Цукровий діабет типу LADA

Що таке цукровий діабет типу LADA? Абревіатура LADA розшифровується так: L - Latent (латентний), A - Autoimmune (аутоімунний), D - Diabetes (діабет), A - in Adults (у дорослих).

Тобто це прихований діабет у дорослих, обумовлений неадекватною імунною реакцією організму. Одні дослідники вважають його повільно розвиваються підвидом діабету I типу, інші називають діабет типу 1,5 або проміжним (змішаним, гібридним).

І сам тип захворювання, і назва латентний аутоімунний діабет дорослих - результат багаторічних досліджень, які проводилися двома групами вчених-медиків, очолюваними доктором медичних наук Гельсінського університету (Фінляндія), керівником Центру діабету Університету Лунда (Швеція) Тіінамайей Туомі (Tiinamaija Tuomi) і австралійським ендокринологом, професором Полом Зімметом (Paul Zimmet) з Baker Heart and Diabetes Institute в Мельбурні.

Наскільки виправдане виділення ще одного виду діабету, покаже клінічна практика, але проблеми, пов'язані з даною патологією постійно обговорюються фахівцями в галузі ендокринології.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Сьогодні діабет діагностовано майже у 250 млн. Чоловік, і, за оцінками, до 2025 року ця цифра зросте до 400 млн.

За різними оцінками, у 4-14% людей з діабетом другого типу можуть бути виявлені аутоантитіла до β-клітин. Китайські ендокринологи з'ясували, що антитіла, специфічні для аутоімунного діабету у дорослих пацієнтів, виявляються майже в 6% випадків, а за даними британських експертів - в 8-10%.

[4], [5], [6], [7], [8]

Причини цукрового діабету LADA

Слід почати з діабету типу 1, який викликаний порушенням  ендокринної функції підшлункової залози, конкретно - локалізованих в ядрах острівців Лангерганса β-клітин, що продукують гормон інсулін, необхідний для засвоєння глюкози.

Вирішальне значення в етіології  цукрового діабету 2 типу  має підвищена потреба в інсуліні через резистентності до нього (несприйнятливості), тобто клітини органів-мішеней використовують даний гормон неефективно (від чого і виникає гіперглікемія).

А причини діабету типу LADA, як і у випадках діабету типу 1, криються в початкових імунних атаках на β-клітини підшлункової залози, що викликають їх часткову деструкцію і дисфункцію. Але при діабеті типу 1 руйнівні наслідки настають досить швидко, а при прихованому варіанті LADA у дорослих - як при діабеті типу 2 - цей процес протікає дуже повільно (особливо в підлітковому віці), хоча, як зазначають ендокринологи, швидкість руйнування β-клітин варіюється в досить широкому діапазоні.

[9], [10]

Фактори ризику

Хоча, як виявилося, прихований автоімунний діабет (LADA) дуже поширений у дорослих, але фактори ризику його розвитку охарактеризовані тільки в загальних рисах.

Дослідження в даному напрямку привели до висновків, що - як і для діабету типу 2 - передумовами до захворювання можуть бути зрілий вік, обмежена фізична активність, куріння, алкоголь.

Але при цьому підкреслюється особливе значення наявності сімейної історії аутоімунного захворювання (зазвичай діабету типу 1 або гіпертиреозу). А ось зайві кілограми на талії та животі такої важливої ролі не грають: в більшості випадків захворювання розвивається при нормальній масі тіла.

На думку дослідників, дані фактори підтримують версію гибридности цукрового діабету типу LADA.

[11], [12], [13], [14], [15]

Патогенез

У патогенез діабету залучені кілька процесів, але у випадку з діабетом типу LADA механізм патології запускається опосередкованим імунною системою (активізацією аутореактівних Т-клітин) порушенням роботи панкреатичних β-клітин під впливом специфічних антитіл до антигенів клітин острівців Лангерганса: проінсуліну - білка-попередника інсуліну; GAD65 - ферменту мембран β-клітин декарбоксилази L-глутамінової кислоти (глутаматдекарбоксилази); ZnT8 або цинкового транспортера - дімерная мембранного білка секреторних гранул інсуліну; IA2 і IAА або тірозінфосфатази - регулятори фосфорилювання і клітинного циклу; ICA69 - цитозольного білка мембран апарату Гольджі острівцевих клітин 69 kDa.

Імовірно, утворення антитіл може бути пов'язано з особливою секреторною біологією β-клітин, яка запрограмована на нескінченно повторювану реакцію у відповідь на розщеплення вуглеводів пиши та інші стимули, що створює можливості і навіть деякі передумови для утворення і циркуляції різних аутоантитіл.

У міру прогресування руйнування β-клітин синтез інсуліну дуже повільно, але неухильно скорочується, і в якийсь момент їх секреторний потенціал знижується до мінімуму (або виснажується повністю), що в підсумку призводить до вираженої гіперглікемії.

[16], [17], [18]

Симптоми цукрового діабету LADA

Симптоми латентного аутоімунного діабету дорослих схожі з  симптомами цукрового діабету  інших типів, при цьому перші ознаки можуть маніфестувати раптовою втратою ваги, а також відчуттям постійної втоми, слабкості і сонливості після їди і почуттям голоду незабаром після прийому їжі.

У міру розвитку хвороби здатність підшлункової залози виробляти інсулін буде поступово зменшуватися, що може привести до більш характерних симптомів діабету, які проявляються:

• підвищеної спрагою в будь-який час року (полидипсией);
• аномальним збільшенням утворення і виділення сечі (полиурией);
• запамороченнями;
• помутнінням зору;
• парестезиями (поколює, онімінням шкіри і відчуттям бігають «мурашок»).

[19], [20]

Ускладнення і наслідки

Довгострокові наслідки і ускладнення діабету LADA ті ж, що і при діабеті типу 1 і 2. Поширеність і частота розвитку таких ускладнень, як  діабетична ретинопатія, серцево-судинні захворювання,  діабетична нефропатія  та  діабетична нейропатія  (діабетична стопа з ризиком виразок на шкірі і некрозу підшкірної клітковини) у дорослих пацієнтів з латентним діабетом аутоімунного генезу можна порівняти з їх появою при діабеті інших типів.

Діабетичний кетоацидоз і діабетична кетоацидотическая кома  є гострим і небезпечним для життя ускладненням цієї хронічної хвороби, особливо після того, як панкреатичні β-клітини в значній мірі втрачають здатність продукувати інсулін.

[21], [22]

Діагностика цукрового діабету LADA

За оцінками, більше третини людей з діабетом, які не страждають на ожиріння, можуть мати саме цукровий діабет типу LADA. Так як патологія розвивається протягом декількох років, людям часто спочатку діагностують діабет типу 2, пов'язаний з резистентністю до інсуліну.

На сьогоднішній день діагностика прихованого аутоімунного діабету у дорослих грунтується - крім виявлення гіперглікемії - на таких неспецифічних умовах (певних експертами Immunology of Diabetes Society), як:

• вік від 30 років і старше;
• позитивний титр хоча б для одного з чотирьох аутоантитіл;
• пацієнт не використовував інсулін протягом перших 6 місяців після постановки діагнозу.

Для  діагностики цукрового діабету  типу LADA здаються аналізи крові для визначення:

• рівня цукру (на худий шлунок);
• З-пептиду в сироватці крові  (CPR);
• антитіл GAD65, ZnT8, IA2, ICA69;
• сироватковоїконцентрації проінсуліну;
• змісту HbA1c (глікогемоглобіна).

Також проводиться дослідження сечі на вміст глюкози, амілази і ацетону.

[23], [24]

Диференціальна діагностика

Правильна діагностика латентного аутоімунного діабету у дорослих і диференціація його від типів діабету 1 і 2 необхідна для вибору правильного режиму лікування, який буде забезпечувати і підтримувати глікемічний контроль.

Тип діабету	Тип 1	Тип LADA	Тип 2
Типовий вік початку	Молодь або дорослі	Дорослі	Дорослі
Наявність аутоантитіл	Так	Так	Немає
Залежність від інсуліну при діагностиці	Відзначається на момент проведення діагностики	Відсутня, розвивається через 6-10 років після визначення діагнозу	Як правило, залежно немає
Резистентність до інсуліну	Немає	Деяка	Так
Прогресування залежності від інсуліну	До декількох тижнів	Від місяців до декількох років	Протягом багатьох років

[25], [26], [27], [28]

Лікування цукрового діабету LADA

Хоча патофізіологічні характеристики цукрового діабету типу LADA можна порівняти з діабетом типу 1, його лікування - у випадках помилкового діагнозу - проводять за схемою терапії діабету типу 2, що негативно позначається на стані пацієнтів і не забезпечує адекватний контроль рівня глюкози в крові.

Єдина стратегія лікування латентного аутоімунного діабету дорослих поки не розроблена, але ендокринологи провідних клінік вважають, що пероральні препарати типу Метформіну навряд чи допоможуть, а засоби, містять сульфоніл і пропілмочевіну, можуть навіть посилити аутоімунний процес. Можливою причиною цього вважається прискорення окисного стресу та апоптозу β-клітин через тривалого впливу сульфонілсечовини, яке виснажує секреторні панкреатичні клітини.

Накопичений клінічний досвід підтверджує здатність деяких гіпоглікемічних засобів зберігати ендогенне вироблення інсуліну β-клітинами, знижуючи рівень глюкози в крові. Зокрема, це такі ліки, як:

Піоглітазон (Піоглар, Піогліт, Діаглітазон, Амальвія, Діабі-норм) - приймається 15-45 мг (раз протягом доби). Можливі побічні дії включають головні і м'язові болі, запалення в області носоглотки, зниження кількості еритроцитів в крові;

Сітагліптін (Янів) в таблетках - приймають теж тільки один раз в 24 години в середньому по 0,1 г). Можливі такі побічні ефекти, як головний біль і запаморочення, алергічна реакція, болі в підшлунковій залозі;

Албіглутід (Тандеум, Еперзан) вводиться підшкірно (раз в тиждень по 30-50 мг), так само застосовують Ліксісенатід (Ліксумія).

Особливістю латентного аутоімунного діабет дорослих вважається відсутність потреби в лікуванні інсуліном протягом досить тривалого часу після постановки діагнозу. Однак необхідність в  інсулінотерапії при цукровому діабеті  типу LADA виникає раніше і частіше, ніж у пацієнтів з діабетом типу 2.

Багато експертів стверджують, що краще не затягувати з початком застосування  інсуліну при цукровому діабеті  даного типу, тому що, як показали деякі дослідження, ін'єкції препаратів інсуліну захищають β-клітини підшлункової залози від пошкоджень.

Крім цього, при даному типі захворювання лікарі рекомендують регулярно, на постійній основі, перевіряти рівень глюкози в крові, в ідеалі - перед кожним прийомом їжі і перед сном.

[29], [30], [31]

Профілактика

Якщо до цих пір ведуться дослідження різних аспектів цієї форми аутоімунного ендокринного захворювання, і фахівці намагаються визначити оптимальну стратегію його лікування, то мірою профілактика може служити тільки дотримання  дієти при підвищеній глюкозі в крові.

[32], [33]

Прогноз

Руйнування панкреатичних β-клітин імунними згодом призводить до абсолютної залежності від екзогенного інсуліну. Такий прогноз і для пацієнтів з діабетом типу 1, і для тих, у кого виявлено цукровий діабет типу LADA.

[34], [35], [36]