Діафрагмальнагрижа

Грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) - хронічне рецидивуюче захворювання травної системи, пов'язане зі зміщенням через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину (заднє середостіння) абдомінального відділу стравоходу, кардії, верхнього відділу шлунка, а іноді і петель кишечника. Являє собою випинання шлунка через стравохідний отвір діафрагми. Більшість гриж протікає безсимптомно, але прогресування кислотного рефлюксу може викликати симптоми гастоезофагеальной рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Діагноз встановлюється рентгеноскопією з ковтком барію. Лікування симптоматичне, якщо присутні ознаки ГЕРХ.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) є дуже поширеним захворюванням. Вона зустрічається у 0.5% всього дорослого населення, причому у 50% хворих вона не дає ніяких клінічних проявів і, отже, не діагностується.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини діафрагмальної грижі

Причина діафрагмальної грижі невідома, але, як вважають, грижа стравохідного отвору діафрагми може виникати внаслідок розтягування фасциальних зв'язок між стравоходом і щілиною діафрагми (отвір діафрагми, через яке проходить стравохід). При ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми найчастішим видом є вихід гастроезофагеального переходу і частини шлунка вище діафрагми. При параезофагеальной грижі стравохідного отвору діафрагми гастроезофагеальний перехід знаходиться в нормальному положенні, але частина шлунка прилягає до стравоходу. Грижі можуть також виходити через інші дефекти діафрагми.

Змінна диафрагмальная грижа зустрічається часто і випадково діагностується при рентгенологічному дослідженні більш ніж у 40% населення. Тому ставлення грижі до симптомів неясно. Хоча у більшості пацієнтів з ГЕРХ спостерігається певний відсоток гриж стравохідного отвору діафрагми, менше 50% пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми страждають ГЕРБ.

Патогенез

Як відомо, стравохід проходить через стравохідний отвір діафрагми, перш ніж потрапити в кардіальний відділ шлунка. Стравохідний отвір діафрагми і стравохід з'єднані дуже тонкою сполучнотканинною мембраною, яка герметично відмежовує черевну порожнину від грудної. Тиск в черевній порожнині вище, ніж в грудній, тому при наявності певних додаткових умов відбувається розтягнення цієї мембрани, і абдомінальний частина стравоходу з частиною кардіального відділу шлунку можуть зміститися в грудну порожнину, утворюючи диафрагмальную грижу.

У розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальної грижі) вирішальну роль відіграють три групи факторів:

• слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід в отворі діафрагми;
• підвищення внутрішньочеревного тиску;
• тракция стравоходу догори при дискінезіях травного тракту і захворюваннях стравоходу.

Слабкість сполучнотканинних структур, що зміцнюють стравохід в отворі діафрагми

Слабкість зв'язкового апарату і тканин стравохідного отвору діафрагми розвивається зі збільшенням віку людини в зв'язку з інволютивними процесами, тому грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) спостерігається переважно у пацієнтів старше 60 років. У сполучнотканинних структурах, що зміцнюють стравохід в отворі діафрагми, відбуваються дистрофічні зміни, вони втрачають еластичність, атрофуються. Така ж ситуація може скластися у нетренованих, астенізірованних людей, а також у лиць, мають вроджену слабкість сполучнотканинних структур (наприклад, плоскостопість, синдром Марфана та ін.).

Внаслідок дистрофічних інволютивних процесів в зв'язках і тканинах стравохідного отвору діафрагми відбувається значне його розширення, і утворюються «грижові ворота», через які абдомінальний відділ стравоходу або прилегла частина шлунка можуть проникати в грудну порожнину.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Підвищення внутрішньочеревного тиску

Підвищення внугрібрюшного тиску відіграє величезну роль у розвитку діафрагмальної грижі і може розглядатися в ряді випадків як безпосередня причина захворювання. Висока внугрібрюшное тиск сприяє реалізації слабкості зв'язкового апарату і тканин стравохідного отвору діафрагми і проникненню абдомінального відділу стравоходу через грижові ворота в грудну порожнину.

Підвищення внутрішньочеревного тиску спостерігається при різко вираженому метеоризмі, вагітності, нестримної блювоти, сильному і наполегливому кашлі (при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів), асциті, при наявності в черевній порожнині великих пухлин, при різкому і тривалому напрузі м'язів передньої черевної стінки, важких ступенях ожиріння.

Серед названих причин особливо велику роль грає завзятий кашель. Відомо, що у 50% хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявляється грижа стравохідного отвору діафрагми.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Тракция стравоходу догори при дискінезіях травного тракту і захворюваннях стравоходу

Дискінезії травного тракту, зокрема, стравоходу широко поширені серед населення. При гіпермоторних дискинезиях стравоходу поздовжні його скорочення викликають тракцию (підтягування) стравоходу догори і можуть, таким чином, сприяти розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, особливо при наявності слабкості його тканин. Функціональні захворювання стравоходу (дискінезії) спостерігаються дуже часто при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, хронічному холециститі, хронічному панкреатиті та інших захворюваннях системи травлення. Можливо тому при названих захворюваннях часто спостерігаються грижі стравохідного отвору діафрагми.

Відомі тріада Каста (грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний холецистит, виразкова хвороба 12-палої кишки) і тріада Сайнти (грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний холецистит, дивертикулі товстої кишки).

Тракційний механізм утворення грижі стравохідного отвору діафрагми має значення при таких захворюваннях стравоходу, як хімічні і термічні виразки стравоходу, виразкова езофагеальна виразка, рефлюкс-езофагіт і ін. При цьому відбуваються вкорочення стравоходу в результаті рубцево-запального процесу і тракция його догори ( «підтягування» в грудну порожнину).

В процесі розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми відзначається послідовність проникнення в грудну порожнину різних відділів стравоходу і шлунка - спочатку абдомінального відділу стравоходу, потім кардії і далі верхнього відділу шлунка. У початкових стадіях грижа стравохідного отвору діафрагми буває ковзної (тимчасової), тобто перехід абдомінальної частини стравоходу в грудну порожнину відбувається періодично, як правило, в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Як правило, зміщення абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину сприяє розвитку слабкості НСС і, отже, рефлюксу і рефлюкс-езофагіту.

Симптоми діафрагмальної грижі

У більшості пацієнтів ковзаючі грижі стравохідного отвору діафрагми протікають безсимптомно, але можуть спостерігатися біль у грудях та інші ознаки рефлюкса. Параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми є взагалі бессимптомной, але на відміну від ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми може порушуватися і ускладнюватися странгуляція. Приховане або масивне шлунково-кишкова кровотеча може ускладнювати будь-який вид грижі.

Діафрагмальнагрижа в 50% випадків може протікати приховано або з дуже незначними симптомами і просто опинитися випадковою знахідкою при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні стравоходу і шлунка. Досить часто (у 30-35% хворих) на перший план в клінічній картині виступають порушення серцевого ритму (екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія) або болю в ділянці серця (некоронарогенні кардиалгии), що служить причиною діагностичних помилок і безуспішного лікування у кардіолога.

Найбільш характерні клінічні симптоми діафрагмальної грижі наступні.

[26]

Біль

Найчастіше біль локалізується в надчеревній ділянці і поширюється по ходу стравоходу, рідше спостерігається іррадіація болю в спину і межлопаточную область. Іноді спостерігається біль оперізуючого характеру, що призводить до помилкової діагностики панкреатиту.

Приблизно у 15-20% хворих біль локалізується в області серця і приймається за стенокардію або навіть інфаркт міокарда. Слід також врахувати, що можливе поєднання діафрагмальної грижі і ІХС, тим більше що діафрагмальні грижі частіше виникають у літньому віці, для якого характерна і ІХС.

Дуже важливим в диференціальної діагностики болів, що виникають при діафрагмальної грижі, є облік таких обставин:

• болю найчастіше з'являються після їжі, особливо багатою, при фізичному навантаженні, підйомі тягарів, при кашлі, метеоризмі, в горизонтальному положенні;
• болю зникають або зменшуються після відрижки, блювоти, після глибокого вдиху, переходу в вертикальне положення, а також прийому лугів, води;
• болю рідко бувають надзвичайно сильними; найчастіше вони помірні, тупі
• болі посилюються при нахилі вперед.

Походження болю при діафрагмальної грижі обумовлено наступними основними механізмами:

• здавлення нервових і судинних закінчень кардії і фундального відділу шлунка в області стравохідного отвору діафрагми при проникненні їх в грудну порожнину;
• кислотно-пептична агресія шлункового і дуоденального вмісту;
• розтягнення стінок стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі;
• гіпермоторнаая дискінезія стравоходу, розвиток кардіоспазм;
• в деяких випадках розвивається пилороспазм.

У разі приєднання ускладнень характер болю при діафрагмальної грижі змінюється. Так, наприклад, при розвитку солярита болі в епігастрії стають наполегливими, інтенсивними, набувають пекучий характер, посилюються при натисканні на зону проекції сонячного сплетіння, слабшають в колінно-ліктьовому положенні і при нахилі вперед. Після прийому їжі істотної зміни больового синдрому не відбувається. При розвитку перівісцеріта болю стають тупими, ниючими, постійними, вони локалізуються високо в епігастрії і області мечоподібного відростка грудини.

При обмеженні грижового мішка в грижових воротах характерні постійні інтенсивні болі за грудиною, іноді поколює характеру, иррадиирующие в межлопаточную область.

[27], [28], [29]

Недостатність кардії, гастроезофагеальний рефлюкс, рефлюкс-езофагіт

При діафрагмальної грижі закономірно розвивається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

До цієї групи належать такі симптоми діафрагмальної грижі:

• відрижка кислим шлунковим вмістом, нерідко з домішкою жовчі, що створює смак гіркоти у роті. Можлива відрижка повітрям. Відрижка виникає незабаром після їжі і часто буває дуже виражена. На думку В. X. Василенко та А. Л. Гребенева (1978) вираженість відрижки залежить від тіпадіафрагмальной грижі. При кардіофундальной фіксованою грижі відрижка виражена досить значно. При нефіксованим кардіофундальной або фіксованою кардіальної діафрагмальної грижі відрижка менш виражена;
• регургітація (відрижка) - з'являється після їжі, зазвичай в горизонтальному положенні, часто вночі ( «симптом мокрої подушки»). Найчастіше зригування відбувається їжею, прийнятої недавно, або кислим шлунковим вмістом. Іноді обсяг зригуючих мас буває досить великим і може привести до розвитку аспіраційних пневмоній. Відрижка найбільш характерно для кардіофундальной і кардіальних діафрагмальних гриж. Відрижка обумовлено власними скороченнями стравоходу, йому не передує нудота. Іноді зригувати вміст пережовується і знову заковтується;
• дисфагія - утруднення при проходженні їжі по стравоходу. Дисфагія не є постійним симптомом, вона може з'являтися і зникати. Характерним для діафрагмальної грижі є те, що дисфагія найчастіше спостерігається при вживанні рідкої або напіврідкої їжі і провокується прийомом дуже гарячою або дуже холодної води, поспішної їжею або психотравмуючими факторами. Тверда їжа проходить по стравоходу дещо краще (парадоксальна дисфагія Ліхтенштерна). Якщо дисфагія стає постійною і втрачає «парадоксальний» характер, слід проводити диференційну діагностику з раком стравоходу, а також запідозрити ускладнення діафрагмальної грижі (обмеження грижі, розвиток виразки стравоходу, стриктури стравоходу);
• загрудинний біль при ковтанні їжі - з'являється в тому випадку, коли диафрагмальная грижа ускладнюється рефлкжс-езофагітом; в міру купірування езофагіту біль зменшується;
• печія - один з найбільш частих симптомів діафрагмальної грижі, перш за все аксіальних гриж. Печія спостерігається після їди, в горизонтальному положенні і особливо часто виникає вночі. У багатьох хворих печія буває виражена дуже сильно змінився й може стати провідним симптомом діафрагмальної грижі;
• гикавка - може мати місце у 3-4% хворих з діафрагмальної грижею, переважно при аксіальних грижах. Характерною особливістю гикавки є її тривалість (кілька годин, а в найбільш важких випадках - навіть кілька днів) і залежність від прийому їжі. Походження гикавки пояснюється подразненнямдіафрагмального нерва грижовим мішком і запаленням діафрагми (діафрагматітом);
• печіння і болю в язиці- нечастий симптом при діафрагмальної грижі, може бути обумовлений закиданням шлункового або дуоденального вмісту в ротову порожнину, а іноді навіть в гортань (свого роду «пептический опік» язика і гортані). Цей феномен і викликає появу болю в язиці і часто захриплість;
• часте поєднання діафрагмальної грижі з патологією органів дихання - трахеобронхіту, обструкгівним бронхітом, нападами бронхіальної астми, аспіраційними пневмоніями (бронхопіщеводний синдром). Серед зазначених проявів особливо важливим є аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи. Як правило, це спостерігається вночі, під час сну, якщо незадовго до сну хворий рясно повечеряв. Виникає напад наполегливої кашлю, нерідко він супроводжується задухою і болями за грудиною.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Об'єктивне дослідження хворого

При розташуванні зводу шлунка з наявними в ньому повітряним міхуром в грудній порожнині можна виявити при перкусії тимпанічний звук в Навколохребцеві просторі зліва.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Анемічний синдром

Цей синдром доцільно виділити як найважливіший в клінічній картині, так як нерідко він виступає на перший план і маскує інші прояви діафрагмальної грижі. Як правило, анемія пов'язана з повторними прихованими кровотечами з нижнього відділу стравоходу і шлунка, зумовленими рефлюкс-езофагітом, ерозивні гастритом, а іноді пептичнимивиразками нижнього відділу стравоходу. Анемія є залізодефіцитної і проявляється усіма характерними для неї симптомами . Найбільш суттєві клінічні ознаки залізодефіцитної анемії: слабкість, запаморочення, потемніння в очах, блідість шкіри і видимих слизових оболонок, синдром сидеропении (сухість шкіри, трофічні зміни нігтів, збочення смаку, нюху), низький вміст заліза в крові, гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, кількості, зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів, низький кольоровий показник.

[47], [48]

Форми

Єдиної класифікації гриж стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальної грижі) не існує. Найбільш актуальними є наступні:

[49]

Класифікація, заснована на анатомічних особливостях

Розрізняють такі три варіанти:

1. Змінна (аксіальна, осьова) грижа. Вона характеризується тим, що абдомінальна частина стравоходу, кардіо і фундального частину шлунка можуть через розширене стравоходу отвір діафрагми вільно проникати в грудну порожнину і повертатися назад в черевну порожнину (при зміні положення хворого).
2. Параезофагеальние грижа. При такому варіанті термінальна частина стравоходу і кард залишаються під діафрагмою, але частина фундального відділу шлунка проникає в грудну порожнину і розташовується поруч з грудним відділом стравоходу (параезофагеально).
3. Змішаний варіант грижі. При змішаному варіанті діафрагмальної грижі спостерігається поєднання аксіальної і параезофагеальной гриж.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Класифікація в залежності від обсягу проникнення шлунка в грудну порожнину

В основі цієї класифікації лежать рентгенологічні прояви захворювання. Виділяють три ступені діафрагмальної грижі.

• Діафрагмальнагрижа I ступеня - в грудній порожнині (над діафрагмою) знаходиться абдомінальний відділ стравоходу, а кардіо - на рівні діафрагми, шлунок піднятий і безпосередньо прилягає до діафрагми.
• Діафрагмальнагрижа II ступеня - в грудній порожнині розташовується абдомінальний відділ стравоходу, а безпосередньо в області стравохідного отвору діафрагми - вже частина шлунка.
• Діафрагмальнагрижа III ступеня - над діафрагмою знаходяться абдомінальний відділ стравоходу, кардіо і частина шлунка (дно і тіло, а у важких випадках навіть і антральний відділ).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Клінічна класифікація

A. Тип грижі

• фіксовані або нефіксовані (для осьових і параезофагеальних гриж);
• аксіальна - пищеводная, кардіофундальной, субтотально- і тотально-шлункова;
• параезофагеальние (фундальна, антральная);
• вроджений короткий стравохід з «грудним шлунком» (аномалія розвитку);
• грижі іншого типу (тонкокишечні, сальникові і ін.).

Б. Ускладнення діафрагмальної грижі

1. Рефлюкс-езофагіт
   1. морфологічна характеристика - катаральний, ерозивний, виразковий
   2. виразкова хвороба стравоходу
   3. запально-рубцеве стенозирование і / або вкорочення стравоходу (придбане вкорочення стравоходу), ступінь їх вираженості
2. Гостре або хронічне стравоходу (стравохідно-шлунковий) кровотеча
3. Ретроградний пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід
4. Інвагінація стравоходу в грижової частина
5. перфорація стравоходу
6. рефлекторна стенокардія
7. Обмеження грижі (при параезофагеальних грижах)

B. Передбачувана причина діафрагмальної грижі

Дискінезія травного тракту, підвищення внутрішньочеревного тиску, вікове ослаблення сполучнотканинних структур та ін. Механізм виникнення грижі: Пульсіонние, тракційний, змішаний.

Г. Супутні захворювання

Д. Ступені тяжкості рефлюкс-езофагіту

• Легка форма: слабка вираженість симптоматики, іноді її відсутність (в цьому випадку наявність езофагіту констатується на підставі даних рентгенографії стравоходу, езофагоскопа і прицільної біопсії).
• Середній ступінь тяжкості: симптоматика захворювання виражена чітко, є погіршення загального самопочуття і зниження працездатності.
• Важка ступінь: виражена симптоматика езофагіту і приєднання ускладнень - в першу чергу пептичних структур і рубцевих вкорочень стравоходу.

[64], [65], [66]

Ускладнення і наслідки

• Хронічний гастрит і виразка грижової частини шлунка розвивається при тривало існуючої діафрагмальної грижі. Симптоми цих ускладнень, звичайно, маскується проявами самої грижі. Остаточно діагноз верифікується за допомогою гастроскопії і рентгеноскопії стравоходу і шлунка. Відомий синдром Кея - грижа стравохідного отвору діафрагми, гастрит і виразка в тій частині шлунка, яка знаходиться в грудній порожнині.
• Кровотечі та анемії. Виражені гострі шлункові кровотечі спостерігаються в 12-18%, приховані - в 22-23% випадків. Причиною кровотеч є пептичні виразки, ерозії стравоходу і шлунка. Хронічна прихована втрата крові призводить до розвитку найчастіше залізодефіцитної анемії. Рідше розвивається В ₁₂ -дефіцитна анемія у зв'язку з атрофією фундального відділу шлунка та припиненням продукції гастромукопротеина.
• Обмеження грижі стравохідного отвору діафрагми - найбільш серйозне ускладнення. Клінічна картина обмеження діафрагмальної грижі має наступну симптоматику:
  • сильні переймоподібні болі вепігастріі і лівому підребер'ї (болі кілька слабшають в положенні на лівому боці);
  • нудота, блювота з домішкою крові;
  • задишка, ціаноз, тахікардія, падіння артеріального тиску;
  • вибухне нижньої частини грудної клітки, відставання її при диханні;
  • коробковий звук або тимпаніт і різке ослаблення або відсутність дихання в нижніх відділах легких на боці ушкодження; іноді визначається шум перистальтики кишечника;
  • рентгенологічно можна виявити зміщення середостіння в здорову сторону.

При обмеженні параезофагеальной грижі розвивається синдром Борри - тимпанічний відтінок звуку при перкусії Навколохребцеві простору зліва на рівні грудних хребців, задишка, дисфагія, затримка контрасту при проходженні по стравоходу.

• Рефлюкс-езофагіт є закономірним і частим ускладненням діафрагмальної грижі.

Решта ускладнення діафрагмальної грижі - ретроградний пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід, інвагінація стравоходу в грижової частина спостерігаються рідко і діагностуються при рентгеноскопії і ендоскопії стравоходу і шлунка.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Діагностика діафрагмальної грижі

Діагностика заснована на застосуванні інструментальних методів, методів клінічного обстеження пацієнта і проведення диференціальної діагностики цього захворювання.

Рентгенологічна діагностика діафрагмальної грижі

Велика фіксована диафрагмальная грижа має такі характерні рентгенологічні ознаки:

• до прийому контрастної маси в задньому середостінні визначається скупчення газу, яке оточене вузькою смужкою стінкою грижового мішка;
• після прийому барію сульфату визначається заповнення випала в грудну порожнину частини шлунка;
• місце розташування стравохідного отвору діафрагми утворює «карби» на контурах шлунка.

Мала аксіальна диафрагмальная грижа виявляється, головним чином, в горизонтальному положенні хворого на животі. Основними її симптомами є:

• висока локалізація верхнього стравохідного сфінктера (місце переходу тубулярної частини стравоходу в його ампулу);
• розташування кардії вище стравохідного отвору діафрагми наявність в надціафрагмальном утворенні кількох звивистих складок слизової оболонки шлунка (стравоходу складки більш вузькі і кількість їх менше);
• заповнення аксіальної грижі контрастом із стравоходу.

Параезофагеальние диафрагмальная грижа має такі характерні ознаки:

• стравохід добре заповнюється контрастною масою, далі контраст проходить повз грижі і досягає кардії, яка розташована на рівні стравохідного отвору або під ним;
• барій завись зі шлунка надходить в грижу (частина шлунка), тобто з абдомінальної порожнини в грудну, це добре видно в вертикальному і особливо - горизонтальному положенні хворого;
• при обмеженні фундальной параезофагеальной грижі газовий міхур в середостінні різко збільшується, на його тлі з'являється горизонтальний рівень рідкого вмісту грижі.

[74], [75], [76], [77]

СІМ'Я

При езофагоскопії визначається недостатність кардії, добре видно грижового порожнину, ознакою діафрагмальної грижі є також зменшення відстані від передніх різців до кардії (менш 39-41 см).

Слизова оболонка стравоходу, як правило, запалена, можуть бути ерозії, виразка.

[78], [79], [80], [81]

Езофагоманометріі

Аксіальні діафрагмальні грижі характеризуються розширенням нижньої зони підвищеного тиску над діафрагмою; нижня зона підвищеного тиску зміщується проксимальніше стравохідного отвору діафрагми. Локалізація стравохідного отвору діафрагми встановлюється по феномену реверсії дихальних хвиль тобто по зміні напрямку вершин дихальних зубців з позитивних в негативні (В. X. Василенко, А. Л. Гребенів, 1978).

Кардіофундальной і субтотальна-шлункові грижі великих розмірів мають дві зони підвищеного тиску: перша - при проходженні балона через стравохідний отвір діафрагми; друге - відповідає розташуванню НСС, який зміщений проксимально.

[82], [83]

Диференціальна діагностика

Діафрагмальнагрижа диференціюється з усіма захворюваннями органів травлення, що проявляються болями в епігастрії та за грудиною, печія, відрижка, блювотою, дисфагією. Таким чином, діафрагмальну грижу слід диференціювати з хронічним гастритом, виразковою хворобою, хронічним панкреатитом, захворюваннями товстого кишечника, запальними захворюваннями жовчовивідних шляхів. При цьому необхідно ретельно аналізувати симптоматику цих захворювань (вона викладена у відповідних розділах) і виробляти ФГДС і рентгеноскопію шлунка, які практично завжди дозволяють впевнено діагностувати або виключити диафрагмальную грижу.

Іноді диафрагмальную грижу необхідно диференціювати з релаксацією або паралічем діафрагми (хвороба Пті). При релаксації діафрагми зменшується її резистентність, і органи черевної порожнини зміщуються в грудну порожнину, але на відміну від діафрагмальної грижі, розташовуються все-таки не над, а під діафрагмою.

Релаксація діафрагми буває вродженої та набутої, право- і лівосторонньої, частковою та повною. З діафрагмальної грижею зазвичай доводиться диференціювати релаксацію лівого купола діафрагми. При цьому догори переміщаються шлунок і товстий кишечник (селезінковий кут, іноді частина поперечної ободової кишки), причому шлунок значно деформується, відбувається його перегин, що нагадує каскадний шлунок.

Основні симптоми релаксації лівого купола діафрагми наступна:

• відчуття тяжкості в епігастрії після їжі;
• дисфагія;
• відрижка;
• нудота, іноді блювота;
• печія;
• серцебиття і задишка;
• сухий кашель;
• при рентгенологічному дослідженні визначається стійке підвищення рівня розташування лівого купола діафрагми. При диханні лівий купол діафрагми здійснює як нормальні руху (опускається на вдиху, піднімається на видиху), так і парадоксальні руху (піднімається на вдиху, опускається на видиху), проте амплітуда рухів обмежена;
• відзначається затемнення нижнього поля лівої легені і зміщення тіні серця вправо;
• газовий міхур шлунка і селезінкової вигин товстої кишки хоча і зміщені в грудну порожнину, але розташовані під діафрагмою.

Досить часто диафрагмальная грижа диференціюється з ишеми чеський хворобою серця (при наявності болів, аритмій серця). Відмінними ознаками, характерними для ІХС (на відміну від діафрагмальної грижі) є виникнення болю на висоті фізичного або психоемоційного навантаження, часта іррадіація болю в ліву руку, ліву лопатку, ішемічні зміни на ЕКГ. Для загрудинноїболю, обумовленої діафрагмальної грижею, характерно її поява в горизонтальному положенні, купірування болю у вертикальному положенні і після прийому лугів, наявність вираженої печії, що виникає після їжі, відсутність ішемічних змін на ЕКГ. Однак не слід забувати про те, що можливе поєднання ІХС та діафрагмальної грижі, і що диафрагмальная грижа може викликати загострення ІХС.

[84], [85],

Лікування діафрагмальної грижі

Безсимптомно протікає змінна грижа стравохідного отвору діафрагми (діафрагмальна грижа) не вимагає ніякої специфічної терапії. Пацієнти із супутньою ГЕРХ потребують лікування. Параезофагеальние грижа стравоходу вимагає хірургічного лікування через ризик утиску.