Грижа шийного відділу хребта

Грижа шийного відділу хребта передбачає зміщення пульпозного (желатинозного) ядра міжхребцевого диска за межі навколишнього фіброзного кільця.

Чим небезпечні грижі міжхребцевих дисків шийного відділу хребта? Випинання частини або всього пульпозного ядра через фіброзне кільце міжхребцевого диска може призвести до здавлення нерва або прямого здавлення спинного мозку, розташованого в хребетному каналі. Крім того, коли грижа шийного хребця тисне на одну з хребетних артерій, може порушитися мозковий кровообіг.

Епідеміологія

Поширеність гриж шийного диска зростає з віком і зазвичай зустрічається у людей старше 50 років. У жінок грижі цієї локалізації діагностуються частіше, ніж у чоловіків, складаючи понад 60% випадків. [ 1 ], [ 2 ]

Причини грижі шийного відділу хребта

Багато вертебрологів вважають вік основною причиною грижі міжхребцевого диска шийного відділу хребта, оскільки з часом – у процесі природного старіння або зносу – у дисках відбуваються дегенеративні та дистрофічні зміни: вони поступово втрачають об’єм рідини (ядра пульпи, розташовані в центрі дисків, майже на дві третини складаються з води, зв’язаної хондроїтинсульфатом). [ 3 ]

Частина негативних змін у міжхребцевому диску, що спричиняють його ослаблення та випинання пульпозного ядра, зумовлена змінами складу колагену, основного структурного білка позаклітинного матриксу різних сполучних тканин. Зв'язок грижової дископодібності зі зменшенням колагену II типу – основного компонента позаклітинного матриксу хряща, зшитого протеогліканами (сульфатовані глікозаміноглікани) та збільшенням колагену I типу, який має більший діаметр фібрил та іншу систему їх розташування і зустрічається в усьому організмі, крім хрящової тканини. З віком синтез фібрилярного колагену II типу хондроцитами (клітинами хрящової тканини) зменшується, що, очевидно, пов'язано зі зменшенням кількості мРНК (матриксної рибонуклеїнової кислоти) проколагену II типу.

Крім того, причини дегенерації міжхребцевих дисків можуть бути генетично зумовлені. Це колагенопатії II типу з мутацією в гені COL2A1, який кодує білкові філаменти (альфа-ланцюги), що складають колаген II типу.

Експресія матриксної металопротеїнази (ММП) також може бути підвищена через мутації в групі генів, що кодують білки цього протеолітичного ферменту. Він бере участь у нормальних фізіологічних процесах ремоделювання тканин, але при підвищеній активності руйнує колаген і протеоглікани, що негативно впливає на стан міжхребцевих дисків.

Міжхребцева грижа цієї локалізації етіологічно часто пов'язана з травмою шийного відділу хребта, а також остеохондрозом шийних хребців. [ 4 ]

Фактори ризику

Фактори, що підвищують ризик грижі міжхребцевого диска шийного відділу хребта, включають:

• Вік 50+;
• Наявність сімейного анамнезу гриж хребців;
• Викривлення хребта – сколіоз у шийних хребцях;
• Надмірний зовнішній вплив на шийний відділ (статичне навантаження, вібрація всього тіла, повторювані рухи, професійні рухи та положення голови та шиї);
• Аутоімунні захворювання, в першу чергу системний червоний вовчак та ревматоїдний артрит;
• Малорухливий спосіб життя;
• Дефіцит вітаміну С (кофактора синтезу колагену хондроцитами).

Патогенез

Шийний відділ хребта має сім шийних хребців (C1-C7); як і всі хребці, вони відокремлені один від одного фіброзно-хрящовими міжхребцевими дисками, які виконують амортизуючу функцію та забезпечують хребцям відносну рухливість.

Міжхребцеві диски мають зовнішнє фіброзне кільце, що складається з клітин сполучної тканини, та пульпозне ядро, внутрішню гелеподібну частину диска, яка складається з води, колагену II типу, хондроцитоподібних клітин та протеогліканів, зокрема агрекану. Цей глікозаміноглікан містить кілька ланцюгів негативно зарядженого хондроїтинсульфату та кератансульфату, які зв'язують воду і тим самим утримують разом мережу колагенових фібрилярних волокон. Цей склад забезпечує пульпозному ядру еластичність, гнучкість під навантаженням та стійкість до стиснення, перерозподіляючи навантаження на фіброзне кільце та хрящові замикальні пластинки, що з'єднують міжхребцеві диски з сусідніми хребцями. [ 5 ]

Старіння модифікує колагенові фібрили з накопиченням кінцевих продуктів неферментативного глікування, що збільшує жорсткість колагенових волокон.

Патогенез дегенеративних та дистрофічних змін у структурах міжхребцевого диска – пульпозному ядрі та фіброзному кільці – зазвичай пов’язаний з втратою молекул протеогліканів, що зв’язують воду. Втрата води призводить до того, що ядро стає фіброзним та жорсткішим, що знижує його здатність переносити навантаження, а надлишкове навантаження передається на фіброзне кільце. Але дегенеративний процес також впливає на структуру фіброзного кільця, у вигляді його витончення, втрати еластичності та утворення мікротріщин, до яких зміщується пульпозне ядро. Спостерігається протрузія диска – його зміщення в спинномозковий канал без розриву навколишнього фіброзного кільця. А при розриві фіброзного кільця ядро зміщується в епідуральний простір спинномозкового каналу, де розташований спинний мозок. [ 6 ]

Грижі частіше виникають у задньолатеральній частині, де фіброзне кільце тонше і не підтримується поздовжньою зв'язкою на задній поверхні тіл хребців.

Симптоми грижі шийного відділу хребта

Грижі міжхребцевих дисків часто протікають безсимптомно або можуть викликати симптоми у вигляді болю при згинанні, розгинанні та обертанні шиї, який може іррадіювати у верхні кінцівки. Пацієнти також можуть відчувати м’язову слабкість, оніміння та парестезії (порушення чутливості шкіри) у верхніх кінцівках.

Не тільки розрив фіброзного кільця викликає біль при грижі шийного відділу хребта. Іннервація ядер пульпи та міжхребцевих дисків забезпечується синувертебральними (поворотними спинномозковими) нервами та сірими сполучними гілками сусідніх паравертебральних гангліїв симпатичного стовбура. Тому через подразнення чутливих нервів у диску виникає біль, а коли диск стискає або подразнює нервовий корінець, виникає сегментарна шийна радикулопатія [ 7 ] – з болем (тупим, ниючим і важко локалізується або гострим і пекучим); обмеженням рухливості шиї; слабкістю та онімінням у шиї, плечах або руках.

Також можуть виникати головні болі, спричинені грижею міжхребцевого диска шийного відділу хребта, та дискогенне запаморочення шийного відділу хребта.

Грижа шийного відділу хребта C3-C4 може проявлятися болем біля основи шиї аж до плечової кістки та в області ключиці; слабкістю м'язів голови та шиї, трапецієподібного та найдовшого м'язів шиї, м'яза, що піднімає лопатку, а також болем у грудях.

При зміщенні пульпозного ядра в отвір між хребцями C4-C5 біль у шиї іррадіює в плече, відчувається слабкість у дельтоподібному м'язі плеча, а порушення чутливості торкається зовнішньої поверхні плеча.

Грижі шийного диска найчастіше виникають між тілами хребців C5-C6 та C6-C7. Грижа шийного диска C5-C6 проявляється головним болем, болем у шиї, лопатці та руці; слабкістю двоголового м'яза плеча, онімінням пальців кисті (великого та вказівного пальців).

Головний біль та біль у шийному відділі хребта, що іррадіюють під лопатку та в плече, а по тильній поверхні передпліччя – до вказівного та середнього пальців кисті; порушення чутливості пальців кисті, слабкість триголового м'яза плеча, скутість рухів голови проявляється грижею шийного відділу хребта C6-C7.

Симптоматологія залежить від напрямку зміщення пульпозного ядра та стадії грижі шийного відділу хребта:

• Якщо зміщення пульпозного ядра не перевищує 2 мм, а фіброзне кільце не змінене, це 1 стадія;
• Якщо внутрішня гелеподібна частина диска виступає за межі фіброзного кільця на 4 мм, визначається 2 стадія;
• На 3 стадії відбувається зміщення ядра пульпи на 5-6 мм з розривом фіброзного кільця;
• Коли зміщення становить більше 6 мм, діагностується грижа 4 стадії.

За напрямком зміщення пульпозного ядра фахівці визначають типи або види гриж шийного відділу хребта:

• Серединна грижа шийного відділу хребта: випинання в центрі спинномозкового каналу хребта (що проходить позаду тіл хребців) у напрямку його осі;
• Парамедіанна грижа шийного відділу хребта (праворуч або ліворуч): зміщення спостерігається в центрі та збоку хребетного каналу;
• Задні шийні грижі визначаються, коли ядро міжхребцевого диска випинається назад;
• Задньолатеральні (задньолатеральні) грижі визначаються у випадках, коли ядро пульпи зміщено назад і латерально відносно осі хребта;
• Дорсальна грижа шийного відділу хребта: випинання спрямоване в бік спинномозкового каналу;
• Далеколатеральна або форамінальна грижа шийного відділу хребта визначається, коли фрагмент диска випинається нижче та трохи збоку від дугоподібного (фасеткового) суглоба хребця в області міжхребцевого (форамінального) отвору.
• Дифузна грижа шийного відділу хребта – це нерівномірне випинання диска в різних напрямках.

Коли фрагмент відокремлюється (секвеструється) від зміщеного ядра диска, визначається секвестрована грижа шийного відділу хребта. Отвір, через який виходить фрагмент ядра пульпи, називається «воротами грижі».

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення грижі міжхребцевого диска шийного відділу хребта включають:

• Сегментарна радикулопатія (радикулярний синдром) з парестезіями, слабкістю та паралічем м'язів шиї, верхніх кінцівок та мімічних м'язів;
• Компресійна вертеброгенна мієлопатія (яка розвивається внаслідок здавлення спинного мозку);
• Синдром передньої спинномозкової або хребетної артерії;
• Розлад щитовидної залози.

Діагностика грижі шийного відділу хребта

У діагностиці грижі шийного відділу хребта важливими є детальний анамнез пацієнта та фізикальне обстеження, з акцентом на неврологічне обстеження з використанням провокаційних тестів (симптом Шперлінга, Гофмана, Лермітта).

Інструментальна діагностика – для візуалізації грижового зміщення використовується магнітно-резонансна томографія (МРТ) шийного відділу; може знадобитися електроміографія та КТ-мієлографія. [ 8 ]

Крім того, пацієнтам з тривожними симптомами можуть знадобитися лабораторні дослідження: аналізи крові (загальний аналіз крові, аналізи крові та С-реактивний білок), а також аналізи на ММП (матриксну металопротеїназу).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з остеохондрозом, спондильозом [ 9 ] та вертебральним спондилоартрозом; ретролістезом (вивихом) шийних хребців, фасетковим синдромом, стенозом хребетного каналу та стенозом шийного отвору, міогелозом шийного відділу хребта, шийною мігренню (синдромом Барре-Льє), міозитом шиї та сирингомієлією шийного відділу спинного мозку.

Лікування грижі шийного відділу хребта

Медикаментозне лікування симптоматичне, при якому використовуються препарати різних фармакологічних груп. [ 10 ]

Перш за все, при грижі шийного відділу хребта призначають знеболювальні препарати, і це НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати): ібупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, нейродикловіт (з диклофенаком), мелоксикам та інші.

Зовнішньо при грижах міжхребцевих дисків шийного відділу хребта можна використовувати гелі та мазі: долгіт і Діп Реліф (з ібупрофеном), Феброфід або Ультрафастин (з кетопрофеном), гель з напроксеном, знеболювальні мазі віпратокс, Віпросал, Апізартрон тощо. Більше інформації у статті - ефективні мазі від болю в шиї.

У випадках нестерпного болю проводиться вертебральна та параветребральна блокада при грижі шийного відділу хребта – місцевими анестетиками (новокаїн) або кортикостероїдами (преднізолон або гідрокортизон).

Якщо присутні м’язові спазми, призначають міорелаксанти, наприклад, циклобензаприн (Міорікс) або тизанідин.

Чи можна використовувати хондропротектори для хребта при грижі шийного відділу хребта? Оскільки результати досліджень ефективності комбінації хондроїтин сульфату та глюкозаміну (входить до складу хондропротекторних засобів) при грижах неоднозначні, вертебрологи не поспішають призначати їх пацієнтам з хребетними грижами будь-якої локалізації. Причина полягає в тому, що хондропротектори (прийняті всередину або введені парентерально) не можуть відновити міжхребцеві диски.

Фізіотерапевтичне лікування гриж шийного відділу хребта використовує такі методи, як:

• Електрофорез (з анальгетиками або кортикостероїдами) та ультрафонофорез;
• Вплив магнітним полем – магнітотерапія або магнітопунктура;
• Акупунктура або голкорефлексотерапія;
• Лікувальний масаж;
• Гірудотерапія (на шию ставлять медичні п'явки, що активує трофіку періорбітальних тканин).

Щодо того, що мануальна терапія може допомогти при грижі шийного відділу хребта, більшість вертебрологів висловлюють сумніви. І не безпідставно: по-перше, механічний вплив на шийний відділ хребта не усуває причину грижі; по-друге, у значної частини пацієнтів мануальні маніпуляції лише посилюють біль у шиї. [ 11 ]

ЛФК при грижі шийного відділу хребта – це лікувальна гімнастика, яка включає вправи для довгих м’язів шиї та голови та глибоких м’язів шиї: плавні повороти голови (вправо-вліво) та нахили голови (вперед-назад).

Для зменшення навантаження на хребці, м'язи та зв'язки шиї під час сну слід використовувати напівжорстку ортопедичну подушку при грижі шийного відділу хребта (з еластичними наповнювачами).

Жорсткий корсет при грижі шийного відділу хребта носити не рекомендується, але шийний бандаж можна використовувати при загостренні больового синдрому – для іммобілізації хребців та зменшення навантаження на них.

Пов’язані з різкими рухами, бігом, стрибками та підняттям ваги, види спорту при грижі шийного відділу хребта протипоказані, а фахівці рекомендують плавання та ходьбу.

Хірургічне втручання – операція з видалення грижі міжхребцевого диска шийного відділу хребта – проводиться лише у випадках тяжкої шийної радикулопатії, яка не піддається консервативному лікуванню. [ 12 ], [ 13 ]

Можуть застосовуватися такі типи операцій:

• Ламінектомія – хірургічне видалення фрагмента кістки хребця над корінцем нерва;
• Дисектомія при спондильозі – видалення частини або всього міжхребцевого диска та зрощення суміжних хребців;
• Ендоскопічне видалення грижі шийного відділу хребта – видалення зміщеної частини пульпозного ядра диска.

Читайте також - Лікування грижі хребта

Профілактика

Хребет потребує уваги, і якщо уникати травм його шийного відділу та своєчасно лікувати шийний остеохондроз, можна запобігти утворенню грижі шийного відділу.

Вам потрібно стежити за поставою та займатися фізичними вправами. Оскільки хрящова тканина не містить кровоносних судин, поживні речовини досягають хондроцитів шляхом дифузії, чому сприяють фізичні вправи.

Прогноз

Біль, обмеження рухливості та радикулопатія, що виникають внаслідок грижі міжхребцевого диска, зазвичай зникають самостійно протягом шести тижнів у більшості пацієнтів, чому сприяє ферментативна резорбція грижі шийного відділу хребта, в результаті чого грижове випинання може значно зменшитися або повністю зникнути. [ 14 ], [ 15 ]

Однак, якщо симптоми тривають більше півтора місяця, прогноз менш обнадійливий. У важких випадках радикулярний синдром або здавлення спинного мозку можуть призвести до інвалідності, не виключається і інвалідність через грижу шийного відділу хребта.

Грижа шийного відділу хребта та армія. За наявності уражень міжхребцевих дисків питання про придатність, обмежену придатність або непридатність до військової служби вирішується військово-лікарською комісією залежно від наявних симптомів.