Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз - це захворювання, що виникає в результаті складного порушення вагінальної мікрофлори, при якому зменшується кількість лактобацил і переважають анаеробні інфекційні агенти. Характерні наступні симптоми: сірі, мізерні, неприємно пахнуть виділення з піхви і свербіж. Діагноз ставиться на основі клінічних даних і дослідження вагінального секрету. Лікування проводиться з використанням орального метронідазолу або застосуванням його поєднання з кліндаміцином місцевої дії.

[1],

Епідеміологія

Бактеріальний вагіноз є найбільш поширеною вагінальної інфекцією у жінок репродуктивного віку і становить від 5% до 70% в різні періоди життя.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Причини бВ

Бактеріальний вагіноз - неспецифічне інфекційне ураження піхви, причина якого невідома. Захворювання викликають анаеробні інфекційні агенти, такі як Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis концентрації яких збільшуються в 10-100 разів і призводять до зменшення лактобацил. Фактори ризику включають фактори, характерні для хвороб, що передаються статевим шляхом. Бактеріальний вагіноз може зустрічатися у дів. Необхідно лікування сексуального партнера для запобігання рецидиву захворювання у сексуально активних жінок. Використання внутрішньоматкових контрацептивів також є фактором ризику.

Раніше бактеріальний вагіноз вважали несуттєвим. В даний час вважають, що бактеріальний вагіноз збільшує ризик розвитку запальних захворювань органів малого таза, сприяє зростанню ендометриту після аборту або пологів, вагінальної інфекції після гістеректомії, хоріоамніоніта, передчасного розриву оболонок плодового міхура, передчасних пологів.

[8], [9]

Фактори ризику

До факторів ризику відносяться:

• часті спринцювання;
• безладне статеве життя або присутність кількох сексуальних партнерів;
• системна антибіотикотерапія;
• застосування внутрішньоматкових спіралей;
• купання в громадських басейнах і ваннах.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Бактеріальний вагіноз обумовлений дисбалансом вагінальної мікрофлори зі скороченням числа лактобацил (Lactobacillus). Мікробіоти БВ були знайдені на вінцевої борозні статевому члені, чоловічий уретрі. Необрізані партнери можуть виступати в якості «резервуара» збільшуючи ймовірність інфікування після статевого акту. Інший механізм передачі - контактний, шкіра-до-шкірі.

[17], [18], [19], [20], [21],

Симптоми бВ

Вагінальні виділення є смердючими, сірими, рідкими, профузними. Зазвичай виділення мають рибний запах, посилюються, стаючи рясними і лужними, після статевого акту і менструації. Найбільш часті ознаки - свербіж і роздратування. Рідше зустрічаються гіперемія і набряк.

Ведучими і часто зустрічаються симптомами бактеріального вагінозу є скарги на рясні білі з неприємним запахом. На початку захворювання білі мають рідку консистенцію, білий або з сіруватим відтінком колір. При тривалому перебігу захворювання вони набувають жовтувато-зелене забарвлення. Стає густішим, нерідко нагадують сирнистий масу. Мають властивість пінитися, злегка тягучі, липкі, рівномірно розподіляються на стінках піхви. Кількість білій в середньому становить близько 20 мл на добу (приблизно в 10 разів вище, ніж в нормі). Деякі хворі відзначають локальний дискомфорт, відчуття свербіння і печіння в області вульви, діаспорян. При об'єктивному обстеженні необхідно звертати увагу на стан зовнішніх статевих органів, зовнішнього отвору уретри, слизової оболонки піхви, шийки матки, характер виділень. Особливістю БВ є відсутність ознак запалення (набряку, гіперемії) стінок піхви. Слизова оболонка звичайного рожевого кольору. Кольпоскопическая картина характеризується наявністю дистрофічних змін.

Ускладнення і наслідки

Можливий розвиток ендометриту, сальпінгіту, хоріоамніоніта, цервицита запальних захворювань тазових органів, особливо після інвазивних гінекологічних процедур.

У вагітних жінок внаслідок висхідній інфекції можливе інфікування плодових оболонок і навколоплідних вод, наслідком чого можуть бути мимовільні аборти і передчасні пологи. Плід може інфікуватися як антенатально, так і інтранатально. При наявності ускладнень вагітності в анамнезі (передчасний розрив плодових оболонок, народження плода з низькою масою тіла, мертвонародження, ендометрити, передчасні пологи, недоношеність) доцільно проводити дослідження в терміни 12-16 тижнів з метою діагностики бактеріального вагінозу.

[22], [23], [24]

Діагностика бВ

Для постановки діагнозу повинні бути присутніми 3 з 4 критеріїв: сірі виділення, рН вагінального секрету вище 4,5, рибний запах і наявність ключових клітин. Ключові клітини ідентифікуються мікроскопічно на склі з сольовим розчином (бактерії адсорбуються на епітеліальних клітинах і затінюють їх краю). При виявленні лейкоцитів на склі з фіксацією сольовим розчином можна виявити супутню інфекцію, таку як трихомонадний, гонорейний або хламідійний цервіцит, що потребують додаткового обстеження.

Діагноз бактеріального вагінозу можна поставити на підставі клінічних критеріїв або при фарбуванні по Граму. Клінічні критерії визначаються наявністю, по крайней мере, трьох з наступних симптомів або ознак:

• Гомогенні, білі, адгезірованних на стінках піхви виділення при відсутності ознак запалення;
• Наявність ключових клітин при мікроскопічному дослідженні;
• рН піхвової рідини> 4,5;
• Рибний запах вагінальних виділень до або після додавання 10% -ного розчину КОН.

Коли досліджується мазок, забарвлений за Грамом, визначення відносної концентрації морфотипов бактерій, що характеризують зміну мікрофлори, є прийнятним лабораторним методом діагностики БВ. Культуральне дослідження на Gardnerella vaginalis для діагностики бактеріального вагінозу не рекомендується, оскільки не є специфічним.

Фізикальне дослідження при бактеріальному вагінозі

При огляді в дзеркалах - наявність рясних виділень при відсутності ознак запалення піхви.

[25], [26], [27], [28]

Лабораторні методи дослідження бактеріального вагінозу

• Мікроскопічні методи - основні. Мікроскопії піддають вологі (нативні) препарати виділень, узяті з передньої стінки піхви і з заднього склепіння, а також роблять мазок для фарбування метиленовим синім. Звертають на себе увагу показники, характерні для вагінального мазка при бактеріальному вагінозі:
  • відсутність в мазку лейкоцитів або убоге їх кількість;
  • відсутність лактобацил або незначне їх кількість;
  • рясне кількість бактерій, що покривають все поле зору: дрібні коккобактерии, коки, вібріони;
  • наявність «ключових» клітин - клітин плоского вагінального епітелію, покритих безліччю бактерій внаслідок прямої адгезії на поверхню клітини, а також «суперадгезіі» на адгезірованних мікробні клітини.
• Культуральне діагностику не застосовують.

Найбільш інформативним лабораторним методом діагностики БВ є виявлення в мазках, пофарбованих за Грамом, ключових клітин (спущених клітин епітелію піхви, вкритих невеликими грамнегативними паличками). Цей показник виявляється у 94,2% пацієнток, у той час як у здорових жінок він не визначається. Поява ключових клітин при бактеріальному вагінозі можна пов'язати з дистрофічними змінами в слизовій оболонці піхви, підвищеним злущування епітелію і посиленою адгезією грамнегативнихмікроорганізмів до цих клітин. Велике значення в діагностиці БВ мають рН-метрія і амінотест. Вони відносяться до скринінгових методів, їх можна використовувати безпосередньо під час амбулаторного прийому. У хворих рН піхви завжди знаходиться в межах від 5,0 до 7,5. Амінотест позитивний в 83,1% випадків. (Поява або посилення неприємного запаху гнилої риби - ізонітріда при змішуванні в рівних кількостях вмісту піхви і 10% розчину гідроксиду калію).

Лікування бВ

Призначають вагінальний гель 0,75% метронідазолу протягом 5 днів або 2% клиндамицин у вигляді вагінальних вершків 1 раз на день протягом 7 днів. Ефективно призначення метронідазолу внугрь по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів або 2 г одноразово. Однак можуть відзначатися системні несприятливі ефекти. Жінки, які використовують кліндаміцин у вигляді вершків, не можуть використовувати латексні засоби (такі як презерватив або діафрагма) для контрацепції, тому що лікарський засіб послаблює латекс. Лікування сексуальних партнерів за відсутності симптомів захворювання не потрібно. При вагинозе протягом першого триместру вагітності необхідно призначення вагінального гелю метронідазолу; хоча лікування метронідазолом проводять протягом вагітності, не виявлено зниження ризику ускладнень вагітності. Метронідазол можна призначити профілактично перед абортом всім пацієнткам або тільки тим, у яких при дослідженні вагінального секрету виявлено позитивні критерії, характерні для БВ.

Порядок дій лікаря при наявності точного діагнозу БВ

• Повідомлення хворий про діагноз.
• Подання інформації про сексуальну поведінку під час лікування.
• Збір статевого анамнезу.
• Обговорює з пацієнткою можливість і необхідність обстеження на інші ІПСШ. Рекомендована вакцинація проти гепатиту В.
• Виявлення факторів і їх усунення.
• При відсутності результатів від лікування слід врахувати наступні можливі причини:
  • хибно-позитивний результат дослідження;
  • недотримання режиму лікування, неадекватна терапія;
  • наявність інших привертають і підтримуючих факторів.

Застосовується двоетапний метод лікування, основним принципом якого є створення оптимальних фізіологічних умов вагінальної середовища і відновлення мікробіоценозу. На першому етапі лікування проводиться місцева антибактеріальна терапія (метронідазол, кліндаміцин, левоміцетин та ін.), Призначається молочна кислота для зниження рН, лазеротерапія, за свідченнями іммуннокорректори, естрогени, інгібітори простагландинів і антигістамінні препарати. При наявності сверблячки, печіння, болю застосовуються місцевоанестезуючі препарати. Другий етап передбачає використання бактерійних біологічних препаратів: лактобактерина, ацилакта, біфідумбактерину, Біфідін місцево для відновлення мікрофлори піхви. Призначення цих препаратів без попереднього першого етапу безперспективно зважаючи вираженої конкурентності між мікроорганізмами піхви. По суті, введення в 'піхву живих культур молочнокислих бактерій є «трансплантацією» цих мікроорганізмів, і їх «приживлюваність» багато в чому залежить від стану місцевого імунітету, ендокринного статусу та наявності факторів ризику.

Принципова мета терапії полягає в дозволі вагінальних симптомів і ознак. Отже, всі жінки (невагітних і вагітні), у яких визначаються симптоми, потребують лікування. Бактеріальний вагіноз під час вагітності асоціюється з несприятливим результатом вагітності, і деякі дослідження показують, що лікування вагітних жінок з бактеріальним вагінозом і з високим ризиком передчасних пологів (тобто тих, у кого вони були в анамнезі) може знизити кількість передчасних пологів. Отже, для безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком доцільно вирішення питання про необхідність проведення їм лікування. Деякі авторитетні фахівці рекомендують лікувати бактеріальний вагіноз у вагітних жінок з високим ризиком, інші вважають, що необхідно мати більше даних клінічних випробувань з цього питання. В даний час проводяться великі рандомізовані дослідження лікування бактеріального вагінозу у асимптомних жінок, результати яких дозволять визначити переваги лікування бактеріального вагінозу у вагітних жінок з низьким і високим ризиком.

Багато представників бактеріальної флори, що характеризує бактеріальний вагіноз, виділяються з ендометрія або маткових труб жінок з ВЗОМТ. Бактеріальний вагіноз асоціювався з ендометритом, ВЗОМТ або вагінальним целюлітом після таких інвазивних процедур, як біопсія ендометрія, гістероектомія, гістеросальпінгофафія, введення внутрішньоматкового протизаплідного пристрої, кесаревого розтину або вискоблювання матки. Результати одного рандомізованого контрольованого дослідження показали, що лікування БВ метронидазолом істотно знижує частоту післяабортний ВЗОМТ. Грунтуючись на цих даних, можливо, має сенс проводити лікування бактеріального вагінозу (що супроводжується симптомами або безсимптомного) перед проведенням хірургічних абортів. Однак для вирішення питання про необхідність лікування безсимптомних жінок з бактеріальним вагінозом перед виконанням інших інвазивних процедур необхідні подальші дослідження.

Рекомендовані схеми лікування БВ для невагітних жінок

Метронідазол 500 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів.

• або Кліндаміцин крем, 2%, один повний аплікатор (5г) інтравагінально на ніч - протягом 7 днів,
• або Метронідазол гель, 0,75%, один повний аплікатор (5г) інтравагінально -один або два рази на день, протягом 5 днів.

ПРИМІТКА: Пацієнток необхідно попереджати про те, що вони повинні уникати вживання спиртних напоїв під час лікування метронідазолом, а також протягом 24 годин після закінчення лікування. Кліндаміцин-крем виготовлений на олійно основі і може пошкодити структуру латексних презервативів і діафрагм. Звертайтеся за більш детальною інформацією в компанії, що виробляють анотації до презервативів.

Альтернативні схеми лікування БВ

Метронідазол 2 г перорально одноразово або Кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів.

Лікування метронідазолом, застосовуваним в одноразовій дозі 2г, є альтернативним режимом через більш низьку ефективність при лікуванні бактеріального вагінозу.

Пероральний метронідазол (500 мг двічі на день, щодня) показав в численних дослідженнях свою ефективність при лікуванні бактеріального вагінозу, викликаючи зникнення симптомів, поліпшення клінічного стану і дісбактеріоеа. За даними дослідження ефективності в чотирьох рандомізованих контрольованих випробуваннях загальний рівень вилікування через 4 тижні після завершення лікування між 7-денним режимом перорального метронідазолу і кліндаміцину-вагінального крему не мають значної різниці (78% і, відповідно, - 82%). Рандомізовані контрольовані випробування також показали, що не існує суттєвої різниці в ізлечіваніе між 7-денним режимом перорального метронідазолу і метронідазолу-вагінального гелю після 7-денного лікування (відповідно 84% і 75%). FDA схвалив застосування прапор ER тм (750 мг) один раз на день протягом 7 днів для лікування бактеріального вагінозу.

У деяких медичних працівників залишаються сумніви про можливе тератогенну дію метронідазолу, яке було підтверджено в дослідженнях на тварин з використанням дуже високих доз і тривалих курсів лікування. Однак, нещодавно проведений мета-аналіз не виявив доказів тератогенності метронідазолу у людини. Деякі медичні працівники вважають за краще інтравагінально шлях введення, оскільки при цьому відсутній ризик розвитку системних побічних ефектів (наприклад, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, як правило, слабо або помірно виражені, крім того, препарат має неприємний смак). Середнє значення піку концентрації метронідазолу в сироватці крові при інтравагінальному введенні на 2% нижче, ніж при використанні стандартних пероральних доз 500 мг, а середнє значення біодоступності крему кліндаміцину становить близько 4%).

[29], [30], [31], [32]

Подальше спостереження

Якщо симптоми зникли, то необхідності в подальшому спостереженні немає. Рецидиви бактеріального вагінозу зустрічаються досить часто. Т. К. Лікування бактеріального вагінозу у безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком може запобігти несприятливий результат вагітності, рекомендується проводити контрольне обстеження через один місяць після лікування для оцінки вилікування. Для лікування рецидивів можуть використовуватися альтернативні схеми. В даний час немає схеми з використанням будь-якого препарату для довготривалої підтримуючої терапії.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Ведення статевих партнерів при бактеріальному вагінозі

Клінічні випробування показали, що лікування статевих партнерів не впливає ні на ефективність проведеного у жінки лікування, ні на частоту рецидивів, отже, рутинне лікування статевих партнерів не рекомендується.

Бактеріальний вагіноз і супутні захворювання

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Алергія або непереносимість

При алергії до метронідазолу або його непереносимості слід віддавати перевагу крему кліндаміцину. Гель метронідазолу можна призначати тим пацієнткам, у кого спостерігається непереносимість системного метронідазолу, однак пацієнткам з алергією на пероральний метронідазол не можна призначати його інтра- вагінально.

[48], [49], [50]

Вагітність і бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз асоціюється з несприятливими наслідками вагітності (ранній розрив плодового міхура, недоношеність і передчасні пологи), крім того, мікроорганізми, які виявляються в підвищених концентраціях при бактеріальному вагінозі, часто виділяються при післяпологовому ендометриті або при ендометриті після кесаревого розтину. Оскільки лікування бактеріального вагінозу у безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком (передчасні пологи в анамнезі) може знизити ризик передчасних пологів, таких вагітних жінок слід обстежити і, при виявленні бактеріального вагінозу, лікувати. Скринінг і лікування повинні бути проведені на початку другого триместру вагітності. Рекомендована схема лікування: метронідазол 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів. Альтернативна схема - метронідазол 2 г перорально в одноразової дозі або кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів.

Вагітні жінки з низьким ризиком (жінки, які не мають в анамнезі передчасних пологів) з симптомами бактеріального вагінозу повинні бути проліковані до зникнення симптомів. Рекомендована схема: метронідазол 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів. Альтернативна схема - метронідазол 2 г перорально в одноразової дозі або кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази в день протягом 7 днів або метронідазол-гель, 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально 2 рази на день протягом 5 днів. Деякі експерти вважають за краще застосовувати системну терапію для жінок з низьким ризиком в лікування можливих інфекцій верхнього репродуктивного тракту з субклиническими проявами.

Більш низькі дози препаратів під час вагітності рекомендуються через бажання обмежити вплив ліків на плід. Є мізерні дані про використання метронідазолу-вагінального гелю під час вагітності. Не рекомендується використовувати кліндаміцин-вагінальний крем при вагітності, тому що за даними двох рандомізованих досліджень було відмічено зростання кількості передчасних пологів після лікування кліндаміцином-вагінальним кремом.

ВІЛ інфекція

Особи з ВІЛ-інфекцією та бактеріальним вагінозом повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнтки без ВІЛ-інфекції.

Профілактика

Своєчасна корекція гормонального та імунологічного статусу, нормалізація мікробіоценозу кишечника.

[51], [52], [53]

Прогноз

Бактеріальний вагіноз зазвичай має сприятливий прогноз. При неадекватної терапії можливий розвиток ускладнень.