв'язки зменшуються. При поступовому збільшенні грижі, прослизнув через стравохідний отвір вище діафрагми, зв'язка розтягується, витісняючи туди ж і ділянку, де стравохід переходить в шлунок (гастроезофагеальний перехід).

До розширення стравохідного отвору діафрагми має відношення  недиференційована дисплазія сполучної тканини. На сьогоднішній день до клінічних проявів даної патології відносять зовнішні і внутрішні грижі, рефлюкс (гастроезофагальний і дуоденогастрального), птоз (опущення) внутрішніх органів, дискінезію жовчовивідних шляхів і ін.

Крім того, пов'язують патогенез даного виду грижі і з порушенням положення так званої диафрагмально-стравохідної мембрани, яка представляє собою складку шлункового слизового епітелію, що покриває місце гастроезофагеального переходу. Коли ця складка-мембрана локалізується занадто близько до кордону між стравоходом і шлунком, кардіальний сфінктер залишається відкритим, що діагностується як вже згадувана вище недостатність кардії.

У кожного органу в нашому організмі є своє місце. І порушення розташування органів найчастіше стають причиною погіршення їх функціональності, що не може не відбитися на самопочутті людини. Так відбувається і при грижі стравохідного отвору діафрагми.

[7], [8], [9], [10], [11]

Аксіальна або хіатальная?

Грижа стравоходу є патологія, для якої характерна міграція органів шлунково-кишкового тракту крізь стравохідний отвір діафрагми в область грудини. Зрушення органів може здійснюватися двома способами:

• по осі стравоходу, тобто одночасно зміщуються і нижній кінець стравохідної трубки і верхня (кардіальна частина шлунка), до якої він прилягає, і тоді говорять про аксиальной грижі (медики називають її хіатальной),
• проникнення в отвір тіла шлунка і воротаря (іноді разом з частиною кишечника, званої дванадцятипалої кишкою), в той час як нижній кінець стравоходу і початковий відділ шлунка залишаються на своєму місці, що відповідає параезофагеальной грижі.

У деяких випадках можна спостерігати і нестандартну ситуацію, коли відбувається зміщення стравоходу і шлунка по аксіально типу, але в отвір також проникають і петлі кишечника. Це змішаний тип патології, який зустрічається досить рідко.

Отвір діафрагми, що дозволяє стравоходу з грудного відділу опускатися в черевній, чого не можу інші органи верхній частині тіла, має обмежені розміри. Його діаметр становить трохи більше 2,5 см. Розміру отвори досить, щоб в нього вільно проходив стравохід, а попередньо подрібнена в ротовій порожнині їжа могла вільно рухатися в просвіті органу. Якщо диафрагмальное отвір в силу якоїсь з причин збільшується, в нього при підвищенні внутрішньочеревного тиску може прослизати не тільки пищеводная трубка, а й шлунок або окрема його частина.

Аксіальна або хіатальная грижа стравоходу - це результат ослаблення або вродженої слабкості зв'язки, що утримує стравохід в нормальному положенні і розташованої в безпосередній близькості від стравохідного отвору (зв'язка Морозова-Саввіна), і зниження тонусу м'язів діафрагми в області зазору. Це взаємопов'язані ситуації, більш характерні для вікових змін в організмі людини, коли сповільнюється обмін речовин, а м'язові і сполучні тканини втрачають свою міцність і здатність витримувати навантаження.

Ослаблення м'язів діафрагми і зв'язкового апарату сприяють також шкідливі звички, серед яких і звичка постійно переїдати, зайва вага, травми м'язової пластини, що розділяє грудну і черевну порожнину, гіподинамія, яка веде до атрофії зв'язкового-м'язового апарату. Ослаблення зв'язки призводить до збільшення діаметра отвору, що дозволяє стравоходу і шлунку зміщуватися вгору щодо нього.

Але вищеописані моменти є лише сприятливими факторами для розвитку хвороби, яка нагадує про себе при підвищенні внутрішньочеревного тиску, яке як би виштовхує органи черевної порожнини за межі диафрагмального отвори. Особливо небезпечні ситуації, коли підвищений тиск в очеревині відзначається на постійній основі або ситуація регулярно повторюється.

Це можливо при захворюваннях шлунка і кишечника, що супроводжуються підвищеним газоутворенням і хронічними запорами, піднятті і перенесенні вантажів, високих фізичних навантаженнях, тривалому натужному кашлі, характерному, наприклад, для обструкції бронхів. З підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок зростання матки стикаються і вагітні жінки, що розвивається в 2-3 триместрі грижа стравоходу у яких навіть не дивує лікарів. Ідентична ситуація спостерігається також під час напруження при пологах, при цьому тиск в очеревині може збільшуватися в кілька разів.

Зсув стравоходу і шлунка щодо отвору діафрагми може бути спровоковано також аномаліями їх будови або відбуваються всередині них патологічними процесами. Наприклад, людина може мати укорочений стравохід ще з народження, але зменшення його розмірів може також бути викликане запальним процесом в тканинах органу або хронічний спазм стінок стравоходу.

Запалення може бути спровоковано рефлюксной хворобою, коли з-за слабкості або неповного змикання НСС в стравохід регулярно закидається їжа зі шлунка, змішана з їдкими травними ферментами, дратівливими стінки стравохідної трубки, які не мають достатнього захисту. А іноді запальний процес поширюється на стравохід від прилеглих органів травної системи: шлунка, кишечника, підшлункової залози, печінки, адже всі вони взаємопов'язані між собою. Тому наявність будь-яких захворювань шлунково-кишкового тракту, пов'язаних із запальним процесом або порушенням їх моторики, можна вважати фактором ризику розвитку аксиальной грижі стравоходу.

Тривало протікає запалення в стравоході загрожує заміщенням уражених ділянок нееластичною фіброзної тканиною, яка як би стягує орган і тим самим зменшує його довжину, внаслідок чого стравохідно-шлункове соустя поступово зміщується вгору, захоплюючи за собою і кардіальний відділ шлунка.

Як бачимо, все це ситуації досить поширені, тому не дивно, що грижа стравоходу за своєю популярністю поступово наближається до гастриту, виразки шлунка та холециститу, визнаним лідерам серед захворювань шлунково-кишкового тракту. При цьому серед 2 видів грижі стравоходу аксіальна займає лідируюче місце. Лише близько 10% пацієнтів з діагнозом «грижа стравоходу» мають параезофагіальную або змішану її форму. Решта 90% припадають на хіатальной грижу.

[12]

Симптоми аксиальной грижі стравоходу

При невеликій аксиальной грижі стравоходу будь-які симптоми можуть бути відсутні. А перші ознаки ковзної осьової грижі на початковій стадії розвитку патології можуть проявлятися відчуттями переповненого шлунка і тяжкості в подребернойобласті живота, а також частою печією .

Також відзначають кислотне стригіваніе (регургитацию), кашель, що нагадують астму напади задишки, осиплість, труднощі при ковтанні (афагія, рідше - дисфагию).

При печії часто виникають загрудінні болю (трохи вище діафрагми), яким властива іррадіація в ліву лопатку і плече, через що пацієнти сприймають їх як болі в серці. Але, на відміну від останньої, біль при аксіальній грижі стає більш інтенсивної після прийому їжі і при горизонтальному положенні тіла, і це свідчить про те, що розвивається запалення слизової оболонки стравоходу - рефлюкс-езофагіт або ГЕРБ (якщо її не було у пацієнта до утворення грижі).

Ступені аксиальной ковзної грижі розрізняють по тому, які анатомічні структури переміщаються в торакальної порожнину з абдомінальної. Якщо це тільки дистальний (черевної) відділ стравоходу (при цьому шлунок підтягується впритул до діафрагми), то діагностується аксіальна грижа стравоходу 1 ступеня. При прослизанні НСС через хіатус і локалізації в ньому гастроезофагеального переходу визначається аксіальна грижа стравоходу 2 ступеня, а при переміщенні і випинанні в середостіння ще і дна або кардіального відділів шлунка - аксіальна грижа стравоходу 3 ступеня.

Зрозуміло, що, чим вище ступінь грижі, тим більше у пацієнтів скарг - від дискомфорту у верхній частині абдомінальної порожнини, печії і задишки аж до виражених епігастральній болів і прискореного серцебиття - через подразнення блукаючого нерва (nervus  vagus ), що проходить через стравохідний отвір діафрагми.

Стадії

У нормі стравохідно-шлункове соустя (місце з'єднання нижнього кінця стравоходу і кардії шлунка) знаходиться на 2-3 см нижче отвору діафрагми, а тіло шлунка розташовується лівіше уявної осі і впирається в лівий купол діафрагми. При аксіальної грижі стравоходу в розширений отвір можу зміщуватися як нижній край стравоходу, так і послідовно різні відділи шлунка, починаючи від кардіального.

Чим більша частина шлунка зміщується в грудну порожнину, тим більший розмір має утворилася грижа, яка ним же і представлена. А з ростом розміру грижі збільшується і вираженість симптомів захворювання.

Аксіальна грижа стравоходу - це прогресуюче захворювання, при якому відзначається поступове ослаблення стравохідно-діафрагмальної зв'язки, її витончення і розтягування з поступальним збільшенням діаметра стравохідного зазору в діафрагмі. А чим більше стає отвір, тим більша частина шлунка може в нього прослизати. В області отвори орган кілька стискається, утворюючи над діафрагмою своєрідний мішечок більшого або меншого розміру. Саме цей мішечок в грудному відділі і називають грижею.

У прогресуючої патології зазвичай розрізняють кілька ступенів або стадій розвитку. У аксиальной грижі їх три. Спробуємо розібратися, чим вони відрізняються, якими симптомами характеризуються і яку небезпеку представляють.

Аксіальна грижа стравоходу 1 ступеня - це, по суті, початкова стадія патології, коли в область грудини може зміщуватися лише нижня частина стравоходу, а шлунково-стравоходу сполучення розташовується нарівні з отвором в діафрагмі. Кардиальная частина шлунка, яка в нормі знаходиться на пару сантиметрів нижче отвори, тепер впирається в діафрагму.

На першій стадії патології порушень роботи шлунка, пов'язаних з його здавленням, не спостерігається. Пацієнт може відчувати лише невеликий дискомфорт при глибокому вдиху, тому навряд чи поспішить до лікаря на обстеження. Захворювання може виявитися випадково під час проведення інструментальної діагностики (зазвичай УЗД або ФГДС) у зв'язку з іншими захворюваннями травної системи. А ми вже згадували, що грижа дуже часто виникає на тлі вже наявних запальних патологій шлунково-кишкового тракту або при порушенні моторики шлунка і кишечника, в результаті чого розвивається рефлюксна хвороба.

Рефлюкс з властивими йому симптомами на цій стадії патології не розвивається (хіба що він був присутній спочатку як результат неадекватного скорочення стінок шлунка і слабкості НСС).

Аксіальна грижа стравоходу 2 ступеня все ще вважається легкою формою хвороби, хоча в зв'язку з розширенням стравохідного отвору діафрагми в нього вже може проникати і дистальний відділ стравоходу, і кардіальний відділ шлунка (кардіо і верхня частина органу). Проте, здавлювання шлунка в диафрагмальном отворі вже починає позначатися на його працездатності, тому одним лише дискомфортом в області епігаст справа не обмежується.

У пацієнта з'являються ниючі болі за грудиною, чимось нагадують кардіологічні і віддають в спину між лопатками, починає мучити печія (з'являється відчуття печіння уздовж стравоходу), відрижка (частіше повітрям, але при напрузі м'язів живота або нахилах можливо і зригування їжі). У роті може з'явитися кислий або гіркуватий присмак, який насилу зникає після запевняє водою або заїдання солодким.

Нудота при аксіальній грижі з'являється рідко на відміну від рефлюксу, спровокованого здавленням шлунка і порушенням його моторики. Попадання частково перевареної їжі з шлунковими ферментами в стравохід провокує запалення стінок. І якщо спочатку болю виникали лише при напруженні, підйомі тягарів і переїданні, то тепер вони можуть з'являтися нахилах і в горизонтальному положенні тіла, а в подальшому і без особливої причини.

Порушення моторики шлунка на 2 стадії хвороби загрожує розладами травлення, коли чергуються діарея і запор. Проблемна дефекація викликає регулярне напруженні і напруга м'язів живота з підвищенням тиску всередині черевної порожнини. Все це погіршує ситуацію і сприяє зростанню грижі. Ситуація ускладнюється і в міру розвитку запалення в стравоході, викликаного рефлюксом, хоча про серйозні ускладнення поки мова не йде.

Аксіальна грижа стравоходу 3 ступеня - найбільш небезпечна стадія захворювання, при якому ризик виникнення різних ускладнень максимальний. Тепер в отворі діафрагми може перебувати будь-який з відділів шлунка, а в деяких випадках навіть його воротар і дванадцятипала кишка.

Оскільки цієї стадії хвороби передували 2 інші, які внесли свій небажаний внесок в стан і функціонування шлунка і стравоходу, симптоми хвороби не тільки не вщухають, але стають навіть більш вираженими. Для 3 ступеня патології характерний весь комплекс симптомів грижі стравоходу: печія, спровокована рефлюксом (а на цій стадії скарги на нього пред'являють практично всі хворі), відрижка, болі за грудиною і в черевній порожнині, гикавка, дисфагія.

Закид шлункового вмісту провокує відчуття печіння по ходу стравохідної трубки, пов'язане з роздратуванням її стінок травними ферментами. Чим довше і регулярніше відбуватиметься закид їжі в стравохід, тим більша ймовірність розвитку запально-дегенеративних змін в органі, що викликають заміщення слизової нееластичною фіброзної тканиною, яка при навантаженнях може лопатися з утворенням виразок і крововиливами. Це патологічні стан носить назву рефлюкс-езофагіту, який вважається частим ускладненням грижі стравоходу.

Утворення рубців на стінках стравоходу зменшують його просвіт, викликаючи стеноз органу, який вважається хронічним станом на відміну від спазму м'язів стравоходу і є проблемою для проходження їжі по стравохідної трубці. Пацієнт змушений вживати їжу маленькими ковтками, зменшувати її разовий обсяг, віддавати перевагу рідким страв, що призводить до різкого зниження ваги, дефіциту вітамінів і мінералів. Поряд з кровотечами це провокує розвиток залізодефіцитної анемії, авітамінозу, виснаження.

При закиданні шлункового вмісту в ротову порожнину запалюються стінки не тільки стравоходу, але і глотки, внаслідок чого голос хворого змінюється, стає менш дзвінким, сиплим, глухим.

Гикавка, яка при хіатальной грижі стравоходу відрізняється завидною тривалістю і інтенсивністю, спровокована здавленням диафрагмального нерва зростаючої грижею. Роздратування нервових закінчень викликає неконтрольовані скорочення діафрагми з виштовхуванням повітря і специфічними звуками. Крім неприємних відчуттів цей симптом не несе ніякої небезпеки, але в деяких ситуаціях може стати причиною психологічного дискомфорту.

Зсув в диафрагмальном отворі стравоходу, шлунка і кишечника супроводжується больовим відчуттями, які з ниючих поступово переходять в пекучі. Аксіальна грижа стравоходу має ще одну назву - змінна, адже при зміні положення тіла, збільшенні або зменшенні внутрішньочеревного тиску вона може зміщуватися вгору або вниз. Її переміщення якраз і супроводжується посиленням больових відчуттів, а іноді, якщо воно сталося після ситної їжі, і відрижкою їжі. Деякі пацієнти відзначають появу спастичних болів не тільки в шлунку, але і в кишечнику.

Болі можуть значно погіршувати якість життя пацієнтів. Їх посилення відзначається в горизонтальному положенні, що не дозволяє пацієнтам нормально відпочивати в нічний час, стає причиною частих пробуджень і проблем із засипанням. Недолік нічного відпочинку і хронічні болі негативно позначаються на психо-емоційному стані пацієнтів, комунікативні якості, працездатності.

Підвищення внутрішньошлункового тиску при грижі стравоходу в результаті його здавлювання діафрагмовим отвором і органами грудної клітини стимулює різкий викид повітря, заковтує під час прийому їжі. Цей процес називається відрижкою. У здорової людини повітря виходить повільно і поступово, а при підвищеному тиску в шлунку - стрибкоподібно, із зусиллям і супроводжується гучним, неприємним звуком.

Якщо у пацієнта при цьому підвищена кислотність шлункового соку, він буде скаржитися на появу кислої відрижки, що є додатковим фактором роздратування стравохідних стінок. При захворюваннях підшлункової залози і печінки, а також при виході в черевну порожнину петель кишечника відрижка може стати гіркою, що говорить про присутність жовчі і панкреатичних ферментів в шлунку.

У пацієнтів з 3 ступенем грижі стравоходу частіше виникає регургітація, тобто зригування їжі без попереднього появи блювотного позиву. При зміні положення тіла або при фізичних навантаженнях після їжі їжа може надходити назад у стравохід і навіть ротову порожнину. Висока вираженість цього симптому змушує людину носити з собою спеціальні пакети для спльовування «обратки». З боку це виглядає гнітюче і може викликати вже сильний психологічний дискомфорт, замкненість, зниження самооцінки, обмеження громадської діяльності.

Ще одна проблема, властива аксиальной грижі стравоходу, це пищеводная дисфагія або порушення процесу ковтання в області НСС. Подібний симптом може бути спровокований довгостроково протікає рефлюксной хворобою, роздратуванням і стриктура стравоходу або спазмом м'язів органу в результаті того ж роздратування, але вже нервових закінчень, відповідальних за скоротливі руху стравохідної трубки.

Чим виражено прояви стенозу, тим важче пацієнту приймати їжу. Спочатку проблеми виникають при вживанні твердої їжі, далі починаються труднощі з прийомом напіврідкої і рідкої їжі. А закінчитися все може неможливістю вживання води або ковтання слини через сильний стенозу, що вимагає оперативного втручання і відновлення сполучення між стравоходом і шлунком.

При дисфагії скарги пацієнта зводяться до відчуття клубка в горлі і дискомфорту в області середостіння. Вживання рідини не вирішує проблему. У міру звуження просвіту доводиться змінювати раціон пацієнта, режим харчування, обсяг порцій, що розглядається як допоміжні заходи. Якщо нічого не робити просвіт стравоходу внаслідок хронічного запалення буде зменшуватися, що побічно призводить до виснаження хворого і навіть до його смерті.

Аксіальна або змінна грижа стравоходу, не дивлячись на всі її неприємні симптоми, вважається менш небезпечною патологією, ніж параезофагіальная її різновид. І через рухливості органів всередині диафрагмального отвори симптоми можуть то затихати, то з'являтися знову при фізичних навантаженнях і зміні положення тіла. Але розраховувати на те, що органи самостійно повернуться в нормальне положення і залишаться там назавжди, не доводиться, тому при появі перших же ознак патології шлунково-кишкового тракту потрібно звернутися до гастроентеролога за консультацією, проведенням діагностики та призначенням лікування, відповідного наявної ступеня розвитку хвороби.

[13], [14], [15], [16], [17]

Форми

При відсутності єдиної класифікації розрізняють такі форми або види аксиальной грижі стравоходу, як вроджена (що виникає внаслідок спочатку збільшеного розміру хіатуса або короткого стравоходу) і придбана; нефіксована (мимовільно вправляється при вертикальному положенні тіла) і фіксована (в окремих випадках).

Виходячи з виступаючої над діафрагмою частини шлунка, також визначають: аксіальну кардиальную грижу стравохідного отвору діафрагми, кардіально-фундального, субтотальную і тотальну шлункову.

[18], [19]

Ускладнення і наслідки

Багато гастроентерологи стверджують, що такого ускладнення, як утиск, при ковзної аксиальной грижі стравоходу не буває, так як її грижового воротами служить патологічно розширене природне анатомічне отвір діафрагми.

Але в окремих випадках таке можливо: при дефектах постави або викривлення хребта. Це пов'язано зі збільшенням природної передній угнутості грудного відділу стравоходу в сагітальній площині.

Більш ймовірні наслідки і ускладнення проявляються:  ерозією стравоходу  і виразковим езофагітом (з болем і палінням за грудиною і загрозою перфорації стравоходу); випаданням (пролапсом) в стравохід частини слизової оболонки шлунка; прихованим кровотечею (що призводить до анемії); рефлекторної (вагусной) кардіалгією.

Найнебезпечнішим ускладненням є  стравохід Барретта  - з Метапластична процесами в епітелії слизової оболонки стравоходу і ризиком розвитку онкології. ,

[20], [21], [22]

Діагностика аксиальной грижі стравоходу

Крім анамнезу та пальпації абдомінальної області, діагностика передбачає загальноклінічний аналіз крові, при необхідності - визначення pH шлункового соку.

Інструментальна діагностика проводиться шляхом: рентгеноскопії (з барієм) і ультрасонографии стравоходу і шлунка, їх ендоскопічного обстеження і стравохідної (езофагеальному) манометр, КТ . При кардіалгії обов'язково роблять ЕКГ.

[23],

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика, зважаючи на схожість симптоматики, спрямована на те, щоб не прийняти за ковзаючу осьову грижу: поверхневий гастрит, запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки - дуоденіт, дивертикул стравоходу і дилатацію його вен, наддиафрагмальное розширення ампули стравоходу, ІХС, стенокардію і ін.

[24], [25]

Лікування аксиальной грижі стравоходу

Не варто зайвий раз зупинятися на тому, що будь-яке захворювання вимагає адекватного лікування, і чим раніше воно буде розпочато, тим легше перемогти хворобу. Про це нам говорили вже багато раз, і грижа стравоходу є відмінним тому підтвердженням. Призначення лікаря при цьому захворюванні строго залежать від стадії розвитку патології. Їх обсяг збільшується від зміни режиму харчування на початковій стадії хвороби, до оперативного втручання на останній, коли високий ризик ускладнень, що загрожують здоров'ю та життю хворого.

Для лікування аксиальной грижі стравоходу 1 ступеня, при якій симптомів нездужання немає або вони виражені незначно, зазвичай досить корекції способу життя хворого. Хворому рекомендують уникати різких нахилів тіла, підйому тяжкості, більше відпочивати, практикувати дозоване фізичне навантаження, яка буде сприяти нормалізації роботи шлунково-кишкового тракту, попереджати запори, покращувати обмін речовин.

Гіподинамія при даній патології буде лише ускладнювати перебіг хвороби, тому щодня потрібно здійснювати піші прогулянки, кататися на велосипеді, робити пробіжки. Можливості спортивних тренувань потрібно обговорити з лікарем, але важкі види спорту при грижі стравоходу однозначно протипоказані.

Особливу увагу потрібно приділяти харчуванню пацієнта. Дієта при аксіальній грижі стравоходу має на увазі обмеження вживання важкої і гострої, дратівливою слизову органів шлунково-кишкового тракту їжі, включаючи алкоголь і газовану воду. Остання поряд з трудноперевариваемой жирною їжею стає причиною метеоризму і підвищення внутрішньочеревного тиску, що при даному захворюванні дуже небажано.

Харчування має бути повноцінним, багатим вітамінами і мікроелементами, але в той же час легким, що сприятиме розвантаженню органів травлення і своєчасному безпроблемному спорожнення кишечника без напруження. Рекомендовано дробове харчування з кратністю прийому їжі до 6 разів на день. Порції повинні бути достатніми для насичення, але не приводять до переїдання. Якщо є зайва вага, доведеться з ним боротися за допомогою помірної фізичної активності та зменшення калорійності порцій.

Медикаментозна терапія при відсутності симптомів рефлюксной хвороби і виражених болів не проводиться. Правда, якщо пацієнт страждає запорами або у нього є проблеми з травленням, викликані супутнім захворюваннями, доведеться регулярно пропивати проносні засоби, ферментні препарати та інші необхідні ліки, які будуть робити травлення комфортним.

Якщо має місце рефлюкс, буде потрібно прийом препаратів від печії, тобто тих, які знижують кислотність шлункового соку і відповідно його подразнюючу дію на стінки стравоходу, мають обволікаючу та знеболюючу дію:

• антациди ("Фосфалугель", "Альмагель", "Ренні", "Маалокс", "Гасталь"),
• блокатори протонного наносу ( «Омез», «Омепразол», «Пантопразол», «Нексікум»),
• інгібітори гістамінових рецепторів, що застосовуються в гастроентерології ( «Ранитидин», «Фамотидин», «Риніт», «Кватемал», «Фамател»).

Для нормалізації моторики шлунка і кишечника, що сприяє зниженню частоти епізодів рефлюксу, призначають препарати з розряду прокинетиков: «Домперидон», «меоклопрамід», «Церукал», «Мотілліум», «Праймер» і ін. Ці ліки сприяють ефективному просуванню харчової грудки по травної ланцюжку і своєчасному спорожнення кишечника, що дає можливість відмовитися від прийому проносних засобів.

При рефлюксной хвороби все вишеопісиваемие вимоги до способу життя особливо актуальні. А з комплексу ЛФК таким пацієнтам варто особливу увагу ділити дихальним вправам, які безпечно і ефективно тренують м'язи діафрагми і органів, розташованих в грудному і черевному відділах.

У лікуванні аксиальной грижі стравоходу 2 ступеня, коли в тій чи іншій мірі виявляють себе симптоми рефлюксной хвороби, застосування медикаментозних засобів, що поліпшують роботу травної системи, що знижують кислотність шлункового соку і знижують його секрецію, стає ще більш актуальним.

Більш жорсткими стають і вимоги до раціону харчування, з якого повинні бути виключені всі продукти і страви, що стимулюють синтез травних ферментів, що підвищують вироблення шлункового соку і його кислотність. В цілому дієта при 1 і 2 ступеня патології практично не відрізняється.

Медікаменозная терапія відповідає тій, яка проводиться при рефлюксной хвороби. Вона має на увазі прийом препаратів, коригувальних кислотність шлунка і вироблення в ньому їдких травних ферментів, прокинетиков і ферментних препаратів, що оптимізують травлення, а при необхідності і спазмолітиків (показані при спазмі стравоходу або схильності до нього).

Як при першій, так і при другого ступеня аксиальной грижі стравоходу допускається застосування альтернативних рецептів з відповідним механізмом дії, але можливості і безпеку їх застосування повинні в обов'язковому порядку обговорюватися з лікарем.

Фізична активність пацієнта залишається на тому ж рівні. Підйом важких предметів стає вкрай небажаним, як і будь-який надмірне напруження м'язів живота, що провокує підвищення внутрішньочеревного тиску. Вправи ЛФК повинні проводитися регулярно і бажано під контролем фахівця (хоча б на перший час).

Аксіальну грижу стравоходу 3 ступеня до розвитку ускладнень лікують за аналогією з другої. Але якщо лікування не дає хороших результатів і грижа ускладнюється сильним укороченням стравоходу, порушенням його прохідності при стенозі, рефлюкс-езофагітом, розвитком або прогресуванням виразковій хворобі шлунка і ДПК, кровотечами з шлунково-кишкового тракту, порушеннями роботи серця, френопілоріческім синдромом і т.д., призначається хірургічне лікування, що поєднує лапароскопічну операцію з пластикою тканин диафрагмального отвори.

Незалежно від виду проведеної операції пацієнтові призначають дієту, медикаментозне лікування, корекцію способу життя, ЛФК. Від цього залежить вірогідність рецидиву хвороби, адже аксіальна грижа стравоходу в важкого ступеня має на увазі ряд серйозних порушень в роботі травної системи і зв'язкового апарату, для виправлення яких одного лише хірургічного втручання недостатньо.

Немає необхідності лікувати безсимптомні (випадково виявлені) аксіальні грижі стравохідного отвору діафрагми.

У більшості викликають скарги пацієнтів випадків лікування аксиальной грижі стравоходу симптоматичне.

Полегшення симптомів патології дають такі ліки, як антациди -  Алмагель, Фосфалюгегель,  Гастал  та ін.; блокатори Н2-рецепторів гістаміну (гастросідін, Фамотидин, Ранитидин).

Дозування, протипоказання і побічні ефекти см. -  Таблетки від печії

Такі препарати, як Пантопразол,  Омепразол, Рабіфін і т.п., визнані більш ефективними для зниження секреції кислоти в шлунку, але їх необхідно застосовувати тривало, що підвищує ризик побічних ефектів (підвищеної ламкості кісток і порушення роботи нирок).

Якщо стан не поліпшується після медикаментозної терапії, проводиться хірургічне лікування у вигляді таких операцій, як гастрокардіопексія (за методикою Хілла) і лапароскопічна фундоплікація (за методикою Ниссена). Подробиці в публікації -  діафрагмальнагрижа

Однак хірургічне втручання не гарантує виникнення рецидивів, частота яких збільшується при великих грижах і наявності у пацієнтів ожиріння.

Лікуючим лікарем рекомендується виключення з раціону  продуктів, що підвищують кислотність  і призначається дієта при аксіальній грижі. Максимально враховують необхідні зміни в харчуванні  Дієта при печії, а також  Дієта при езофагіті

Профілактика

З метою профілактики даної патології слід уникати будь-яких чинників, які можуть підвищувати внутрішньочеревний тиск, в першу чергу, нормалізувати вагу тіла і налагодити регулярне спорожнення кишечника.

Також рекомендується скорегувати звички в їжі (в тому числі, не брати їжі за три години перед сном) і відмовитися від алкоголю і куріння.

[26], [27]

Прогноз

Чи можливо повне одужання при наявності аксіальної грижі стравоходу? На жаль, це хронічна рецидивуюча хвороба. Загальний прогноз для життя позитивний; симптоматичне лікування і операція більшості пацієнтів дає полегшення, хоча у деякі симптоми будуть проявлятися як і раніше.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]