Хронічна пневмонія

Хронічна пневмонія - хронічний запальний локалізований процес в легеневій тканині, морфологічним субстратом якого є пневмосклероз та (або) карнификация легеневої тканини, а також незворотні зміни в бронхіальному дереві по типу локального хронічного бронхіту, клінічно проявляється рецидивами запалення в одній і тій же ураженої частини легені. З поняття хронічної пневмонії виключається безсимптомний локалізований пневмосклероз при відсутності рецидивів запалення в ураженій ділянці.

В даний час ставлення до хронічної пневмонії неоднозначне. У сучасній зарубіжній медичній літературі така нозологічна одиниця не зізнається і не освітлюється. У МКБ-10 це захворювання також не називається. Однак ряд клініцистів як і раніше виділяють хронічну пневмонію як самостійну нозологічну одиницю.

Крім того, в клінічній практиці часто спостерігаються хворі, у яких після перенесеної лад пневмонії розвивається симптоматика, відповідна діагностичних критеріїв хронічної пневмонії, причому перш (до гострої пневмонії) пацієнт був абсолютно здоровий.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини хронічної пневмонії

Основні етіологічні і сприятливі фактори хронічної пневмонії ті ж, що і гострої.

[6], [7]

Патогенез хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія є наслідком неразрешившейся гострої пневмонії. Отже, розвиток хронічної пневмонії можна представити у вигляді наступних етапів: гостра пневмонія - затяжна пневмонія - хронічна пневмонія. Тому можна вважати, що патогенетичні фактори хронічної пневмонії ті ж, що і затяжний, причому основними є, звичайно, порушення функції системи місцевої бронхопульмональной захисту (зниження активності альвеолярних макрофагів і лейкоцитів, зниження фагоцитозу, дефіцит секреторного IgA, зменшення концентрації в бронхіальному вмісті бактеріолізини і ін. - детальніше див. «Хронічний бронхіт») і слабкість імунної відповіді макроорганізму. Все це створює сприятливі умови для персистування в певній ділянці легеневої тканини інфекційного запального процесу, що в подальшому веде до формування патоморфологического субстрату хронічної пневмонії - осередкового пневмосклерозу і локального деформуючого бронхіту.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Симптоми хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія завжди є результатом не дозволили гострої пневмонії. Слід підкреслити, що не існує суворого тимчасового критерію, що дозволяє стверджувати, що у даного пацієнта гостра пневмонія трансформувалася в хронічний запальний процес. Колишні уявлення про терміни 3 місяці, 1 рік виявилися неспроможними. Слід вважати, що визначальну роль у діагностиці хронічної пневмонії грає не термін початку захворювання, а відсутність позитивної рентгенологічної динаміки і повторні загострення запального процесу в одному і тому ж ділянці легені в ході тривалого динамічного спостереження та інтенсивного лікування.

В періоді загострення хронічної пневмонії основними клінічними симптомами є:

• скарги на загальну слабкість, пітливість, особливо вночі, підвищення температури тіла, зниження апетиту, кашель з відділенням слизисто-гнійної мокроти; іноді болю в грудній клітці в проекції патологічного вогнища;
• зниження маси тіла (не обов'язково ознака);
• симптоми локального інфілиратівно-воспалігельного процесу в легеневій тканині (притуплення перкуторного звуку, вологі хрипи, крепітація над вогнищем ушкодження), при залученні плеври прослуховується шум тертя плеври.

Інструментальні дослідження

1. Рентгенологічне дослідження легенів - має вирішальне значення в діагностиці хронічної пневмонії. Рентгенографія легенів в 2 проекціях виявляє такі характерні ознаки:
   • зменшення обсягу відповідного відділу легень, тяжистость і деформацію легеневого малюнка дрібно- та среднеячеістого типу;
   • вогнищеві затемнення легенів (вони можуть бути досить чіткими при вираженій карніфікації альвеол);
   • перибронхіальну інфільтрацію в ураженій ділянці легеневої тканини;
   • прояви регіонарного адгезивного плевриту (междолевие, парамедіастінальние спайки, облітерація реберно-діафрагмального синуса).
2. Бронхографія - в даний час розглядається як обов'язковий метод діагностики та диференціальної діагностики хронічної пневмонії. Виявляються зближення бронхіальних гілок в області ушкодження, нерівномірність їх заповнення контрастом, нерівність, деформація контурів (деформуючий бронхіт). При бронхоектатичній формі хронічної пневмонії виявляються бронхоектази.
3. Бронхоскопія - виявляє в періоді загострення гнійний (в періоді ремісії катаральний) бронхіт, найбільш виражений у відповідній частці або сегменті.
4. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія) - є обов'язковим при хронічній пневмонії, так як хворі часто страждають одночасно хронічним бронхітом, емфіземою легенів. При неускладненій формі хронічної пневмонії (при необшірний вогнищі ушкодження) істотних змін показників спірографії, як правило, немає (в окремих випадках можливі рестриктивні порушення - зниження ЖЕЛ). При супутньому обструктивному хронічному бронхіті є зниження показників ФЖЄЛ, індексу Тиффно), при емфіземи легенів - значно зменшується величина ЖЕЛ.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лабораторні дані

1. Загальний і біохімічний аналізи крові виявляють у фазі загострення наступні зміни: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення вмісту в крові фібриногену, альфа2-і гамма-глобулінів, гаптоглобіну, серомукоида. Однак слід зауважити, що ці зміни виражені, як правило, тільки при значному загостренні захворювання.
2. Мікроскопія мокротиння - в періоді загострення захворювання виявляється велика кількість нейтрофільних лейкоцитів.
3. Бактеріологічне дослідження мокротиння - дозволяє визначити характер мікрофлори. Кількість мікробних тіл більше 10 в 1 мкл мокротиння вказує на патогенність виявленої мікрофлори.

У фазі ремісії хронічної пневмонії самопочуття хворих задовільний, хворі практично не пред'являють скарг або ці скарги вельми Незначітелное. Типовим є лише малопродуктивний кашель переважно вранці в зв'язку з наявністю локального бронхіту. При фізикальному дослідженні легких визначаються притуплення перкуторного звуку і хрипи, крепітація в осередку ушкодження, однак аускультативні дані в періоді ремісії значно менш яскраві порівняно з фазою загострення. У фазі ремісії немає також лабораторних проявів запального процесу.

[23], [24], [25], [26], [27]

Бронхоектатична форма

Бронхоектатична форма хронічної пневмонії має наступні прояви:

• кашель з виділенням великої кількості гнійного мокротиння (за добу 200-300 мл або навіть більше) з неприємним запахом, найбільш виражений в певному положенні хворого;
• часто спостерігаються епізоди кровохаркання;
• часті загострення і навіть безперервне протягом активного запального процесу, періодичні затримки виділення мокротиння, що супроводжуються значним підвищенням температури тіла; пітливість ночами;
• зниження апетиту і виражене схуднення хворих;
• зміни нігтів (вони набувають вигляду годинних стекол) і потовщення кінцевих фаланг у вигляді «барабанних паличок»;
• вислуховування над вогнищем ушкодження не тільки дрібнопухирцевих, але нерідко і среднепузирчатих хрипів, вони рясні і консонирующие;
• більш часте виникнення в порівнянні з формою без бронхоектазів таких ускладнень, як емпієма плеври, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз нирок;
• мала ефективність консервативної терапії;
• виявлення при бронхографічні і томографічних досліджень бронхоектазів (у вигляді циліндричних, веретеноподібних, мішечкуваті розширень).

[28], [29], [30], [31], [32]

Класифікація хронічної пневмонії

В даний час немає загальноприйнятої класифікації хронічної пневмонії. Це пояснюється тим, що не всіма визнається нозологическая самостійність цього захворювання. Для чисто практичних цілей можна скористатися наступною класифікацією.

1. Поширеність хронічного запального процесу в легкому:
   • вогнищева
   • сегментарная
   • часткова
2. Фаза процесу:
   • загострення
   • ремісія
3. Клінічна форма:
   • бронхоектатична
   • без бронхоектазів

[33], [34], [35], [36], [37]

Діагностичні критерії хронічної пневмонії

1. Чітка зв'язок розвитку захворювання з перенесеною гострою пневмонією, яка прийняла затяжного перебігу, але не вирішилася.
2. Рецидивуюче запалення в межах одного і того ж сегмента або частки легені.
3. Осередкового характеру патологічного процесу.
4. Наявність в періоді загострення клінічних симптомів: кашлю зі слизисто-гнійної мокротою, болю в грудній клітці, підвищення температури тіла, слабкість.
5. Виявлення стетоакустаческіх симптомів осередкового патологічного процесу - дрібнопухирцевих (а при бронхоектатичної формі захворювання - і среднепузирчатих) хрипів і крепітації.
6. Рентгенологічні, бронхографічні і томографічні ознаки осередкової інфільтрації і пневмосклерозу, деформуючого бронхіту (а при бронхоеюатіческой формі - бронхоектазів), плевральних зрощень.
7. Бронхоскопіческая картина локального гнійного або катарального бронхіту.
8. Відсутність туберкульозу, саркоїдозу, пневмокониоза, вроджених аномалій легенів, пухлин та інших патологічних процесів, що обумовлюють тривале існування синдрому осередкового ущільнення легеневої тканини і лабораторних проявів запалення.

[38], [39], [40], [41]

Диференціальний діагноз хронічної пневмонії

Діагноз хронічної пневмонії рідкісний і дуже відповідальний, вимагає ретельного виключення інших захворювань, що проявляються осередковим ущільнень легеневої тканини, в першу чергу туберкульозу легенів і раку легенів.

При диференціальної діагностики з раком легені слід врахувати, що хронічна пневмонія - рідкісне захворювання, рак легкого зустрічається досить часто. Тому, як справедливо пише Н. В. Путов (1984), «в будь-яких випадках тривалого або рецидивного запального процесу в легкому, особливо у немолодих чоловіків і курців, слід виключити пухлину, стенозуючий бронх і викликає явища так званої параканцерозной пневмонії». Для виключення раку легкого необхідно застосувати спеціальні методи дослідження - бронхоскопію з біопсією, трансбронхіальную або трансторакальну біопсію патологічного вогнища, регіонарних лімфовузлів, бронхографию, комп'ютерну томографію. Враховується також і відсутність позитивної рентгенологічної динаміки у хворих на рак легені при проведенні активного протизапального і антибактеріального лікування, включаючи ендоскопічну бронхіальну санацію. Поряд з цим слід врахувати, що при підозрі на рак не можна втрачати дорогоцінний час на проведення тривалого динамічного спостереження.

При проведенні диференціальної діагностики хронічної пневмонії і туберкульозу легенів слід брати до уваги такі обставини:

• при туберкульозі легенів відсутня гострий неспецифічний запальний процес на початку захворювання;
• для туберкульозу характерна переважно верхнедолевая локалізація патологічного процесу; петрифікати в легеневої тканини і прикореневих лімфовузлах;
• при туберкульозі часто виявляються в мокроті бактерії туберкульозу і позитивні туберкулінові проби.

Хронічну пневмонію доводиться диференціювати з вродженими аномаліями легких, найчастіше з простою і кістозної гіпоплазією і секвестрацією легких.

Проста гіпоплазія легені - недорозвинення легкого без утворення кіст. Ця аномалія супроводжується розвитком гнійного процесу в легені, що призводить до розвитку синдрому інтоксикації, підвищення температури тіла, появи фізикальних симптомів запалення легеневої тканини - клінічної картини, подібної з загостренням хронічної пневмонії. Проста гіпоплазія легені діагностується на підставі результатів наступних методів дослідження:

• рентгенографія легенів - виявляються ознаки зменшення обсягу легкого;
• бронхографія - контрастируются лише бронхи 3-6 порядку, далі бронхограмма як би обривається (симптом «обгорілого дерева»);
• бронхоскопія - визначаються катаральний ендобронхіт, звуження і нетипове розташування гирл пайових і сегментарних бронхів.

Кістозна гіпоплазія легені - це гіпоплазія легені або частини його з формуванням безлічі тонкостінних кіст. Захворювання ускладнюється розвитком вторинного інфекційно-запального процесу і хронічного бронхіту. Діагноз кістозної гіпоплазії ставиться на підставі результатів наступних досліджень:

• рентгенографія легенів - в проекції гипоплазирована частки або сегмента легені видно деформація або посилення легеневого малюнка пористого характеру; томографічне дослідження виявляє множинні тонкостінні порожнини діаметром від 1 до 5 см;
• бронхографія - виявляє гіпоплазію легені і безліч півстіни, частково або повністю заповнених контрастом і мають кулясту форму. Іноді визначаються веретеноподібні розширення сегментарних бронхів;
• ангіопульмонографія - виявляє недорозвинення судин малого кола кровообігу в гипоплазирована легкому або його частці. Артерії і вени (субсегментарние прелобулярние і лобулярні) огинають повітряні порожнини.

Секвестрація легкого - порок розвитку, при якому частина кистозно зміненої легеневої тканини відокремлена (секвеструвати) від бронхів і судин малого кола і забезпечується кров'ю артеріями великого кола, що відходять від аорти.

Розрізняють внутрідолевую і внедолевую секвестрацію легкого. При внутрідолевую секвестрации аномальна легенева тканина розташована всередині частки, але не повідомляється з її бронхами і забезпечується кров'ю з артерій, що відходять безпосередньо від аорти.

При внедолевую секвестрації легені аберантних ділянка легеневої тканини знаходиться поза нормального легкого (в порожнині плеври, в товщі діафрагми, в черевній порожнині, на шиї і в інших місцях) і забезпечується кров'ю тільки артеріями великого кола кровообігу.

Внедолевую секвестрация легкого не ускладнювати гнійних процесах і, як правило, не проявляється клінічно.

Внутрідолевую секвестрация легкого ускладнюється гнійних процесах і вимагає проведення диференціальної діагностики з хронічною пневмонією.

Діагноз секвестрації легені ставиться на підставі результатів наступних досліджень:

• рентгенографія легенів виявляє деформацію легеневого малюнка і навіть кісту або групу кіст, іноді затемнення неправильної форми; часто виявляється перибронхиальная інфільтрація;
• томографія легенів виявляє кісти, порожнини в секвеструвати легкому і нерідко велика судина, що йде від аорти до патологічного утворенню в легкому;
• бронхографія - в зоні секвестрації деформація або розширення бронхів;
• селективна аортография - виявляє наявність аномальної артерії, яка є гілкою аорти і постачає кров'ю секвеструвати частина легкого.

Найбільш часто зазначені рентгенологічні зміни виявляються в заднебазальних відділах нижніх часток легенів.

Хронічну пневмонію слід диференціювати також з муковісцидозом, бронхоектатичної хворобою, хронічним абсцесом легені. Діагностика цих захворювань викладена у відповідних розділах.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48]

Програма обстеження

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка, білкових фракцій, сіалових кислот, фібрину, серомукоида, гаптоглобіну.
3. Рентгенографія легенів в 3 проекціях.
4. Томографія легенів.
5. Фібробронхоскопія, бронхографія.
6. Спірографія.
7. Дослідження мокротиння: цитологія, флора, чутливість до антибіотиків, виявлення мікобактерій туберкульозу, атипових клітин.

[49], [50], [51],

Приклад формулювання діагнозу

Хронічна пневмонія в нижній частці правої легені (в 9-10 сегментах), бронхоектатична форма, фаза загострення.

[52], [53], [54], [55], [56]

Лікування хронічної пневмонії

Хронічна пневмонія - хронічний запальний локалізований процес в легеневій тканині, морфологічним субстратом якого є пневмосклероз та (або) карнификация легеневої тканини, а також незворотні зміни в бронхіальному дереві по типу локального хронічного деформуючого бронхіту, клінічно проявляється рецидивами запалення в одній і тій же ураженої частини легені.

При лікуванні хворого на хронічну пневмонію слід виходити з того, що хронічна пневмонія є результатом не разрешівшейся гострої пневмонії. Етапи розвитку захворювання: гостра пневмонія → затяжна пневмонія → хронічна пневмонія.

За допомогою сучасних методів обстеження (рентгенографія легенів в 3 проекціях, рентгенотомографія, комп'ютерна томографія, бронхоскопія з цитологічним вивченням бронхіального секрету, бронхографія) необхідно переконатися, що за діагнозом "хронічна пневмонія" не приховується туберкульоз або злоякісне захворювання бронхопульмональной системи, вроджене захворювання легенів (аномалія розвитку, кіста і т.д.).

Лікувальна програма при хронічній пневмонії повністю відповідає програмі при гострій пневмонії. Однак при організації лікування хворого з хронічною пневмонією необхідно враховувати такі особливості.

1. В періоді загострення хронічної пневмонії проводиться антибактеріальна терапія аналогічно такої при гострій пневмонії. Слід пам'ятати, що хронічна пневмонія характеризується постійною наявністю у вогнищі запалення потенційно активною мікрофлори, причому в останні десятиліття склад збудників пневмонії розширився. Крім бактеріальної флори, велике значення придбали пневмотропні віруси, що викликають важкі вірусні та вірусно-бактерійні пневмонії, особливо в періоди епідемій грипу. Змінився і спектр бактеріальної флори. За даними А. Н. Кокосова (1986), при загостренні хронічної пневмонії з мокротиння і бронхіального вмісту хворих найбільш часто висіваються гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, пневмокок, нерідкі мікробні асоціації з 2-3 мікроорганізмів, стафілококу з пневмококком, з гемолітичним стрептококом, з паличкою Фридлендера, кишкової і синьогнійної паличками. У 15% хворих із загостренням хронічної пневмонії доведена роль мікоплазм.

Призначаючи антибактеріальну терапію в перші дні загострення хронічної пневмонії, доцільно орієнтуватися на ці дані, проте потім в обов'язковому порядку необхідно провести дослідження мокротиння, бактеріологічне, бактеріоскопічне, на чутливість флори до антибіотиків і внести корективи в антибактеріальну терапію в залежності від результатів дослідження. Краще дослідити мокротиння, отриману при фібробронхоскопіческом дослідженні; якщо це неможливо, досліджується мокрота, зібрана хворим і оброблена за методом Мульдер.

Слід підкреслити велику роль ендотрахеальної і бронхоскопіческой санації в лікуванні хронічної пневмонії. Це має велике значення, особливо при частих і тривалих загостреннях, так як хронічна пневмонія - локалізований запальний процес з розвитком у вогнищі запалення пневмосклерозу. При пероральної або парентеральної антибактеріальної терапії лікарські засоби не проникають в достатній мірі в осередок запалення і тільки ендотрахеальіое і ендобронхіальное введення антибактеріальних препаратів дозволяє отримати потрібну їх концентрацію в легеневій тканині в осередку запалення. Найбільш доцільно поєднання парентеральної і евдобронхіальной антибактеріальної терапії. Особливо це важливо при бронхоектатичної формі хронічної пневмонії.

При дуже тяжкому перебігу хвороби є позитивний досвід введення антибіотиків в систему легеневої гемодинаміки.

При тяжкому перебігу рецидиву хронічної пневмонії, викликаної стафілококової, синьогнійної та іншої суперінфекцій, поряд з антибактеріальними препаратами з успіхом застосовують пасивну специфічну імунотерапію - введення відповідних протибактерійних антитіл у вигляді гіперімунною плазми, γ- і імуноглобуліну. Протівостафілококковий-синьогнійної-протейний плазму вводять внутрішньовенно по 125-180 мл 2-3 рази на тиждень. Лікування гіперімунною плазмою поєднують з внутрішньом'язовим введенням протистафілококового γ-глобуліну. До початку імунотерапії слід проконсультувати хворого у алерголога і для попередження алергічних ускладнень призначити антигістамінні препарати.

2. Найважливішим напрямком при хронічній пневмонії є відновлення дренажної функції бронхів (відхаркувальні засоби, бронходилататори, позиційний дренаж, фібробронхоскопіческая санація, класичний і сегментарний масаж грудної клітини). Детальніше див. "Лікування хронічного бронхіту".
3. Величезне значення в лікуванні хронічної пневмонії мають иммунокорригирующая терапія (після вивчення імунного статусу) і підвищення загальної реактивності і неспецифічних захисних реакцій організму (див. "Лікування гострої пневмонії"). Надзвичайно важливо щорічно проводити санаторно-курортне лікування.
4. Велику увагу слід приділити санації порожнини рота, боротьбі з носоглоточной інфекцією.
5. При відсутності протипоказань в лікувальній програмі повинна обов'язково бути присутнім фізіотерапія з спрямованістю на локальний запальний процес (СМВ-терапія, індуктотермія, УВЧ-терапія та інші методи фізіотерапії). Слід також широко використовувати ультрафіолетове і лазерне опромінення крові.
6. При частих рецидивах хронічної пневмонії у лиць молодого і середнього віку і чітко локалізованої бронхоектатичної формі захворювання слід вирішити питання про хірургічне лікування (резекції легкого).

Профілактика хронічної пневмонії

• здоровий спосіб життя, фізична активність;
• ранній початок і правильне лікування гострої пневмонії; ефективне лікування гострого і хронічного бронхіту; своєчасне і ефективне лікування назофарингеальної вогнищ
• хронічної інфекції; ретельна санація порожнини рота;
• правильна і своєчасна диспансеризація хворих, які перенесли гостру пневмонію;
• усунення професійних шкідливих і факторів, що викликають роздратування і пошкодження дихальних шляхів;
• припинення куріння.

Ці ж заходи є і профілактикою рецидивів загострень хронічної пневмонії. Крім того рекомендуються протирецидивної курси (так звана противорецидивная профілактика в ході диспансерного спостереження).

Л. Н. Царькова виділяє 4 групи хворих на хронічну пневмонію, що підлягають диспансерному обліку, в залежності від ступеня компенсації запального процесу в фазі ремісії, працездатності хворого, наявності ускладнень.

1. До першої групи входять хворі на хронічну пневмонію, яких в фазі ремісії можна вважати практично здоровими і працездатність яких повністю збережена. Хворі спостерігаються 2 рази в рік.
2. До другої групи включаються хворі, у яких зберігається рідкий кашель (сухий або з невеликою кількістю мокротиння) і особливо - вегетативний синдром при збереженні працездатності. Хворі спостерігаються 2 рази в рік.
3. До третьої групи належать хворі з наполегливою вологим кашлем, вираженим астеновегетативним синдромом і зниженням працездатності (інваліди III групи). Хворі спостерігаються 4 рази на рік.
4. Четверту групу складають хворі з постійним кашлем, з великою кількістю мокротиння, субфебрилитетом, короткими ремісіями, ускладненнями захворювання, зі зниженням працездатності (II група інвалідності). Хворі спостерігаються 4 рази на рік.

Диспансерне спостереження проводять пульмонолог, дільничний терапевт. Рекомендовані методи обстеження: рентгенографія легенів (великокадрова флюорографія), спірографія, пневмотахометрія, ЕКГ, загальний аналіз крові, мокротиння, сечі, алергічне обстеження при наявності алергічних проявів.

Протіворецідівний комплекс для хворих на хронічну пневмонії включає в себе наступні заходи:

• перша група - дихальна гімнастика, масаж, полівітамінотерапія, адаптогени; у хворих з частими рецидивами - імуномодулятори (Н. Р. Пале, 1985); санація носоглотки; УФО грудної клітини, гальванізація;
• друга і третя групи - ті ж заходи, що і в першій групі, але, крім того, заходи щодо поліпшення дренажної функції бронхів (позиційний дренаж, внутрішньотрахеальне промивання, інгаляції аерозолів бронходилататоров при розвитку бронхообструктивного синдрому, муколітики, відхаркувальні засоби);
• четверта група - всі вищевикладені заходи, але, крім того, засоби профілактики прогресування ускладнень, вже наявних у хворого (обструктивного бронхіту, дистрофії міокарда, амілоїдозу і т.д.): метаболічна терапія, антагоністи кальцію, бронходилататори та ін.

Важливим заходом протирецидивної профілактики є щорічне санаторно-курортне лікування у всіх групах хворих.

Показниками ефективності диспансеризації є: зниження частоти загострень запального процесу і терміну тимчасової непрацездатності, стабілізація процесу.

[57], [58]