Цистометрія

Цистометрія - базовий метод уродинамических досліджень, в ході якого досліджують обидві фази циклу сечовипускання - наповнення (накопичення) і спорожнення, вивчають залежність внутріпузирного тиску від ступеня наповнення сечового міхура. Цистометрія дозволяє оцінювати функцію детрузора і сечовипускального каналу в різні періоди. Так в нормі в фазі наповнення сечовий міхур не скорочується і пасивний, а сечовипускальний канал закритий (скорочений). У фазі спорожнення сечовий міхур скорочується, а сечовипускальний канал розслабляється, що забезпечує нормальний потік сечі. Наповнення оцінюють з точки зору чутливості, ємності, стабільності комплаентності і компетентності: тобто досліджують як рухову / моторну, так і чутливу складові рефлексу сечовипускання.

Цистометрія - інвазивне дослідження. Перед його виконанням вивчають історію хвороби, проводять фізикальне обстеження, оцінюють щоденник сечовипускань і результати загального аналізу сечі. Фізикальне обстеження по специфічності можна назвати нейроурологіческім і урогінекологічне. Визначають деякі рефлекси (анальний, бульбо-кавернозний), когнітивну функцію. Для жінок обов'язкові вагінальне дослідження, оцінка стану м'язів тазового дна, а також за показаннями проводять Q-tip або тест прямого катетера для визначення мобільності сечівника, тест з прокладками). Для чоловіків обов'язково пальцеве ректальне дослідження, а при необхідності - ультразвукове дослідження (УЗД) простати.

Показання до проведення цистометрія

• поллакиурия,
• ноктурія
• ургентної позиву на сечовипускання,
• енурез,
• труднощі «старту» сечовипускання,
• нетримання сечі,
• наявність залишкової сечі в сечовому міхурі (ретенція),
• дизурія при відсутності запального процесу в сечовий системі.

Основні критерії оцінки при цистометрія

Критерій	Характеристика
Чутливість	Суб'єктивне відчуття, що виникає при наповненні сечового міхура. Визначають з моменту першого відчуття наповнення до сильного позиву
«Стабільність» (в старій термінології) або відсутність мимовільних скорочень детрузора	Протягом фази наповнення сечовий міхур загальмований і не скорочується. Сечовипускання починається при довільно ініційованому скорочення детрузора
Сумісність	Властивість сечового міхура утримувати низький внутрішньопросвітний тиск при різних обсягах його наповнення. Визначають за формулою C = V / P детрузора (мл / см вод.ст.)
Ємність	Цістометріческой - обсяг сечового міхура, при якому дають команду на сечовипускання. Максимальна цістометріческой - обсяг, при якому пацієнт не може утримувати позив на сечовипускання
Компетентність (сечовипускального каналу)	Здатність зберігати і при необхідності підвищувати тиск в зоні закриття, забезпечуючи сталість різниці уретрального і міхура тиску в свою користь (забезпечення утримання сечі при наповненні)

Цистометрія може бути простий одноканальної, коли реєструють тільки Внутрішньоміхурове тиск. Таке дослідження проводять в двох режимах: переривчастому. Коли заповнення сечового міхура стерильним розчином / водою чергують з періодами реєстрації тиску (застосовують одноканальний катетер), або постійному, коли наповнення і реєстрацію проводять одночасно (використовують двоканальний катетер).

На даний момент стандартної вважають двухканальную цістометрію, коли одночасно реєструють показники внутріпузирного і внутрішньочеревного тиску. Використовують двоканальний катетер для вимірювання внутріпузирного тиску (зазвичай 6-10 СН) і ректальний балонний катетер для вимірювання внутрішньочеревного тиску.

Можна застосовувати катетери, які наповнюються водою, повітрям, і катетери "мікро-тип", з пьезо-електронним датчиком на кінці. Найбільш доступні і широко поширені водні катетери. У майбутньому можливий перехід на повітряні або «мікротіп» -катетери, що забезпечують більш точні вимірювання, вільні від впливу гідростатичного компонента. Катетери підключають до датчиків тиску і комп'ютерній системі, яка реєструє показання. Дослідження проводять в положенні стоячи, сидячи або лежачи. Датчики тиску обов'язково мають у своєму розпорядженні на рівні лобкового зчленування. У лабораторіях експертного класу кількість каналів вимірювання іноді збільшують до шести, поєднуючи цістометрію з ЕМГ і постійним рентгенівським контролем (відеоуродінаміческое дослідження).

Междунордное суспільство по утриманню сечі (International Continence Society - ISC) рекомендують мінімальний перелік вимог до обладнання для цистометрія:

• два канали вимірювання тиску з виводом на дисплей і безпечне збереження трьох показників тиску (міхуровий, абдомінальне, детрузорная);
• один канал вимірювання потоку сечі з виведенням на дисплей і збереженням інформації;
• реєстрація показників введеного обсягу і обсягу виділеної сечі (в графічному та цифровому вигляді);
• адекватні масштаби і шкали вимірювання без втрати інформації поза межами шкали;
• облік записи стандартної інформації.

Методика проведення цистометрія

Дослідження починають з укладання пацієнта в кріслі або на кушетці обробки «поля», установки катетерів, підключення їх до датчиків, перевірки адекватності їх роботи. Сечовий міхур повинен бути порожній. При стаціонарної уродинаміку наповнення проводять зі швидкістю 10-100 мл / хв (залежно від віку пацієнта і ємності сечового міхура). Амбулаторне уродинамическое дослідження передбачає природне наповнення сечового міхура. Обсяг наповнення розраховують згідно ємності: для дорослих - 400-500 мл. Для дітей - за формулою 30 + 30п, де п - вік пацієнта в роках.

Під час наповнення реєструють відчуття пацієнта, показники тиску і обсягу. Основні параметри, що реєструються при сечовипусканні (цистометрія спорожнення), - тиск, швидкість потоку і обсяг. При дослідженні на графіку позначають основні події:

• кашель для підтвердження, що трансмісія тиску в порядку (проводять на початку, в кінці і через кожні 100 мл наповнення):
• початок інфузії;
• перше відчуття;
• перший позив на сечовипускання;
• нормальний позив на сечовипускання;
• сильний позив на сечовипускання;
• спонтанні і спровоковані кашлем або напруженням підтікання сечі;
• максимальна цістометріческой ємність;
• зупинка інфузії і початок сечовипускання;
• неспецифічні відчуття, біль, ургентні;
• артефакти (можна з коментарями).

У звіті дослідження всі події повинні бути деталізовані за показниками тиску всіх каналів реєстрації та обсягом наповнення в момент події.

Розшифровка результатів

Уродинамічні порушення, які визначаються цістометрію:

• підвищена чутливість - виникнення на ранніх етапах наповнення першого відчуття або позиву, сильного тривалого позиву на сечовипускання;
• знижена чутливість 
• знижена чутливість під час наповнення;
• відсутність чутливості - під час всієї фази наповнення сечового міхура чутливість відсутня;
• зниження комплаентності - порушення здатності утримувати низький Внутрішньоміхурове тиск при наповненні, що призводить до зниження цістометріческой ємності;
• детрузорная гіперактивність - мимовільні підйоми тиску детрузора різної амплітуди. Вона може бути нейрогенной (неврологічна причина) і ідеопатіческая. Для нейрогенной детрузорной гіперактивності характерна більш висока амплітуда скорочень, 
• нетримання сечі внаслідок детрузорной гіперактивності (імперативне нетримання сечі):  
• стресове нетримання сечі: втрата сечі внаслідок підвищення абдомінального / внутрішньочеревного тиску:
• ІВО - підвищення мікціонного тиску детрузора і зниження швидкості потоку при їх синхронній реєстрації (стандартизовано тільки для чоловіків для жінок чіткі критерії ще не визначені). ІВО часто обумовлена збільшенням простати у чоловіків, пролапсом тазових органів у жінок (див «Дослідження ставлення тиск / потік»);
• дисфункциональное сечовипускання (псевдодіссінергня) нескоординованість розслаблення м'язів тазового дна і скорочення детрузора при сечовипусканні у відсутності неврологічного порушення, що призводить до порушення спорожнення сечового міхура. Для діагностики такого порушення цістометрію поєднують з ЕМГ м'язів тазового дна;
• детрузорно-сфінктерного диссинергія - конкурентна скорочення детрузора скорочення сечівника і періуретральних м'язів, реєстроване під час спорожнення. При цьому потік сечі може перериватися. Визначають тільки у пацієнтів з ушкодженнями спинного мозку. Для діагностики детрузорно-сфинктерной діссінергіі цістометрію доповнюють ЕМГ і / або проводять в рамках відеоуродінаміческого обстеження.

Таким чином, цистометрія має велике клінічне значення, так як допомагає правильно інтерпретувати симптоми розладів сечовипускання і вибирати найбільш ефективний вид лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]

Дослідження ставлення тиск / потік

Полягає у вимірюванні внутріпузирного тиску, внутрішньочеревного тиску і об'ємної швидкості потоку під час всієї фази сечовипускання. Дослідження застосовують для аналізу порушення спорожнення і визначення його причини (власне ІВО або порушення скорочувальної здатності сечового міхура).

З точки зору фізіології сечовипускання, вважають, що потік сечі набирає швидкість, коли детрузорная тиск починає перевищувати уретральний. Це значення називають тиском відкриття сечівника (P _det, open). Надалі швидкість потоку досягає свого максимуму (Qmax), що визначається співвідношенням між тисками детрузора і сечовипускального каналу. Як тільки тиск детрузора перестає перевищувати тиск в сечівнику, сечовий міхур більше не в силах виганяти сечу, і швидкість потоку стає рівною нулю.

Повноцінне спорожнення сечового міхура забезпечується трьома компонентами:

• достатнім по амплітуді і тривалості скороченням детрузора;
• адекватним і своєчасним зниженням уретрального опору (відкриттям сфінктера);
• відсутністю механічної обструкції.

Додатково для оцінки координації м'язів тазового дна і скорочень детрузора можна виконувати ЕМГ, за особливими показниками - відеоуродінаміческое дослідження.

Дослідження ставлення потік / об'єм виконують після цистометрія наповнення, коли пацієнт висловлює бажання мочитися, і наповнення сечового міхура припиняється. Рекомендований розмір катетера 7-8 СН, щоб не створювати додаткового перешкоди потоку сечі. Урофлоуметри розташовують максимально близько до зовнішнього отвору сечовипускального каналу для реєстрації потоку без штучної затримки. Дослідження проводять в максимально комфортних умовах, без зовнішніх подразників і провокацій. Для інтерпретації використовують такі реєстровані показники:

• Внутрішньоміхурове тиск - Pves (мм.вод.ст.);
• абдомінальне / внутрішньочеревний тиск - Рabd (мм.вод.ст.);
• детрузорная тиск - Рdet (мм.вод.ст.)
• максимальний тиск детрузора (см вод.ст.);
• детрузорная тиск при максимальному потоці (см вод.ст.);
• обсяг залишкової сечі.

Дослідження ставлення потік / об'єм - єдиний спосіб, що дозволяє відокремити чоловіків з низькою Qmax, обумовленої порушенням функції детрузора, від пацієнтів з істинною ІВО. При цьому на наявність ІВО свідчать низькі показники Qmax на тлі високого внутріпузирного тиску. З іншого боку. Поєднання низького внутріпузирного тиску з відносно високими цифрами Qmax вказує на необструктивний характер сечовипускання. У пацієнтів з низькими значеннями внутріпузирного тиску і показниками Qmax можна запідозрити порушення скорочувальної здатності детрузора: первинної або обумовленої ІВО.

Для зручності оцінки параметрів обструкції і скоротливості запропоновано велику кількість номограмм. Найбільш часто використовують дві з них.

Номограма Abrams-Griffiths (1979). Для її побудови автори використовували графіки відносини тиск / потік з метою виявлення пацієнтів з ІВО. Номофамма дозволяє визначити сечовипускання як обструктивне (високий тиск, низька швидкість), необструктивний (низький тиск і висока швидкість) або як неоднозначне. Межі між трьома зонами номофамми були визначені емпірично.

Номограма Schafer (1985) - альтернативний метод інтерпретації ступеня обструкції. Автором використані ті ж основні принципи, що і при створенні номограми Abrams-Griffiths. Ставлення тиск / потік оцінювали з урахуванням концепції про еластичність і розтяжності сечівника. Проведений аналіз дозволив ввести поняття «пасивне уретральний опір», кількісно інтерпретує дані дослідження тиск / потік. Пасивне уретральний опір визначають як відношення мінімальної величини тиску відкриття сечівника і константи С. Ці параметри відображають оптимальні умови відтоку сечі з сечового міхура для даного акту сечовипускання при розслабленому стані сечівника і найменшому можливому уретральном опорі. Розташування графіка і форма петлі лінійного відносини пасивного опору сечівника залежать від природи і ступеня обструкції. Шляхом перенесення спрощеного графіка дослідження тиск / потік на номограмму стало можливим оцінити ступінь обструкції за 7-бальною шкалою (від 0 до VI). Порівняння запропонованих методик при клінічній оцінці обструкції показало їх повний збіг, що доводить справедливість лежать в основі теоретичних передумов.

Ставлення потік / об'єм сечі стандартизовано тільки щодо чоловіків, для оцінки функції сечовипускання яких створені номограми. Підходи до оцінки обструкції у жінок в стадії розробки. На даний момент для визначення жіночої обструкції служать наступні уродинамические критерії: Рdet / Qmax> 35 см вод.ст. При Qmax <15 мл / с.

При обстеженні чоловіків ставлення потік / об'єм сечі - "золотий стандарт". Своєчасне визначення характеру уродинамических порушень (в першу чергу ІВО) має практичне значення при лікуванні хворих аденомою простати так як без урахування цього чинника істотно погіршуються функціональні результати оперативного лікування. Вважають, що близько 25-30% хворих, які направляються на операцію за результатами комплексного обстеження відповідають Уродинамічне критеріям обструкції, пов'язаної із захворюванням простати, а до 30% хворих зі зниженою скорочувальної здатністю детрузора без ознак обструкції піддають оперативного лікування.

У настояший момент Європейською асоціацією урологів розроблені строгі показання до проведення дослідження потік / об'єм у пацієнтів, яким планують оперативне втручання з приводу аденоми простати:

• вік менше 50 років;
• вік понад 80 років;
• обсяг залишкової сечі понад 300 мл;
• Qmax> 15мл / с;
• підозра на нейрогенную дисфункцію;
• перенесене радикальне оперативне втручання на органах таза;
• при незадовільних результатах попереднього оперативного лікування

Запропоновано внести до переліку показань додатковий пункт - невідповідність рівня скарг (використовуючи міжнародну систему сумарною оцінки симптомів захворювань простати (IPSS)] і даних первинного урофлоуметріческіх скринінгу (виражені скарги і незначні порушення сечовипускання або незначні скарги при виражених порушеннях сечовипускання, які визначаються Урофлоуметри).

Рекомендується також комбіноване уродинамічне дослідження пацієнтам із супутнім цукровим діабетом, перед планованим оперативним або малоінвазивним лікуванням. Своєчасне проведення дослідження потік / об'єм істотно покращує результати оперативного лікування, дозволяє уникнути діагностичних помилок і, тим самим, підняти якість життя пацієнтів.

Дослідження «тиску в точці витоку»

Проводять пацієнтам з недостатністю запирательной функції сечівника з різних причин. Виділяють абдомінальне і детрузорная тиск в точці витоку. Абдомінальне тиск вимірюють при кашлі або напруженні. Переважно вимір при напруженні, так як необхідно визначити мінімальний тиск, що приводить до витоку. При кашльовий пробі амплітуда, як правило, вище мінімально необхідною. Найважливіший параметр - детрузорная тиск, коли підтікання сечі відбувається внаслідок підвищення детрузорного тиску без «стресової» провокації або напруження. Виміряний на початку сечовипускання / витоку Внутрішньоміхурове тиск визначають як тиск відкриття.

У пацієнтів з ІВО цей показник є досить високим. У ряді спостережень при обструкції тиск детрузора перевищує 80 см вод.ст. (Один з показників ІВО). У даній ситуації це відображення уретрального опору, а не характеристика функції утримання. Пацієнти з патологічно високим детрузорная витоку можуть одночасно мати низький показник абдомінального тиску. Чоловіки з пошкодженням поперечно-смугастого сфінктера (наприклад, після радикальної простатектомії) мають низький показник детрузорного тиску в точці витоку, як і здорові жінки з короткою легко відкривається уретрой. Таким чином, за цим показником складно судити про функції самого детрузора.

Клінічний сенс визначення детрузорного тиску в точці витоку полягає в прогнозуванні ситуації у верхніх сечовивідних шляхах при одночасній наявності обструкції (частіше функціональної) і нетримання сечі у осіб з нейрогенними розладами сечовипускання. У таких пацієнтів знижується комплаентность сечового міхура, діагностується високоаплітудная детрузорная гіперактивність, що призводить до виникнення ретроградного гідравлічного тиску і пошкодження ВМП. Критичними вважають значення, що перевищують 40 см вод. Ст. Для цієї групи пацієнтів вимір детрузорного тиску витоку доречно проводити в рамках відеоуродінаміческого дослідження.

Абдомінальне тиск витоку використовують в основному для діагностики стресового нетримання сечі у жінок:

• для типу III характерно тиск нижче 80 см вод.ст. (Внаслідок недостатності внутрішнього сфінктера);
• для типу II - вище 80 см вод.ст. (Внаслідок гипермобильности сечівника).

Для дослідження використовують стандартне обладнання, будь-який з типів катетерів (водний, наповнюється повітрям, «мікротіп») мінімально можливого розміру для вимірювання внутріпузирного тиску і стандартний ректальний катетер. При інтерпретації даних важливим є правильний розрахунок параметрів з урахуванням положення пацієнта, стартового тиску і можливих артефактів.

Профіль внутриуретрального тиску

Являє собою вимір і графічне відображення інтралюмінарного тиску по всій довжині сечівника. Існують два основні методи вимірювання: статичний і динамічний. Для статичного вимірювання теоретичною основою є положення про те. Що тиск потоку сечі має бути тією силою, яка необхідна для відкриття сечівника і початку сечовипускання. Таким чином, вимірюють тиск / опір в кожній точці по всій довжині сечівника. При статичної пасивної профілометрії пацієнт знаходиться в спокої. При стресовій профілометрії пацієнтові пропонують періодично кашляти і натуживаться, під час чого вимірюють уретральний опір.

Динамічне вимір профілю внутриуретрального тиску здійснюють в момент сечовипускання. Вимірювані параметри:

• тиск закриття сечівника - різниця уретрального і міхура тисків;
• тиск закриття сечівника (стресовий) - різниця уретрального і міхура тисків при кашлі;
• максимальне уретральний тиск - максимальний зареєстроване тиск в зоні вимірювання;
• максимальний тиск закриття сечівника - тиск в точці, де уретральний тиск найбільше перевершує міхуровий;
• максимальний тиск закриття сечівника (стрес) тиск в точці, де уретральний тиск найбільше перевершує міхуровий при кашлі;
• профіль тиску закриття сечівника різниця уретрального і міхура тисків у всіх точках по довжині сечівника під час кашлю. Позитивні піки відповідають зонам утримання сечі (тиск в сечівнику вище міхура), а негативні - зонам нетримання (міхуровий тиск вище уретрального);
• функціональна довжина профілю протяжність сечівника де уретральний тиск вище міхура;
• трансмісія тиску - визначається відношенням приросту підвищення внутріпузирного тиску до приросту уретрального тиску під час кашлю, вираженим у відсотках. У нормі відношення становить 1: 1 (100%). При гипермобильности сечівника, коли її проксимальна частина втрачає нормальне внутріабдомінальних положення і виявляється поза зоною трансмісії, показник знижується.

Дослідження профілю внутриуретрального тиску виконують на стандартному обладнанні з використанням триходового катетера з каналами для інфузії, вимірювання внутріпузирного і уретрального тиску. Воліють катетер «мікротіп». Для просування катетера по сечівнику з постійною швидкістю і фіксації його у зовнішнього отвору використовують спеціальний пристрій - пуллер.

Дослідження профілю внутриуретрального тиску входить в стандарт обстеження жінок, які страждають нетриманням сечі. Рідше проводять чоловікам (в основному при декомпенсації зовнішнього сфінктера і післяопераційному нетриманні сечі).

Дослідження профілю внутриуретрального тиску для визначення уродинаміки не має однозначної думки. Різні фахівці віддають перевагу тому чи іншому методу його вимірювання, а деякі і зовсім відмовляються від його проведення. Проте в ряді клінічних ситуацій дане дослідження необхідно і дозволяє оцінювати Уродинамічне ситуацію сукупно, а значить. Точніше.