Гепатит Е

Вірусний гепатит Е – це гостре вірусне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі збудника, яке характеризується циклічним перебігом та частим розвитком гострої печінкової енцефалопатії у вагітних жінок.

Існування щонайменше двох вірусних гепатитів з фекально-оральним механізмом передачі збудника було висловлено ще в 1950-х роках під час аналізу спалахів вірусного гепатиту, пов'язаного з водним шляхом передачі інфекції. Після відкриття вірусу гепатиту А та можливості верифікації цього захворювання стало очевидним, що в епідемічні періоди поряд з гепатитом А виникають інші масові захворювання на гепатит з фекально-оральним шляхом передачі. Це було підтверджено в низці досліджень, проведених в Індії, Непалі та країнах Центральної Азії. Було звернуто увагу на те, що гепатит А вражає переважно дітей, переважно дошкільнят, а захворюваність на інші вірусні гепатити з фекально-оральним шляхом передачі спостерігалася переважно у дорослих та дітей старшого віку. Експериментальні дослідження на мавпах дозволили встановити нозологічну незалежність нового вірусного гепатиту. Великий внесок у відкриття та вивчення вірусу гепатиту Е зробили російські дослідники під керівництвом професора М.С. Балаяна. Це захворювання називається вірусним гепатитом "не А, не В" з фекально-оральним механізмом зараження, згідно з рекомендацією ВООЗ воно класифікується як гепатит Е.

Код МКХ-10

В17.2.

Епідеміологія гепатиту Е

Джерелом інфекції є хвора людина, яка є носієм типової або атипової (анітеричної, латентної) форми захворювання. Хронічного носійства вірусу не зареєстровано. Вірус виявляється в крові пацієнта через 2 тижні після зараження, а у калі – за тиждень до початку захворювання та протягом першого тижня захворювання. Віремія триває близько 2 тижнів. HEV також виділяють від тварин і птахів, які можуть бути резервуарами HEV для людини. Є дані про передачу HEV під час переливання крові від донора з безсимптомною формою захворювання та віремією.

Основний механізм передачі — фекально-оральний; описані спалахи через воду, пов'язані з вживанням води, забрудненої фекаліями. Відзначається сезонність, яка збігається з періодом підвищеної захворюваності на гепатит А. У нашій країні сезонність вірусного гепатиту Е припадає на осінньо-зимовий період, у Непалі — на період мусонних дощів.

Хвороба вражає переважно дорослих, і більшість інфікованих – це люди віком від 15 до 35 років. Так, під час спалаху гепатиту Е в Центральній Азії 50,9% пацієнтів були віком від 15 до 29 років, і лише 28,6% – діти. Не можна виключати, що низька захворюваність на цей гепатит у дитячому віці зумовлена переважно субклінічним характером захворювання у дітей.

Гепатит Е виникає з високою частотою на тлі високого рівня імунітету до вірусу гепатиту А.

Гепатит Е реєструється переважно в регіонах Південно-Східної Азії; Індії, Непалі, Пакистані та Центральній Азії. Захворювання характеризується епідемічним характером із залученням до епідеміологічного процесу великих груп населення. Характерним для цього гепатиту є часта виникнення тяжких та злоякісних форм у вагітних жінок. У країнах СНД вірус цього гепатиту також зустрічається в європейській частині та Закавказзі, про що свідчить виявлення специфічних антитіл в γ-глобулінах серійного виробництва з цих регіонів. Водночас антитіла до вірусу гепатиту Е не виявляються в γ-глобулінах, що виробляються в Сибіру та на Далекому Сході.

Інфекція характеризується сезонністю: зростання захворюваності пов'язане з початком або кінцем сезону дощів у Південно-Східній Азії, а в країнах Центральної Азії пік захворюваності припадає на осінь. Періодичне зростання захворюваності в ендемічних регіонах реєструється кожні 7-8 років. Описано повторні випадки вірусного гепатиту Е, що може бути пов'язано з антигенною гетерогенністю вірусу. ВГЕ може передаватися плоду від матері в третьому триместрі вагітності. У Європі та Північній Америці захворюваність на вірусний гепатит Е має спорадичний характер і реєструється у осіб, які повертаються з ендемічних регіонів. Слід зазначити, що у пацієнтів з хронічним гепатитом (вірусним, аутоімунним), донорів, пацієнтів з гемофілією та осіб, які перенесли трансплантацію нирки, спостерігається висока частота виявлення анти-ВГЕ IgG, що підтверджує гіпотезу про ризик парентеральної передачі вірусу від донорів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає гепатит Е?

Вірус гепатиту Е (ВГЕ) має сферичну форму, діаметром близько 32 нм, і за властивостями подібний до каліцивірусів (родина Caliciviridae). Геном вірусу являє собою одноланцюгову РНК. Вірус швидко руйнується дезінфікуючими засобами, що містять хлор. Він менш стійкий у навколишньому середовищі, ніж ВГЕ.

Патогенез гепатиту Е

Патогенез гепатиту Е вивчений недостатньо. Вважається, що ВГЕ потрапляє в організм людини із забрудненою водою або їжею. З кишечника через ворітну вену вірус гепатиту Е потрапляє в печінку та адсорбується на мембрані гепатоцелюлярних клітин, проникає в цитоплазму, де реплікується. ВГЕ не має цитопатогенної дії. Багато хто вважає, що ураження печінки при гепатиті Е є імуноопосередкованим. Після виходу з інфікованих клітин печінки вірус гепатиту Е потрапляє в кров і жовч, потім вірус виводиться з кишечника з калом. При моделюванні гепатиту Е на тваринах (мавпи, свині) були отримані дані, які свідчать про те, що ВГЕ може реплікуватися в лімфатичних вузлах кишечника.

Вірусний гепатит Е характеризується важким перебігом захворювання у третьому триместрі вагітності, але причини цього явища невідомі. В основі важкого перебігу захворювання лежить масивний некроз гепатоцитів, розвиток тромбогеморагічного синдрому внаслідок різкого дефіциту плазмових факторів гемостазу, а також гемоліз, що призводить до гострої печінкової недостатності. У цих випадках набряк мозку та ДВЗ-синдром можуть призвести до смерті.

Патоморфологія

Патоморфологічна картина гепатиту Е не відрізняється від картини інших вірусних гепатитів. Виявляються вогнищевий некроз із сутінковою інфільтрацією клітинами Купфера та лейкоцитами, цитоплазматичний та лобулярний холестаз, а при фульмінантній формі – конфлюентний некроз з повним порушенням структури тканини печінки.

Симптоми гепатиту Е

Інкубаційний період гепатиту Е становить 15-40 днів, в середньому близько 1 місяця.

Розрізняють жовтяничну та безжовтяничну форми захворювання (співвідношення 1:9).

Жовтяничні форми характеризуються гострим циклічним, переважно легким перебігом захворювання (60% усіх випадків). Розрізняють гострий та поступовий початок захворювання. Переджовтяничний період часто короткий і триває 2-5 днів, переважають прояви диспептичного синдрому. Симптоми гепатиту Е, такі як короткочасна лихоманка (зазвичай субфебрильна), зустрічаються у 10-20% пацієнтів. Приблизно у 20% пацієнтів гепатит Е починається зі зміни кольору сечі та розвитку жовтяниці. Тривалість жовтяничного періоду коливається від кількох днів до одного місяця (в середньому 2 тижні), можливий розвиток холестатичної форми з тривалою жовтяницею та свербінням шкіри.

У 1% пацієнтів з жовтяничними формами вірусного гепатиту Е розвивається фульмінантний гепатит. Важкий перебіг вірусного гепатиту Е спостерігається у вагітних жінок (особливо в третьому триместрі), а також у породіль протягом першого тижня після пологів. Провісниками такого перебігу навіть у дожовтяничний період захворювання можуть бути виражені симптоми гепатиту Е: інтоксикація, лихоманка, диспептичний синдром, біль у правому підребер'ї. Після появи жовтяниці симптоми печінкової енцефалопатії швидко наростають аж до розвитку коми. При цьому відзначаються виражений гемоліз, гемоглобінурія, олігурія, а також різко виражений геморагічний синдром, спричинений зниженням активності (до 2-7% від нормальних значень) факторів гемостазу, що входять до протромбінового комплексу (II, VII, X). З розвитком геморагічного синдрому виникають масивні шлунково-кишкові, маткові та інші кровотечі, які часто призводять до смерті. Вагітність у більшості випадків закінчується внутрішньоутробною смертю плода, викиднем, передчасними пологами. З народжених живими кожен другий помирає протягом місяця. В ендемічних регіонах вірусний гепатит Е у вагітних жінок протікає фульмінантно у 70% випадків. Смертність становить понад 50%, особливо в третьому триместрі вагітності.

Діагностика гепатиту Е

При постановці діагнозу необхідно враховувати сукупність епідеміологічних даних та клінічних симптомів у переджовтяничний та жовтяничний періоди.

Наявність вірусного гепатиту Е може бути свідченням:

• припущення щодо передачі хвороби через воду:
• відвідування країни, де ендемічний вірусний гепатит Е;
• клінічні прояви, подібні до проявів вірусного гепатиту А;
• виявлення тяжких форм із симптомами печінкової енцефалопатії, особливо у вагітних жінок у другій половині вагітності, ранньому післяпологовому періоді або у матерів-годувальниць.

Діагностика гепатиту Е передбачає виявлення антитіл IgM до HEV у сироватці крові, які з'являються в крові через 3-4 тижні після зараження та зникають через кілька місяців.

Вирішальне значення мають результати серологічних досліджень на маркери вірусного гепатиту А, В та С. За відсутності антитіл до вірусу гепатиту А (анти-HAV IgM), маркерів вірусу гепатиту В (HBsAg анти-HBcore IgM), вірусу гепатиту С (анти-HCV) у сироватці крові та за відсутності парентерального анамнезу (у найближчі 6 місяців до поточного захворювання) припущення про гепатит Е буде виправданим.

Найточніша етіологічна діагностика цього захворювання ґрунтується на виявленні вірусних частинок за допомогою імунної електронної мікроскопії у зразках калу. Вірусні частинки можна виявити у калі, починаючи з останнього тижня інкубаційного періоду і до 12-го дня від початку клінічного прояву захворювання. Однак існує також серологічна діагностика гепатиту Е шляхом виявлення специфічних антитіл (анти-HEV та IgG) у сироватці крові за допомогою методу ІФА. За необхідності використовується визначення РНК HEV у сироватці крові за допомогою ПЛР.

Відкриття різних маркерів HEV-інфекції розширило сучасні діагностичні можливості. Залежно від виявлення певних маркерів у сироватці крові можна судити про наявність або перенесений гепатит Е.

Специфічні маркери інфекції вірусу гепатиту Е та інтерпретація їх виявлення (Михайлов М.І. та ін., 2007)

Маркер інфекції вірусом гепатиту Е	Інтерпретація результатів виявлення маркерів вірусного гепатиту Е
IgM антитіла до HEV	Гострий гепатит Е
IgG анти-HEV (загальні антитіла проти HEV)	Попередній гепатит Е, захист від гепатиту Е
IgA анти-HEV	Попередній гепатит Е
Антиген HEV	Реплікація вірусу
РНК-HEV	Реплікація вірусу

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика гепатиту Е

Диференціальна діагностика гепатиту Е проводиться між вірусним гепатитом Е та іншими вірусними гепатитами, а також гострим жировим гепатозом (у вагітних). На відміну від гострого жирового гепатозу, вірусний гепатит Е характеризується значним (більше 20 норм) підвищенням активності АЛТ та АСТ. При гострому жировому гепатозі відзначаються майже нормальна активність трансаміназ, низький рівень загального білка з негативним результатом тесту на анти-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування гепатиту Е

Етіотропного лікування гепатиту Е не існує.

При вірусному гепатиті Е застосовується той самий комплекс терапевтичних заходів, що й при інших гострих вірусних гепатитах легкого та середнього ступеня тяжкості. При тяжкому перебігу захворювання лікування гепатиту Е проводиться у відділеннях (палатах) інтенсивної терапії з використанням усіх засобів та методів, спрямованих на профілактику та лікування печінкової енцефалопатії, тромбогеморагічного синдрому, включаючи застосування кортикостероїдів, інгібіторів протеаз, кисневої терапії, детоксикаційної терапії, кріоплазми, екстракорпоральних методів детоксикації.

Пацієнтів виписують зі стаціонару після нормалізації клінічних та біохімічних показників з подальшим диспансерним спостереженням через 1-3 місяці після виписки.

Як запобігти гепатиту Е?

Специфічна профілактика гепатиту Е

Вакцина проти вірусного гепатиту Е проходить клінічні випробування. Вагітним жінкам, які проживають в ендемічних районах, доцільно використовувати специфічний імуноглобулін з профілактичною метою.

Неспецифічна профілактика гепатиту Е

Заходи щодо покращення водопостачання населення, впровадження гігієнічних заходів щодо зниження захворюваності на вірусний гепатит А також ефективні проти вірусного гепатиту Е. Гепатиту Е можна запобігти шляхом проведення санітарно-освітньої роботи серед населення, спрямованої на роз'яснення небезпеки використання води з відкритих водойм (каналів, зрошувальних канави, річок) для пиття, миття овочів без термічної обробки тощо.