Гепатит E

Вірусний гепатит Е - гостре вірусне захворювання з фекально-оральним механізмом передачі збудника, для якого характерні циклічний перебіг і часте розвиток гострої печінкової енцефалопатії у вагітних.

Припущення про існування принаймні двох вірусних гепатитів з фекально-оральним механізмом передачі збудника виникло в 1950-і рр. При аналізі спалахів вірусного гепатиту, пов'язаних з водним шляхом інфікування. Після відкриття вірусу гепатиту А і можливості верифікації даного захворювання стало очевидним, що в епідемічні періоди, поряд з гепатитом А, виникають інші масові захворювання гепатитом з фекально-оральним шляхом передачі інфекції. Це знайшло підтвердження в ряді досліджень, проведених в Індії, Непалі, а також в середньоазіатських країнах. Зверталася увага на те, що гепатитом А хворіють переважно діти, причому в основному дошкільного віку, а захворюваність іншим вірусним гепатитом з фекально-оральним шляхом передачі припадала головним чином на дорослих людей і дітей старшого віку. Експериментальні дослідження на мавпах дозволили встановити нозлогіческую самостійність нового вірусного гепатиту. Великий внесок у відкриття та вивчення вірусу гепатиту Е внесли вітчизняні дослідники на чолі з проф. М.С. Балаяном. Це захворювання отримало назву вірусного гепатиту «ні А, ні В» з фекально-оральним механізмом інфікування, за рекомендацією ВООЗ він класифікований як гепатит Е

ICD-код -10

V17.2.

Епідеміологія гепатиту Е

Джерелом інфекції є хвора людина, що переносить типову або атипову (безжелтушную, стерту) форму хвороби. Хронічного носійства вірусу не з'являлися. Вірус виявляють у крові хворого через 2 тижні після зараження, а в фекаліях - за тиждень до початку хвороби і протягом першого тижня хвороби. Віремія триває близько 2 тижнів. HEV також виділяють від тварин і птахів, які можуть бути резервуарами HEV для людини. Є дані про передачу HEV при переливанні крові від донора має безсимптомний перебіг формою захворювання і віремією.

Основний механізм передачі - фекально-оральний; описані водні спалахи, пов'язані з вживанням забрудненої фекаліями питної води. Відзначається сезонність, що збігається з періодом підйому захворюваності гепатитом А. У нашій країні сезонність вірусного гепатиту Е припадає на осінньо-зимовий період, в Непалі - на час мусонних дощів.

Захворюванню схильне головним чином доросле населення, і основну масу серед захворілих складають люди у віці від 15 до 35 років. Так. Під час спалаху гепатиту Е водному з районів Середньої Азії 50,9% хворих були у віці від 15 до 29 років і тільки 28,6% склав дитячий контингент. Не можна виключити, що невелика частота випадків даного гепатиту в дитячому віці пов'язана переважно з субклінічним характером хвороби у дітей.

Гепатит Е з великою частотою виникає на тлі високого рівня імунітету по відношенню до вірусу гепатиту А.

Гепатит Е реєструється головним чином в регіонах Південно-Східної Азії; Індії, Непалі, Пакистані та в Середній Азії. Захворювання відрізняється зпідеміческім характером з залученням в епідеміологічний процес великих труп населення. Характерним для даного гепатиту є часте виникнення важких і злоякісних форм у вагітних. У країнах СНД вірус даного гепатиту зустрічається також в Європейській частині і Закавказзі, про що свідчить виявлення специфічних антитіл в у-глобулинах серійного виробництва з цих регіонів. У той же час не виявляється антитіл до вірусу гепатиту Е в у-глобулинах, вироблених в Сибіру і на Далекому Сході.

Характерна сезонність інфекції: підйом захворюваності пов'язаний з початком або закінченням сезону дощів в Південно-Східній Азії, а в країнах Центральної Азії пік захворюваності припадає на осінь. Періодичні підйоми захворюваності в ендемічних регіонах реєструють кожні 7-8 років. Описано повторні випадки захворювання на вірусний гепатит Е, що, можливо, пов'язано з антигенної неоднорідністю вірусу. HEV може передаватися плоду від матері в III триместрі вагітності. У країнах Європи і Північної Америки захворюваність вірусним гепатитом Е носить спорадичний характер і реєструється в осіб, які повернулися з ендемічних регіонів. Слід зазначити, що у хворих на хронічні гепатити (вірусними, аутоімунними), донорів, хворих на гемофілію та осіб, які перенесли трансплантацію нирок, висока частота виявлення анти-HEV IgG. Що підтверджує гіпотезу про ризик парентеральной передачі вірусу від донорів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Що викликає гепатит Е?

Вірус гепатиту Е (HEV) має сферичну форму, діаметр близько 32 нм і за своїми властивостями близький каліцівіруси (сімейство Caliciviridae). Геном вірусу представлений однонитчатим РНК. Вірус швидко руйнується під дією хлорвмісних дезінфікуючих засобів. Він менш стійкий в навколишньому середовищі, ніж HAV.

Патогенез гепатиту Е

Патогенез гепатиту Е вивчений недостатньо. Вважається, що НЕV потрапляє в організм людини із зараженою водою або їжею. З кишечника через портальну вену вірус гепатиту Е надходить в печінку і адсорбується на мембрані гепагоцітов, проникає в цитоплазму, де відбувається його реплікація НEV не володіє Цитопатогенні дією. Багато хто вважає, що ураження печінки при гепатиті Е іммуноопосредованних. Після виходу з інфікованих печінкових клітин вірус гепатиту Е потрапляє в кров і жовч, далі з кишечника вірус виділяється з випорожненнями. При моделюванні гепатиту Е на тварин (мавпи, свині) були отримані дані, що дозволяють припустити, що НЕV може реплицироваться в лімфатичних вузлах кишечника.

Вірусний гепатит Е характеризується важким перебігом хвороби в III триместрі вагітності, проте причини цього феномена невідомі. В основі важкого перебігу хвороби лежить масивний некроз гепатоцитів, розвиток тромбогеморрагического синдрому внаслідок різкого дефіциту плазмових факторів гемостазу, а також гемоліз, що приводить до гострої печінкової недостатності. У цих випадках набряк мозку і ДВС-синдром можуть призводити до смерті.

Патоморфологія

Патоморфологическая картина гепатиту Е не відрізняється від такої при інших вірусних гепатитах. Виявляються осередкові некрози сутінкової інфільтрацією купферовских клітин і лейкоцитів, явища цитоплазматического і часточкової холестазу, а при фульмінантний формі виявляються зливні некрози з повним порушенням структури печінкової тканини.

Симптоми гепатиту Е

Гепатит Е має інкубаційний період, який становить 15-40 днів, в середньому близько 1 міс.

Виділяють жовтяничні і безжовтушні форми хвороби (співвідношення 1: 9).

Для жовтяничних форм характерно гостре циклічне, переважно легке перебіг хвороби (60% всіх випадків). Розрізняють гостре і поступове початок захворювання. Переджовтяничнийперіод частіше короткий і становить 2-5 днів, переважають прояви диспепсичного синдрому. Такі симптоми гепатиту Е, як короткочасна лихоманка (частіше субфебрильна) виникає у 10-20% хворих. Приблизно у 20% хворих гепатит Е починається зі зміни кольору сечі і розвитку жовтяниці. Тривалість жовтяничного періоду становить від декількох днів до одного місяця (в середньому 2 тижні), можливий розвиток холестатичної форми з тривалою жовтяницею, шкірним свербінням.

У 1% хворих жовтяничним формами вірусного гепатиту Е розвивається фульмінантний гепатит. Важкий перебіг вірусного гепатиту Е спостерігають у вагітних (особливо в III триместрі), а також у породіль протягом першого тижня після пологів. Провісниками такого перебігу ще в переджовтяничний період захворювання можуть бути виражені симптоми гепатиту Е: інтоксикація, лихоманка, диспепсичні синдром, біль у правому підребер'ї. Після появи жовтяниці швидко наростають симптоми печінкової енцефалопатії аж до розвитку коми. При цьому відзначають виражений гемоліз, гемоглобинурию, олігоанурія, а також різко виражений геморагічний синдром, обумовлений зниженням активності (до 2-7% нормальних показників) факторів гемостазу, що входять в протромбіновий комплекс (II, VII, X). При розвитку геморагічного синдрому виникають масивні шлунково-кишкові, маткові та інші кровотечі, які нерідко призводять до смерті. Вагітність в більшості випадків закінчується внутрішньоутробною смертю плоду, викиднем, передчасними пологами. З народжених живими кожен другий гине протягом місяця. В ендемічних регіонах вірусний гепатит Е у вагітних в 70% випадків протікає фульмінантна. Летальність становить понад 50%, особливо в III триместрі вагітності.

Діагностика гепатиту Е

При постановці діагнозу необхідно враховувати комплекс епідеміологічних даних і клінічних симптомів у дожелтушного і жовтяничний періоді.

На наявність вірусного гепатиту Е можуть вказувати:

• припущення про водному шляху передачі захворювання:
• відвідування ендемічної по вірусному гепатиту Е країни;
• клінічні прояви, подібні з такими при вірусному гепатиті А;
• виявлення важких форм з симптомами печінкової енцефалопатії, особливо у вагітних в другій половині вагітності, ранньому післяпологовому періоді або у годуючих матерів.

Діагностика гепатиту Е полягає в виявленні анти-HEV IgM в сироватці крові, які з'являються в крові через 3-4 тижні після інфікування і зникають через кілька місяців.

Вирішальне значення відводиться результатами серологічних досліджень на маркери вірусних гепатитів А, В і С. При відсутності в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту А (анти-наV IgМ), маркерів вірусу гепатиту В (НВsАg анти-НВcоrе IgМ), вірусу гепатиту С (анти -НСV) і при відсутності парентерального анамнезу (в найближчі 6 міс до справжнього захворювання) правомірним буде припущення про гепатит Е.

Найбільш точна етіологічна діагностика даного захворювання грунтується на виявленні вірусних частинок за допомогою імунної електронної мікроскопії в фекальних пробах. Вірусні частинки можуть бути виявлені в калі, починаючи з останнього тижня інкубаційного періоду і до 12-го дня від початку клінічної маніфестації хвороби. Однак існує і серологічна діагностика гепатиту Е шляхом виявлення в сироватці крові специфічних антитіл (анти-НЕV і IgG) методом ІФА. При необхідності застосовується визначення в сироватці крові РНК НЕV за допомогою ПЛР.

Виявлення різних маркерів інфікування НЕV розширило сучасні діагностичні можливості. Залежно від виявлення тих чи інших маркерів в сироватці крові можна судити про наявність або перенесений гепатит Е.

Специфічні маркери інфікування вірусом гепатиту Е і інтерпретація їх виявлення (Михайлів М.І. І ін., 2007)

Маркер інфікування вірусом гепатиту Е	Інтерпретація результатів виявлення маркерів вірусного гепатиту Е
IgМ анти НЕV	Гострий гепатит Е
IgG анти-НЕV (сумарні антитіла проти НЕУ)	Перенесений гепатит Е, зашита від гепатиту Е
IgА анти-НЕV	Перенесений гепатит Е
Антиген НЕV	Вірус реплікації
РНК NEV	Вірус реплікації

[9], [10], [11], [12],

Диференціальна діагностика гепатиту Е

Диференціальна діагностика гепатиту Е проводиться між вірусним гепатитом Е і іншими вірусними гепатитами, а також гострим жировий гепатоз (у вагітних). На відміну від гострого жирового гепатозу для вірусного гепатиту Е характерно значне (більше 20 норм) підвищення активності АЛТ і ACT. При гострому жировий гепатоз відзначають практично нормальну активністьтрансаміназ, низький рівень загального білка з негативним результатом дослідження на анти-HEV IgM.

[13], [14], [15],

Лікування гепатиту Е

Етіотропне лікування гепатиту Е відсутня.

При вірусному гепатиті Е застосовують такий же комплекс лікувальних заходів, як при інших гострих вірусних гепатитах легкої і середньої тяжкості. У разі важкого перебігу гзаболеванія лікування гепатиту Е проводиться у відділеннях (палатах) інтенсивної терапії з використанням всіх засобів і методів, спрямованих на профілактику та лікування печінкової енцефалопатії, тромбогеморрагического синдрому, включаючи застосування кортикостероїдів. Інгібіторів протеаз можуть бути необхідними оксигенотерапія, дезінтоксикаційної терапії, кріоплазма, екстракорпоральних методів детоксикації.

Хворих виписують з стаціонару після нормалізації клінічних і біохімічних показників з подальшим диспансерним наглядом через 1-3 міс після виписки.

Як запобігти гепатит Е?

Специфічна профілактика гепатиту Е

Вакцина проти вірусного гепатиту Е проходить клінічні випробування. У вагітних, які проживають в ендемічних районах, доцільно використання специфічного імуноглобуліну з профілактичною метою.

Неспецифічна профілактика гепатиту Е

Заходи щодо поліпшення водопостачання населення, проведення гігієнічних заходів для зниження захворюваності на вірусний гепатит А ефективні і відносно вірусного гепатиту Е. Гепатит Е можна запобігти, якщо проводити санітарно-освітню роботу серед населення, спрямовану на роз'яснення небезпеки використання води з відкритих водойм (каналів, ариків , річок) для пиття, миття овочів без термічної обробки і т.д.