Перикардіотомію

Хірургічне розсічення, тобто розтин навколишнього серце фіброзної оболонки - навколосерцевої сумки або перикарда, визначається як перикардіотомію, яка забезпечує доступ до серця при оперативних втручаннях.

Показання

У кардіохірургії доступ до серця з розкриттям  перикарда  і герметичній перикардіальної порожнини (щілиноподібні простір між епікардом і перикардом) необхідний:

• у випадках пошкодження міокарда і  провідної системи серця  будь-якої етіології;
• при необхідності виправлення анатомічних аномалій серця, наприклад,  дефекту міжшлуночкової перегородки  (її гіпертрофії або незаращении), аортальних вад, аномалій атріовентрикулярних клапанів і ін.;
• під час реанімаційної торакотомии (розтині грудної клітини) - при компресії легкого позаду серця;
• при наявності вибухне міокарда -  аневризми серця ;
• для проведення аортокоронарного шунтування;
• якщо необхідно видалення доброякісних  пухлин серця ;
• при сильному пролапсе і важкому стенозі мітрального або трикуспідального клапана, що вимагають їх реконструкції або протезування;
• в зв'язку із запаленням перикарда - перикардитом, в першу чергу, гнійним, констриктивним і адгезивним (з утворення спайок між перикардом і епікардом).

При гострих ушкодженнях серця, зокрема, комбінованих торакоабдомінальної травмах, термінова перикардіотомію може бути виконана в діагностичних цілях: у вигляді перикардиального вікна - трансдіафрагмальное або субксіфоідного - під мечовиднимвідростком (processus xiphoideus) грудної кістки. [1]

Крім того, показанням для даного хірургічної маніпуляції може бути надмірна кількість  рідини в перикарді серця  (гидроперикард) або скупчення в ньому крові -  гемоперикард серця . Але для декомпресії навколосерцевої сумки і видалення перикардіальної випоту шляхом аспірації в більшості випадків виконують прокол, тобто,  пункцію перикарда, перикардиоцентез .

Підготовка

По суті, підготовка проходить не до перикардиотомии, а до конкретної операції (в залежності від діагнозу), яка вимагає доступу до серця, і пацієнтів готують до неї заздалегідь (виключаючи гострі і невідкладні випадки).

Госпіталізовані пацієнти здають аналізи крові (клінічний, біохімічний, коагулограма) і сечі (загальний), також їм проводять  дослідження серця , яке включає:  електрокардіографію (ЕКГ) ; УЗД серця -  ехокардіографію ; МРТ органів середостіння; рентген або УЗД кровоносних судин серця. [2]

За 10-12 годин до операції припиняється прийом їжі, можна вживати тільки воду. Процедура вимагає загального наркозу, тому з пацієнтом обов'язково зустрічається лікар-анестезіолог - для визначення найбільш підходящого знеболюючого препарату і способу його застосування, а також засоби для попередньої седації. Вранці в день операції кишечник пацієнта очищають за допомогою клізми, після чого приймається душ. [3]

При наявності в анамнезі тромбофлебіту або варикозної хвороби вен пацієнтові бинтують гомілки еластичним бинтом.

Техніка перикардиотомии

Застосовують кілька технік розсічення навколосерцевої сумки. Так, при передній перикардиотомии під час операцій на серці спочатку проводиться вертикальне розсічення грудини (серединна стернотомія), а потім розтинають передня поверхня перикарда в зоні прилягання парієтальної плеври до середостіння.

При подгрудінной перикардиотомии  кардіохірург  розсікає шкіру і підшкірну клітковину вертикально над мечовиднимвідростком, і розріз проходить під дном грудної порожнини - над верхньою частиною купола діафрагмальної перегородки між грудної та черевної порожнин. Залежно від мети операції мечоподібний відросток може бути посічений. [4]

Права вертикальна перикардіотомію проводиться вниз з правого боку, паралельно місця, де перикард перекриває діафрагму, у напрямку до нижньої порожнистої вени.

Техніка субксіфоідной перикардиотомии полягає в вертикальному розрізі (5-8 см) від дистального кінця грудини. Потім захоплений зажимом мечоподібний відросток підводиться; розтинають і відводиться вниз прикріплення діафрагми до грудини і передня частина самої діафрагми. Таким чином візуалізується перикард, і хірург робить на ньому вертикальний розріз. [5]

Розтину навколосерцевої сумки при трансдіафрагмальное перикардиотомии передують такі маніпуляції, як вертикальний розріз по середній лінії сухожильной частини діафрагми і її змішання вниз, а також відділення перикарда від плеври. [6]

Внеплевральном перикардіотомію (по Мінц) проводиться на передній поверхні перикарда - з накладенням фіксують шви і розрізу між швами. А доступ до перикарду виконується шляхом поздовжнього розсічення від мечоподібного відростка вздовж верхнього краю косого м'яза живота - по нижньому краю хряща VII ребра (з резекцією його частини), розсічення надхрящніци і відділення реберної частини діафрагми в місці її прикріплення.

Протипоказання до проведення

Протипоказані хірургічні втручання при:

• гострих інфекційних захворюваннях або загостренні хронічних інфекцій (в тому числі, бронхіальних і легеневих);
• гарячковому стані;
• алергії в стадії загострення;
• вираженої анемії;
• кровотечі;
• важких психічних розладах.

Наслідки після процедури

Можливі наслідки після перикардиотомии можуть проявитися у вигляді утворення плеврального випоту і випоту в порожнину перикарда; тампонади перикарда; появи Внутріперікардіальние спайок, які негативно відбиваються на роботі серця і коронарному кровообігу. [7]

Також хірурги відзначають розвиток синдрому постперікардіотоміі, обумовленого іммуноопосредованних реакцією на пошкодження навколосерцевої сумки або міокарда, яка проявляється лихоманкою, болем в грудній клітці, блювотою, збільшенням печінки, гіпотонією, тахікардією. Трапляється, що даний стан прогресує до  тампонади серця .

Ускладнення після процедури

Ускладнення перікардітоміі залежать від мети і результату операції, при якій виконувався доступ до серця. У більшості випадків вони пов'язані з болем у грудях; приєднанням інфекції; кровотечею; порушеннями роботи легенів через розвиток їх ателектазу; скупченням в плевральній порожнині крові (гемотораксом) або повітря (пневмотораксом). Не виключається і розвиток післяопераційного перикардиту.

Крім того, у деяких пацієнтів погано зростається розсічена грудина. [8]

Догляд після процедури

Догляд та реабілітація після оперативного втручання, частиною якого є перикардіотомію, полягає в антисептичної обробки післяопераційної рани на грудній клітці, щоб не допустити її інфікування, що викликає гіперемію, набряклість, посилення болю, сукровичні виділення. При появі таких симптомів призначається лікування антибіотиками.

Обов'язково щоденне вимірювання температури тіла. При болю лікар призначає болезаспокійливі препарати. [9]

Душ можна приймати не раніше, ніж через десять днів після операції. А фізична активність після операцій на серці і коронарних судинах повинна бути дозованою і відповідати стану; індивідуальні рекомендації пацієнти отримують від фізіотерапевта.

Рекомендується дотримуватися  дієти після операції .

Після стернотомии у кожного пацієнта грудна кістка зростається по-різному - від двох до чотирьох місяців, і весь цей час слід уникати навантажень на грудну клітку, в тому числі, не піднімати важкого (максимум - 2-3 кг), не сідати за кермо, не плавав.