Хронічний гастрит

Хронічний гастрит - група хронічних захворювань, які морфологічно характеризуються запальними і дистрофічними процесами, порушенням фізіологічної регенерації і внаслідок цього атрофією залозистого епітелію (при прогресуючому перебігу), кишковою метаплазією, розладом секреторної, моторної і инкреторной функцій шлунка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Захворювання широко поширене, зустрічається більш ніж у половини всього дорослого населення, але тільки 10-15% осіб, які мають хронічний гастрит, звертаються до лікаря. На частку хронічного гастриту припадає 85% всіх захворювань шлунка.

Поширеність хронічного гастриту оцінюють приблизно як 50-80% всього дорослого населення; з віком захворюваність на хронічний гастрит збільшується. Абсолютна більшість випадків хронічного гастриту (85-90%) пов'язано з інфікуванням Helicobacter pylori, етіологічна роль якого доведена.

Хронічний аутоімунний гастрит, що характеризується утворенням антитіл до парієтальних клітин і внутрішнього фактору Касла, в 3 рази частіше спостерігають у жінок. У таких хворих суттєво збільшений ризик пернициозной анемії.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Причини хронічного гастриту

Гелікобактерна інфекція - найчастіша причина хронічного гастриту. Згідно з дослідженнями, хеликобактерии є причиною гастритів в 95% випадків.

У 1983 р Б.Маршалл і Д. Уоррен виділили з біоптату слизової оболонки шлунка хворого з антральним гастритом мікроорганізм, який отримав назву Helicobacter pylori. Хелікобактер - мікроаерофільні, невід'ємні бактерії, що мають вигнуту S-образну або злегка спиралевидную форму. Товщина бактерій 0.5-1.0 мкм, довжина 2.5-3.5 мкм. Бактеріальна клітина покрита гладкою оболонкою, один з полюсів має від 2 до 6 мономерних джгутиків. В даний час відомі 9 видів хеликобактерии. Встановлено, що хелікобактер продукують ряд ферментів: уреазу, лужну фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, муциназа, фосфоліпазу, супероксідцісмутазу, а також гемолізини, вакуолізується цитотоксин, білок, що інгібує секрецію соляної кислоти, і білки-адгезини.

Завдяки своїй будові і продукування вищеназваних речовин, хеликобактерии здатні долати захисні бар'єри в порожнині шлунка, прикріплятися до клітин шлункового епітелію, колонізувати слизову оболонку шлунка, пошкоджувати її і викликати розвиток хронічного гастриту.

Природним місцем існування для хеликобактерии є слиз шлунка, крім того, вони часто знаходяться глибоко в шлункових ямках, концентруючись в міжклітинних з'єднаннях. Хелікобактер адгезируются також на клітинах слизової оболонки шлунка.

Завдяки жгутикам бактерії пересуваються штопорообразно рухами і контактують з шлунковим епітелієм.

Найбільш сприятливими умовами для існування хелікобактерій є температура 37-42 ° С і рН шлункового вмісту 4-6, але бактерії можуть виживати і в середовищі з рН 2.

Зменшенню колонізації хелікобактерій сприяють дві обставини: поширена атрофія шлункових залоз з метаплазією шлункового епітелію по кишковому типу і гіпохлоргідрія.

В даний час роль хелікобактерій в розвитку хронічного гастриту вважається доведеною, хронічний гастрит, зумовлений хелікобактер, називається гелікобактерний або асоційованим з хелікобактерної інфекцією. Він становить близько 80% всіх видів хронічного гастриту.

Згідно з науковими дослідженнями, Н. Pylori в 95% випадків викликають антральний гастрит, в 56% - пангастрит.

Встановлено майже 100% взаємозв'язок між хелікобактерної інфекцією, хронічними гастритами та пептичнимивиразками.

Гелікобактерна інфекція досить широко поширена серед населення. Вона частіше виявляється в старшій віковій групі, а в 60-річному віці може бути інфіковано більше половини населення розвинених країн. У країнах, що розвиваються інфекція поширюється в значно більшому ступені, а вік, з якого починається інфікування, набагато менше.

Згідно з даними першовідкривача хелікобактерій Маршалла (1994), в розвинених країнах Н. Pylori виявляється у 20% осіб старше 40 років і у 50% - старше 60 років.

В даний час встановлено, що джерелом інфекції є людина - хворий або бактеріоносій (Mitchell, 1989). Хелікобактерій можуть виявлятися в слині, випорожненнях, зубному нальоті. Передача хелікобактерної інфекції відбувається орально-оральним, а також фекально-оральним шляхом. Орально-оральний зараження можливе також при зондуванні шлунка і фіброгастроскопії, якщо при стерилізації ендоскопів та зондів застосовуються недосконалі методи знезараження. У несприятливих умовах хелікобактерій набувають коккоподібних форму, знаходяться в стані спокою і втрачають здатність репродукуватися в результаті зниження активності ферментів. Однак, потрапивши в сприятливі умови, хелікобактерій знову стають активними.

Хронічний гелікобактерний гастрит локалізується спочатку в антральной області, потім у міру прогресування захворювання в патологічний процес втягуються тіло шлунка або весь шлунок (пангастрит).

[13], [14]

Аутоімунний фактор

Приблизно в 15-18% випадків хронічний гастрит обумовлений розвитком аутоімунних процесів - утворенням аутоантитіл до парієтальних (обкладочним) клітин слизової оболонки шлунка, що виробляють соляну кислоту і внутрішній чинник Касла гастромукопротеин.

Аутоімунний гастрит локалізується в фундального відділі шлунка і його тілі, в цих областях зосереджені парієтальні клітини.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Дуоденогастральный рефлюкс

Частою причиною хронічного гастриту є дуоденогастральногорефлюкс. Він обумовлений недостатністю замикальних функції воротаря, хронічним дуоденостазом і пов'язаної з ним гапертензіей в 12-палої кишки.

При дуоденогастрального рефлюксі в шлунок закидається дуоденальний і панкреатичний сік, змішаний з жовчю, що призводить до руйнування слизового бар'єру (в першу чергу, в антральному відділі шлунка) і формування рефлюкс-гастриту. Нерідко такий гастрит розвивається як наслідок резекції шлунка і реконструктивних операцій на шлунку.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Лікування гастротропнимі лікарськими засобами

У ряді випадків хронічний гастрит розвивається на тлі лікування (особливо при тривалому прийомі всередину) лікарськими препаратами, які мають шкідливу дію на слизову оболонку шлунка і руйнують захисний слизовий бар'єр. До цих препаратів належать саліцилати (в першу чергу ацетилсаліцилова кислота); НПЗЗ (індометацин, бутадієн і ін.); калію хлорид; резерпін та препарати, що містять його; протитуберкульозні засоби тощо.

Харчова алергія

Харчова алергія часто пов'язана з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема з хронічним гастритом. У хворих харчовою алергією нерідко знаходять запальні зміни слизової оболонки шлунка, збільшення кількості плазматичних клітин, що синтезують імуноглобуліни Е, G, М. В біоптатах слизової оболонки шлунка виявляються еозинофільна інфільтрація, огрядні клітини.

Хронічний гастрит може розвиватися при харчової алергії на молочні продукти, рибу, яйця, шоколад і ін. Роль харчової алергії у виникненні хронічного гастриту доводиться зникненням клінічної та гістологічної картини захворювання на тлі елімінації продукту - алергену.

[28], [29], [30]

Аліментарний фактор

В останні роки після встановлення провідної ролі хелікобакгерій в розвитку хронічного гастриту аліментарний факторі не надається такого істотного значення, як раніше. Однак клінічні спостереження свідчать, що в розвитку хронічного гастриту можуть мати певне значення наступні фактори:

• порушення ритму харчування (нерегулярне, поквапливе харчування з недостатнім пережовування їжі);
• вживання недоброякісної їжі;
• зловживання дуже гострою їжею (перець, гірчиця, оцет, аджика і т.д.), особливо особами, для яких подібне харчування не є звичним. Встановлено, що екстрактивні речовини значно підвищують продукцію шлункового соку і соляної кислоти, а при тривалому, багаторічному їх вживанні виснажують функціональні можливості шлункових залоз. Маринади, копченості, сильно засмажені страви при їх частому вживанні можуть викликати хронічний гастрит. В експериментах на собаках було показано, що систематичне згодовування їм червоного меленого перцю викликало у них спочатку гастрит з підвищеною, а потім - зниженою шлунковою секрецією;
• зловживання дуже гарячою або дуже холодною їжею також сприяє розвитку хронічного гастриту.

[31], [32], [33], [34]

Зловживання алкоголем

Алкоголь при частому тривалому вживанні викликає розвиток спочатку поверхневого, а в подальшому - атрофічного гастриту. Особливо велика ймовірність розвитку хронічного гастриту при вживанні міцних напоїв і сурогатів алкоголю.

[35], [36]

Куріння

Тривале багаторічне паління сприяє розвитку хронічного гастриту (так званий гастрит курців). Нікотин та інші компоненти тютюнового диму порушують регенерацію шлункового епітелію, спочатку підвищують, потім знижують секреторну функцію шлунка, пошкоджують захисний слизовий бар'єр.

Вплив професійних шкідливостей

Виробничі фактори можуть викликати розвиток професійного токсичного гастриту. Це може статися при ковтанні шкідливих компонентів, що містяться в повітрі: вугільної, металевої, бавовняній та інших видів пилу, парів кислот, лугів та інших токсичних і дратують слизову оболонку шлунка речовин.

Вплив ендогенних факторів

До ендогенних факторів, що викликають хронічний гастрит, відносяться:

• хронічні інфекції (порожнини рота, носоглотки, неспецифічні запальні захворювання органів дихання, туберкульоз і ін.);
• захворювання ендокринної системи;
• порушення обміну речовин (ожиріння, подагра);
• дефіцит заліза в організмі;
• захворювання, що призводять до тканинної гіпоксії (легенева і серцева недостатність різного генезу);
• аутоинтоксикация при хронічній нирковій недостатності (виділення токсичних продуктів азотистого метаболізму слизовою оболонкою шлунка).

Серед ендогенних факторів найбільше значення мають хронічні запальні захворювання органів черевної порожнини в силу значної їх поширеності (хронічні холецистити, панкреатити, гепатити, ентерити, коліти). Ці захворювання супроводжуються нервово-рефлекторними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка, рефлюкс вмісту 12-палої кишки з жовчними кислотами і ферментами підшлункової залози, пошкоджують слизову оболонку шлунка; рефлекторними порушеннями кровообігу в слизовій оболонці шлунка; безпосереднім переходом запального процесу на шлунок; інтоксикаційними і алергічними впливами на слизову оболонку шлунка.

Актуальною причиною хронічного гастриту є також ендокринні захворювання.

При хронічної надниркової недостатності спостерігаються зниження шлункової секреції і атрофія слизової оболонки шлунка; при дифузному токсичному зобі шлункова секреція спочатку підвищується, надалі розвивається хронічний гастрит зі зниженням секреторної функції; цукровий діабет часто супроводжується атрофією слизової оболонки шлунка; при гіпотиреозі розвивається хронічний гастрит зі зниженою секреторною функцією; при хворобі Іценко-Кушинга та гиперпаратиреозе - з підвищеною секреторною функцією.

Ймовірно, при ендокринних захворюваннях спочатку розвиваються виражені дистрофічні зміни слизової оболонки, порушення її секреторної функції, а в подальшому - запалення.

Серед усіх вищеназваних причин хронічного гастриту найбільш значущими і достовірними є гелікобактерна інфекція і аутоімунні чинники; відповідно до цього виділяють гелікобактерний і аутоімунний гастрити.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Патогенез

Патогенез хелікобактерної гастриту

Хелікобактер потрапляють в просвіт шлунка із забрудненою ними їжею, з проковтуваної слиною або з поверхні недостатньо оброблених гастроскопа, шлункового зонда.

У шлунку присутній сечовина, вона проникає з кров'яного русла шляхом пропотівання через стінку капілярів. Під впливом ферменту уреази хелікобактер з сечовини утворюється аміак. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлункового соку і створюють навколо хеликобактерии локальну лужне середовище, що є вельми сприятливим для її існування.

Крім того, під впливом ферменту муциназа, що виділяється хелікобактер, відбувається руйнування білка муцину, що міститься в шлункового слизу. Внаслідок цього навколо хеликобактерии формується зона локального зниження в'язкості шлункового слизу.

Завдяки оточенню аміаку і локальній зоні слизу зі зниженою в'язкістю, а також спиралеобразной формі і високої рухливості хеликобактерии з просвіту шлунка легко проникають в шар захисного слизу і адгезируются на покровно-ямкового епітелію антрального відділу шлунка. Частина хеликобактерии проникає в lamina propria через межепітеліальних проміжки.

Далі хеликобактерии проходять через шар захисного слизу і досягають слизової оболонки, що вистилає слізеобразующімі епітеліальними клітинами, а також ендокринними клітинами, що виробляють гастрин і соматостатин.

Тільки на поверхні слізеобразующіх клітин циліндричного епітелію є рецептори для адгезінов хеликобактерии.

Розрізняють 5 класів адгезінов хеликобактерии (Logan, 1996):

• Клас 1 - фімбріального гемаглютинін; Гемаглютинін, специфічний до сиаловой кислоті (20 кДа);
• Клас 2 - Нефімбріальние гемаглютиніни: специфічні до сиаловой кислоті (60 кДа), неідентифіковані поверхневі гемаглютиніни;
• Клас 3 - Ліпідсвязивающіе гангліотетраозілцерамвди;
• Клас 4 - Сульфамуцінсвязивающіе (сульфатідов, гепаран-сульфат);
• Клас 5 - адгезини, які взаємодіють з антигенами еритроцитів групи крові O (I) (Lewis).

Адгезини хеликобактерии зв'язуються рецепторами шлункового епітелію. Вже сама ця зв'язок і розташування хеликобактерии на поверхні слизової оболонки шлунка надають шкідливу вплив на епітеліальні клітини, в них виникають дистрофічні зміни, знижується їх функціональна активність. Хелікобактер інтенсивно розмножуються, повністю заселяють (колонізують) слизову оболонку антрального відділу шлунка і викликають її запалення і пошкодження за рахунок наступних основних механізмів:

• хеликобактерии виділяють ферменти фосфоліпази, протеази, муциназа, які руйнують захисний слизовий бар'єр шлунка;
• хеликобактерии за допомогою ферменту уреази розкладають сечовину на аміак і С02, це веде до різкого підвищення лужності мембран клітин шлункового епітелію, що порушує гомеостаз клітин, викликає їх дистрофію і загибель і полегшує проникнення хеликобактерии вглиб слизової оболонки;
• аміак, що утворюється під впливом хеликобактерии, надає подвійний вплив на ендокринні клітини слизової оболонки шлунка: посилюється секреція гастрину і пригнічується - соматостатину, що призводить до посилення секреції соляної кислоти і, природно, до підвищення кислотності шлункового соку. Остання обставина слід вважати агресивним фактором початковій стадії хелікобактеріоза;
• хеликобактерии індукують продукцію і виділення медіаторів запалення. У відповідь на проникнення в слизову оболонку шлунка хелікобактер першими реагують макрофаги і лейкоцити. Ці клітини спрямовуються в слизову оболонку шлунка і фагоцитируют хеликобактерии і, отже, їх антигени. Далі активуються Т-лімфоцити хелпери (під впливом інтерлейкіну-1, який виділяється макрофагами), які забезпечують бласттрансформаціі В-лімфоцитів у плазматичні клітини. Останні продукують антитіла до Хелікобактер. Macchia і співавт. (1997) встановили, що хелікобактер виробляють білки теплового шоку, які ініціюють антителообразование. У процесі фагоцитозу хеликобактерии і утворення до них антитіл виділяються різні цитокіни, що беруть участь в розвитку запального процесу в слизовій оболонці шлунка. Утворені антитіла до хели-кобактеріям надходять не тільки в кров, але і підслизовий шар шлунка, де зв'язуються з хелікобактер і нейтралізують їх токсини і сприяють їх загибелі. У слизовій оболонці шлунка посилена продукція переважно IgA-антитіл, що володіють здатністю запобігати адгезію хеликобактерии, блокуючи рецептори, за допомогою яких вони фіксуються до епітеліальних клітин. Таким чином, саме IgA-антитіл належить захисна роль при хелікобактерної інфекції. Однак при хронічному хелікобактерної гастриті захисна функція антихелікобактерних антитіл класу IgA явно недостатня. Поряд з IgA утворюються IgG і IgM-антитіла, які активують комплемент і ініціюють розвиток нейтрофільної реакції;
• у відповідь на взаімодействіехелікобактерій з шлунковим епітелієм останній продукує велику кількість інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-8. Цей процес стимулюється ендотоксинів хелікобактерій. Інтерлейкіни-1 і 8 викликають хемотаксис нейтрофілів і стимулюють утворення ними вільних радикалів, викликаючи пошкодження шлунковогоепітелію. Цитокіни викликають також дегрануляцію тучних клітин, виділення з них гістаміну, який різко підвищує проникність судин і сприяє надходженню в осередок запалення нейтрофілів, лімфоцитів, макрофагів;
• повноцінні S-образні форми хелікобактерій продукують цитотоксини - вакуолізується і CaGA-токсин ( «асоційований» білок), під впливом яких слизова оболонка шлунка піддається вираженим структурним змінам. Ступінь пошкодження слизової оболонки шлунка може бути досить значною - аж до утворення ерозії або навіть виразки. Цьому сприяє стимуляція вакуолізуються токсином і CaGA-токсином продукції інтерлейкіну-8 - інтенсивного медіатора запальних реакцій. У самій виразці хелікобактерій немає, так як в ній відсутні адгезіруют і епітеліальні клітини. Якщо хелікобактерій не продукує вакуолізується цитотоксин, то ерозії і язвообразования не відбувається і процес ураження слизової оболонки шлунка зупиняється на стадії хронічного гастриту.

Таким чином, гелікобактерна інфекція надає не тільки місцеве патогенний вплив на слизову оболонку шлунка (иммуновоспалительного процес з міграцією і інфільтрацією імунокомпетентних клітин у вогнище запалення, їх активацією, синтезів медіаторів запалення і деструкції), а й викликає системний специфічний гуморальний і клітинний імунну відповідь з розвитком антйгелозавісімих і клеточноопосредованних механізмів хронічного гастриту. Хронічний хелікобакгерний гастрит спочатку локалізується в ашральном відділі (рання стадія). При тривалому інфікуванні і в міру прогресування захворювання запальний процес з антрального відділу поширюється на тіло шлунка, починають чітко переважати атрофічні зміни слизової оболонки шлунка, розвивається дифузний атрофічний пангастрит (пізня стадія захворювання).

У цій стадії хелікобактерій вже не виявляються. Ймовірно, це обумовлено тим, що в міру атрофії слизової оболонки шлунка розвивається атрофія залоз і трансформація шлунковогоепітелію в кишковий (метаплазія), який позбавлений рецепторів до адгезини хелікобаюгера.

Тривале інфікування хелікобакгеріямі слизової оболонки шлунка викликає перманентне пошкодження шлунковогоепітелію. Як відповідна реакція на цей тривалий фактор, що ушкоджує різко посилюється проліферація клітин шлункового епітелію, яка теж стає перманентною (постійною). Посилено пролиферирующий епітелій піддається повному дозріванню, процеси проліферації переважають над процесами дозрівання (диференціації) клітин.

Проліферація посилюється за рахунок ослаблення функції кейлонов (ці внутрішньоклітинні гормони гальмують поділ клітин), а також внаслідок пошкодження хелікобактер міжклітинних контактів. Ослаблення міжклітинних контактів - загальновідома причина стимуляції ділення клітин.

При локалізації хелікобакгерного гастриту в антральному відділі (антральний гастрит) секреторна функція шлунка підвищена або нормальна. Підвищення кислото- і пспсіновиделітельной функції шлунка при цьому пов'язане зі збереженням головних залоз (в області тіла і дна шлунка), а також із завершенням роботи механізму регуляції кислотоутворюючої функції уражених антральним відділом. У нормі при досягненні концентрації водневих іонів рН <2 в антральному відділі починається гальмування секреції гастрину, що відповідно знижує секреторну діяльність головних залоз шлунка. При антральному гастриті цей процес регуляції порушений, що призводить до триваючої гіперфункції головних залоз шлунка і гіперпродукції соляної кислоти і пепсину

[43], [44], [45],

Патогенез аутоімунного гастриту

Аутоімунний гастрит спостерігається значно рідше, ніж гелікобактерний. Для цього варіанту гастриту характерне поєднання з В12-фолієводефіцитної анемію, рідше зустрічається поєднання з хворобою Адцісона (хронічної первинної недостатністю кори надниркових залоз), гіпопаратиреозом, аутоімунний тиреоїдит. При аутоімунному гастриті з самого початку спостерігається ураження головних залоз шлунка, розташованих в тілі і фундального відділі шлунка. Характерною особливістю аутоімунного гастриту є швидкий розвиток дифузійної атрофії слизової оболонки шлунка, що обумовлено продукцією аутоантитіл до обкладочним клітинам і внутрішнього фактору - гастрит-копротеіну.

Антитіла зв'язуються з микроворсинками внутрішньоклітинної системи канальців парієтальних клітин.

Існує кілька видів аутоантитіл проти парієтальних клітин при хронічному аутоімунному гастриті:

• «Класичні» аутоантитілапроти мікросомальних антигенів парієтальних клітин;
• цитотоксические антитіла (специфічні для аутоімунного гастриту, Ауег, 1990);
• антитіла кгастрінсвязивающім білків, блокують рецептори до гастрину;
• антитіла проти Н + -К + -АТФ-ази, що забезпечує функцію протонового насоса при секреції соляної кислоти.

Ці антитіла виявляються у 30% хворих на аутоімунний гастрит, вони блокують функцію протонового насоса і відповідальні за розвиток гіпо- та ахілії.

Антитіла проти внутрішнього фактора (гастромукопротеина) бувають двох видів:

• блокують зв'язування вітаміну В12 з внутрішнім фактором;
• утворюють комплекс з вітаміном В12.

Циркулюючі антитіла ушкоджують фундального залози. Механізм цього шкідливої дії різний.

Встановлено, що аутоантитіла можуть надавати специфічне цитотоксичну дію на парієтальні клітини за допомогою комплементу, при цьому частина парієтальної-клітинних антитіл має здатність до зв'язування комплементу. Тим самим вони беруть участь в деструкції слизової оболонки шлунка. Крім того, з'являється антителозависимой і клітинно-опосередкований цитотоксичний ефект.

У пошкодженні шлункового епітелію при хронічному аутоімунному гастриті велику роль відіграють місцеві гуморальні і клітинні імунні механізми. Встановлено особливості клітинної інфільтрації слизової оболонки при аутоімунному гастриті. У фундального відділі шлунка констатовано шестиразове підвищення вмісту В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів хелперів. У той же час різко знижується кількість IgA-плазматичних клітин і зростає кількість IgG-плазмоцитов. Локальне переважання IgG в даний час розцінюється як порушення місцевого гуморального імунітету, що забезпечує шкідливу дію на слизову оболонку шлунка.

Причини, що викликають появу аутоантитіл і розвиток хронічного аутоімунного гастриту, не відомі. Більшість дослідників вважає, що для розвитку аутоімунних процесів в слизовій оболонці шлунка необхідна спадково обумовлена схильність. В таких умовах будь-, навіть незначне шкідливу дію на слизову оболонку шлунка призводить до того, що уражені парієнтальні клітини стають аутоантигенами, на які утворюються антитіла. При досить високому рівні цих антитіл (індивідуальному для кожного пацієнта) відбувається їх взаємодія з парієтальних клітинах з подальшим ураженням і атрофією слизової оболонки шлунка.

Аутоімунний гастрит локалізується насамперед і переважно в області дна і тіла шлунка, в цих ділянках розвивається атрофія слизової оболонки з прогресуючою втратою спеціалізованих залоз і заміщенням їх псевдопілоріческімі залозами і кишковим епітелієм (кишкова метаплазія слизової оболонки).

Антральний відділ зберігає свою будову, і в ньому виявляється лише поверхневий гастрит, який може зазнавати зворотного розвитку. Однак у 36% хворих В12-дефіцитною анемією поряд з атрофічним фундальним гастритом може спостерігатися не тільки поверхневий, але і атрофічний пилорический гастрит.

Можливо, це особливість перебігу хронічного аутоімунного гастриту. Не виключено, що аутоімунні механізми можуть брати участь в ураженні антрального відділу шлунка при хронічному аутоімунному гастриті, проте до цих пір антитіла проти пилорических залоз не встановлені.

При хронічному аутоімунному гастриті хелікобаюерная інфекція зустрічається дуже рідко, навіть рідше, ніж у здорових людей. Це обумовлено наступними обставинами:

• при аутоімунному гастриті настає кишкова метаплазія епітелію шлунка, на ділянках такий метаплазії хелікобактерія не розвивається;
• при аутоімунному гастриті розвивається резистентність слизової оболонки антрального відділу до хелікобактер.

Характерною особливістю пилорических залоз у хворих на аутоімунний гастрит є гіперплазія гастрінпродуцірующіх клітин (вторинного характеру) і, природно, гіпергастринемія.

Аутоімунний гастрит в області тіла і дна шлунка характеризується прискореним прогресуванням, особливо у осіб у віці старше 50 років, а також в стадії важкого ураження слизової оболонки. В антральному ж відділі спостерігається стабілізація або навіть зворотний розвиток хронічного запального процесу.

Патогенез хронічного гастриту, обумовленого прийомом НПЗЗ

Хронічний гастрит, зумовлений прийомом нестероїдних протизапальних засобів, частіше розвивається у осіб, що мають певні фактори ризику. Це похилий вік і наявність в анамнезі таких захворювань органів травлення, як хронічний гепатит, хронічний некалькульозний і калькульозний холецистит, панкреатит.

Механізм розвитку хронічного гастриту під впливом НПЗЗ полягає в тому, що вони блокують фермент циклооксигеназу-1, який бере участь у виробленні з арахвдоновой кислоти захисних простаглавдінов, стабілізуючих клітинну мембрану і володіють цитопротективний дією в шлунку і нирках. При лікуванні НПЗЗ порушується активність ферменту циклооксигенази-1, що порушує синтез захисних простагландинів і створює всі необхідні умови для розвитку хронічного гастриту.

Патогенез хронічного рефлюкс-гастриту

Хронічний рефлюкс-гастрит виникає внаслідок дуоденогастрального рефлюксу і спостерігається у хворих, які перенесли резекцію шлунка (гастрит кукси резецированного шлунка), а також у пацієнтів, які страждають на хронічний порушенням дуоденальної прохідності з розвитком гіпертензії і стазу в 12-палої кишки.

У цих умовах значна кількість жовчі потрапляє в шлунок. Жовчні кислоти надають шкідливу дію на слизову оболонку шлунка. Цьому сприяє також лужна реакція шлункового вмісту, що зазвичай спостерігається в культі шлунка після резекції.

Інфікування хелікобакгеріямі при хронічному рефлюкс-гастриті не характерно. Це обумовлено присутністю жовчі в шлунковому вмісті, а також зниженням кількості продукується слизовою оболонкою слизу, яка необхідна для функціонування хелікобактерій.

Загальні патогенетичні фактори хронічного гастриту

Спільними для різних етіологічних варіантів хронічного гастриту є порушення синтезу простагландинів слизової оболонки шлунка і функції гастроинтестинальной ендокринної системи.

Порушення синтезу медіаторів захисту

Слизова оболонка шлунка синтезує так звані медіатори захисту - простагландини і фактори росту (епідермальний фактор росту і а-трансформуючий фактор росту).

Встановлено, що слизова оболонка шлунка і 12-палої кишки здатна після пошкодження дуже швидко відновлюватися (протягом 15-30 хвилин) завдяки тому, що відбувається переміщення клітин з крипт шлункових залоз уздовж базальної мембрани і, таким чином, закривається дефект в пошкодженій ділянці епітелію . Головними, додатковими і парієтальних (обкладочнимі) клітинами виробляються простагландини Е2, які захищають слизову оболонку шлунка за допомогою зниження активності парієтальних клітин і, отже, зниження вироблення соляної кислоти, стимуляції секреції слизу і бікарбонатів, збільшення кровотоку в слизовій оболонці, зниження зворотної дифузії іонів Н + і прискорення відновлення клітин.

При хронічному гастриті функціонування зазначених захисних механізмів знижується, що, природно, сприяє прогресуванню захворювання.

Порушення функції гастроинтестинальной ендокринної системи

У слизовій оболонці шлунка і кишечника є ендокринні клітини, що виробляють гормони і гормоноподобниє речовини, які роблять виражений вплив на функцію шлунка і кишечника.

Гормони шлунково-кишкового тракту впливають на деякі ланки імунітету. Так, нейротензін стимулює звільнення гістаміну з тучних клітин, хемотаксис, фагоцитоз. ВІП стимулює активність аденілатциклази в Т-лімфоцитах і пригнічує мітогенний відповідь, лімфоцитарну міграцію, Т-клітинну ланку імунітету, лімфобластний трансформацію. Бомбезін активує лімфоцитарну міграцію. А-ендорфін стимулює природну киллерную активність лімфоцитів.

Стан гастроинтестинальной системи вивчався переважно при аутоімунному гастриті. Встановлено гіперплазія пилорических G-клітин, що корелює з високим рівнем гастрину в крові, але не в слизовій оболонці шлунка.

Гіперплазія G-клітин пов'язана з відсутністю зворотного гальмуючого впливу соляної кислоти (при атрофічному аутоімунному гастриті спостерігається ахілія). Число пилорических D-клітин зменшується, що супроводжується зниженням продукції соматосгатіна і соляної кислоти.

У зв'язку з багатогранним впливом гастроинтестинальной ендокринної системи на функціональний стан шлунка і систему імунітету слід вважати, що вона грає велику роль в патогенезі хронічного гастриту.

Патоморфологія хронічного гастриту

Найбільш характерним проявом хронічного гастриту є інфільтрація власного шару оболонки мононуклеарними клітинами-лімфоцитами і плазматичними клітинами, а також нейтрофільними лейкоцитами і еозинофілами.

Чим вище активність запалення слизової оболонки шлунка, тим більше виражена клітинна інфільтрація.

Наступна характерна особливість хронічного гастриту - атрофія, прогресуюче зменшення і зникнення головних (пепсінобразующіх) і обкладальних (кислотообразующих) клітин. Ці високоспеціалізовані клітини заміщаються клітинами, що продукують велику кількість слизу (кишкова метаплазія). Одночасно порушується процес регенерації слизової оболонки шлунка, особливо порушується диференціювання, дозрівання спеціалізованих клітин шлунка (головних і обкладочних). На ділянках кишкової метаплазії не відбувається колонізації хелікобактерій.

Симптоми хронічного гастриту

Хронічний гастрит, викликаний інфекцією Н. Pylori, не має симптоматики. Синдром диспепсії на тлі хронічного хелікобактерної гастриту слід розцінювати як прояви функціональної диспепсії.

Хронічний аутоімунний гастрит спостерігають переважно в середньому і літньому віці. Він часто поєднується з пернициозной анемією, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первинним гіпопаратиреозом. Анамнез і симптоми, які виявляються при обстеженні, обумовлені в основному цими захворюваннями.

Зазвичай аутоімунний гастрит характеризується відчуттям важкості в надчеревній ділянці після їжі, почуттям переїдання, переповнення шлунка. Хворих турбують відрижка їжею та повітрям, неприємний присмак у роті. Апетит знижений. Можливі метеоризм, нестійкі випорожнення.

Симптоми хронічного хелікобактерної гастриту

Симптоми хронічного хелікобактерної гастриту залежить від стадії захворювання Для ранньої стадії хвороби (спостерігається частіше у осіб переважно молодого віку) характерна локалізація в антральному відділі шлунка, при цьому розвивається неатрофіческій антральний гастрит без секреторною недостатності.

Для нього характерна язвенноподобная симптоматика:

• періодичні болі вепігастріі через 1.5-2 ч після їжі;
• нерідко голодні болі (рано вранці, натщесерце);
• печія; відрижка кислим;
• нормальний апетит;
• схильність до закрепів.

У міру прогресувати захворювання запальний процес поширюється на інші відділи шлунка і набуває дифузний характер з атрофією слизової оболонки шлунка і секреторною недостатністю При цьому хеликобактерии виявляються не так часто і не в такій великій кількості, як при ранній антральной формі хронічного гастриту.

У пізній стадії суб'єктивна симптоматика хронічного хелікобактерної гастриту відповідає відомій клініці хронічного гастриту із секреторною недостатністю:

• поганий апетит; іноді нудота;
• відчуття металевого присмаку і сухість у роті;
• відрижка повітрям, їжею, іноді тухлим;
• відчуття тяжкості вепігастріі і переповненості після їжі;
• тупі неінтенсивні болі в епігастрії після їжі;
• бурчання і здуття живота;
• схильність до прискореного і рідкого стільця.

[46],

Хронічний аутоімунний гастрит

Хронічний аутоімунний гастрит характеризується атрофією слизової оболонки шлунка і секреторною недостатністю.

Він зустрічається дуже рідко, менше, ніж у 1% в популяції. Характерною особливістю його є локалізація в фундального відділі шлунка, в той час як пілорічекій відділ залишається практично неураженим або змінюється незначно. Це призводить до того, що різко знижується секреція соляної кислоти, пепсиногену, внутрішнього фактора (гастромукопротеина). Дефіцит гастромукопротеина призводить до порушення всмоктування вітаміну В12 і розвитку В12-дефіцитної анемії.

[47], [48], [49], [50],

Гранулематозний гастрит

Гранулематозний гастрит розвивається при хвороби Крона, саркоїдозі, туберкульозі, мікозах шлунка. Морфологічна його картина описана вище. У клінічній картині переважають симптоми основного захворювання. Прояви самого гастриту виражаються в диспепсії, іноді буває блювота, у деяких хворих - кривава.

Еозинофільний гастрит

Еозинофільний гастрит є рідкісним захворюванням. Він спостерігається найчастіше при системних васкулітах, іноді при харчової алергії, бронхіальній астмі, екземі.

Характерною патологічної особливістю захворювання є інфільтрація слизової оболонки шлунка, а іноді і інших шарів стінки шлунка великою кількістю еозинофілів. Можливий розвиток еозинофілії. Специфічних гастроентерологічних проявів немає.

Клініка еозинофільного гастриту відповідає клініці хронічного гастриту з нормальною секреторною функцією шлунка.

[51], [52], [53], [54], [55]

Лімфоцитарний гастрит

Лімфоцитарний гастрит характеризується вираженою лімфоцитарною інфільтрацією шлунковогоепітелію, потовщеними складками, вузликами і ерозіями.

Лімфоцитарний гастрит має характерну локалізацію. У 76% - це пангастрит, в 18% випадків - фундальний і в 6% - антральний гастрит.

Згідно Whitehead (1990), існують дві форми хронічного лімфоцитарного гастриту - з гострими і хронічними ерозіями.

Багато гастроентерологи вважають, що в походженні лимфоцитарного гастриту має значення інфікування хелікобактер. Однак це не загальноприйнята точка зору.

Клінічний перебіг лімфоцитарного гастриту схоже з ранньою стадією хронічного хелікобактерної гастриту (з нормальною або підвищеною секреторною функцією).

Гіпертрофічний гастрит (хвороба Менетріє)

Основною характерною морфологічною ознакою гипертрофического гастриту є виражена гіпертрофія слизової оболонки шлунка у вигляді гігантських складок, покритих великою кількістю в'язкого слизу.

При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка виявляється різке її потовщення, подовження і розширення шлункових ямок. В епітеліальних шарі знаходять ознаки трансформації в кишковий епітелій, а також кісти. Можуть виявлятися ерозії і геморагії.

Основними клінічними проявами гипертрофического гастриту є:

• болі в епігастрії, нерідко вельми інтенсивні, що виникають невдовзі після їжі;
• печія;
• відрижка повітрям, їжею;
• часто блювота з домішкою крові;
• анорексія;
• втрата маси тіла;
• набряклість стоп і кистей рук;
• діарея;
• гопопротеїнемія;
• підвищення або зниження секреції соляної кислоти;
• можливо поєднання з виразковою хворобою 12-палої кишки.

Гіпертрофовані складки слизової оболонки слід диференціювати від лімфоми шлунка.

Хронічний поліпозний гастрит

Поліпи є наслідком дісрегенераторной гіперплазії слизової оболонки шлунка.

Хронічний поліпозний гастрит характеризується тими ж клінічними проявами, що і хронічний гастрит із секреторною недостатністю. Іноді спостерігаються шлункові кровотечі. При рентгеноскопії шлунка виявляються невеликі однорідні дефекти наповнення, рельєф слизової оболонки не змінений; при гастроскопіческом дослідженні виявляються множинні поліпи невеликих розмірів, які розташовуються переважно в антральному відділі шлунка.

[56], [57], [58], [59], [60], [61]

Форми

Виділяють дві основні форми хронічного гастриту:

1. Хронічний аутоімунний гастрит (5% всіх випадків хронічного гастриту) пов'язаний з утворенням антитіл до парієтальних клітинах шлунка і внутрішнього фактору Касла. Його характерна ознака - первинне розвиток атрофічних змін (запалення в поєднанні з тонкою слизової оболонки, втратою залоз, метаплазией епітелію) слизової оболонки фундального відділу шлунка.
2. Хронічний гастрит, викликаний інфекцією Helicobacter pylori (95% всіх випадків хронічного гастриту). Структурні зміни слизової оболонки шлунка розвиваються у всіх інфікованих осіб.

Хронічний гастрит може бути активним (в запальному інфільтраті містяться мононуклеарние клітини і нейтрофіли) і неактивним (маються тільки мононуклеарние клітини - лімфоцити, плазматичні клітини і макрофаги), а також супроводжуватися кишковою метаплазією (розвивається у всіх відділах шлунка) або псевдопілоріческой метаплазией, що представляє собою заміщення залоз фундального відділу слізеобразующімі залозами пілоричноговідділу.

У 1990 р була запропонована Сіднейська класифікація хронічного гастриту. Вона враховує морфологічні зміни слизової оболонки шлунка (ступінь активності запалення, вираженість атрофії і метаплазії епітеліальних клітин, наявність обсіменіння слизової оболонки шлунка мікроорганізмами Helicobacter pylori), топографію (поширеність) ураження (антральний гастрит, гастрит тіла шлунка, пангастрит), етіологію захворювання (гастрит, пов'язаний з Helicobacter pylori, аутоімунний гастрит, ідіопатичний гастрит) і, крім того, передбачає виділення особливих форм хронічного гастриту (гранулёматозний, еозинофільний, імфоцітарний і реактивний). Сіднейська класифікація хронічного гастриту містить і ендоскопічний розділ, що відображає поряд з іншими характеристиками і наявність ерозій слизової оболонки шлунка і субепітеліальних геморагії.

Остання класифікація хронічного гастриту була запропонована в 1994 році і отримала назву Х'юстонській. У цій класифікації виділені наступні варіанти захворювання:

• Неатрофіческій гастрит (синоніми: поверхневий, дифузний антральний, інтерстиціальний, гіперсекреторний, тип В);
• Атрофічний гастрит:
  • аутоімунний (синоніми: тип А, дифузний тіла шлунка,
  • асоційований з пернициозной анемією),
  • мультифокальний (зустрічається в країнах з високою заболевасмостью раком шлунка);
• Особливі форми хронічного гастриту:
  • хімічний (синоніми: реактивний рефлюкс-гастрит, тип С),
  • радіаційний,
  • лімфоцитарний (синоніми: варіолоформний, асоційований з целіакію),
  • неінфекційний гранулёматозний (синонім - ізольований гранулёматоз),
  • еозинофільний (синонім - алергічний),
  • інші інфекційні форми, викликані різними мікроорганізмами, виключаючи Helicobacter pylori.

Члени робочої групи вказують, що діагноз хронічного гастриту має бути первинно описовим, а потім, якщо можливо, до нього додаються етіологічні чинники.

У класифікації виділені наступні морфологічні варіанти змін слизової оболонки:

1. Нормальна слизова оболонка.
2. Гострий гастрит.
3. Хронічний гастрит - з виділенням 4 ступенів залежно від вираженості інфільтрації лімфоцитами і плазматичними клітинами (мінімальний, незначний, помірний і виражений).
4. Кишкова метаплазія 3 типів.
   1. Тип 1 - повна або тонкокишечная.
   2. Тип 2 - неповна: келихоподібних клітини серед поверхневого епітелію шлунка.
   3. Тип 3 - неповна метаплазия тонкокишечного типу з секрецією сульфомуцінов.

Виділяють також осередкову і поширену метаплазию.

Морфологічні прояви особливих форм хронічних гастритів наступні.

• Гранулематозний гастрит - характеризується наявністю епітеліовдно гранульом, іноді з домішкою гігантських багатоядерних клітин у власній пластинці слизової оболонки. Гранулематозний гастрит виявляється при сарковдозе, хвороби Крона, мікозах, туберкульозі і сторонніх тілах. Гранулематозний гастрит може бути ізольованим, идиопатическим (невідомої етіології).
• Еозінофіл'ний гастрит - характеризується вираженою інфільтрацією еозинофілами не тільки слизової оболонки шлунка, а й інших верств його стінки. Інфільтрація еозинофілами поєднується з набряком і полнокровием. Етіологія цього варіанту гастриту невідома. За даними досліджень у 25% хворих в анамнезі є вказівки на алергію, бронхіальну астму, екзему, гіперчутливість до харчових білків. Іноді захворювання є проявом еозинофільного гастроентериту, який може розвиватися в будь-якому віці, при цьому ураження слизової оболонки тонкого кишечника супроводжується розвитком синдрому мальабсорбції, ураження м'язових шарів - фіброзом і обструкцією кишки, серозної оболонки - асцитом.

При еозинофільному гастриті уражається переважно антральний відділ, поряд з еозинофілами зустрічаються поліморфноядерні лейкоцити, лімфоцити, макрофаги, IgE, плазматичні клітини.

• Лімфоцитарний гастрит - характеризується виборчої вираженою лімфоцитарною інфільтрацією шлунковогоепітелію; у власній пластинці лімфоцитів і плазматичних клітин порівняно мало. Про лимфоцитарном гастриті можна говорити, коли число лімфоцитів перевищує 30: 100 епітеліоцитів.

При ендоскопічному дослідженні виявляються вузлики, потовщені складки, ерозії.

Етіологія і патогенез цієї форма гастриту невідомі.

Передбачається, що в розвитку хронічного лімфоцитарного гастриту головну роль грає імунну відповідь на місцевий вплив на слизову оболонку шлунка якогось антигену (не виключається вплив хелікобактерної інфекції, передбачається також непереносимість глютену). Характерною особливістю хронічного лімфоцитарного гастриту є ерозії слизової оболонки шлунка.

При описі морфологічних змін слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті оцінюють інтенсивність запалення, активність процесу, атрофію, кишкову метаплазию і вираженість обсіменіння хелікобактер. Ці основні морфологічні зміни оцінюють напівкількісної як слабкі, помірні і тяжкі. Виділяють також неспецифічні і специфічні непеременние зміни (їх просто описують, але ступінь вираженості не враховують).

До неспецифічним змін відносяться такі, як кількість мокроти, дистрофія епітелію, набряк, ерозії, фіброз, васкуляризація. Специфічні непеременние зміни відносяться до одного зі специфічних (особливих) типів гастриту (гранулематозному, лімфоцитарний, еозинофільний, реактивному).

[62], [63], [64], [65], [66]

Ендоскопічний розділ класифікації

Ендоскопічний розділ класифікації також відображає локалізацію змін слизової оболонки шлунка (гастрит антрума, гастрит тіла шлунка, пангастрит) і пропонує для опису змін наступні терміни: набряк; гіперемія (еритема); розпушення; ексудація; ерозія (плоска, піднесена); вузлуватість; гіперплазія складок; видимість судинної реакції; інтрамуральні крововиливи; дуоденогастральногорефлюкс. Всі ці описові ознаки хронічного гастриту, які виявляються при ендоскопії, можуть мати напівкількісну оцінку (ступінь тяжкості - легка, помірна, важка).

На підставі цих описових ознак визначаються наступні ендоскопічні категорії гастритів:

• еритематозно-ексудативний (в широко поширене уявлення «поверхневий» гастрит);
• атрофічний гастрит;
• геморагічний гастрит;
• гиперпластический гастрит.

Автори класифікації призводять приблизні формулювання гістологічних висновків: «аутоімунний хронічний пангастрит з переважання важкої атрофії в фундального відділі»; «Асоційований з хелікобактерної інфекцією антральний хронічний гастрит помірної активності», «реактивний антральний гастрит, асоційований з жовчю», «реактивний антральний з ерозіями гастрит, асоційований з нестероїдними протизапальними препаратами».

У Сіднейської і Х'юстонській класифікаціях хронічного гастриту відсутній розділ «Стан секреторної функції шлунка», дуже важливий з практичної точки зору.

[67], [68], [69], [70]

Діагностика хронічного гастриту

При антральному хелікобактерної гастриті (рання стадія) виявляється наступна характерна симптоматика:

• язик чистий або злегка обкладений у кореня;
• локальна болючість в пілородуоденальних зоні (в епігастрії переважно праворуч);
• нижня межа шлунка, що визначається по шуму плескоту, розташована нормально (на 3-4 см вище пупка);
• при вираженому загостренні антрального гастриту можливе невелике схуднення.

При дифузній формі хронічного хелікобактерної гастриту (пізня стадія) об'єктивне дослідження виявляє наступну симптоматику (картина хронічного гастриту із секреторною недостатністю):

• зниження маси тіла (зазвичай при тривалому існуванні хвороби, розвитку вторинного ентерітіческій синдрому і зниженні функції підшлункової залози);
• мова густо обкладений;
• в кутах рота тріщини ( «заїди»);
• помірна дифузна болючість в надчеревній ділянці;
• нижня межа шлунка, що визначається по шуму плескоту, розташована нижче нормального рівня (на рівні пупка або нижче);
• нерідко визначається бурчання при пальпації товстого кишечника, може виявлятися значний метеоризм.

Лабораторна діагностика

В рамках загальноклінічного обстеження: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, клінічний аналіз калу, аналіз калу на приховану кров, визначення групи крові і резус-приналежності. Зміни лабораторних показників не характерні для хронічного гастриту. У разі атрофічного гастриту, що сполучається з В12-дефіцитною анемією, можливі зниження вмісту гемоглобіну, збільшення колірного показника еритроцитів, поява мегакаріопітов.

Біохімічні дослідження крові: вміст загального білка, альбуміну, холестерину, глюкози, білірубіну, трансаміназ, амілази, сироваткового заліза.

Виявлення інфекції H. Pylori проводять інвазивними (швидкий уреазний тест, морфологічні методи) або неінвазивними [дихальний тест, визначення антитіл (AT) до H. Pylori] методами.

[71], [72], [73], [74], [75], [76]

Додаткові лабораторні дослідження

• Дослідження антитіл до парієтальних клітин шлунка - виявлення антитіл типово для хронічного аутоімунного гастриту, проте у деяких хворих, інфікованих H. Pylori, в сироватці крові також виявляють антитіла до парієтальних клітин шлунка.
• Дослідження рівня пепсиногену I - зниження нижче порогового значення свідчить про атрофію тіла шлунка.

[77], [78], [79], [80]

Інструментальні дослідження

• Обов'язкові інструментальні дослідження

ФЕГДС - основний метод підтвердження діагнозу, оскільки дозволяє провести гістологічне дослідження біоптату. Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки фундального і антрального відділів шлунка проводять для визначення типу патоморфологічних змін і уточнення варіанту гастриту, а при неможливості проведення неінвазивних тестів на виявлення H. Pylori - для дослідження біоптатів на предмет його наявності.

Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки, підшлункової залози, жовчного міхура - для діагностики супутньої патології органів гепатобіліарної системи та підшлункової залози.

Рентгенологічне, гастроскопическое і гістологічне дослідження

Діагностика хелікобактерної інфекції

• цитологічне дослідження

Для цитологічного дослідження використовують мазки-відбитки біоптатів слизової оболонки шлунка (антрального відділу) при гастроскопії. Біоптат необхідно брати з ділянок з найбільшою гіперемією і набряком, але не з дна ерозій або виразок. Потім мазки висушуються і фарбуються за методом Романовського-Гимзе. Хелікобактер розташовуються в слизу, мають спиралевидную, вигнуту форму, бувають S-подібної форми.

Виділяють три ступені обсіменіння хелікобактер:

• слабка (+) - до 20 мікробних тіл у полі зору;
• середня (++) - до 50 мікробних тіл у полі зору;
• висока (+++) - понад 50 мікробних тіл у полі зору.

Що Використовується збільшення мікроскопа х 360.

[81], [82], [83], [84]

Уреазний тест

Уреазний тест визначення хелікобактер заснований на наступному принципі.

Хелікобактер виділяють фермент уреазу, під впливом якої сечовина, що міститься в шлунку, розкладається з виділенням амонію:

Утворений в результаті реакції іон амонію значно збільшує рН середовища, що можна констатувати за допомогою індикатора, а, значить, і відзначити візуально по зміні її забарвлення.

Для виявлення хелікобактерної інфекції застосовується експрес-уреазний метод. Експрес-набір містить сечовину, бактеріостатичний агент і фенол-рот як індикатор рН (індикатор змінює колір від жовтого до малинового при зсуві реакції в лужний бік).

Біоптат слизової оболонки шлунка, отриманий при гастроскопії, поміщають в середу експрес-набору.

При наявності в біоптаті хелікобактерій середу набуває малинове забарвлення. Час появи малинового забарвлення побічно вказує на кількість хелікобактерій.

• (+) - незначна інфікованість (малинове забарвлення до кінця доби);
• (++) - помірна інфікованість (малинове забарвлення протягом 2 ч);
• (+++) - значна інфікованість (малинове забарвлення з'являється протягом першої години);
• (-) - результат негативний (малинове забарвлення настає пізніше, ніж через добу).

Зарубіжні фірми випускають тест-системи для визначення хелікобактерій уреазний методом (де-нол-тест фірми «Яманучи», CLO-тест - Австралія та ін.).

З-уреазний дихальний тест

Метод заснований на тому, що прийнята всередину сечовина, мічена 13С, під впливом уреази хелікобактерій розкладається з утворенням аміаку і СO2. У видихуваному СO2 визначається зміст 13С і по його рівню робиться висновок про інфікування хелікобактер.

Дослідження поводиться натщесерце. Спочатку в пластикові пробірки з інтервалом в 1 хвилину беруться дві фонові проби повітря, що видихається. Потім хворий приймає всередину легкий пробний сніданок (молоко, сік) і тестовий субстрат (водний розчин сечовини, міченої 13С). Потім протягом 1 год з інтервалами 15 хвилин беруть 4 проби повітря, що видихається.

Зміст 13С в повітрі, що видихається визначається за допомогою мас-спектрометра. Залежно від процентного вмісту ізотопу 13C в повітрі, що видихається розрізняють 4 ступеня інфікованості хелікобактер:

• менше 3.5% - легка;
• 3.5-6.4% - середня;
• 6.5-9.4% - важка;
• більше 9.5% - вкрай важка.

У нормі вміст 13С у видихуваному повітрі не перевищує 1% від загальної кількості СO2.

Метод надзвичайно доріг і поки мало доступний.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91],

Мікробіологічний метод

Посіви для визначення хелікобактерій виробляють з біоптатів слизової оболонки шлунка. Інкубація посівів здійснюється в мікроаерофільних умовах при вмісті кисню не більше 5%. Для створення такого середовища застосовуються спеціальні газогенераторні хімічні пакети. Для зростання хелікобактерій використовуються спеціальні кров'яні поживні середовища. Через 3-5 доби на живильному середовищі з'являються дрібні, круглі, прозорі, росінчатие колонії хелікобактерій. Потім проводиться ідентифікація виділеної культури.

Гістологічний метод

Матеріалом служать біоптати слизової оболонки шлунка в місцях найбільш вираженого запалення.

Готуються тонкі зрізи і препарати фарбуються гематоксиліном і еозином або за методом Романовського-Гимзе. Хелікобактерій виявляються у вигляді спіралеподібних, S-образних бактерій.

В останні роки з'явилися найбільш точні методи ідентифікації хелікобактерій. До них відноситься імунохімічний метод з моноклональними антитілами. В даний час існують комерційні набори, що дозволяють використовувати звичайний біопсійний матеріал, фіксований у формаліні і залитий в парафін. Моноклональні антитіла, що входять в ці набори, працюють при розведенні 1: 200 000 і вибірково забарвлюють тільки хеликобактерии.

Останнім часом стали використовуватися методи виявлення хелікобактер з використанням гібридизації ДНК у звичайних парафінових зрізах.

Імунологічні методи

Через 3-4 тижні після інфікування хелікобакгеріямі слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки в крові хворих з'являються антитіла до Хелікобактер. Ці антитіла визначаються методом імуноферментного аналізу.

За допомогою цього методу виявляються антитіла IgG, IgA, IgM-класів в крові і секреторні IgA, IgM в слині і шлунковому соку.

Тест залишається позитивним протягом місяця після успішної ліквідації хеликобактерии.

Дослідження секреторної функції шлунка

При хронічному хелікобакгерном гастриті секреторна функція шлунка може бути змінена, але вираженість змін залежить від стадії гастриту. При антральному гастриті (рання стадія хелікобактерної гастриту) кіслотообразовательной і пепсінообразовательная функції в нормі або частіше підвищені, при пангастріт (пізня стадія) - знижені, але стану ахлоргідрії, як правило, не буває.

В даний час існує три основні методи визначення кислотоутворюючої функції шлунка:

• внутрижелудочная рН-метрія;
• фракційне дослідження шлункового соку за допомогою тонкого зонда з застосуванням стимуляторів шлункової секреції;
• беззондового методи - визначення кислотності за допомогою іонообмінних смол ( «Ацідотест»). Беззондового методи малоінформативні і в даний час застосовуються рідко.

Фракційне дослідження шлункового соку

Метод дозволяє досліджувати шлункову секрецію протягом тривалого часу, а також отримати уявлення про її характер в сложнорефлекторной фазі (відповідь на механічний подразник в шлунку - шлунковий зонд) і нейрогуморальної фазі (реакція на ентеральний або парентеральний подразник). У зв'язку з цим виділяють два етапи фракційного шлункового зондування:

• визначення базальної секреції;
• визначення послідовної (викликане) секреції.

Перший етап - визначення базальної секреції - проводиться таким чином. Вранці натщесерце хворому вводять в шлунок тонкий зонд, видаляють весь вміст шлунка і потім протягом години кожні 15 хв аспирируют шлунковий сік.

Сумарний обсяг цих порцій в мл і являє собою обсяг базальної секреції шлункового соку. У кожній порції визначають також вміст загальної і вільної соляної кислоти і пепсину.

Другий етап - послідовна стимульована секреція - являє собою визначення секреторної функції шлунка кожні 15 хв після підшкірного введення гістаміну (він стимулює шлункову секрецію). Щоб уникнути побічних дій гістаміну хворому попередньо вводять 2 мл 2% розчину супрастину (після отримання 3 порції базальної секреції, тобто за 30 хв до початку другого етапу дослідження шлункової секреції). Після введення гістаміну збирають шлунковий сік кожні 15 хвилин протягом 1 ч.

Розрізняють субмаксимальний і максимальний гістаміновий тести. Для субмаксимальной стимуляції гістамін вводять в дозі 0.008 мг / кг маси тіла, для максимальної - 0.025 мг / кг маси тіла. Максимальний гістаміновий тест застосовується рідко через виражених побічних дій.

Широко використовується в якості стимулятора шлункової секреції також пентагастрин або тетрагастрін в дозі 6 мг / кг маси тіла. Переносимість препаратів гастрину хороша, вони більш кращі в порівнянні з гістаміном. Інші стимулятори шлункової секреції - так звані псроральние сніданки застосовуються рідко (сніданок по Лепорський - 200 мл капустяного соку; по Петрової - 300 мл 7% капустяного відвару; за Зимницьким - 300 мл м'ясного бульйону; по Ерманна - 300 мл 5% розчину спирту; по Качу і Кальку - 0.5 г кофеїну на 300 мл води).

Визначають такі показники шлункової секреції:

• обсяг соку натщесерце;
• обсяг соку протягом години до стимуляції (базальна секреція);
• обсяг соку протягом години після стимуляції гістаміном або пентагастрином;
• загальну кислотність, вільну соляну кислоту і зміст пепсину;
• рН шлункового соку.

Продукцію соляної кислоти обчислюють за 1 год (дебіт-годину) і висловлюють в мекв / год або мг / год.

Після застосування гістаміну секреторний ефект починається через 7-10 хв, досягає максимуму через 20-30 хв. І триває близько 1-1,5 ч. Приблизно також діє пентагастрин.

Внутрішньошлункової рН-метрія

В основі методу внутрішньошлункової рН-метрії лежить визначення концентрації вільних водневих іонів в шлунковому вмісті, що дозволяє зробити висновок про кіслотообразовательной функції шлунка. Внутрішньошлункової рН-метрія має ряд переваг в порівнянні з вищевикладеним фракційним аспіраційно-титраційна методом:

• при дослідженні кислотності шлункового соку застосовуються для тестування реактиви-індикатори, які мають низьку чутливість, тому іноді стан, розцінюємо як анацадное, насправді такого не відповідає. Цього недоліку позбавлений метод рН-метрії;
• на відміну отаспіраціонно-титраційна методу рН-метрія дозволяє судити про кислотоутворюючої функції у хворих з резектованого шлунка, а також дозволяє діагностувати закидання кислого вмісту шлунку в стравохід (гастроезофагального рефлюкс).

Внутрішньошлункової рН-метрія виконується за допомогою комплексу «Гастроскан-24» (РФ), що дозволяє визначити рН в стравоході, шлунку і 12-палої кишки протягом доби, вивчити вплив на кислотоутворюючої функції шлунка різних лікарських засобів.

Згідно А. С. Логінову (1986), рН шлункового вмісту в тілі шлунка становить 1.3-1.7 (нормацідітас); рН в межах 1.7-3.0 вказує на гіпоацидний стан; рН більше 3.0 свідчить про анацидном стані; величини рН <1.3 характерні для гиперацидного стану.

В пілоричному відділі при нормальною кислотоутворюючою функції шлунка рН <2.5.

При виявленні анацадного стану велике значення має з'ясування його характеру - справжня чи це ахлоргидрия (обумовлена атрофією слизової оболонки шлунка) або помилкова (обумовлена гальмуванням кислотоутворення). Для цього визначають рН шлункового вмісту після максимальної стимуляції гістаміном або пентагастрином. Збереження анацидного стану після максимальної стимуляції вказує на справжню ахлоргідрією.

Беззондового методи вивчення секреторної функції шлунка

Беззондового методи вивчення секреторної функції шлунка малоінформативними, дозволяють зробити тільки орієнтовний судження про неї. Ці методи використовуються в ситуаціях, коли протипоказано зондування шлунка: декомпенсовані пороки; ІХС; гіпертонічна хвороба; аневризма аорти; стеноз стравоходу; захворювання легенів з дихальною недостатністю та ін.

Десмоідноя проба. Солі заснована на здатності шлункового соку перетравлювати кетгут. Хворий натще проковтує мішечок з метиленовим синім, затягнутий кетгутом. Після цього збирають сечу через 3, 5, 20 годин. Інтенсивне забарвлення всіх трьох порцій свідчить про гиперацидном стані, другий і третій - про нормальній кислотності; фарбування лише однієї порції сечі вказує на ахлоргідрією.

Метод іонообмінних смол - заснований на здатності іонів індикатора (низькомолекулярного з'єднання, пов'язаного з іонообмінної смолою) обмінюватися в шлунку на таку ж кількість водневих іонів соляної кислоти. При цьому індикатор звільняється з смоли, всмоктується в кишечнику і виділяється з сечею, де і виявляється.

Визначення уропепсіна в сечі побічно дозволяє судити про ферментообразующей функції шлунка (пептичної активності шлункового соку). У нормі з сечею виділяється за добу 0.4-1.0 мг уропепсіна.

Загальний, біохімічний, імунологічний аналізи крові

Істотних змін загального, біохімічного, імунологічного аналізів крові у хворих на хронічний гелікобактерний гастритом не відзначається.

Діагностика хронічного аутоімунного гастриту

Хронічний гастрит, морфологічним субстратом якою є запалення слизової оболонки шлунка, протікає без будь-яких клінічних проявів. Діагноз хронічного гастриту слід засновувати нема на клінічній картині, а на результатах лабораторних та інструментальних досліджень (в першу чергу морфологічного дослідження слизової оболонки шлунка).

[92], [93]

Об'єктивне дослідження хворих

Загальний стан задовільний, але при вираженій атрофії слизової оболонки шлунка і ахлоргідрії значно порушується травлення в тонкому кишечнику і з'являються такі характерні симптоми:

• схуднення;
• сухість шкіри, іноді її потемніння внаслідок розвитку гипокортицизма (шкіра пігментована в області сосків, лиця, долонних складок, шиї, статевих органів);
• блідість шкіри (внаслідок анемії);
• ознаки полівітаміноза (дефіцит вітаміну А - сухість шкіри, погіршення зору; дефіцит вітаміну С - кровоточивість і розпушення ясен; дефіцит вітаміну В2 - «за єду» в кутах рота; дефіцит вітаміну РР - дерматит; проноси);
• випадання волосся, ламкість нігтів;
• можливе зниження артеріального тиску (за рахунок гипокортицизма), можуть з'явитися дистрофічні зміни в міокарді;
• язик обкладений;
• розлита хворобливість в областіепігастрія;
• при розвитку кишкової диспепсії хворобливість і бурчання при пальпації навколопупковій і ілеоцекальногообласті;
• може визначатися опущення великої кривизни шлунка.

Рентгенологічне, гастроскопическое і гістологічне дослідження

При рентгеноскопії шлунка виявляється зменшення вираженості складок слизової оболонки шлунка.

Гастроскопия виявляє такі характерні зміни:

• складки слизової оболонки значно нижче, ніж внорме, в деяких випадках атрофії вони можуть взагалі бути відсутнім;
• слизова оболонка шлунка стоншена, атрофична, бліда, крізь неї добре видно судинний малюнок;
• часто можна бачити надмірна кількість слизу, що пов'язано зі збільшенням кількості слізеобразующіх клітин;
• воротар зяє, вміст шлунка скидається в 12-перхтную кишку, перистальтика шлунка млява, слиз затримується на стінках шлунка;
• антральний відділ шлунка при аутоімунному гастриті практично не змінений;
• вкрай рідко при аутоімунному гастриті можна побачити ерозії слизової оболонки, в цьому випадку можна припускати поєднання хеликобактерного і аутоімунного гастриту і необхідно зробити дослідження біоптатів на наявність хелікобактерій.

При гістологічному дослідженні в фундального відділі шлунка виявляється атрофія слизової оболонки шлунка з прогресуючою втратою спеціалізованих залоз і заміщенням їх псевдопілоріческімі залозами і кишковим епітелієм. Антральний відділ на відміну від хронічного хелікобактерної гастриту зберігає свою будову, але визначається гістологічна картина поверхневого гастриту, що має тенденцію до зворотного розвитку. За даними досліджень антральний гастрит поєднується з атрофічним фундальним гастритом у 36% хворих В12-дефіцитною анемією, причому він може бути і атрофическим у окремих хворих. Можливо, це обумовлено аутоімунним характером ураження пілоричного відділу, так як його слизова оболонка досить резистентна до колонізації хелікобактерій.

Характерною ознакою хронічного аутоімунного гастриту є гіперплазія гастрінпродуцірующіх клітин пилорических залоз.

Л. І. Аруін вказує на специфічні особливості мононуклеарной інфільтрації для хронічного аутоімунного гастриту:

• шестиразове підвищення вмісту В-лімфоцитів і Т-хелперів;
• різке зниження кількості IgA-плазмоцитов і значне підвищення числа IgG-плазматичних клітин.

Локальне переважання IgG свідчить про переважному залученні місцевих гуморальних імунних механізмів.

Аутоімунний гастрит в фундального відділі при важкому ураженні слизової оболонки шлунка і у хворих у віці старше 50 років набуває схильність до швидкого прогресу. В антральному відділі, навпаки, спостерігається стабілізація і навіть можливо зворотний розвиток запального процесу зі зникненням круглоклітинна запальної інфільтрації.

Дослідження вказують, що в тілі шлунка при аутоімунному гастриті з плином часу запальна інфільтрація також зменшується і домінуюче значення починає набувати атрофія слизової оболонки шлунка.

Стан секреторної функції шлунка

Для дослідження секреторної функції шлунка у хворих на хронічний аутоімунним гастритом застосовуються ті ж методи, що викладені вище (в розділі, присвяченому хронічного хелікобакгсрному гастриту). Для хронічного аутоімунного гастриту характерно різке зниження кислото- і пепсінообразовательной функції, при найбільш важкому перебігу захворювання ахлоргидрия.

Імунологічний аналіз крові

У хворих на аутоімунний гастрит закономірно виявляються в крові аутоантитіла до парієтальних клітин і гастрит-копротеіну. Аутоантитіла до мікросомальної фракції парієтальних клітин є специфічними для аутоімунного хронічного гастриту. Антитіла до гастромукопротеином блокують зв'язування вітаміну В12 з гастромукопротеином, крім того, можливе утворення антитіл до вітаміну В12.

Виявляються також антитіла до гастрінсвязивающім білків, вони блокують рецептори гастрину. У 1/3 хворих на аутоімунний гастрит виявлено антитіла до Н + К-АТФ-азе, що забезпечує функцію протонового насоса при секреції соляної кислоти. Цим антитіл надається провідна роль у розвитку гіпо- і ахлоргідрії.

У ряді випадків при хронічному аутоімунному гастриті спостерігається зниження вмісту в крові Т-лімфоцитів супресорів, збільшення - Т-лімфоцитів хелперів і імуноглобулінів, поява в крові циркулюючих імунних комплексів.

Загальний і біохімічний аналіз крові

При розвитку B12-дефіцитної анемії відзначається зниження вмісту в крові гемоглобіну та еритроцитів, підвищення кольорового показника, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз крові характеризується гіпербілірубінемією, помірною (при розвитку гемолізу у хворих з В12-дефіцитною анемією), підвищенням вмісту в крові у-глобулінів.

Диференціальна діагностика

Крім хронічного гастриту додатково виділяють так звані функціональні розлади шлунка (диференційний діагноз вкрай скрутний, оскільки для цього необхідні множинна біопсія і проведення цілого комплексу інших лабораторних та інструментальних досліджень).

Хронічний атрофічний гастрит необхідно диференціювати від виразкової хвороби шлунка зі зниженою секреторною функцією, доброякісних і злоякісних пухлин шлунка. Найбільш відповідальним завданням є диференційний діагноз з раком шлунка. Труднощі виникають при ендофітний зростанні пухлини. Для правильної діагностики використовують комплексне рентгеноендоскопіческое дослідження з множинною прицільною біопсією з найбільш змінених ділянок слизової оболонки. У неясних випадках проводять динамічне спостереження з повторним проведенням ФЕГДС з біопсією. У цих випадках ефективно ендоскопічне УЗД.

Показання до консультації фахівців

• Онколог - при виявленні раку шлунка.
• Гематолог - при необхідності уточнення діагнозу супутньої анемії в рамках хронічного аутоімунного гастриту.

Лікування хронічного гастриту

Цілі лікування хронічного гастриту - запобігання розвитку передракових змін слизової оболонки шлунка - кишкової метаплазії і дисплазії слизової оболонки.

Критерії оцінки ефективності терапії: ерадикація H. Pylori, зменшення ознак активності гастриту, відсутність прогресування атрофічних змін.

Показання до госпіталізації

Хронічний гастрит не може виступати в показанням до госпіталізації. Госпіталізація показана тільки при необхідності проведення складного обстеження і труднощі в диференціальному діагнозі. При аутоімунному гастриті госпіталізація необхідна з приводу 12-дефіцитної анемії.

Режим

Бажано відмовитися від куріння, оскільки виявлена кореляція між курінням і вагою метаплазії слизової оболонки шлунка по кишковому типу. Слід припинити прийом лікарських препаратів, що надають несприятливу дію на слизову оболонку шлунка (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів).

Дієта

Не має самостійного значення як лікувальна міра при хронічному гастриті.

[94], [95], [96]

Лікарська терапія хронічного гастриту

[97], [98], [99], [100], [101]

Хронічний гастрит неатрофіческій

Ерадикація Н. Pylori при його виявленні. Ерадикація показана хворим, які мають спадкову схильність до раку шлунка або потребують прийомі НПЗП. Застосування антисекреторних препаратів, прокінетиків і препаратів з цитопротекторної ефектом (сукральфат, субцитрат колоїдного вісмуту) доцільно при синдромі функціональної диспепсії на тлі хронічного гастриту.

[102], [103], [104], [105],

Хронічний атрофічний гастрит

• При виявленні етіологічної ролі Н. Pylori - ерадикаційної терапії.
• Лікування В12-дефіцитної анемії.

[106], [107], [108],

Подальше ведення хворого

Принципове значення має діагностика результату ерадикаційної терапії Н. Pylori, в зв'язку з чим через 4-8 тижнів після цього курсу лікування слід провести обстеження на наявність Н. Pylori. Хворі з атрофією тіла шлунка або тіла шлунка і антрального відділу, особливо з наявністю передракових змін слизової оболонки, підлягають диспансерному спостереженню з проведенням 1 раз в 1-2 року ендоскопічного дослідження з гістологічної оцінкою біоптатів слизової оболонки.

Навчання хворого

Необхідно порадити хворому уникати прийому нестероїдних протизапальних засобів. Хворого слід переконати в необхідності суворого дотримання рекомендованого режиму прийому лікарських засобів, незважаючи на те, що в деяких випадках кількість препаратів може здатися хворому надмірним.

Слід поінформувати хворого про можливі ускладнення хронічного гастриту і їх клінічних проявах (виразкова хвороба, рак шлунка). При наявності ймовірності пернициозной анемії хворий (або його родичі, особливо якщо пацієнт похилого та старечого віку) повинен знати її основні клінічні прояви для своєчасного звернення до лікаря.

Профілактика

Профілактика хронічного гастриту не розроблена.

[109], [110], [111]

Прогноз

Прогноз хронічного гастриту зазвичай сприятливий. Небезпеку становлять передракові зміни слизової оболонки (кишкова метаплазія і дисплазія) на тлі атрофічного гастриту. Своєчасне лікування розвивається при хронічному атрофічному аутоімунному гастриті пернициозной анемії в переважній більшості випадків дозволяє запобігти несприятливому для пацієнта розвиток подій.

[112]