Гострий інтерстиціальний нефрит

Гострий інтерстиціальний нефрит – це небактеріальне неспецифічне запалення в інтерстиціальній тканині нирок з вторинним ураженням канальців, кровоносних та лімфатичних судин строми нирки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

Інтерстиціальний нефрит може проявлятися в будь-якому віці, включаючи неонатальний вік.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини гострого інтерстиціального нефриту

Більшість фахівців вважають інтерстиціальний нефрит найважчою нирковою реакцією в ланцюзі загальних реакцій організму на введення ліків. Серед препаратів, що мають значення для розвитку гострого інтерстиціального нефриту, є: антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, гентаміцин, цефалоспорини); сульфаніламіди; нестероїдні протизапальні препарати; барбітурати; анальгетики (анальгін, амідопірин); препарати, що містять літій, золото; цитостатики (азатіоприн, циклоспорин); солі важких металів - свинцю, кадмію, ртуті; радіаційна інтоксикація; введення сироваток, вакцин.

Важлива не стільки доза препарату, скільки тривалість його застосування та підвищена чутливість до нього.

Встановлено, що імунне запалення та алергічний набряк розвиваються в інтерстиціальній тканині мозкової речовини нирки.

Гострий інтерстиціальний нефрит також може спостерігатися при таких інфекціях, як гепатит, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, дифтерія, а також при шоці та опіках.

[ 15 ], [ 16 ]

Патогенез

Розвиток гострого інтерстиціального нефриту пов'язаний з потраплянням у кров токсичного продукту або бактеріального токсину, який, реабсорбуючись канальцями, пошкоджує базальну мембрану канальців. Після реабсорбції антигенні речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексів в інтерстиціальній тканині та стінці канальців. Розвивається імунне запалення та алергічний набряк в інтерстиції. Запальний процес в інтерстиції призводить до здавлення канальців і судин. Внутрішньоканальцевий тиск підвищується і, як наслідок, ефективний фільтраційний тиск у клубочках нирок падає.

Розвивається рефлекторний спазм судин та ішемія ниркової тканини, а також зменшується нирковий кровотік. Клубочковий апарат спочатку відносно неушкоджений. Внаслідок зниження внутрішньоклубочкового кровотоку знижується клубочкова фільтрація, що спричиняє підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові. Інтерстиціальний набряк та пошкодження канальців, що призводять до зниження реабсорбції води, викликають поліурію та гіпостенурію, незважаючи на зменшення клубочкового фільтрату. Порушення функції канальців призводить до електролітних зрушень, розвитку канальцевого ацидозу та порушення реабсорбції білка, що проявляється протеїнурією.

Морфологія інтерстиціального нефриту. Світлова мікроскопія залежить від тяжкості процесу. Виділяють три стадії розвитку - набрякову, клітинну інфільтраційну та тубулонекротичну.

Набрякова стадія характеризується інтерстиціальним набряком з незначною клітинною інфільтрацією. На клітинній стадії – вираженою інфільтрацією строми нирки лімфоцитами та макрофагами, рідше варіант з переважанням плазматичних клітин та еозинофілів. У 3-й стадії визначаються некротичні зміни в епітелії канальців.

Переважно уражається дистальна частина нефрону та збірні протоки. До особливостей морфологічної картини у дітей належать значна частота ознак незрілості клубочків, їх гіаліноз та недостатня диференціація канальців.

Електронна мікроскопія виявляє неспецифічні зміни в канальцевому апараті. Дослідження з використанням моноклональних сироваток дозволяє ідентифікувати CD4 та CD8 Т-лімфоцити.

У деяких пацієнтів тяжка ішемія папілярної зони може спровокувати розвиток папілярного некрозу з масивною гематурією.

Електролітні порушення при гострому інтерстиціальному нефриті зводяться до підвищеного виділення натрію та калію. Функціональні розлади нирок характеризуються зниженням секреторної та екскреторної функції канальців, зменшенням оптичної щільності сечі, титруваної кислотності та виділенням аміаку з сечею.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми гострого інтерстиціального нефриту

Розвиток процесу при гострому інтерстиціальному нефриті характеризується циклічністю:

• олігурія, якщо вона виникає, виражається протягом 2-3 днів;
• нормалізація креатиніну відбувається на 5-10-й день;
• сечовий синдром зберігається протягом 2-4 тижнів, а поліурія до 2 місяців;
• Концентраційна функція нирок відновлюється значно пізніше – до 4-6 місяців.

Хвилеподібний, прогресуючий перебіг гострого інтерстиціального нефриту зазвичай спостерігається у випадках, коли причиною його розвитку є різні вроджені та спадкові фактори (порушення стабільності цитомембран, порушення обміну речовин, гіпоімунний стан, ниркова дисплазія тощо).

Симптоми гострого інтерстиціального нефриту мають чітко виражений початок і, як правило, циклічний перебіг. На 2-3-й день після ін'єкції антибіотика або прийому препарату, призначеного при гострої респіраторної вірусної інфекції, тонзиліті чи інших інфекційних захворюваннях, з'являються перші неспецифічні ознаки гострого інтерстиціального нефриту: біль у поперековій ділянці, головний біль, сонливість, адинамія, нудота, втрата апетиту. Потім виявляється помірний сечовий синдром: протеїнурія (не перевищує 1 г/добу), гематурія (до 10-15 еритроцитів у полі зору, рідше більше), лейкоцитурія (до 10-15 у полі зору), циліндрурія. Зміни сечі тимчасові, мізерні. Набряки, як правило, не виникають. Артеріальний тиск іноді може бути незначно підвищеним. Рано порушується азотовидільна функція нирок (підвищується концентрація креатиніну, сечовини, залишкового азоту в плазмі крові). Олігурія, як правило, не виникає; навпаки, частіше з самого початку захворювання виділяється багато сечі на тлі гіперазотемії. Поліурія зберігається тривалий час (до кількох місяців) і поєднується з гіпостенурією. Однак у важких випадках гострого інтерстиціального нефриту олігурія може спостерігатися протягом кількох днів. Тяжкість уремії може коливатися в широких межах – від незначної до тяжкої, що потребує гемодіалізу. Однак ці явища оборотні, і симптоми гострої ниркової недостатності в більшості випадків зникають через 2-3 тижні. Як правило, ниркова недостатність не супроводжується гіперкаліємією. У 100% спостерігається порушення концентраційної функції нирок та порушення реабсорбції бета2-мікроглобуліну, підвищення його рівня в сечі та сироватці крові. У крові – гіпергаммаглобулінемія.

[ 22 ], [ 23 ]

Форми

Залежно від походження, морфологічних проявів та наслідків інтерстиціальний нефрит поділяють на гострий та хронічний.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Діагностика гострого інтерстиціального нефриту

Для діагностики гострого інтерстиціального нефриту важливо наступне:

1. Гострий розвиток ниркової недостатності на тлі прийому ліків та у зв'язку з інфекцією.
2. Ранній розвиток гіпостенурії незалежно від величини діурезу.
3. Відсутність періоду олігурії у більшості випадків.
4. Креатинінемія у початковому періоді захворювання (частіше на тлі поліурії).
5. Азотемія аж до олігурії (за наявності) або на тлі поліурії.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференціальна діагностика

На відміну від гострого гломерулонефриту, гострий інтерстиціальний нефрит не має набряків, гіпертензії чи вираженої гематурії; азотемія при гострому інтерстиціальному нефриті наростає до олігурії, часто на тлі поліурії. При гломерулонефриті на початку захворювання оптична щільність сечі висока, гіпостенурії немає. Гострий інтерстиціальний нефрит характеризується гіпостенурією. При гострому інтерстиціальному нефриті артеріальний тиск підвищується в перші 2-3 дні захворювання; при гострому інтерстиціальному нефриті гіпертензія, якщо й з'являється, то не відразу, а, одного разу з'явившись, зберігається тривалий час.

На відміну від пієлонефриту, гострий інтерстиціальний нефрит не має бактеріурії; посів сечі стерильний; рентгенологічних знахідок, характерних для пієлонефриту, немає. На відміну від звичайної гострої ниркової недостатності, гострий інтерстиціальний нефрит не має звичайних періодів перебігу; при останньому азотемія наростає після початку олігурії, тоді як при гострому інтерстиціальному нефриті азотемія з'являється до розвитку гострого інтерстиціального нефриту або, що частіше, виражається на тлі поліурії.

Лікування гострого інтерстиціального нефриту

Постільний режим. Негайно припиніть вплив підозрюваного етіологічного фактора. Відміна препарату швидко призводить до зникнення всіх симптомів.

Для покращення ниркової гемодинаміки – гепарин, еуфілін, персантин, трентил, нікотинова кислота, рутин. Антиоксидант – вітамін Е, унітіол, димефосфон, есенціале. Для зменшення інтерстиціального набряку – великі дози лазиксу до 500 мг і більше, з максимально низькою фільтрацією – преднізолон. Антигістамінні препарати – тавегіл, діазолін, дифенгідрамін, кларитин та ін. Для покращення метаболічних процесів – АТФ, кокарбоксилаза. Корекція дизеелектролітемії. У важких випадках з високою азотемією, олігурією та відсутністю ефекту від терапії – гемодіаліз.