Хронічний гастрит

Хронічний гастрит – це група хронічних захворювань, що морфологічно характеризуються запальними та дистрофічними процесами, порушенням фізіологічної регенерації та, як наслідок, атрофією залозистого епітелію (з прогресуючим перебігом), кишковою метаплазією, порушеннями секреторної, моторної та ендокринної функцій шлунка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідеміологія

Захворювання поширене, зустрічається у більш ніж половини дорослого населення, але лише 10-15% людей із хронічним гастритом звертаються до лікаря. Хронічний гастрит становить 85% усіх захворювань шлунка.

Поширеність хронічного гастриту оцінюється приблизно в 50-80% від усього дорослого населення; з віком захворюваність на хронічний гастрит зростає. Переважна більшість випадків хронічного гастриту (85-90%) пов'язані з інфекцією Helicobacter pylori, етіологічна роль якої доведена.

Хронічний аутоімунний гастрит, що характеризується утворенням антитіл до парієтальних клітин та внутрішнього фактора Касла, спостерігається в 3 рази частіше у жінок. У таких пацієнток значно підвищений ризик розвитку перніциозної анемії.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Причини хронічного гастриту

Інфекція Helicobacter pylori є найпоширенішою причиною хронічного гастриту. Згідно з дослідженнями, Helicobacter pylori є причиною гастриту у 95% випадків.

У 1983 році Б. Маршалл та Д. Воррен виділили мікроорганізм під назвою Helicobacter pylori з біопсії слизової оболонки шлунка пацієнта з антральним гастритом. Helicobacter pylori – це мікроаерофільні, ненегативні бактерії з вигнутою S-подібною або злегка спіральною формою. Товщина бактерій становить 0,5-1,0 мкм, довжина – 2,5-3,5 мкм. Бактеріальна клітина покрита гладкою мембраною, один з полюсів має від 2 до 6 мономерних джгутиків. Наразі відомо 9 видів Helicobacter. Встановлено, що Helicobacter продукує ряд ферментів: уреазу, лужну фосфатазу, глюкозофосфатазу, протеазу, муциназу, фосфоліпазу, супероксиддисмутазу, а також гемолізин, вакуолюючий цитотоксин, білок, що пригнічує секрецію соляної кислоти, та адгезинові білки.

Завдяки своїй структурі та виробленню вищезгаданих речовин, Helicobacter pylori здатні долати захисні бар'єри в порожнині шлунка, прикріплюватися до клітин шлункового епітелію, колонізувати слизову оболонку шлунка, пошкоджувати її та спричиняти розвиток хронічного гастриту.

Природним середовищем існування для Helicobacter є слиз шлунка, крім того, вони часто знаходяться глибоко в шлункових ямках, концентруючись у міжклітинних зв'язках. Helicobacter також адгезується до клітин слизової оболонки шлунка.

Завдяки джгутикам бактерії рухаються штопороподібним рухом і стикаються з епітелієм шлунка.

Найсприятливішими умовами для існування Helicobacter є температура 37-42°C та pH шлункового вмісту 4-6, але бактерії можуть виживати і в середовищі з pH 2.

Дві обставини сприяють зменшенню колонізації Helicobacter: поширена атрофія шлункових залоз з кишковою метаплазією шлункового епітелію та гіпохлоргідрія.

Наразі роль Helicobacter у розвитку хронічного гастриту вважається доведеною, хронічний гастрит, спричинений Helicobacter, називається Helicobacter або пов'язаним з Helicobacter інфекцією. На нього припадає близько 80% усіх видів хронічного гастриту.

Згідно з науковими дослідженнями, H. pylori викликає антральний гастрит у 95% випадків та пангастрит у 56%.

Встановлено майже 100% зв'язок між хелікобактерною інфекцією, хронічним гастритом та виразковою хворобою.

Гелікобактерна інфекція дуже поширена серед населення. Вона частіше виявляється у старшій віковій групі, і у віці 60 років може бути інфіковано понад половина населення розвинених країн. У країнах, що розвиваються, інфекція поширена набагато більшою мірою, а вік, у якому починається зараження, значно молодший.

За даними першовідкривача Helicobacter pylori, Маршалла (1994), у розвинених країнах H. pylori виявляється у 20% людей старше 40 років та у 50% людей старше 60 років.

Наразі встановлено, що джерелом інфекції є людина – хворий або бактеріоносій (Mitchell, 1989). Helicobacter може бути знайдений у слині, калі та зубному нальоті. Helicobacter infection передається орально та фекально-оральним шляхом. Орально-оральне зараження також можливе під час шлункового зондування та фіброгастроскопії, якщо під час стерилізації ендоскопів та зондів використовуються недосконалі методи дезінфекції. За несприятливих умов Helicobacter набуває кокоїдної форми, перебуває у стані спокою та втрачає здатність до розмноження в результаті зниження активності ферментів. Однак, коли Helicobacter потрапляє у сприятливі умови, вони знову стають активними.

Хронічний хелікобактерний гастрит спочатку локалізується в антральній ділянці, потім у міру прогресування захворювання в патологічний процес втягується тіло шлунка або весь шлунок (пангастрит).

[ 13 ], [ 14 ]

Аутоімунний фактор

Приблизно у 15-18% випадків хронічний гастрит спричинений розвитком аутоімунних процесів – утворенням аутоантитіл до парієтальних (вистилаючих) клітин слизової оболонки шлунка, які виробляють соляну кислоту та гастромукопротеїн внутрішнього фактора Касла.

Аутоімунний гастрит локалізується на дні шлунка та його тілі; парієтальні клітини зосереджені в цих ділянках.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дуоденогастральний рефлюкс

Поширеною причиною хронічного гастриту є дуоденогастральний рефлюкс. Він спричинений недостатністю функції замикання пілоричного відділу кішки, хронічним дуоденостазом та пов'язаною з цим гіпертензією у дванадцятипалій кишці.

При дуоденогастральному рефлюксі дуоденальний та панкреатичний сік, змішаний з жовчю, закидається в шлунок, що призводить до руйнування слизового бар'єра (перш за все в антральній частині шлунка) та формування рефлюксного гастриту. Часто такий гастрит розвивається внаслідок резекції шлунка та реконструктивних операцій на шлунку.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лікування гастротропними препаратами

У деяких випадках хронічний гастрит розвивається на тлі лікування (особливо при тривалому пероральному застосуванні) препаратами, що мають шкідливу дію на слизову оболонку шлунка та руйнують захисний слизовий бар'єр. До цих препаратів належать саліцилати (перш за все, ацетилсаліцилова кислота); НПЗЗ (індометацин, бутадієн тощо); хлорид калію; резерпін та препарати, що його містять; протитуберкульозні препарати тощо.

Харчова алергія

Харчова алергія часто пов'язана з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема з хронічним гастритом. У пацієнтів з харчовою алергією часто спостерігаються запальні зміни слизової оболонки шлунка, збільшення кількості плазматичних клітин, що синтезують імуноглобуліни E, G, M. У біоптатах слизової оболонки шлунка виявляються еозинофільна інфільтрація та тучні клітини.

Хронічний гастрит може розвиватися при харчовій алергії на молочні продукти, рибу, яйця, шоколад тощо. Роль харчової алергії у розвитку хронічного гастриту доведена зникненням клінічної та гістологічної картини захворювання на тлі елімінації продукту-алергену.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Аліментарний фактор

В останні роки, після встановлення провідної ролі Helicobacter pylori у розвитку хронічного гастриту, аліментарному фактору не надається такого значного значення, як раніше. Однак клінічні спостереження свідчать про те, що певне значення у розвитку хронічного гастриту можуть мати такі фактори:

• порушення ритму харчування (нерегулярне, поспішне вживання їжі з недостатнім пережовуванням);
• вживання неякісної їжі;
• зловживання дуже гострою їжею (перцем, гірчицею, оцтом, аджикою тощо), особливо людьми, для яких такий раціон не є звичним. Встановлено, що екстрактивні речовини значно збільшують вироблення шлункового соку та соляної кислоти, а при тривалому, багаторічному вживанні виснажують функціональні можливості шлункових залоз. Маринади, копчені продукти, сильно смажені страви при частому вживанні можуть викликати хронічний гастрит. Досліди на собаках показали, що систематичне годування їх червоним меленим перцем спочатку викликало гастрит зі збільшеною, а потім зниженою шлунковою секрецією;
• Зловживання дуже гарячою або дуже холодною їжею також сприяє розвитку хронічного гастриту.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Зловживання алкоголем

Алкоголь, при частому та тривалому вживанні, спричиняє розвиток спочатку поверхневого гастриту, а пізніше – атрофічного гастриту. Ймовірність розвитку хронічного гастриту особливо висока при вживанні міцних напоїв та замінників алкоголю.

[ 35 ], [ 36 ]

Куріння

Тривале куріння протягом багатьох років сприяє розвитку хронічного гастриту (так званого гастриту курця). Нікотин та інші компоненти тютюнового диму порушують регенерацію шлункового епітелію, спочатку посилюють, а потім знижують секреторну функцію шлунка, пошкоджують захисний слизовий бар'єр.

Вплив професійних небезпек

Виробничі фактори можуть спричинити розвиток професійного токсичного гастриту. Це може статися при ковтанні шкідливих компонентів, що містяться в повітрі: вугільного, металевого, бавовняного та інших видів пилу, парів кислот, лугів та інших токсичних і подразнюючих слизову оболонку шлунка речовин.

Вплив ендогенних факторів

До ендогенних факторів, що викликають хронічний гастрит, належать:

• хронічні інфекції (порожнини рота, носоглотки, неспецифічні запальні захворювання дихальної системи, туберкульоз тощо);
• захворювання ендокринної системи;
• порушення обміну речовин (ожиріння, подагра);
• дефіцит заліза в організмі;
• захворювання, що призводять до гіпоксії тканин (легенева та серцева недостатність різного походження);
• аутоінтоксикація при хронічній нирковій недостатності (вивільнення токсичних продуктів азотистого обміну слизовою оболонкою шлунка).

Серед ендогенних факторів найбільше значення мають хронічні запальні захворювання органів черевної порожнини через їх значну поширеність (хронічний холецистит, панкреатит, гепатит, ентерит, коліт). Ці захворювання супроводжуються нейрорефлекторними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка, рефлюксом вмісту дванадцятипалої кишки з жовчними кислотами та панкреатичними ферментами, що ушкоджують слизову оболонку шлунка; рефлекторними порушеннями кровообігу в слизовій оболонці шлунка; прямим переходом запального процесу на шлунок; інтоксикацією та алергічними впливами на слизову оболонку шлунка.

Ендокринні захворювання також є сучасною причиною хронічного гастриту.

При хронічній наднирковій недостатності знижується шлункова секреція та спостерігається атрофія слизової оболонки шлунка; при дифузному токсичному зобі спочатку шлункова секреція збільшується, а потім розвивається хронічний гастрит зі зниженою секреторною функцією; цукровий діабет часто супроводжується атрофією слизової оболонки шлунка; при гіпотиреозі розвивається хронічний гастрит зі зниженою секреторною функцією; при хворобі Іценко-Кушинга та гіперпаратиреозі - з підвищеною секреторною функцією.

Ймовірно, при ендокринних захворюваннях розвиваються виражені дистрофічні зміни слизової оболонки, порушення її секреторної функції, а згодом і запалення.

Серед усіх вищезгаданих причин хронічного гастриту найбільш значущими та достовірними є хелікобактерна інфекція та аутоімунні фактори; відповідно розрізняють хелікобактерний та аутоімунний гастрит.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Патогенез

Патогенез гелікобактерного гастриту

Helicobacter pylori потрапляє в просвіт шлунка із забрудненою їжею, з проковтнутою слиною або з поверхні недостатньо продезінфікованого гастроскопа чи шлункового зонда.

Сечовина присутня в шлунку, вона проникає з кровотоку шляхом потовиділення через стінку капілярів. Під впливом ферменту уреази Helicobacter pylori утворює аміак із сечовини. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлункового соку та створює навколо Helicobacter pylori місцеве лужне середовище, яке дуже сприятливе для її існування.

Крім того, під впливом ферменту муцинази, що виділяється Helicobacter, руйнується білок муцин, що міститься в шлунковому слизу. В результаті навколо Helicobacter утворюється зона локального зниження в'язкості шлункового слизу.

Завдяки аміачному середовищу та локальній зоні слизу зі зниженою в'язкістю, а також спіралеподібній формі та високій рухливості, Helicobacter з просвіту шлунка легко проникає крізь захисний шар слизу та прикріплюється до покривно-ямкового епітелію антральної частини шлунка. Деякі Helicobacter проникають у власну пластинку через міжепітеліальні проміжки.

Далі Helicobacter pylori проходить через захисний шар слизу та досягає слизової оболонки, вистеленої епітеліальними клітинами, що продукують слиз, а також ендокринними клітинами, що виробляють гастрин та соматостатин.

Лише на поверхні слизоутворюючих клітин циліндричного епітелію є рецептори до адгезинів Helicobacter.

Існує 5 класів адгезинів Helicobacter (Logan, 1996):

• Клас 1 - Фімбріальний гемаглютинін; гемаглютинін, специфічний для сіалової кислоти (20 кДа);
• Клас 2 – Нефімбріальні гемаглютиніни: специфічні для сіалової кислоти (60 кДа), неідентифіковані поверхневі гемаглютиніни;
• Клас 3 - ліпід-зв'язуючі гангліотетраозилцераміди;
• Клас 4 – речовини, що зв’язують сульфамуцин (сульфатид, гепарансульфат);
• Клас 5 – Адгезини, що взаємодіють з антигенами еритроцитів групи крові O(I) (Льюїс).

Адгезини Helicobacter зв'язуються з рецепторами шлункового епітелію. Сам цей зв'язок та розташування Helicobacter на поверхні слизової оболонки шлунка чинять шкідливу дію на епітеліальні клітини, в них відбуваються дистрофічні зміни, а їх функціональна активність знижується. Helicobacter інтенсивно розмножується, повністю заселяє (колонізує) слизову оболонку антрального відділу шлунка та викликає її запалення та пошкодження завдяки таким основним механізмам:

• Гелікобактерії виділяють ферменти фосфоліпазу, протеазу та муциназу, які руйнують захисний слизовий бар'єр шлунка;
• Гелікобактерії за допомогою ферменту уреази розщеплюють сечовину на аміак та CO2, що призводить до різкого залужнення мембран клітин шлункового епітелію, що порушує гомеостаз клітин, викликає їх дистрофію та загибель і сприяє проникненню хелікобактера у слизову оболонку;
• Аміак, що утворюється під впливом Helicobacter pylori, має подвійний вплив на ендокринні клітини слизової оболонки шлунка: посилюється секреція гастрину та пригнічується соматостатин, що призводить до збільшення секреції соляної кислоти та, природно, до підвищення кислотності шлункового соку. Останню обставину слід вважати агресивним фактором на початковій стадії інфекції Helicobacter pylori;
• Helicobacter індукує вироблення та вивільнення медіаторів запалення. Макрофаги та лейкоцити першими реагують на проникнення Helicobacter у слизову оболонку шлунка. Ці клітини спрямовуються в слизову оболонку шлунка та фагоцитують Helicobacter, а отже, і його антигени. Потім активуються Т-хелперні лімфоцити (під впливом інтерлейкіну-1, що секретується макрофагами), які забезпечують бластну трансформацію B-лімфоцитів у плазматичні клітини. Останні виробляють антитіла до Helicobacter. Macchia та ін. (1997) виявили, що Helicobacter виробляє білки теплового шоку, які ініціюють утворення антитіл. Під час процесу фагоцитозу Helicobacter та утворення антитіл до них вивільняються різні цитокіни, які беруть участь у розвитку запального процесу в слизовій оболонці шлунка. Утворені антитіла до Helicobacter потрапляють не тільки в кров, але й у підслизовий шар шлунка, де зв'язуються з Helicobacter та нейтралізують їх токсини та сприяють їх загибелі. У слизовій оболонці шлунка підвищено вироблення переважно антитіл IgA, які мають здатність запобігати адгезії Helicobacter, блокуючи рецептори, за допомогою яких вони фіксуються до епітеліальних клітин. Таким чином, саме антитіла IgA відіграють захисну роль при Helicobacter infection. Однак при хронічному Helicobacter gastritis захисна функція антигелікобактерних антитіл класу IgA явно недостатня. Поряд з IgA утворюються антитіла IgG та IgM, які активують комплемент та ініціюють розвиток нейтрофільної реакції;
• У відповідь на взаємодію Helicobacter з шлунковим епітелієм останній виробляє велику кількість інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-8. Цей процес стимулюється ендотоксином Helicobacter. Інтерлейкіни-1 та 8 викликають хемотаксис нейтрофілів та стимулюють утворення ними вільних радикалів, що призводить до пошкодження шлункового епітелію. Цитокіни також викликають дегрануляцію опасистих клітин, вивільнення з них гістаміну, що різко підвищує проникність судин та сприяє потраплянню нейтрофілів, лімфоцитів та макрофагів у вогнище запалення;
• Повноцінні S-подібні форми Helicobacter продукують цитотоксини – вакуолізуючий та CaGA-токсин («асоційований» білок), під впливом яких слизова оболонка шлунка зазнає виражених структурних змін. Ступінь пошкодження слизової оболонки шлунка може бути досить значним – аж до утворення ерозій або навіть виразок. Цьому сприяє стимуляція вакуолізуючим токсином та CaGA-токсином продукції інтерлейкіну-8 – інтенсивного медіатора запальних реакцій. У самій виразці Helicobacter відсутній, оскільки вона не має адгезивних та епітеліальних клітин. Якщо Helicobacter не продукує вакуолізуючий цитотоксин, то ерозії та виразки не виникають і процес пошкодження слизової оболонки шлунка зупиняється на стадії хронічного гастриту.

Таким чином, гелікобактерна інфекція має не лише місцевий патогенний вплив на слизову оболонку шлунка (імунозапальний процес з міграцією та інфільтрацією імунокомпетентних клітин у вогнище запалення, їх активацією, синтезом медіаторів запалення та руйнуванням), але й викликає системну специфічну гуморальну та клітинну імунну відповідь з розвитком антитілозалежних та клітинно-опосередкованих механізмів хронічного гастриту. Хронічний гелікобактерний гастрит спочатку локалізується в антральному відділі (рання стадія). При тривалій інфекції та в міру прогресування захворювання запальний процес з антрального відділу поширюється на тіло шлунка, починають чітко переважати атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, розвивається дифузний атрофічний пангастрит (пізня стадія захворювання).

На цій стадії Helicobacter pylori вже не виявляється. Це, ймовірно, пов'язано з тим, що в міру атрофії слизової оболонки шлунка розвивається залозиста атрофія та трансформація шлункового епітелію в кишковий епітелій (метаплазія), в якому відсутні рецептори до адгезинів Helicobacter pylori.

Тривале інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori викликає незворотне пошкодження шлункового епітелію. У відповідь на цей тривалий шкідливий фактор різко зростає проліферація клітин шлункового епітелію, яка також стає постійною. Інтенсивно проліферуючий епітелій зазнає повного дозрівання, процеси проліферації переважають над процесами дозрівання (диференціації) клітин.

Проліферація посилюється ослабленням функції халонів (ці внутрішньоклітинні гормони пригнічують поділ клітин), а також пошкодженням міжклітинних контактів Helicobacter. Ослаблення міжклітинних контактів є добре відомою причиною стимуляції поділу клітин.

При локалізації гелікобактерного гастриту в антральному відділі (антральний гастрит) секреторна функція шлунка підвищена або нормальна. Підвищення кислото- та пепсиносекреторної функції шлунка пов'язане зі збереженням основних залоз (у тілі та дне шлунка), а також з вимкненням механізму регуляції кислотоутворюючої функції ураженим антральним відділом. У нормі, коли концентрація іонів водню досягає pH < 2 в антральному відділі, починається пригнічення секреції гастрину, що відповідно знижує секреторну активність основних залоз шлунка. При антральному гастриті цей регуляторний процес порушується, що призводить до постійної гіперфункції основних залоз шлунка та гіперпродукції соляної кислоти та пепсину.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Патогенез аутоімунного гастриту

Аутоімунний гастрит спостерігається значно рідше, ніж хелікобактерний. Цей варіант гастриту характеризується поєднанням з B12-фолатодефіцитною анемією, рідше зустрічається поєднання з хворобою Адцисона (хронічна первинна недостатність кори надниркових залоз), гіпопаратиреозом, аутоімунним тиреоїдитом. При аутоімунному гастриті з самого початку спостерігається ураження основних залоз шлунка, розташованих у тілі та дні шлунка. Найбільш характерною ознакою аутоімунного гастриту є швидкий розвиток дифузної атрофії слизової оболонки шлунка, що зумовлено продукцією аутоантитіл до парієтальних клітин та внутрішнього фактора - гастромукопротеїну.

Антитіла зв'язуються з мікроворсинками внутрішньоклітинної трубчастої системи парієтальних клітин.

Існує кілька типів аутоантитіл проти парієтальних клітин при хронічному аутоімунному гастриті:

• «класичні» аутоантитіла проти мікросомальних антигенів парієтальних клітин;
• цитотоксичні антитіла (специфічні для аутоімунного гастриту, Ayer, 1990);
• антитіла до гастрин-зв'язуючих білків, блокують рецептори до гастрину;
• антитіла проти H+-K+-АТФази, яка забезпечує функцію протонного насоса під час секреції соляної кислоти.

Ці антитіла виявляються у 30% пацієнтів з аутоімунним гастритом, вони блокують функцію протонного насоса та відповідають за розвиток гіпо- та ахілії.

Антитіла проти внутрішнього фактора (гастромукопротеїну) бувають двох типів:

• блокування зв'язування вітаміну B12 з внутрішнім фактором;
• утворюючи комплекс з вітаміном B12.

Циркулюючі антитіла пошкоджують фундальні залози. Механізм цієї шкідливої дії різний.

Встановлено, що аутоантитіла можуть мати специфічний цитотоксичний вплив на парієтальні клітини за допомогою комплементу, а деякі антитіла парієтальних клітин мають здатність зв'язуватися з комплементом. Таким чином, вони беруть участь у руйнуванні слизової оболонки шлунка. Крім того, проявляється антитілозалежний та клітинно-опосередкований цитотоксичний ефект.

Локальні гуморальні та клітинні імунні механізми відіграють основну роль у пошкодженні шлункового епітелію при хронічному аутоімунному гастриті. Встановлено особливості клітинної інфільтрації слизової оболонки при аутоімунному гастриті. Виявлено шестикратне збільшення вмісту В-лімфоцитів та Т-хелперних лімфоцитів у дна шлунка. При цьому різко зменшується кількість плазматичних клітин IgA та збільшується кількість плазматичних клітин IgG. Локальне переважання IgG наразі розглядається як порушення місцевого гуморального імунітету, що надає шкідливу дію на слизову оболонку шлунка.

Причини виникнення аутоантитіл та розвитку хронічного аутоімунного гастриту невідомі. Більшість дослідників вважають, що для розвитку аутоімунних процесів у слизовій оболонці шлунка необхідна спадкова схильність. За таких умов будь-який, навіть незначний, шкідливий вплив на слизову оболонку шлунка призводить до того, що уражені парієтальні клітини стають аутоантигенами, до яких утворюються антитіла. При достатньо високому рівні цих антитіл (індивідуальному для кожного пацієнта) вони взаємодіють з парієтальними клітинами, що призводить до пошкодження та атрофії слизової оболонки шлунка.

Аутоімунний гастрит локалізується переважно та в області дна та тіла шлунка; у цих ділянках розвивається атрофія слизової оболонки з прогресуючою втратою спеціалізованих залоз та їх заміщенням псевдопілоричними залозами та кишковим епітелієм (кишкова метаплазія слизової оболонки).

Антральний відділ зберігає свою структуру, і в ньому виявляється лише поверхневий гастрит, який може зазнавати зворотного розвитку. Однак у 36% пацієнтів з B12-дефіцитною анемією поряд з атрофічним фундальним гастритом може спостерігатися не тільки поверхневий, а й атрофічний пілоричний гастрит.

Можливо, це особливість перебігу хронічного аутоімунного гастриту. Можливо, що аутоімунні механізми можуть брати участь в ураженні антральної частини шлунка при хронічному аутоімунному гастриті, але антитіла проти пілоричних залоз поки що не виявлені.

При хронічному аутоімунному гастриті інфекція Helicobacter pylori зустрічається дуже рідко, навіть рідше, ніж у здорових людей. Це пов'язано з такими обставинами:

• при аутоімунному гастриті відбувається кишкова метаплазія шлункового епітелію; Helicobacter не розвивається в ділянках такої метаплазії;
• При аутоімунному гастриті розвивається резистентність слизової оболонки антрального відділу до Helicobacter.

Характерною особливістю пілоричних залоз у пацієнтів з аутоімунним гастритом є гіперплазія гастринпродукуючих клітин (вторинна) та, природно, гіпергастринемія.

Аутоімунний гастрит у тілі та дне шлунка характеризується прискореним прогресуванням, особливо у людей старше 50 років, а також у стадії тяжкого ураження слизової оболонки. В антральному відділі спостерігається стабілізація або навіть зворотний розвиток хронічного запального процесу.

Патогенез хронічного гастриту, спричиненого НПЗЗ

Хронічний гастрит, спричинений прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, часто розвивається у людей з певними факторами ризику. До них належать похилий вік та наявність в анамнезі таких захворювань травної системи, як хронічний гепатит, хронічний некалькульозний та калькульозний холецистит, панкреатит.

Механізм розвитку хронічного гастриту під впливом НПЗЗ полягає в тому, що вони блокують фермент циклооксигеназу-1, який бере участь у виробленні захисних простагландинів з арахідонової кислоти, стабілізуючи клітинну мембрану та надаючи цитопротекторну дію в шлунку та нирках. При лікуванні НПЗЗ порушується активність ферменту циклооксигенази-1, що порушує синтез захисних простагландинів та створює всі необхідні умови для розвитку хронічного гастриту.

Патогенез хронічного рефлюкс-гастриту

Хронічний рефлюкс-гастрит виникає внаслідок дуоденогастрального рефлюксу та спостерігається у пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка (гастрит резецованої кукси шлунка), а також у пацієнтів, які страждають на хронічну дуоденальну непрохідність з розвитком гіпертензії та стазу в дванадцятипалій кишці.

За цих умов у шлунок потрапляє значна кількість жовчі. Жовчні кислоти мають шкідливу дію на слизову оболонку шлунка. Цьому також сприяє лужна реакція шлункового вмісту, яка зазвичай спостерігається в кукси шлунка після резекції.

Інфекція Helicobacter pylori не є типовою для хронічного рефлюксного гастриту. Це пов'язано з наявністю жовчі у шлунковому вмісті, а також зменшенням кількості слизу, що виробляється слизовою оболонкою, необхідного для функціонування Helicobacter pylori.

Загальні патогенетичні фактори хронічного гастриту

Спільним для різних етіологічних варіантів хронічного гастриту є порушення синтезу простагландинів у слизовій оболонці шлунка та функції ендокринної системи шлунково-кишкового тракту.

Порушення синтезу захисних медіаторів

Слизова оболонка шлунка синтезує так звані захисні медіатори – простагландини та фактори росту (епідермальний фактор росту та трансформуючий фактор росту-α).

Встановлено, що слизова оболонка шлунка та дванадцятипалої кишки здатна дуже швидко відновлюватися після пошкодження (протягом 15-30 хвилин) завдяки тому, що клітини переміщуються з крипт шлункових залоз вздовж базальної мембрани і, таким чином, дефект у пошкодженій ділянці епітелію закривається. Основні, додаткові та парієтальні (тім'яні) клітини виробляють простагландини Е2, які захищають слизову оболонку шлунка, знижуючи активність парієтальних клітин і, як наслідок, зменшуючи продукцію соляної кислоти, стимулюючи секрецію слизу та бікарбонатів, збільшуючи кровотік у слизовій оболонці, зменшуючи зворотну дифузію іонів H+ та прискорюючи оновлення клітин.

При хронічному гастриті функціонування цих захисних механізмів знижується, що природним чином сприяє прогресуванню захворювання.

Дисфункція ендокринної системи шлунково-кишкового тракту

Слизова оболонка шлунка та кишечника містить ендокринні клітини, що виробляють гормони та гормоноподібні речовини, що мають виражений вплив на функцію шлунка та кишечника.

Шлунково-кишкові гормони впливають на деякі ланки імунної системи. Так, нейротензин стимулює вивільнення гістаміну з тучних клітин, хемотаксис та фагоцитоз. ВІП стимулює активність аденілатциклази в Т-лімфоцитах та пригнічує мітогенну відповідь, міграцію лімфоцитів, Т-клітинну ланку імунітету та лімфобластну трансформацію. Бомбезин активує міграцію лімфоцитів. α-ендорфін стимулює природну кілерну активність лімфоцитів.

Стан шлунково-кишкової системи вивчався переважно при аутоімунному гастриті. Встановлено гіперплазію G-клітин пілоричного відділу, що корелює з високим рівнем гастрину в крові, але не в слизовій оболонці шлунка.

Гіперплазія G-клітин пов'язана з відсутністю зворотного гальмівного ефекту соляної кислоти (ахілія спостерігається при атрофічному аутоімунному гастриті). Зменшується кількість D-клітин пілора, що супроводжується зниженням продукції соматостатину та соляної кислоти.

З огляду на багатогранний вплив ендокринної системи шлунково-кишкового тракту на функціональний стан шлунка та імунну систему, слід враховувати, що вона відіграє головну роль у патогенезі хронічного гастриту.

Патоморфологія хронічного гастриту

Найбільш характерним проявом хронічного гастриту є інфільтрація належного шару слизової оболонки шлунка мононуклеарними клітинами – лімфоцитами та плазматичними клітинами, а також нейтрофільними лейкоцитами та еозинофілами.

Чим вища активність запалення слизової оболонки шлунка, тим вираженіша клітинна інфільтрація.

Наступною характерною ознакою хронічного гастриту є атрофія, прогресуюче зменшення та зникнення основних (пепсин-утворюючих) та парієтальних (кислотоутворюючих) клітин. Ці високоспеціалізовані клітини замінюються клітинами, що продукують велику кількість слизу (кишкова метаплазія). Водночас порушується процес регенерації слизової оболонки шлунка, особливо диференціація та дозрівання спеціалізованих клітин шлунка (головних та парієтальних). Колонізація Helicobacter не відбувається в ділянках кишкової метаплазії.

Симптоми хронічного гастриту

Хронічний гастрит, спричинений інфекцією H. pylori, протікає безсимптомно. Синдром диспепсії, пов'язаний із хронічним гелікобактерним гастритом, слід розглядати як прояв функціональної диспепсії.

Хронічний аутоімунний гастрит спостерігається переважно у середньому та похилому віці. Він часто поєднується зі злоякісною анемією, тиреоїдитом, тиреотоксикозом, первинним гіпопаратиреозом. Анамнез та симптоми, виявлені під час обстеження, переважно зумовлені цими захворюваннями.

Зазвичай аутоімунний гастрит характеризується відчуттям тяжкості в епігастральній ділянці після їжі, відчуттям переїдання та переповненого шлунка. Хворих турбує відрижка їжею та повітрям, неприємний присмак у роті. Апетит знижений. Можливі метеоризм та нестійкий стілець.

Симптоми хронічного хелікобактерного гастриту

Симптоми хронічного хелікобактерного гастриту залежать від стадії захворювання. Для ранньої стадії захворювання (частіше спостерігається у людей, переважно молодого віку) характерна локалізація в антральному відділі шлунка, розвивається неатрофічний антральний гастрит без секреторної недостатності.

Характеризується виразкоподібними симптомами:

• періодичний біль в епігастрії через 1,5-2 години після їжі;
• часті голодні болі (рано вранці, натщесерце);
• печія; кисла відрижка;
• нормальний апетит;
• схильність до запорів.

У міру прогресування захворювання запальний процес поширюється на інші відділи шлунка та набуває дифузного характеру з атрофією слизової оболонки шлунка та секреторною недостатністю. У цьому випадку Helicobacter pylori виявляються не так часто та не в такій великій кількості, як при ранній антральній формі хронічного гастриту.

У пізній стадії суб'єктивні симптоми хронічного гелікобактерного гастриту відповідають добре відомій клінічній картині хронічного гастриту із секреторною недостатністю:

• поганий апетит; іноді нудота;
• відчуття металевого присмаку та сухості у роті;
• відрижка повітрям, їжею, іноді гнилою;
• відчуття тяжкості в епігастрії та переповнення після їжі;
• тупий, неінтенсивний біль в епігастрії після їжі;
• бурчання та здуття живота;
• схильність до частого та рідкого стільця.

[ 46 ]

Хронічний аутоімунний гастрит

Хронічний аутоімунний гастрит характеризується атрофією слизової оболонки шлунка та секреторною недостатністю.

Зустрічається дуже рідко, менш ніж у 1% населення. Його характерною особливістю є локалізація на дні шлунка, тоді як пілоричний відділ залишається практично неураженим або змінюється незначно. Це призводить до різкого зниження секреції соляної кислоти, пепсиногену та внутрішнього фактора (гастромукопротеїну). Дефіцит гастромукопротеїну призводить до порушення всмоктування вітаміну B12 та розвитку B12-дефіцитної анемії.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Гранулематозний гастрит

Гранулематозний гастрит розвивається при хворобі Крона, саркоїдозі, туберкульозі та мікозі шлунка. Його морфологічна картина описана вище. У клінічній картині переважають симптоми основного захворювання. Прояви власне гастриту виражаються в диспепсії, іноді блювоті, у деяких пацієнтів – кривавій.

Еозинофільний гастрит

Еозинофільний гастрит – рідкісне захворювання. Найчастіше спостерігається при системному васкуліті, іноді при харчовій алергії, бронхіальній астмі, екземі.

Характерною патологічною ознакою захворювання є інфільтрація слизової оболонки шлунка, а іноді й інших шарів стінки шлунка, великою кількістю еозинофілів. Може розвинутися еозинофілія. Специфічних гастроентерологічних проявів немає.

Клінічна картина еозинофільного гастриту відповідає клінічній картині хронічного гастриту з нормальною секреторною функцією шлунка.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лімфоцитарний гастрит

Лімфоцитарний гастрит характеризується вираженою лімфоцитарною інфільтрацією шлункового епітелію, потовщенням складок, вузликами та ерозіями.

Лімфоцитарний гастрит має характерну локалізацію. У 76% це пангастрит, у 18% випадків – фундальний гастрит і в 6% – антральний гастрит.

За даними Вайтхеда (1990), існують дві форми хронічного лімфоцитарного гастриту – з гострими та хронічними ерозіями.

Багато гастроентерологів вважають, що інфекція Helicobacter pylori відіграє певну роль у виникненні лімфоцитарного гастриту. Однак ця точка зору не є загальноприйнятою.

Клінічний перебіг лімфоцитарного гастриту подібний до ранньої стадії хронічного гелікобактерного гастриту (з нормальною або підвищеною секреторною функцією).

Гіпертрофічний гастрит (хвороба Менетріє)

Основною характерною морфологічною ознакою гіпертрофічного гастриту є виражена гіпертрофія слизової оболонки шлунка у вигляді гігантських складок, покритих великою кількістю в'язкого слизу.

Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка виявляє різке потовщення, подовження та розширення шлункових ямок. В епітеліальному шарі виявляються ознаки переродження в кишковий епітелій, а також кісти. Можуть бути виявлені ерозії та крововиливи.

Основними клінічними проявами гіпертрофічного гастриту є:

• біль в епігастрії, часто дуже інтенсивний, що виникає невдовзі після їжі;
• печія;
• відрижка повітрям, їжею;
• часте блювання з кров’ю;
• анорексія;
• втрата ваги;
• набряки ніг і рук;
• діарея;
• гіпопротеїнемія;
• збільшення або зменшення секреції соляної кислоти;
• можливе поєднання з виразкою дванадцятипалої кишки.

Гіпертрофічні складки слизової оболонки слід диференціювати від лімфоми шлунка.

Хронічний поліпозний гастрит

Поліпи є наслідком дисрегенеративної гіперплазії слизової оболонки шлунка.

Хронічний поліпозний гастрит характеризується тими ж клінічними проявами, що й хронічний гастрит із секреторною недостатністю. Іноді спостерігається шлункова кровотеча. Рентгенологічне дослідження шлунка виявляє невеликі однорідні дефекти наповнення, рельєф слизової оболонки не змінений; гастроскопічне дослідження виявляє множинні дрібні поліпи, які розташовані переважно в антральній частині шлунка.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Форми

Існує дві основні форми хронічного гастриту:

1. Хронічний аутоімунний гастрит (5% усіх випадків хронічного гастриту) пов'язаний з утворенням антитіл до парієтальних клітин шлунка та внутрішнього фактора Касла. Його характерною особливістю є первинний розвиток атрофічних змін (запалення в поєднанні з витонченням слизової оболонки, втратою залоз, метаплазією епітелію) слизової оболонки дна шлунка.
2. Хронічний гастрит, спричинений інфекцією Helicobacter pylori (95% усіх випадків хронічного гастриту). Структурні зміни слизової оболонки шлунка розвиваються у всіх інфікованих осіб.

Хронічний гастрит може бути активним (запальний інфільтрат містить мононуклеарні клітини та нейтрофіли) та неактивним (є лише мононуклеарні клітини – лімфоцити, плазматичні клітини та макрофаги), а також супроводжуватися кишковою метаплазією (розвивається у всіх відділах шлунка) або псевдопілоричною метаплазією, що являє собою заміщення залоз дна слизотвірними залозами пілоричного відділу.

У 1990 році була запропонована Сіднейська класифікація хронічного гастриту. Вона враховує морфологічні зміни слизової оболонки шлунка (ступінь активності запалення, вираженість атрофії та метаплазії епітеліальних клітин, наявність обсіменіння слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori), топографію (поширеність) ураження (антральний гастрит, гастрит тіла шлунка, пангастрит), етіологію захворювання (гастрит, пов'язаний з Helicobacter pylori, аутоімунний гастрит, ідіопатичний гастрит) та, крім того, передбачає виділення спеціальних форм хронічного гастриту (гранулематозний, еозинофільний, лімфоцитарний та реактивний). Сіднейська класифікація хронічного гастриту також містить ендоскопічний розділ, що відображає, поряд з іншими характеристиками, наявність ерозій слизової оболонки шлунка та субепітеліальних крововиливів.

Остання класифікація хронічного гастриту була запропонована в 1994 році і отримала назву Х'юстонської класифікації. Ця класифікація визначає такі варіанти захворювання:

• Неатрофічний гастрит (синоніми: поверхневий, дифузний антральний, інтерстиціальний, гіперсекреторний, типу B);
• Атрофічний гастрит:
  • аутоімунний (синоніми: тип А, дифузне тіло шлунка,
  • пов'язана зі злоякісною анемією),
  • мультифокальний (зустрічається в країнах з високою захворюваністю на рак шлунка);
• Особливі форми хронічного гастриту:
  • хімічний (синоніми: реактивний рефлюкс-гастрит типу С),
  • радіація,
  • лімфоцитарний (синоніми: варіоліформний, пов'язаний з целіакією),
  • неінфекційний гранулематозний (синонім - ізольований гранулематоз),
  • еозинофільний (синонім - алергічний),
  • інші інфекційні форми, спричинені різними мікроорганізмами, за винятком Helicobacter pylori.

Члени робочої групи зазначають, що діагноз хронічного гастриту має бути переважно описовим, а потім, якщо можливо, до нього додаються етіологічні фактори.

Класифікація визначає такі морфологічні варіанти змін слизової оболонки:

1. Нормальна слизова оболонка.
2. Гострий гастрит.
3. Хронічний гастрит – з виділенням 4 ступенів залежно від вираженості інфільтрації лімфоцитами та плазматичними клітинами (мінімальний, легкий, помірний та тяжкий).
4. Кишкова метаплазія 3 типу.
   1. Тип 1 – повна або тонка кишка.
   2. Тип 2 – неповний: келихоподібні клітини серед поверхневого епітелію шлунка.
   3. Тип 3 – неповна метаплазія тонкокишечного типу з секрецією сульфомуцинів.

Також розрізняють вогнищеву та поширену метаплазію.

Морфологічні прояви особливих форм хронічного гастриту такі.

• Гранулематозний гастрит характеризується наявністю епітеліально-клітинних гранульом, іноді з домішкою гігантських багатоядерних клітин у власній пластинці слизової оболонки. Гранулематозний гастрит зустрічається при саркоїдозі, хворобі Крона, мікозах, туберкульозі та сторонніх тілах. Гранулематозний гастрит може бути ізольованим, ідіопатичним (невідомої етіології).
• Еозинофільний гастрит характеризується вираженою еозинофільною інфільтрацією не лише слизової оболонки шлунка, а й інших шарів його стінки. Еозинофільна інфільтрація поєднується з набряком та повнокров'ям. Етіологія цього типу гастриту невідома. Згідно з дослідженнями, у 25% пацієнтів в анамнезі є алергія, бронхіальна астма, екзема та гіперчутливість до харчових білків. Іноді захворювання є проявом еозинофільного гастроентериту, який може розвиватися в будь-якому віці, при цьому пошкодження слизової оболонки тонкої кишки супроводжується розвитком синдрому мальабсорбції, пошкодження м'язових шарів - фіброз та кишкова непрохідність, а також серозної оболонки - асцит.

При еозинофільному гастриті переважно уражається антральний відділ; поряд з еозинофілами виявляються поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, макрофаги, IgE та плазматичні клітини.

• Лімфоцитарний гастрит характеризується селективною, вираженою лімфоцитарною інфільтрацією шлункового епітелію; у власній пластинці слизової оболонки відносно мало лімфоцитів і плазматичних клітин. Лімфоцитарний гастрит можна розглядати, коли кількість лімфоцитів перевищує 30:100 епітеліальних клітин.

Ендоскопічне дослідження виявляє вузлики, потовщені складки та ерозії.

Етіологія та патогенез цієї форми гастриту невідомі.

Передбачається, що основну роль у розвитку хронічного лімфоцитарного гастриту відіграє імунна відповідь на місцевий вплив деякого антигену на слизову оболонку шлунка (не виключається вплив гелікобактерної інфекції, також передбачається непереносимість глютену). Характерною ознакою хронічного лімфоцитарного гастриту є ерозія слизової оболонки шлунка.

При описі морфологічних змін слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті оцінюють інтенсивність запалення, активність процесу, атрофію, кишкову метаплазію та ступінь колонізації Helicobacter. Ці основні морфологічні зміни оцінюють напівкількісно як слабкі, помірні та тяжкі. Також розрізняють неспецифічні та специфічні неваріабельні зміни (вони просто описуються, але ступінь вираженості не враховується).

Неспецифічні зміни включають такі, як вміст слизу, епітеліальна дистрофія, набряк, ерозія, фіброз, васкуляризація. Специфічні неваріабельні зміни відносяться до одного зі специфічних (особливих) типів гастриту (гранулематозний, лімфоцитарний, еозинофільний, реактивний).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Розділ ендоскопічної класифікації

Ендоскопічний розділ класифікації також відображає локалізацію змін у слизовій оболонці шлунка (гастрит антрума, гастрит тіла, пангастрит) та пропонує такі терміни для опису змін: набряк; гіперемія (еритема); розпушення; ексудація; ерозія (плоска, піднята); вузлуватість; гіперплазія складок; видимість судинної реакції; внутрішньостіночні крововиливи; дуоденогастральний рефлюкс. Всі ці описові ознаки хронічного гастриту, виявлені за допомогою ендоскопії, можуть мати напівкількісну оцінку (ступінь тяжкості - легкий, середній, тяжкий).

На основі цих описових ознак визначаються такі ендоскопічні категорії гастриту:

• еритематозно-ексудативний (широко відомий як «поверхневий» гастрит);
• атрофічний гастрит;
• геморагічний гастрит;
• гіперпластичний гастрит.

Автори класифікації наводять приблизні формулювання гістологічних висновків: «аутоімунний хронічний пангастрит з переважанням тяжкої атрофії на очному дні»; «асоційований з хелікобактерною інфекцією антральний хронічний гастрит помірної активності», «реактивний антральний гастрит, асоційований з жовчю», «реактивний антральний гастрит з ерозіями, асоційований з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів».

У Сіднейській та Х'юстонській класифікаціях хронічного гастриту відсутній розділ «Стан секреторної функції шлунка», що є дуже важливим з практичної точки зору.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Діагностика хронічного гастриту

При антральному хелікобактерному гастриті (рання стадія) виявляються такі характерні симптоми:

• язик чистий або злегка обкладений біля кореня;
• локальний біль у пілородуоденальній зоні (в епігастрії, переважно праворуч);
• нижня межа шлунка, що визначається за звуком плескоту, розташована нормально (на 3-4 см вище пупка);
• У разі тяжкого загострення антрального гастриту можлива незначна втрата ваги.

При дифузній формі хронічного гелікобактерного гастриту (пізня стадія) об'єктивне обстеження виявляє такі симптоми (картина хронічного гастриту з секреторною недостатністю):

• втрата ваги (зазвичай при тривалому перебігу захворювання, розвитку вторинного ентеричного синдрому та зниженні екзокринної функції підшлункової залози);
• язик густо обкладений;
• тріщини в куточках рота;
• помірний дифузний біль в епігастральній ділянці;
• нижня межа шлунка, що визначається за звуком плескоту, розташована нижче нормального рівня (на рівні пупка або нижче);
• Часто під час пальпації товстого кишечника виявляється бурчання, а також може бути виявлено значне здуття живота.

Лабораторна діагностика

У рамках загального клінічного обстеження: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, клінічний аналіз калу, аналіз калу на приховану кров, визначення групи крові та резус-фактора. Зміни лабораторних показників нетипові для хронічного гастриту. У разі атрофічного гастриту, поєднаного з В12-дефіцитною анемією, можливе зниження вмісту гемоглобіну, підвищення кольорового показника еритроцитів, поява мегакаріотипів.

Біохімічні аналізи крові: загальний білок, альбумін, холестерин, глюкоза, білірубін, трансамінази, амілаза, сироваткове залізо.

Виявлення інфекції H. pylori проводиться за допомогою інвазивних (швидкий уреазний тест, морфологічні методи) або неінвазивних [дихальний тест, визначення антитіл (АТ) до H. pylori] методів.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Додаткові лабораторні дослідження

• Дослідження антитіл до парієтальних клітин шлунка – виявлення антитіл типово для хронічного аутоімунного гастриту, проте у деяких пацієнтів, інфікованих H. pylori, у сироватці крові також виявляються антитіла до парієтальних клітин шлунка.
• Дослідження рівня пепсиногену I – зниження нижче порогового значення свідчить про атрофію тіла шлунка.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Інструментальні дослідження

• Обов'язкові інструментальні дослідження

ФЕГДС є основним методом підтвердження діагнозу, оскільки дозволяє провести гістологічне дослідження біопсії. Гістологічне дослідження біопсійних зразків слизової оболонки дна та антрального відділу шлунка проводиться для визначення типу патоморфологічних змін та уточнення типу гастриту, а якщо неможливо виконати неінвазивні тести для виявлення H. pylori, то для дослідження біопсійних зразків на її наявність.

Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки, підшлункової залози, жовчного міхура – для діагностики супутньої патології органів гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

Рентгенологічні, гастроскопічні та гістологічні дослідження

Діагностика інфекції Helicobacter pylori

• Цитологічне дослідження

Для цитологічного дослідження під час гастроскопії використовуються мазки-відбитки біопсійних зразків слизової оболонки шлунка (антрального зрізу). Біоптат необхідно брати з ділянок з найбільшою гіперемією та набряком, але не з дна ерозій або виразок. Потім мазки висушують та забарвлюють методом Романовського-Гімзи. Гелікобактерії розташовані у слизу, мають спіралеподібну, вигнуту форму, можуть бути S-подібними.

Існує три ступені зараження Helicobacter:

• слабкий (+) – до 20 мікробних тіл у полі зору;
• середній (++) – до 50 мікробних тіл у полі зору;
• високий (+++) – понад 50 мікробних тіл у полі зору.

Використане збільшення мікроскопа становить 360 разів.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Уреазний тест

Уреазний тест для виявлення Helicobacter pylori базується на наступному принципі.

Гелікобактерії виділяють фермент уреазу, під впливом якого сечовина, що міститься в шлунку, розкладається з виділенням амонію:

Іон амонію, що утворюється в результаті реакції, значно підвищує pH середовища, що можна визначити за допомогою індикатора, а отже, можна візуально відзначити за зміною його кольору.

Для виявлення хелікобактерної інфекції використовується експрес-уреазний метод. Експрес-набір містить сечовину, бактеріостатичний засіб та фенол-рот як індикатор pH (індикатор змінює колір з жовтого на малиновий, коли реакція зміщується в лужний бік).

Біопсія слизової оболонки шлунка, отримана під час гастроскопії, поміщається в середовище експрес-набору.

Якщо в біопсії є Helicobacter pylori, середовище набуває малинового кольору. Час появи малинового кольору опосередковано вказує на кількість Helicobacter pylori.

• (+) - незначне зараження (малинове забарвлення до кінця дня);
• (++) – помірне зараження (малинове забарвлення протягом 2 годин);
• (+++) – значне зараження (малиновий колір з’являється протягом першої години);
• (-) – результат негативний (малиновий колір з’являється пізніше, ніж через 24 години).

Іноземні компанії виробляють тест-системи для виявлення Helicobacter уреазним методом (де-нол тест від Yamanouchi, CLO тест - Австралія тощо).

C-сечовина дихальний тест

Метод базується на тому, що сечовина, мічена 13C, прийнята перорально, розкладається під впливом уреази Helicobacter з утворенням аміаку та CO2. Вміст 13C визначається у видихуваному CO2, і його рівень використовується для висновку про гелікобактерну інфекцію.

Дослідження проводиться натщесерце. Спочатку в пластикові пробірки з інтервалом у 1 хвилину беруться дві фонові проби видихуваного повітря. Потім пацієнт приймає легкий тестовий сніданок (молоко, сік) та тестовий субстрат (водний розчин сечовини, міченої 13C). Далі, протягом 1 години, з інтервалом у 15 хвилин беруться 4 проби видихуваного повітря.

Вміст 13C у видихуваному повітрі визначається за допомогою мас-спектрометра. Залежно від відсоткового вмісту ізотопу 13C у видихуваному повітрі розрізняють 4 ступені гелікобактерної інфекції:

• менше 3,5% - легкі;
• 3,5-6,4% - середній;
• 6,5-9,4% - важкі;
• більше 9,5% – вкрай тяжкий перебіг.

У нормі вміст 13C у видихуваному повітрі не перевищує 1% від загальної кількості CO2.

Метод надзвичайно дорогий і поки що не є широко доступним.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Мікробіологічний метод

Культури Helicobacter виготовляють з біоптатів слизової оболонки шлунка. Культури інкубують у мікроаерофільних умовах з вмістом кисню не більше 5%. Для створення такого середовища використовуються спеціальні газоутворюючі хімічні пакети. Для росту Helicobacter використовуються спеціальні кров'яні поживні середовища. Через 3-5 днів на поживному середовищі з'являються дрібні, круглі, прозорі, росоподібні колонії Helicobacter. Потім ідентифікують виділену культуру.

Гістологічний метод

Використовуваним матеріалом є зразки біопсії слизової оболонки шлунка в ділянках найсильнішого запалення.

Готують тонкі зрізи, а препарати забарвлюють гематоксиліном та еозином або методом Романовського-Гімзи. Гелікобактерії виявляють у вигляді спіралеподібних, S-подібних бактерій.

В останні роки з'явилися точніші методи ідентифікації Helicobacter. До них належить імунохімічний метод з моноклональними антитілами. Наразі існують комерційні набори, які дозволяють використовувати звичайний біопсійний матеріал, фіксований у формаліні та залитий у парафін. Моноклональні антитіла, що входять до складу цих наборів, працюють у розведенні 1:200 000 та вибірково забарвлюють лише Helicobacter.

Останнім часом почали використовувати методи виявлення Helicobacter pylori за допомогою гібридизації ДНК у звичайних парафінових зрізах.

Імунологічні методи

Через три-чотири тижні після інфікування слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки хелікобактером у крові пацієнтів з'являються антитіла до хелікобактера. Ці антитіла визначають методом імуноферментного аналізу.

Цей метод виявляє антитіла класів IgG, IgA, IgM у крові та секреторні IgA, IgM у слині та шлунковому соку.

Тест залишається позитивним протягом одного місяця після успішної ерадикації Helicobacter.

Дослідження секреторної функції шлунка

При хронічному гелікобактерному гастриті секреторна функція шлунка може бути змінена, але тяжкість змін залежить від стадії гастриту. При антральному гастриті (рання стадія гелікобактерного гастриту) кислотоутворююча та пепсиноутворююча функції нормальні або часто підвищені, при пангастриті (пізня стадія) – знижені, але ахлоргідрія, як правило, не виникає.

Наразі існує три основні методи визначення кислотоутворюючої функції шлунка:

• внутрішньошлункова рН-метрія;
• фракційне дослідження шлункового соку за допомогою тонкого зонда із застосуванням стимуляторів шлункової секреції;
• беззондові методи – визначення кислотності за допомогою іонообмінних смол («Ацидотест»). Беззондові методи неінформативні та наразі використовуються рідко.

Фракційне дослідження шлункового соку

Метод дозволяє вивчати шлункову секрецію протягом тривалого періоду часу, а також отримати уявлення про її характер у складній рефлекторній фазі (відповідь на механічний подразник у шлунку - шлунковому зонді) та нейрогуморальній фазі (реакція на ентеральний або парентеральний подразник). У зв'язку з цим розрізняють два етапи фракційного зондування шлунка:

• визначення базальної секреції;
• визначення послідовної (стимульованої) секреції.

Перший етап – визначення базальної секреції – проводиться наступним чином. Вранці натщесерце пацієнту в шлунок вводять тонкий зонд, видаляють весь вміст шлунка, а потім протягом години кожні 15 хвилин відсмоктують шлунковий сік.

Загальний об'єм цих порцій у мл відображає об'єм базальної секреції шлункового соку. У кожній порції також визначається вміст загальної та вільної хлоридної кислоти та пепсину.

Другий етап – послідовна стимульована секреція – полягає у визначенні секреторної функції шлунка кожні 15 хвилин після підшкірного введення гістаміну (він стимулює шлункову секрецію). Щоб уникнути побічних ефектів гістаміну, пацієнту попередньо вводять 2 мл 2% розчину супрастину (після отримання 3-ї порції базального секрету, тобто за 30 хвилин до початку другого етапу дослідження шлункової секреції). Після введення гістаміну шлунковий сік збирають кожні 15 хвилин протягом 1 години.

Розрізняють субмаксимальну та максимальну гістамінові проби. Для субмаксимальної стимуляції гістамін вводять у дозі 0,008 мг/кг маси тіла, для максимальної стимуляції – 0,025 мг/кг маси тіла. Максимальна гістамінова проба використовується рідко через її виражені побічні ефекти.

Широко використовуються як стимулятор шлункової секреції також пентагастрин або тетрагастрин у дозі 6 мг/кг маси тіла. Препарати гастрину добре переносяться і є кращими за гістамін. Інші стимулятори шлункової секреції – так звані передоральні сніданки – використовуються рідко (сніданок за Лепорським – 200 мл капустяного соку; за Петровою – 300 мл 7% капустяного бульйону; за Зимницьким – 300 мл м’ясного бульйону; за Ерманом – 300 мл 5% спиртового розчину; за Кахом і Кальком – 0,5 г кофеїну на 300 мл води).

Визначаються такі показники шлункової секреції:

• об'єм соку натщесерце;
• об'єм соку протягом години до стимуляції (базальна секреція);
• об'єм соку протягом години після стимуляції гістаміном або пентагастрином;
• загальна кислотність, вільна хлоридна кислота та вміст пепсину;
• pH шлункового соку.

Виробництво соляної кислоти розраховується за 1 годину (швидкість потоку) та виражається в мекв/год або мг/год.

Після застосування гістаміну секреторний ефект починається через 7-10 хвилин, досягає максимуму через 20-30 хвилин і триває близько 1-1,5 годин. Пентагастрин діє приблизно так само.

Внутрішньошлункова pH-метрія

Метод внутрішньошлункової pH-метрії базується на визначенні концентрації вільних іонів водню у шлунковому вмісті, що дозволяє зробити висновок про кислотоутворюючу функцію шлунка. Внутрішлункова pH-метрія має ряд переваг перед вищезгаданим методом фракційної аспірації-титрування:

• При вивченні кислотності шлункового соку для тестування використовуються індикаторні реагенти з низькою чутливістю, тому іноді стан, оцінений як анацидний, насправді йому не відповідає. Метод pH-метрії позбавлений цього недоліку;
• На відміну від аспіраційно-титраційного методу, pH-метрія дозволяє судити про кислотоутворюючу функцію у пацієнтів з резекцією шлунка, а також дозволяє діагностувати рефлюкс кислого вмісту шлунка в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс).

Внутрішньошлункова pH-метрія проводиться за допомогою комплексу Гастроскан-24 (РФ), який дозволяє визначати pH у стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці протягом доби, а також вивчати вплив різних лікарських засобів на кислотоутворюючу функцію шлунка.

За даними А.С. Логінова (1986), pH шлункового вмісту в тілі шлунка становить 1,3-1,7 (нормацидит); pH у межах 1,7-3,0 свідчить про гіпоацидний стан; pH понад 3,0 свідчить про анацидний стан; значення pH < 1,3 характерні для гіперацидного стану.

У пілоричній ділянці, за нормальної кислотоутворюючої функції шлунка, pH < 2,5.

При виявленні анацидного стану важливо визначити його природу – чи це справжня ахлоргідрія (викликана атрофією слизової оболонки шлунка), чи хибна (викликана пригніченням кислотоутворення). Для цього визначають pH шлункового вмісту після максимальної стимуляції гістаміном або пентагастрином. Збереження анацидного стану після максимальної стимуляції свідчить про справжню ахлоргідрію.

Беззондові методи дослідження секреторної функції шлунка

Беззондові методи дослідження секреторної функції шлунка неінформативні та дозволяють лише приблизно її оцінити. Ці методи використовуються в ситуаціях, коли зондування шлунка протипоказано: декомпенсовані вади; ішемічна хвороба серця; гіпертензія; аневризма аорти; стеноз стравоходу; захворювання легень з дихальною недостатністю тощо.

Десмоїдна проба. Сольова проба базується на здатності шлункового соку перетравлювати кетгут. Пацієнт ковтає натщесерце пакетик метиленового синього, покритий кетгутом. Після цього збирають сечу через 3, 5, 20 годин. Інтенсивне забарвлення всіх трьох порцій свідчить про гіперацидний стан, другої та третьої - про нормальну кислотність; забарвлення лише однієї порції сечі свідчить про ахлоргідрію.

Метод іонообмінної смоли базується на здатності іонів індикатора (низькомолекулярної сполуки, зв'язаної з іонообмінною смолою) обмінюватися у шлунку на таку ж кількість іонів водню соляної кислоти. У цьому випадку індикатор вивільняється зі смоли, всмоктується в кишечнику та виводиться з сечею, де його й виявляють.

Визначення уропепсину в сечі опосередковано дозволяє судити про ферментоутворюючу функцію шлунка (пептичну активність шлункового соку). У нормі з сечею на добу виводиться 0,4-1,0 мг уропепсину.

Загальні, біохімічні, імунологічні аналізи крові

У пацієнтів із хронічним гелікобактерним гастритом не спостерігалося суттєвих змін у загальних, біохімічних чи імунологічних аналізах крові.

Діагностика хронічного аутоімунного гастриту

Хронічний гастрит, морфологічним субстратом якого є запалення слизової оболонки шлунка, протікає без будь-яких клінічних проявів. Діагноз хронічного гастриту повинен ґрунтуватися не на клінічній картині, а на результатах лабораторних та інструментальних досліджень (перш за все, морфологічного дослідження слизової оболонки шлунка).

[ 92 ], [ 93 ]

Об'єктивне обстеження пацієнтів

Загальний стан задовільний, але при вираженій атрофії слизової оболонки шлунка та ахлоргідрії травлення в тонкому кишечнику значно порушується та з'являються такі характерні симптоми:

• втрата ваги;
• сухість шкіри, іноді її потемніння через розвиток гіпокортицизму (шкіра пігментована в області сосків, обличчя, долонних складок, шиї, статевих органів);
• бліда шкіра (через анемію);
• ознаки полівітамінозу (дефіцит вітаміну А - сухість шкіри, погіршення зору; дефіцит вітаміну С - кровоточивість і розпушення ясен; дефіцит вітаміну В2 - тріщини в куточках рота; дефіцит вітаміну РР - дерматит; діарея);
• випадіння волосся, ламкість нігтів;
• можливе зниження артеріального тиску (через гіпокортицизм), можуть з'явитися дистрофічні зміни міокарда;
• обкладений язик;
• дифузний біль в епігастральній ділянці;
• при розвитку кишкової диспепсії, болю та бурчання при пальпації пупкової та ілеоцекальної області;
• може бути визначено випадання великої кривизни шлунка.

Рентгенологічні, гастроскопічні та гістологічні дослідження

Рентгенологічне дослідження шлунка виявляє зменшення вираженості складок слизової оболонки шлунка.

Гастроскопія виявляє такі характерні зміни:

• складки слизової оболонки значно нижчі за норму; у запущених випадках атрофії вони можуть бути відсутніми взагалі;
• слизова оболонка шлунка стоншена, атрофічна, бліда, крізь неї чітко видно судинний малюнок;
• Часто можна спостерігати надмірну кількість слизу, що пов'язано зі збільшенням кількості слизоутворюючих клітин;
• воротар шлунка зяє, вміст шлунка закидається у дванадцятипалу кишку, перистальтика шлунка млява, слиз затримується на стінках шлунка;
• антральна частина шлунка практично не змінюється при аутоімунному гастриті;
• Дуже рідко при аутоімунному гастриті можна побачити ерозії слизової оболонки; у цьому випадку можна припустити поєднання Helicobacter та аутоімунного гастриту, і необхідно провести біопсійне дослідження на наявність Helicobacter.

Гістологічне дослідження дна шлунка виявляє атрофію слизової оболонки шлунка з прогресуючою втратою спеціалізованих залоз та їх заміщенням псевдопілоричними залозами та кишковим епітелієм. Антральний відділ, на відміну від хронічного гелікобактерного гастриту, зберігає свою структуру, але визначається гістологічна картина поверхневого гастриту, який має тенденцію до зворотного розвитку. За даними досліджень, антральний гастрит поєднується з атрофічним гастритом дна у 36% пацієнтів з B12-дефіцитною анемією, а у деяких пацієнтів він також може бути атрофічним. Можливо, це пов'язано з аутоімунною природою ураження пілорика, оскільки його слизова оболонка дуже стійка до колонізації Helicobacter.

Характерною ознакою хронічного аутоімунного гастриту є гіперплазія гастринпродукуючих клітин пілоричних залоз.

Л.І. Аруїн вказує на специфічні особливості мононуклеарної інфільтрації при хронічному аутоімунному гастриті:

• шестикратне збільшення вмісту В-лімфоцитів та Т-хелперів;
• різке зменшення кількості плазматичних клітин IgA та значне збільшення кількості плазматичних клітин IgG.

Локальне переважання IgG вказує на переважну участь місцевих гуморальних імунних механізмів.

Аутоімунний гастрит на дно шлунка з тяжким ураженням слизової оболонки шлунка та у пацієнтів старше 50 років набуває тенденції до швидкого прогресування. В антральному відділі, навпаки, спостерігається стабілізація і навіть можливий зворотний розвиток запального процесу зі зникненням круглоклітинної запальної інфільтрації.

Дослідження свідчать про те, що в тілі шлунка при аутоімунному гастриті з часом також зменшується запальна інфільтрація і домінуючу роль починає набувати атрофія слизової оболонки шлунка.

Стан секреторної функції шлунка

Для вивчення секреторної функції шлунка у пацієнтів із хронічним аутоімунним гастритом використовуються ті ж методи, що описані вище (у розділі про хронічний хелікобактерний гастрит). Хронічний аутоімунний гастрит характеризується різким зниженням кислото- та пепсиноутворюючої функції, а в найважчих випадках захворювання – ахлоргідрією.

Імунологічний аналіз крові

У пацієнтів з аутоімунним гастритом у крові регулярно виявляються аутоантитіла до парієтальних клітин та гастромукопротеїну. Аутоантитіла до мікросомальної фракції парієтальних клітин є специфічними для аутоімунного хронічного гастриту. Антитіла до гастромукопротеїну блокують зв'язування вітаміну B12 з гастромукопротеїном, також можливе утворення антитіл до вітаміну B12.

Також виявляються антитіла до гастринзв'язуючих білків; вони блокують гастринові рецептори. У 1/3 пацієнтів з аутоімунним гастритом виявляються антитіла до H+K-АТФази, яка забезпечує функцію протонного насоса під час секреції соляної кислоти. Ці антитіла відіграють провідну роль у розвитку гіпо- та ахлоргідрії.

У деяких випадках хронічного аутоімунного гастриту спостерігається зниження вмісту в крові Т-лімфоцитів-супресорів, збільшення Т-лімфоцитів-хелперів та імуноглобулінів, а також поява в крові циркулюючих імунних комплексів.

Загальний та біохімічний аналіз крові

При розвитку B12-дефіцитної анемії спостерігається зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів, підвищення кольорового показника, лейкопенія та тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпербілірубінемією, помірно вираженою (з розвитком гемолізу у пацієнтів з B12-дефіцитною анемією), та підвищенням вмісту гамма-глобулінів у крові.

Диференціальна діагностика

Окрім хронічного гастриту, виділяють також так звані функціональні розлади шлунка (диференціальна діагностика надзвичайно складна, оскільки для цього потрібні багаторазові біопсії та цілий комплекс інших лабораторних та інструментальних досліджень).

Хронічний атрофічний гастрит слід диференціювати від виразки шлунка зі зниженою секреторною функцією, доброякісних та злоякісних пухлин шлунка. Найважливішим завданням є диференціальна діагностика з раком шлунка. Труднощі виникають при ендофітному рості пухлини. Для правильної діагностики використовується комплексне рентгеноендоскопічне дослідження з багаторазовою прицільною біопсією з найбільш змінених ділянок слизової оболонки. У неясних випадках проводиться динамічне спостереження з повторною ФЕГДС з біопсією. У цих випадках ефективним є ендоскопічне ультразвукове дослідження.

Показання для консультації спеціаліста

• Онколог – якщо виявлено рак шлунка.
• Гематолог – за необхідності уточнення діагнозу супутньої анемії на тлі хронічного аутоімунного гастриту.

Лікування хронічного гастриту

Цілями лікування хронічного гастриту є запобігання розвитку передракових змін слизової оболонки шлунка – кишкової метаплазії та дисплазії слизової оболонки.

Критерії оцінки ефективності терапії: ерадикація H. pylori, зменшення ознак активності гастриту, відсутність прогресування атрофічних змін.

Показання до госпіталізації

Хронічний гастрит не є показанням до госпіталізації. Госпіталізація показана лише за необхідності комплексного обстеження та наявності труднощів у диференціальній діагностиці. При аутоімунному гастриті госпіталізація необхідна через В12-дефіцитну анемію.

Режим

Бажано кинути палити, оскільки виявлено кореляцію між курінням та тяжкістю метаплазії слизової оболонки шлунка кишкового типу. Слід припинити прийом препаратів, що мають негативний вплив на слизову оболонку шлунка (наприклад, НПЗЗ).

Дієта

Він не має самостійної цінності як терапевтичний засіб при хронічному гастриті.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Медикаментозна терапія хронічного гастриту

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Хронічний неатрофічний гастрит

Ерадикація H. pylori при виявленні. Ерадикація показана пацієнтам зі спадковою схильністю до раку шлунка або яким потрібні НПЗЗ. Застосування антисекреторних препаратів, прокінетиків та препаратів з цитопротекторною дією (сукральфат, колоїдний субцитрат вісмуту) доцільне у разі синдрому функціональної диспепсії на тлі хронічного гастриту.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Хронічний атрофічний гастрит

• Якщо етіологічна роль H. pylori виявлена, застосовується ерадикаційна терапія.
• Лікування анемії, спричиненої дефіцитом вітаміну B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Подальше ведення пацієнта

Принципове значення має діагностика результату ерадикаційної терапії H. pylori, у зв'язку з чим через 4-8 тижнів після цього курсу лікування необхідно провести обстеження на наявність H. pylori. Хворі з атрофією тіла шлунка або тіла шлунка та антрального відділу шлунка, особливо з наявністю передракових змін слизової оболонки, підлягають диспансерному спостереженню з ендоскопічним дослідженням з гістологічною оцінкою біопсійних зразків слизової оболонки один раз на 1-2 роки.

Навчання пацієнтів

Пацієнту слід порадити уникати прийому НПЗЗ. Пацієнта слід переконати в необхідності суворо дотримуватися рекомендованого режиму прийому ліків, незважаючи на те, що в деяких випадках кількість препаратів може здатися пацієнту надмірною.

Пацієнта слід поінформувати про можливі ускладнення хронічного гастриту та їх клінічні прояви (виразкова хвороба, рак шлунка). Якщо існує ймовірність розвитку перніціозної анемії, пацієнт (або його родичі, особливо якщо пацієнт літнього та старечого віку) повинні знати її основні клінічні прояви, щоб своєчасно звернутися до лікаря.

Профілактика

Профілактика хронічного гастриту не розроблена.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Прогноз

Прогноз хронічного гастриту зазвичай сприятливий. Передракові зміни слизової оболонки (кишкова метаплазія та дисплазія) на тлі атрофічного гастриту є небезпечними. Своєчасне лікування перніциозної анемії, що розвивається при хронічному атрофічному аутоімунному гастриті, у переважній більшості випадків дозволяє запобігти несприятливому розвитку подій для пацієнта.

[ 112 ]