Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз – це захворювання, що виникає внаслідок складного порушення мікрофлори піхви, при якому зменшується кількість лактобактерій і переважають анаеробні інфекційні агенти. Характерні такі симптоми: сірі, мізерні, з неприємним запахом вагінальні виділення та свербіж. Діагностика ґрунтується на клінічних даних та дослідженні вагінальних секретів. Лікування проводиться за допомогою перорального метронідазолу або його комбінації з місцевим кліндаміцином.

[ 1 ]

Епідеміологія

Бактеріальний вагіноз є найпоширенішою вагінальною інфекцією у жінок репродуктивного віку, на яку страждають від 5% до 70% жінок на різних етапах життя.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини бактеріального вагінозу

Бактеріальний вагіноз – це неспецифічне інфекційне ураження піхви, причина якого невідома. Захворювання викликається анаеробними інфекційними агентами, такими як Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, концентрації яких зростають у 10-100 разів і призводять до зменшення лактобактерій. До факторів ризику належать фактори, характерні для захворювань, що передаються статевим шляхом. Бактеріальний вагіноз може виникати у незайманих жінок. Лікування статевого партнера необхідне для запобігання рецидиву захворювання у сексуально активних жінок. Використання внутрішньоматкових контрацептивів також є фактором ризику.

Раніше бактеріальний вагіноз вважався незначним. Наразі вважається, що бактеріальний вагіноз підвищує ризик розвитку запальних захворювань органів малого тазу, сприяє розвитку ендометриту після аборту або пологів, вагінальної інфекції після гістеректомії, хоріоамніоніту, передчасного розриву плодових оболонок, передчасних пологів.

[ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризику

Фактори ризику включають:

• часті спринцювання;
• безладне статеве життя або наявність кількох сексуальних партнерів;
• системна антибіотикотерапія;
• використання внутрішньоматкових спіралей;
• купання у громадських басейнах та лазнях.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Бактеріальний вагіноз спричинений дисбалансом вагінальної мікрофлори зі зменшенням кількості лактобактерій. Мікробіота бактеріального вагінозу була виявлена на вінцевій борозні статевого члена, чоловічій уретрі. Необрізані партнери можуть виступати в ролі «резервуара», збільшуючи ймовірність інфекції після статевого акту. Іншим механізмом передачі є контакт, шкіра до шкіри.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми бактеріального вагінозу

Вагінальні виділення мають неприємний запах, сірі, рідкі, рясні. Виділення зазвичай мають рибний запах, збільшуються, стають рясними та лужними після статевого акту та менструації. Найпоширенішими симптомами є свербіж та подразнення. Гіперемія та набряк зустрічаються рідше.

Провідними та найпоширенішими симптомами бактеріального вагінозу є скарги на рясні білі з неприємним запахом. На початку захворювання білі мають рідку консистенцію, білий або сіруватий колір. При тривалому перебігу захворювання вони набувають жовтувато-зеленого кольору. Стають густішими, часто нагадують згорнуту масу. Мають властивість пінитися, є злегка в'язкими, липкими, рівномірно розподіляються по стінках піхви. Кількість білей становить в середньому близько 20 мл на добу (приблизно в 10 разів більше за норму). Деякі пацієнтки відзначають місцевий дискомфорт, свербіж та печіння в області вульви, диспареунію. Під час об'єктивного огляду необхідно звернути увагу на стан зовнішніх статевих органів, зовнішнього отвору уретри, слизової оболонки піхви, шийки матки та характер виділень. Характерною ознакою бактеріального вагінозу є відсутність ознак запалення (набряк, гіперемія) стінок піхви. Слизова оболонка звичайного рожевого кольору. Кольпоскопічна картина характеризується наявністю дистрофічних змін.

Ускладнення і наслідки

Можливий розвиток ендометриту, сальпінгіту, хоріоамніоніту, цервіциту та запальних захворювань органів малого тазу, особливо після інвазивних гінекологічних процедур.

У вагітних жінок внаслідок висхідного інфекційного процесу можливе інфікування плодових оболонок та навколоплідних вод, що може призвести до спонтанних викиднів та передчасних пологів. Плід може бути інфікований як антенатально, так і інтранатально. Якщо в анамнезі є ускладнення вагітності (передчасний розрив плодових оболонок, низька вага плода при народженні, мертвонародження, ендометрит, передчасні пологи, недоношеність), доцільно провести дослідження на 12-16 тижні для діагностики бактеріального вагінозу.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика бактеріального вагінозу

Для постановки діагнозу повинні бути присутніми три з чотирьох критеріїв: сірі виділення, pH піхви вище 4,5, рибний запах та ключові клітини. Ключові клітини ідентифікуються мікроскопічно на предметному склі з фізіологічним розчином (бактерії адсорбуються на епітеліальних клітинах і затьмарюють їх краї). Якщо лейкоцити виявляються на предметному склі, фіксованому у фізіологічному розчині, може бути присутня супутня інфекція, така як трихомонада, гонорея або хламідійний цервіцит, і це потребуватиме подальшого дослідження.

Діагноз бактеріального вагінозу може бути поставлений на основі клінічних критеріїв або забарвлення за Грамом. Клінічні критерії визначаються наявністю щонайменше трьох із наступних симптомів або ознак:

• Однорідні білі виділення, що прилипають до стінок піхви за відсутності ознак запалення;
• Наявність ключових клітин при мікроскопічному дослідженні;
• pH вагінальної рідини > 4,5;
• Рибний запах вагінальних виділень до або після додавання 10% розчину KOH.

При дослідженні мазка, забарвленого за Грамом, визначення відносної концентрації бактеріальних морфотипів, що характеризують зміну мікрофлори, є прийнятним лабораторним методом діагностики бактеріального вагінозу. Культивування Gardnerella vaginalis для діагностики бактеріального вагінозу не рекомендується, оскільки воно не є специфічним.

Фізичне обстеження на бактеріальний вагіноз

При огляді в дзеркалі спостерігаються рясні виділення за відсутності ознак запалення піхви.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторні методи дослідження бактеріального вагінозу

• Мікроскопічні методи є основними. Вологі (нативні) препарати виділень, взятих з передньої стінки піхви та із заднього склепіння, піддаються мікроскопії, а також роблять мазок для забарвлення метиленовим синім. Для вагінального мазка при бактеріальному вагінозі характерні такі показники:
  • відсутність лейкоцитів у мазку або їх мізерна кількість;
  • відсутність лактобактерій або їх незначна кількість;
  • велика кількість бактерій, що покривають усе поле зору: дрібні коккобацили, коки, вібріони;
  • наявність «ключових» клітин – клітин плоского вагінального епітелію, покритих багатьма бактеріями завдяки прямій адгезії до поверхні клітин, а також «суперадгезії» до прикріплених мікробних клітин.
• Культурна діагностика не використовується.

Найбільш інформативним лабораторним методом діагностики бактеріального вагінозу є виявлення ключових клітин (опущених клітин вагінального епітелію, покритих дрібними грамнегативними паличками) у мазках, забарвлених за Грамом. Цей показник виявляється у 94,2% пацієнток, тоді як у здорових жінок він не визначається. Поява ключових клітин при бактеріальному вагінозі може бути пов'язана з дистрофічними змінами слизової оболонки піхви, підвищеною десквамацією епітелію та підвищеною адгезією грамнегативних мікроорганізмів до цих клітин. Велике значення в діагностиці бактеріального вагінозу мають pH-метрія та амінотест. Вони є скринінговими методами та можуть використовуватися безпосередньо під час амбулаторного прийому. У пацієнток pH піхви завжди знаходиться в межах від 5,0 до 7,5. Амінотест позитивний у 83,1% випадків (поява або посилення неприємного запаху гнилої риби - ізонітрилу при змішуванні рівних кількостей вагінального вмісту та 10% розчину гідроксиду калію).

Лікування бактеріального вагінозу

Призначається метронідазол вагінальний гель 0,75% протягом 5 днів або кліндаміцин вагінальний крем 2% один раз на день протягом 7 днів. Метронідазол призначають перорально в дозі 500 мг двічі на день протягом 7 днів або 2 г перорально одноразово. Однак можуть виникнути системні побічні ефекти. Жінки, які використовують кліндаміциновий крем, не можуть використовувати латексні засоби контрацепції (такі як презервативи або діафрагми), оскільки препарат послаблює латекс. Лікування не потрібне для безсимптомних статевих партнерів. Метронідазол вагінальний гель необхідний при вагінозі протягом першого триместру вагітності; хоча метронідазол застосовується протягом усієї вагітності, не було доведено, що він знижує ризик ускладнень вагітності. Метронідазол можна призначати профілактично перед абортом усім пацієнткам або лише тим, у кого дослідження вагінального секрету виявляє позитивні критерії, характерні для бактеріального вагінозу.

Діяльність лікаря при діагностиці бактеріального вагінозу

• Повідомлення пацієнта про діагноз.
• Надання інформації про сексуальну поведінку під час лікування.
• Збір статевого анамнезу.
• Обговорює з пацієнтом можливість та необхідність тестування на інші ІПСШ. Рекомендується вакцинація проти гепатиту В.
• Виявлення факторів, що сприяють розвитку захворювання, та їх усунення.
• Якщо лікування не дає результатів, слід врахувати такі можливі причини:
  • хибнопозитивний результат тесту;
  • недотримання режиму лікування, неадекватна терапія;
  • наявність інших схильних та підтримуючих факторів.

Використовується двоетапний метод лікування, основним принципом якого є створення оптимальних фізіологічних умов для вагінального середовища та відновлення мікробіоценозу. На першому етапі лікування проводиться місцева антибактеріальна терапія (метронідазол, кліндаміцин, хлорамфенікол тощо), призначається молочна кислота для зниження pH, лазеротерапія, імунокоректори, естрогени, інгібітори простагландинів та антигістамінні препарати за показаннями. За наявності свербіння, печіння, болю використовуються місцеві анестетики. Другий етап передбачає використання бактеріальних біологічних препаратів: лактобактерину, ацилакту, біфідумбактерину, біфідину місцево для відновлення вагінальної мікрофлори. Призначення цих препаратів без попереднього першого етапу є марним через виражену конкуренцію між вагінальними мікроорганізмами. По суті, введення живих культур молочнокислих бактерій у піхву є «трансплантацією» цих мікроорганізмів, а їх «виживання» значною мірою залежить від стану місцевого імунітету, ендокринного статусу та наявності факторів ризику.

Головною метою терапії є полегшення вагінальних симптомів та ознак. Тому всі жінки (вагітні та невагітні), які мають симптоми, повинні пройти лікування. Бактеріальний вагіноз під час вагітності пов'язаний з несприятливими наслідками вагітності, і деякі дослідження показують, що лікування вагітних жінок з бактеріальним вагінозом та тих, хто має високий ризик передчасних пологів (тобто тих, хто має в анамнезі передчасні пологи), може зменшити частоту передчасних пологів. Тому доцільно розглянути питання про те, чи слід лікувати безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком. Деякі фахівці рекомендують лікувати бактеріальний вагіноз у вагітних жінок з високим ризиком, тоді як інші вважають, що потрібні додаткові дані клінічних випробувань. Наразі проводяться великі рандомізовані дослідження лікування бактеріального вагінозу у безсимптомних жінок, щоб визначити переваги лікування бактеріального вагінозу у вагітних жінок з низьким та високим ризиком.

Багато бактеріальної флори, що характеризує бактеріальний вагіноз, виділяються з ендометрію або фаллопієвих труб жінок із ЗЗОМТ. Бактеріальний вагіноз пов'язують з ендометритом, ЗЗОМТ або вагінальною целюлітом після інвазивних процедур, таких як біопсія ендометрію, гістеректомія, гістеросальпінгографія, введення внутрішньоматкового контрацептиву, кесарів розтин або вишкрібання. Результати одного рандомізованого контрольованого дослідження показали, що лікування бактеріального вагінозу метронідазолом значно знижує частоту виникнення ЗЗОМТ після аборту. Виходячи з цих даних, може бути доцільним лікувати бактеріальний вагіноз (симптоматичний чи безсимптомний) перед хірургічним абортом. Однак необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи слід лікувати безсимптомних жінок з бактеріальним вагінозом перед іншими інвазивними процедурами.

Рекомендовані методи лікування бактеріального вагінозу у невагітних жінок

Метронідазол 500 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

• або крем Кліндаміцин, 2%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально на ніч - протягом 7 днів,
• або гель метронідазолу, 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально – один або два рази на день, протягом 5 днів.

ПРИМІТКА. Пацієнтам слід рекомендувати уникати вживання алкоголю під час лікування метронідазолом та протягом 24 годин після лікування. Крем кліндаміцин виготовлений на масляній основі та може пошкодити латексні презервативи та діафрагми. Для отримання додаткової інформації зверніться до компаній, що виготовляють етикетки на презервативи.

Альтернативні методи лікування бактеріального вагінозу

Метронідазол 2 г перорально одноразово або кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.

Лікування метронідазолом у одноразовій дозі 2 г є альтернативним режимом через його нижчу ефективність у лікуванні бактеріального вагінозу.

Численні дослідження показали ефективність перорального метронідазолу (500 мг двічі на день, щодня) у лікуванні бактеріального вагінозу, спричиняючи зникнення симптомів, покращення клінічного стану та усунення дисбактеріозу. У дослідженні ефективності в чотирьох рандомізованих контрольованих дослідженнях загальні показники одужання через 4 тижні після завершення лікування суттєво не відрізнялися між 7-денним режимом перорального метронідазолу та вагінального крему кліндаміцину (78% та 82% відповідно). Рандомізовані контрольовані дослідження також показали, що не було суттєвої різниці в показниках одужання між 7-денним режимом перорального метронідазолу та вагінального гелю метронідазолу після 7 днів лікування (84% та 75% відповідно). FDA схвалило використання Flagyl ER™ (750 мг) один раз на день протягом 7 днів для лікування бактеріального вагінозу.

Деякі медичні працівники залишаються стурбованими потенційною тератогенністю метронідазолу, яка була продемонстрована в дослідженнях на тваринах з використанням дуже високих доз та тривалих курсів лікування. Однак нещодавній метааналіз не виявив жодних доказів тератогенності у людей. Деякі медичні працівники надають перевагу інтравагінальному шляху введення, оскільки він не несе ризику системних побічних ефектів (наприклад, шлунково-кишкові ефекти, як правило, легкі або помірні; препарат має неприємний смак). Середня пікова концентрація метронідазолу в сироватці крові на 2% нижча при інтравагінальному введенні, ніж при стандартних пероральних дозах 500 мг, а середня біодоступність крему кліндаміцину становить приблизно 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Подальші спостереження

Якщо симптоми зникають, подальший моніторинг не потрібен. Рецидив бактеріального вагінозу є поширеним явищем. Оскільки лікування бактеріального вагінозу у безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком може запобігти несприятливим наслідкам вагітності, рекомендується повторне обстеження через місяць після лікування для оцінки одужання. Для лікування рецидивів можуть використовуватися альтернативні схеми лікування. Наразі не існує схеми лікування, яка б використовувала будь-які препарати для тривалої підтримуючої терапії.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ведення статевих партнерів з бактеріальним вагінозом

Клінічні випробування показали, що лікування статевих партнерів не впливає на ефективність лікування жінки або частоту рецидивів, тому рутинне лікування статевих партнерів не рекомендується.

Бактеріальний вагіноз та супутні захворювання

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Алергія або непереносимість

У пацієнтів з алергією або непереносимістю метронідазолу слід надавати перевагу крему кліндаміцину. Гель метронідазолу можна використовувати пацієнтам з непереносимістю системного метронідазолу, але пацієнтам з алергією на пероральний метронідазол не слід використовувати його вагінально.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Вагітність та бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз пов'язаний з несприятливими наслідками вагітності (ранній розрив плодових оболонок, передчасні пологи та передчасні пологи), а організми, що виявляються у підвищених концентраціях при бактеріальному вагінозі, часто виділяються при післяпологовому ендометриті або ендометриті після кесаревого розтину. Оскільки лікування бактеріального вагінозу у безсимптомних вагітних жінок з високим ризиком (в анамнезі передчасні пологи) може знизити ризик передчасних пологів, таких вагітних жінок слід обстежити та, якщо виявлено бактеріальний вагіноз, лікувати. Скринінг та лікування слід розпочинати на початку другого триместру. Рекомендований режим лікування - метронідазол 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів. Альтернативні режими включають метронідазол 2 г перорально одноразово або кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів.

Вагітних жінок з низьким рівнем ризику (жінок без передчасних пологів в анамнезі) з симптомами бактеріального вагінозу слід лікувати до зникнення симптомів. Рекомендований режим лікування – метронідазол 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів. Альтернативні режими включають метронідазол 2 г перорально одноразово або кліндаміцин 300 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів, або гель метронідазолу, 0,75%, один повний аплікатор (5 г) інтравагінально 2 рази на день протягом 5 днів. Деякі експерти віддають перевагу системній терапії для жінок з низьким рівнем ризику при лікуванні можливих інфекцій верхніх репродуктивних шляхів із субклінічними проявами.

Під час вагітності рекомендуються нижчі дози препаратів через бажання обмежити вплив препаратів на плід. Дані щодо застосування метронідазолового вагінального гелю під час вагітності обмежені. Кліндаміциновий вагінальний крем не рекомендується використовувати під час вагітності, оскільки два рандомізовані дослідження показали підвищену частоту передчасних пологів після лікування кліндаміциновим вагінальним кремом.

ВІЛ-інфекція

Люди з ВІЛ-інфекцією та бактеріальним вагінозом повинні отримувати таке ж лікування, як і пацієнти без ВІЛ-інфекції.

Профілактика

Своєчасна корекція гормонального та імунологічного статусу, нормалізація кишкового мікробіоценозу.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Прогноз

Бактеріальний вагіноз зазвичай має сприятливий прогноз. При неадекватній терапії можуть розвинутися ускладнення.