Нефроптоз (опущення нирки)

Нефроптоз (опущення нирки) - стан патологічної рухливості нирки, при якому вона зміщується зі свого ложа і її рухливість при прийнятті вертикального положення тіла перевищує фізіологічні межі. Діапазон нормальної рухливості нирки в положенні людини стоячи коливається від 1 до 2 см, а на висоті глибокого вдиху - від 3 до 5 см. Перевищення цих параметрів зумовило інша назва захворювання - патологічна рухливість нирки (ren mobile). При цьому у хворих нефроптоз нирка легко займає як нормальне, так і незвичайне положення.

Понад чотириста років тому Mesus (1561) і Fr. De Pedemontium (1589) було покладено початок вчення про нефроптозе, але інтерес до нього зберігається до теперішнього часу.

[1], [2]

Епідеміологія

Частота розвитку нефроптозу в значній мірі пов'язана з конституціональними особливостями організму, умовами побуту, характеру виконуваної роботи і ін. Поширеність цього урологічного захворювання серед жінок (1,54%) в десять і більше разів вище, ніж серед чоловіків (0,12%). Це можна пояснити особливостями будови і функціонування жіночого організму: більш широким тазом, ослабленням тонусу черевної стінки після вагітності і пологів. В середньому нефроптоз виявляють у 1,5% жінок і 0,1% чоловіків у віці 25-40 років, ау дітей - у віці 8-15 років. Патологічну рухливість правої нирки спостерігають значно частіше, що пов'язано з її більш низьким розташуванням і слабким зв'язковим апаратом в порівнянні з лівою ниркою. В середині століття було висловлено припущення, що патологічне зміщення нирки може бути наслідком неправильного розвитку кровообігу органу, в результаті чого судинна ніжка формується довшою. Крім того, приниркова клітковина у таких пацієнтів розвинена Слао. Що сприяє додатковому зміщення нирки.

[3], [4], [5], [6], [7],

Причини нефропластика

Ряд патогенетичних факторів сприяє зміні зв'язкового апарату нирки і призводить до розвитку нефроптозу. Головні причини нефроптоз (опущення нирки) - інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми, а також різке схуднення і зниження м'язового тонусу черевної стінки. В останньому випадку нефроптоз може бути частиною спланхноптоза.

При утриманні нирки в нормальному положенні грають роль черевні зв'язки, нирковий ложе, утворене фасциями, діафрагмою і м'язами черевної стінки, і власне фасціальний і жирової апарат. Фіксацію правої нирки здійснюють складки очеревини, що прикривають її спереду і утворюють ряд зв'язок - lig. Hepatorenal і lig. Duodenorenale. Ліву нирку фіксують lig. Pancreaticorenale і lig lienorenale. В фіксації органу велике значення належить фіброзної капсулі, щільно згуртованою з миски нирки і, при переході на ниркову ніжку зливається з її оболонкою. Частина фіброзних волокон власної капсули нирки входить до складу фасції, що покриває ніжки діафрагми. Цей відрізок капсули - lig. Suspensorium rents - грає основну фіксуючу роль. 

Суттєве значення в збереженні правильного положення органу належить жирової капсулі нирки - capsula adiposa renis. Зменшення її обсягу сприяє виникненню нефроптоз і ротації нирки навколо судин ниркової ніжки. Крім того, правильне положення органу підтримують ниркові фасції і фіброзні тяжі в області верхнього полюса нирки, а також щільна жирова клітковина між нею і надниркових залоз. В останні роки ряд авторів висловлюють думку про те, що причиною нефроптозу служить генералізоване ураження сполучної тканини в поєднанні з порушеннями гемостазу.

Незважаючи на багатовікове вивчення нефроптоз, до сих пір немає єдиної думки про значення окремих анатомічних утворень для фіксації нирки в ложі при збереженні її фізіологічної рухливості, необхідної для нормального функціонування.

Особливе місце у виникненні і розвитку нефроптозу займає травма, при якій внаслідок розриву зв'язок або гематоми в області верхнього сегмента нирки, остання зміщується зі свого ложа.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми нефропластика

Для нормального функціонування нирки необхідна стабільність тиску в заочеревинному просторі і рухливість органу в межах I поперекового хребця. При виконанні цих умов зберігається правильний кровообіг в нирці і здійснюється повний відтік сечі. Незначне збільшення діапазону рухів нирки, як ортостатического, так і дихального, до деякої міри змінює гемодинаміку органу і створює умови для відтоку сечі з балії під підвищеним тиском. Ці зміни зазвичай виражені слабо і часто не викликають симптоми нефроптоз.

Саме тому виявлено велику розбіжність між кількістю людей, що мають нефроптоз, і чисельністю осіб, які страждають від цього захворювання.

Цей факт свідчить про великі компенсаторних можливостях нирок дозволяють говорити про безсимптомному перебігу нефроптоз. Нерідко підвищення рухливості нирки лікар виявляє випадково при огляді пацієнта з приводу іншого захворювання. Іноді ця випадкова знахідка стає хронологічним початком захворювання нефроптоз, так як хворі, а часто і лікарі починають пояснювати всі пред'явлені або виникають у пацієнта симптоми нефроптоз тільки виявленим нефроптозом і в цьому омані вирішуються на необгрунтовану операцію.

Симптоми рухомий нирки при відсутності змін її гемо- та уродинаміки мізерні і малопримітної. Зазвичай симптоми нефроптоз обмежуються помірною тупим болем в поперековій області, що підсилюється при фізичному навантаженні і зникає в спокої або при горизонтальному положенні тіла. Біль носить рефлекторний характер і обумовлена натягом нервових гілок воріт нирки і її ложа. Одночасно виникають загальна слабкість, зниження апетиту, кишкові розлади, схуднення, депресія і неврастенія.

Прогресування нефроптоз в подальшому призводить до появи нових або до значного посилення раніше були симптомів нефроптоз. Біль може набути характеру ниркової коліки. До цього часу зазвичай розвиваються ускладнення нефроптоз: пієлонефрит, ниркова венозна гіпертензія, артеріальна гіпертензія, гідронефротична трансформація. У ряді спостережень атака пієлонефриту, тотальна макрогематурія і артеріальна гіпертензія - перші симптоми нефроптоз.

Стадії

• I стадія: на вдиху вдається чітко промацати через передню черевну стінку нижній сегмент нирки, який при видиху знову йде в підребер'ї;
• II стадія: вся нирка у вертикальному положенні людини виходить з підребер'я, але в горизонтальному положенні знову повертається на своє звичайне місце або пальпується рука легко і безболісно вводить її туди;
• III стадія: нирка не тільки повністю виходить з підребер'я, а й легко зміщується в великий чи малий таз.

У зв'язку з особливостями заочеревинного простору, різною міцністю і довжиною зв'язкового апарату опущення нирки відбувається не в строго вертикальному напрямку. Орган в процесі ковзання в заочеревинному просторі вниз здійснює ротацію навколо поперечної осі (судини-ворота-тіло нирки), внаслідок цього її нижній полюс наближається до середньої осі тіла, а верхній відходить в латеральну сторону, тобто відбувається закидання нирки. Якщо в I стадії нефроптоз ці зміни виражені незначно, то в II стадії ротація нирки навколо осі досягає значній мірі. При цьому судини нирки різко розтягуються, а їх діаметр зменшується. Закидання і ротація нирки призводять до скручування судин, при цьому діаметр ниркової артерії зменшується в 1,5-2 рази (відповідно збільшення її довжини). Ще більше ставиться венозний відтік з опущеною нирки, що пов'язано зі скручуванням магістральної вени навколо артерії. У міру збільшення патологічного зміщена органу наростає ступінь перегину звичайного по своїй довжині сечоводу, так що в III стадії нефроптоз цей перегин може стати фіксованим і привести до формування стійкого розширення балії і чашок нирки внаслідок хронічного порушення відтоку сечі з балії, тобто до утворення піелоектазіі.

Нефроптоз II-III стадії може викликати значне порушення ниркової гемо-, уродинаміки і лімфовідтоку. Звуження ниркової артерії в результаті її натягу і ротації викликає ішемію нирки, а порушення відтоку по ниркової вени з цих же причин призводить до венозної гіпертензії. Яка в поєднанні з порушенням відтоку лімфи сприяє розвитку запального процесу - пієлонефриту, багато в чому обумовлюючи його хронічний перебіг. Пієлонефрит може призвести до розвитку спайкового процесу навколо нирки (паранефрит), що фіксує орган в патологічному положенні (фіксований нефроптоз)! Постійні зміни патологічного діапазону рухів нирки впливають на нервові сплетення (парааортальні) воріт органу і його іннервацію. 

Зміни гемодинаміки і уродинаміки - основні чинники, що створюють передумови до розвитку пієлонефриту або вазоренальної гіпертензії, що в свою чергу формує всю клінічну картину захворювання. Причому гемодинамічні порушення при нефроптоз більш характерні, ніж порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів. Необхідно відзначити, що венозна гіпертензія і ішемія, що виникають при нефроптоз, можуть призводити до істинної нефрогенної гіпертензії. Остання часто носить транзиторний характер і залежить від положення тіла. Нерідко її не діагностується або виставляють хибний діагноз (вегето-судинна гіпертензія та ін.). При цьому артеріальна гіпертензія у таких хворих резистентна до медикаментозного лікування.

Раніше вважали, що морфологічні та функціональні зміни в нирці при нефроптоз слабо виражені. Однак при дослідженні матеріалу біопсії патологічно рухомої нирки це не підтвердилося. Найбільш частими морфологічними змінами при нефроптоз вважають тіреоідізацію канальців і атрофію їх епітелію, інфільтрацію лімфоїдної-гістіоцитарної клітинами і нейтрофілами. Рідше виявляють інтерстиціальний, перігломерулярний і перівазальний склероз, гломерулосклероз. При поєднанні нефроптоз і хронічного пієлонефриту частіше спостерігають стромально-клітинні і тубуло-стромальні, рідше - стромально-судинні зміни. Їх виявляють навіть в I стадії захворювання і короткому періоді клінічних проявів і вважають показанням до оперативного лікування нефроптоз.

Фактори, що визначають максимальну рухливість нирки і зміни її інтраорганних гемодинаміки:

• анатомо-топографічна варіабільность місця відходження судинної ніжки і її напрямки (висхідний, горізотальное, що сходить);
• обмежена структурно-фізіологічна розтяжність судин (а. V. Renalis).

Саме тому нирка рідко зміщується в таз, але при цьому виникає її ротація навколо судинної ніжки - визначальний фактор у виникненні гемодинамічних порушень. Останні залежать від кута ротації у всіх площинах, що досягає 70 ° і більше. Гемодинамічні порушення, що виникають при ротації нирки, більш виражені, ніж при її опущенні.

I і II стадії нефроптоз частіше діагностують у дітей у віці 8-10 років, III - в більш старшому віці.

[15], [16], [17]

Ускладнення і наслідки

Пієлонефрит - найбільш поширене ускладнення нефроптоз.

Хронічний пієлонефрит ускладнює перебіг останнього в 45% спостережень, гострий гнійний пієлонефрит - в 3%, а гострий необструктивний пієлонефрит - в 8,7% випадків. Утруднений венозний відтік і порушення пасажу сечі по верхніх сечовивідних шляхах створюють сприятливі умови для розвитку інфекції в проміжній тканині нирки. Пієлонефрит різко погіршує перебіг хвороби. Виникає головний біль, підвищена стомлюваність, біль у животі, лихоманка, транзиторна гіпертензія.

Гідронефротична трансформація не завжди супроводжує нефроптоз, так як порушення відтоку сечі при цьому захворюванні носить тимчасовий характер. Це ускладнення більш властиво фіксованому нефроптоз з фіксованим перегином сечоводу. Не виключено розвиток гідронефрозу при наявності додаткового судини, стриктури сечоводу, але гідронефротична трансформація або мегауретер виникають нечасто.

Макро- і мікрогематурія при нефроптоз зазвичай виявляються наслідком ниркової венозної гіпертензії. Вони провокуються фізичним напругою, виникає частіше до кінця робочого дня, і можуть повністю зникати після перебування хворого в спокої або в горизонтальному положенні. Ниркова венозна гіпертензія, характерна для нефроптоз, створює необхідні умови для розширення вен форнікальних зон і формування венозного форнікальний каналу.

Артеріальна гіпертензія як симптом нефроптоз носить вазоренальна характер, тобто викликана звуженням ниркової артерії у відповідь на її натяг і перекрут. Спочатку виникає ортостатична артеріальна гіпертензія. При тривалому існуванні нефроптоз розвивається фібромускулярний стеноз ниркової артерії внаслідок мікротравм її стінки при регулярному натягу і перекруте.

[18], [19], [20]

Діагностика нефропластика

Діагностика нефроптоз (опущення нирки) полягає в опитуванні хворого. При його опитуванні можна встановити, що виникнення тупого болю у відповідній половині живота або в поперековій області має чіткий зв'язок з фізичною напругою, посилюється у вертикальному (зазвичай у другій половині дня) і стихає в горизонтальному положенні і спокої. При гематурії, пов'язаної з нефроптозом, також можна встановити подібну закономірність. Необхідно уточнити, які захворювання були перенесені хворим, недавно мали місце травми, схуднення.

При огляді звертають увагу на астенічний тип статури, слабкий розвиток жирової клітковини, знижений м'язовий тонус передньої черевної стінки. В процесі огляду хворого і бесіди з ним особливу увагу приділяють його нервово-психічним станом, уточнюють характер головного болю, наявність змін функцій кишечника. Зазвичай у хворого, особливо у вертикальному положенні, вдається пропальпувати опущену нирку! У кожного пацієнта при підозрі на нефроптоз артеріальний тиск вимірюють в двох положеннях - сидячи і лежачи. Наприклад, вранці (в спокої) вимірюють артеріальний тиск в горизонтальному положенні хворого, потім - у вертикальному положенні після помірного навантаження (ходьби, легких стрибків). Найбільш точним методом діагностики артеріальної гіпертензії при нефроптоз вважають добове моніторування артерірального тиску.

Хромоцистоскопия при нефроптоз порівняно рідко дозволяє виявити запізнювання виділення индигокармина. В екстреній цистоскопии потребують тільки хворі з макрогематурией, у яких вдається точно встановити, з якого сечоводу кров виділяється в сечовий міхур.

В даний час діагностика нефроптозу полягає в застосуванні в основному неінвазивних і малоінвазивних методик: УЗД, УЗДГ ниркових судин (для виявлення гемодинамічних порушень), КТ, МРТ, цифрову субтракційну ангіографію. У більшості випадків ці методи дозволяють точно встановити діагноз. Зберігає своє значення екскреторна урографія, яка виконується в горизонтальному і вертикальному положенні хворого. Зсув нирки визначають по відношенню до хребців, порівнюючи її розташування на рентгенограмах, виконаних у зазначених положеннях. Нормальна рухливість нирок становить висоту тіла одного-півтора хребців. Більш виражена рухливість нирки дозволяє припустити нефроптоз, що можна підтвердити при УЗД.

Радіоізотопна діагностика нефроптозу має істотне значення для визначення функцій нирок і їх змін в положенні стоячи, коли можна зафіксувати і виміряти ступінь зниження секреції і уповільнення евакуації сечі. При цьому виявлене порушення секреторної функції нирок, наростаюче при динамічному спостереженні, вважають додатковим показанням до оперативного лікування нефроптоз.

Ретроградну пієлографію при нефроптоз виконують вкрай рідко і з великою обережністю.

Діагностика нефроптоз (опущення нирки), особливо ускладненого артеріальною гіпертензією або форнікальний кровотечею, не втратили свого значення артериография і венографія нирок у вертикальному положенні хворого. Ці дослідження дозволяють провести диференціальну діагностику з дистопією нирки (за рівнем відходження ниркової артерії) і визначити наявність змін в артеріальній і венозній системі органу.

Для вибору методу лікування, встановлення показань до операції і діагностики спланхноптоза виконують рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

У виявленні ускладнень нефроптозу велике значення мають лабораторні дослідження крові і сечі, що дозволяють діагностувати прихований перебіг пієлонефриту (бактеріурія, лейкоцитурія) або ниркову венозну гіпертензію. В останньому випадку спостерігають ортостатическую гематурію і (або) протеинурию.

[21]

Диференціальна діагностика

Перш за все, проводиться диференціальна діагностика нефроптозу і дістопіі нирки. Для цієї мети використовують пальпацію, екскреторну урографію, рідко - ретроградну уретеропієлографії, але абсолютно точно діагноз можна встановити тільки за допомогою КТ і ангіографії. Дістопія нирки характеризується відсутністю смещаемости органу в підребер'ї після переходу хворого з вертикального в горизонтальне положення, але це можна спостерігати і при фіксованому нефроптозе.

На екскреторних урограммах дістопірованних нирка, ще незавершена свій фізіологічний поворот по вертикальній осі має укорочений натягнутий сечовід, який відходить від миски нирки, розташованої спереду або латерально. Тільки ангіографія дозволяє визначити наявність дістопіі і її вигляд, про що свідчать артерії, що відходять від аорти нижче нормального рівня. КТ і ангіографія допомагає виявити патологічну рухливість дістопірованной нирки (наприклад, при поперекової дістопіі) і визначити необхідний рівень фіксації нирки при виконанні надалі нефропексії.

При пальпації нирки нерідко виникає підозра на пухлину органів черевної порожнини, водянку жовчного міхура, спленомегалию. Кісти і пухлини яєчника, а якщо при цьому присутній гематурія, то лікарю необхідно виключити можливу пухлину нирки. Провідні діагностичні методи, що застосовуються для диференціальної діагностики нефроптозу і перерахованих захворювань, УЗД, КТ, аортография.

При нирковій коліці проводиться диференціальна діагностика нефроптозу з гострими захворюваннями органів черевної порожнини і жіночих статевих органів.

Лікування нефропластика

Застосовують консервативне і оперативне лікування нефроптоз. Консервативне лікування нефроптозу (опущення нирки) включає використання еластичного бандажа, підібраного індивідуально, який хворі одягають вранці в горизонтальному положенні тіла на видиху до того, як встати з ліжка. Носіння бандажа поєднують з виконанням спеціального комплексу лікувальної фізкультури для зміцнення м'язів передньої черевної стінки і попереково-клубових м'язів. Більшу частину цих вправ виконують в положенні лежачи або на спеціальному тренажері з піднятим ножним кінцем. Вправи з навантаженнями в положенні стоячи, заняття деякими видами спорту, пов'язаними з бігом, стрибками, підняттям тяжкості, падіннями, різко обмежують або тимчасово забороняють. 

Виняток становить плавання, що надає позитивний ефект в комплексному лікуванні нефроптоз. Деяким хворим доводиться міняти роботу, пов'язану з тривалою ходьбою, носінням тягарів, вібрацією. Якщо хворий перед виникненням клінічних симптомів нефроптоз значно схуд, в лікування нефроптозу (опущення нирки) поєднують з посиленим харчуванням для збільшення шару жирової тканини навколо нирки. Виконання цих рекомендацій, з одного боку, сприяє зменшенню ступеня нефроптозу. З іншого - служить профілактикою ускладненні, викликаних патологічним зміщенням нирки.

Нефроптоз, виявлений випадково або є наслідком або складовою частиною загального спланхноптоза, не вважають обов'язковим показанням до операції.

Нефроптоз лікують в основному консервативними методами і тільки в рідкісних випадках (у 1-5% хворих) проводять оперативне лікування нефроптоз. Воно полягає у фіксації нирки до її нормальному ложу. Необхідна вимога до операції - поєднання міцної і надійної фіксації зі збереженням фізіологічної рухливості нирки. Одночасно з ліквідацією патологічного зміщення нирки, усувають і її ротацію навколо вертикальної осі. Крім того, операція не повинна змінювати положення фізіологічної осі нирки і приводити до розвитку запального процесу навколо неї (особливо в області її ніжки і ЛМС).

Показання до проведення операції при нефроптоз:

• болю, що позбавляють хворого працездатності:
• пієлонефрит, стійкий до консервативного лікування;
• вазоренальна гіпертензія, зазвичай ортостатична артеріальна гіпертензія;
• ниркова жавна гіпертензія з форнпкальним кровотечею;
• гідронефроз;
• нефролітназ.

Протипоказання: загальний сплахноптоз, похилий вік хворих, важкі інтеркурентних захворювання, невиправдано підвищують ризик оперативного втручання.

Передопераційна підготовка залежить від ускладнень нефроптозу, що викликали необхідність виконання нефропексії. При пієлонефриті призначають антибактеріальну і протизапальну лікування; при форнікальний кровотечі гемостатичну терапію; при артеріальній гіпертензії гіпотензивні препарати і ін. За три дні до операції ножний кінець ліжка хворого піднімають на 20-25 см для адаптації пацієнта до положення, в якому він буде знаходитися пості операції. Особливого значення набуває дослідження коагулограми, так як хворий після операції досить довгий час буде дотримуватися постільного режиму. Крім того, таке положення тіла забезпечує переміщення нирки вгору і сприяє зменшенню болю або її зникнення. Одночасно хворі повинні навчитися здійснювати акт сечовипускання лежачи в ліжку.

З кінця минулого століття описано понад 150 способів нефропексії. Захоплення різними способами її виконання до 30-х років XX ст. Змінилося розчаруванням в оперативному лікуванні нефроптоз, пов'язаному з високою частотою невдалих результатів. Нові патогенетичні аспекти нефроптоз, з'ясовані в 50-х роках, знову пробудили інтерес до проблеми оперативного лікування захворювання. До цього часу багато хто з раніше описаних способів фіксації нирки втратили своє значення і їх перестали використовувати. Деякі з них зберегли якщо не практичну, то, по крайней мере, історичну цінність.

Все існуюче оперативне лікування нефроптозу можна розділити на наступні групи:

• фіксація нирки швами, проведеними в фіброзну капсулу або паренхіму органу;
• фіксація за фіброзну капсулу нирки без її прошивання або за допомогою її клаптів при частковій декапсуляціі органу;
• фіксація внепочечнимі тканинами (паранефральной клітковиною, м'язами) без прошивання або з прошиванням фіброзної капсули.

До найбільш поширених втручанням першої групи відносять:

• операцію по С.П. Федорову: фіксація нирки кетгутом № 5 за фіброзну капсулу до XII ребру;
• аналогічну методику по Келлі Додсону (1950) з фіксацією не тільки до XII ребру, а й до поперекових м'язів;
• модифікацію методу Домінга (1980), при якому підвішуючу фіксацію доповнюють підшиванням до поперекових м'язів паранефральні жиру, що підтримує нирку під нижнім полюсом.

До другої групи операцій відносять методики Альберрана-Маріона, Фогеля, наратив, загальний принцип яких фіксація нирки до XII ребру за допомогою викроєних клаптів або в тунелі фіброзної капсули.

При операціях третьої групи для фіксації нирки до XII або XI ребру використовують різні алопластичні матеріали: капрон, нейлон, перлон, тефлон без перфорації і з перфорацією у вигляді смуг, сіток, гамаків і ін.

Вищевказані операції не знайшли широкого застосування, так як вони забезпечують надійної і міцної фіксації нирки, часто призводять до розвитку рецидивів, позбавляють нирку фізіологічної рухливості, порушуючи таким чином її гемо- та уродинаміку. Нерідко після їх виконання виникає необхідність у повторній операції. Крім цього, синтетичні матеріали викликають розвиток навколо нирки значного запального процесу з утворенням рубців, які також позбавляють орган рухливості і змінюють положення його поздовжньої осі.

Найбільш фізіологічними в даний час вважають операції четвертої групи, що дозволяють досягти нефропексії за допомогою м'язових клаптів.

Найбільш вдалим вважають метод Rivoir (1954), при якому нирку фіксують м'язовим клаптем до XII ребру, що практично позбавляє орган рухливості. У 1966 р була запропонована модифікація цього втручання операція Питель-Лопаткіна, що знайшла найбільш широке поширення. Її виконують, як правило, під ендотрахеальним наркозом з керованим диханням.

Запропоновано декілька модифікацій цього втручання. При наявності додаткового судини в нижньому сегменті нирки Є.Б. Мазо (1966) запропонував для профілактики його здавлення розщеплювати м'язовий клапоть. Ю.А. Питель (1978) рекомендував завжди виконувати Нефропексія розщепленим м'язовим клаптем не тільки для більш міцної фіксації органу, а й для профілактики коливання нирки в латеральну і медіальну боку. М.Д. Джавад-Заде (1976) запропонував проводити м'язовий клапоть в поперечному субкапсулярному тунелі під нижнім полюсом нирки. Ю.С. Тащієв (1976) використовував для фіксації нирки фасциально-м'язовий клапоть з поперечної м'язи живота.

Після операції хворий зазвичай зберігає постільний режим до 14-го дня. У перші сім днів ніжний кінець ліжка піднятий на 10-15 см. Протизапальну терапію продовжують 10-14 днів. Для попередження напруження під час дефекації хворим призначають проносне і мікроклізми. Після припинення виділень з рани дренаж видаляють.

В даний час представлено кілька нових методів оперативного лікування нефроптоз. Співробітниками Омської державної медичної академії запропонований спосіб міні-доступною нефропексії, що полягає у використанні кільцевого Ранорозширювач з освітлювачем для формування операційного поля типу «бочки» з метою зниження травматичності при Нефропексія і збереження достатнього функціонального ефекту.

Автори з Єкатеринбурга використовують в своїй роботі метод малоінвазивної нефропексії, особливість якого полягає в використанні ретроперітонеоскопа і бинокулярной оптики з 4-6-кратним збільшенням, що сприяє зменшенню кількості ускладнень в інтра- і післяопераційному періоді, скорочення часу оперативного втручання і більш ранньої активізації пацієнтів в післяопераційному періоді.

Прихильники виконання нефропексії методом перкутанной нефростоміі стверджують, що вона ефективна в оперативному лікування нефроптозу і може бути порівнянна за результатами з лапароскопічної Нефропексія (88.2% задовільних результатів). Суть методу полягає у виконанні перкутанной нефростоміі при нефроптоз. Нефростоміческого дренаж видаляють через кілька діб після операції. Однак слід враховувати, що при цій операції відбувається травмування паренхіми нирки, що підвищує ймовірність розвитку таких ускладнень, як нирковий кровотеча, субкапсулярна гематома нирки довгостроково незагойні свищі, сечовий затекло, гнійно-запальні процеси в заочеревинному просторі та ін. М зв'язку з широким впровадженням в урологічну практику малоінвазивних методів оперативного лікування в даний час широко застосовують спосіб лапароскопічної нефропексії.

Техніка її виконання відмінна від традиційної операції по Н.А. Лопаткін.

В останнє десятиліття Нефропексія все частіше виконують лапароскопічним методом, але при цьому, оскільки нирку широко не виділяють, її підвішуванням за верхній сегмент неможливо усунути ротацію органу. У зв'язку з цим ряд авторів пропонують модифіковану фіксацію нирки штучними матеріалами, зокрема розщепленим клаптем з проленовой сітки, що дозволяє нівелювати зазначений вище недолік лапароскопічної нефропексії. При цьому остання дозволяє отримати хороші й задовільні віддалені результати в 98,3% випадках.

Техніка лапароскопічної нефропексії

Оперативне втручання виконують з чотирьох лапаропортов в положенні хворого на здоровому боці з опущеним головним кінцем операційного столу.

На відміну від традиційної операції по Н.А. Лопаткін, викроєний фіброзний місток по передній поверхні нирки перетинають посередині. М'язовий клапоть з m. Iliopsoas, дистальний кінець якого перев'язують ниткою полисорб, укладають на передню поверхню нирки між клаптями відшарованої фіброзної капсули і високо фіксують за нитку до жирової капсулі. Відшарованої листки фіброзної капсули укладають на м'язовий пучок і фіксують 4-6 титановими кліпсами.

По завершенні фіксації нирки задній листок парієтальної очеревини закривають декількома титановими кліпсами або вшивають атравматической ниткою з використанням апарату «Ендостіч» або інтраабдомінальні ручним швом. Ретроперитонеальний простір дренують тонкої трубкою на 12-24 год.

Пацієнти в післяопераційному періоді протягом шести днів дотримуються суворого постільного режиму (головний кінець ліжка опущений). Недоліком цього варіанту лапароскопічної нефропексії (як і відкритої нефропексії) вважають тривале перебування хворого в ліжку.

Фіксація нирки за допомогою поліпропіленової сітки дозволяє рано активізувати хворого: вже на наступну добу він може ходити.

Техніка фіксації нирки при нефроптоз поліпропіленовою сіткою полягає в наступному. Виконують доступ з трьох лапаропортов, розташованих на стороні ураження. Троакари діаметром 10 і 11 мм розташовують на передній черевній стінці: троакар діаметром 10 мм - по середньої ключичній лінії на рівні пупка, 11 мм - по передній аксилярній лінії (під реберної дугою), а один троакар діаметром 5 мм - по передній аксилярній лінії над крилом клубової кістки.

Доцільно введення троакара для лапароскопа з косою оптикою по передній аксилярній лінії на рівні пупка.

Смужку поліпропіленової сітки шириною 2 см і довжиною 7-8 см фіксують до м'язів поперекової області скорняжной голкою двома П-образними лигатурами через розріз шкіри довжиною 1 см під XII ребром по передній лінії лопатки. Вузли П-подібних швів занурюють глибоко в підшкірну клітковину, а на шкірну рану накладають один вузловий шов. Інший кінець поліпропіленової сітки розрізають поздовжньо на 3-4 см і фіксують герніостеплером у вигляді літери «V» на передній поверхні нирки, зміщеною ретрактором вгору.

При виконанні лапароскопічної нефропексії в ранньому післяопераційному періоді значно раніше відновлюються фізіологічні параметри рухливості нирки (у порівнянні з відкритим методом). Цей факт можна пояснити більш щадить лапароскопічної технікою. Відбувається рання активізація пацієнта після оперативного втручання, що в значній мірі покращує психоемоційний стан хворого і зумовлює спокійно подальший перебіг післяопераційного періоду.

Прогноз

Прогноз нефроптоз сприятливий. Рецидиви захворювання рідкісні. Вибір оперативної тики техніка виконуваної операції і прогноз захворювання в цілому залежать від супутніх захворювань нирки (гідронефроз, сечокам'яна хвороба, пієлонефрит), оперативне втручання при яких супроводжується лікуванням виявленого нефроптоз.