Кір

Кір – це висококонтагіозна вірусна інфекція, яка найчастіше зустрічається у дітей. Вона характеризується лихоманкою, кашлем, ринітом, кон’юнктивітом, енантемою (плямами Коплика) на слизовій оболонці щік або губ, а також макулопапульозним висипом, що поширюється зверху вниз. Діагностика клінічна. Лікування симптоматичне. Існує ефективна вакцинація проти кору.

Кір широко поширений у всьому світі, щорічно реєструється 30-40 мільйонів випадків, а близько 800 000 дітей помирають від кору. У Сполучених Штатах кількість випадків значно нижча завдяки вакцинації; щороку реєструється близько 100-300 випадків.

Коди МКХ-10

• B05. Кір.
  • B05.0. Кір, ускладнений енцефалітом.
  • B05.1. Кір, ускладнений менінгітом.
  • B05.2. Кір, ускладнений пневмонією.
  • B05.3. Кір, ускладнений отитом.
  • B05.4. Кір з кишковими ускладненнями.
  • B05.8. Кір з іншими ускладненнями (кератит).
  • B05.9. Кір без ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія кору

Хвора людина є джерелом збудника і водночас його резервуаром. Індекс контагіозності становить 95-96%.

Хворі заразні протягом 1-2 днів до появи перших симптомів кору та до кінця 4-го дня з моменту появи висипу. Якщо розвиваються ускладнення, такі як пневмонія, період виділення вірусу збільшується. Кір передається повітряно-крапельним шляхом. Зараження можливе навіть при короткочасному контакті. З джерела вірус може поширюватися в інші приміщення потоками повітря через вентиляційні канали. Люди, які не хворіли на кір і не були вакциновані проти нього, залишаються високочутливими до збудника протягом усього життя та можуть захворіти в будь-якому віці. До впровадження вакцинації проти кору 95% дітей хворіли на кір до 16 років. В останні роки кір вражає переважно дітей віком до 6 років. Найвищий рівень смертності відзначається у дітей перших 2 років життя та дорослих. Велика кількість випадків відзначається серед школярів, підлітків, військослужбовців строкової служби, студентів тощо. Це пов'язано зі значним зниженням імунітету через 10-15 років після імунізації. Спалахи кору можливі також серед вакцинованих людей (67-70% усіх спалахів).

Кір поширений; у природних умовах хворіє лише людина, в експериментах можливе зараження приматів. До впровадження вакцинації спалахи кору реєструвалися кожні 2 роки. Після впровадження масової вакцинації та ревакцинації періоди епідеміологічного благополуччя стали довшими (8-9 років). Кір характеризується зимово-весняною сезонністю захворюваності, найменше випадків кору припадає на осінь.

Кір досі посідає перше місце в загальній інфекційній захворюваності населення в низці країн. За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється до 30 мільйонів випадків кору, з яких понад 500 000 закінчуються летально.

Після природного перенесеного кору залишається сильний імунітет.

Повторні захворювання трапляються рідко. Імунітет після вакцинації триває недовго (через 10 років після вакцинації лише 36% вакцинованих зберігають захисні титри антитіл).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Що викликає кір?

Кір спричиняє параміксовірус. Це дуже заразна інфекція, яка поширюється повітряно-крапельним шляхом через виділення з носа, горла та рота протягом продромального періоду та раннього періоду висипу. Найбільш заразний період триває кілька днів до появи висипу та кілька днів після його появи. Кір не заразний, коли висип лущиться.

Новонароджені, матері яких хворіли на кір, отримують захисні антитіла трансплацентарно, що забезпечують імунітет протягом першого року життя. Інфекція забезпечує довічний імунітет. У Сполучених Штатах більшість випадків кору завозяться іммігрантами.

Патогенез

Вхідною точкою для інфекції є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Вірус розмножується в епітеліальних клітинах, зокрема в епітелії дихальних шляхів. Електронна мікроскопія матеріалу, взятого з плям Філатова-Бельського-Коплика та шкірних висипань, виявляє скупчення вірусу. З останніх днів інкубації протягом 1-2 днів після появи висипу вірус можна виділити з крові. Збудник поширюється гематогенно по всьому організму, фіксується в органах ретикулоендотеліальної системи, де розмножується та накопичується. Після закінчення інкубаційного періоду спостерігається друга, більш інтенсивна хвиля віремії. Збудник має виражений епітеліотропізм та вражає шкіру, кон'юнктиву, слизові оболонки дихальних шляхів, ротової порожнини (плями Філатова-Бельського-Коплика) та кишечника. Вірус кору також може бути знайдений у слизовій оболонці трахеї, бронхів, а іноді й у сечі.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми кору

Інкубаційний період захворювання становить 10-14 днів, після чого починається продромальний період, який характеризується лихоманкою, катаральними явищами, сухим кашлем та тарзальним кон'юнктивітом. Патогномонічними є плями Коплика, що з'являються на 2-4-й день захворювання, зазвичай на слизовій оболонці щоки навпроти 1-го та 2-го верхніх молярів. Вони виглядають як білі зернятка, оточені червоною ареолою. Можуть поширюватися, перетворюючись на поширену еритему по всій поверхні слизової оболонки щоки. Іноді вони поширюються на глотку.

Окремі симптоми кору спостерігаються з другої половини інкубаційного періоду (втрата ваги хворого, набряк нижньої повіки, гіперемія кон'юнктиви, субфебрильна температура вечорами, кашель, незначний нежить).

Висип з'являється через 3-5 днів після початку початкових симптомів та через 1-2 дні після появи плям Копліка. Макулоподібний висип спочатку з'являється на обличчі, а потім переміщується вниз по боках шиї, стаючи макулопапульозним. Через 24-48 годин висип поширюється на тулуб і кінцівки, включаючи долоні та підошви, поступово зникаючи на обличчі. У важких випадках може виникнути петехіальний висип та екхімоз.

У пік захворювання температура досягає 40 °C з появою періорбітального набряку, кон'юнктивіту, світлобоязні, сухого кашлю, рясного висипу, прострації та легкого свербіння. Загальні симптоми та ознаки корелюють з висипом та періодом заразності. До 3-5-го дня температура знижується, самопочуття пацієнта покращується, висип починає швидко зникати, залишаючи мідно-коричневу пігментацію з подальшим лущенням.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом може розвинутися важка пневмонія, і висип може не виникати.

Атиповий кір може виникнути у пацієнтів, раніше імунізованих інактивованою вакциною проти кору, яка не використовувалася з 1968 року. Старіші вакцини можуть змінити перебіг захворювання. Атиповий кір може початися раптово з високої температури, занепаду сил, головного болю, кашлю та болю в животі. Висип може з'явитися протягом 1-2 днів, часто починаючи з кінцівок, і може бути макулопапульозним, везикулярним, уртикарним або геморагічним. Може розвинутися набряк рук і ніг. Пневмонія та лімфаденопатія є поширеними та можуть бути стійкими; рентгенологічні зміни можуть зберігатися від тижнів до місяців. Можуть розвинутися ознаки гіпоксемії.

Бактеріальна суперінфекція характеризується пневмонією, середнім отитом та іншими ураженнями. Кір пригнічує реакції уповільненої гіперчутливості, що погіршує перебіг активного туберкульозу, тимчасово нейтралізує шкірні реакції на туберкулін та гістоплазмін. Бактеріальні ускладнення можна запідозрити за наявністю вогнищевих симптомів або рецидиву лихоманки, лейкоцитозу, прострації.

Після одужання інфекції може виникнути гостра тромбоцитопенічна пурпура, що призводить до розвитку кровотечі, яка іноді може бути сильною.

Енцефаліт розвивається в 1/1000-2000 випадків, зазвичай через 2-7 днів після появи висипу, часто починаючись з високої температури, головного болю, судом та коми. У спинномозковій рідині кількість лімфоцитів становить 50-500/мкл, рівень білка помірно підвищений, але також може бути нормальним. Енцефаліт може зникнути протягом 1 тижня, але може тривати довше, що призводить до смерті.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика кору

В умовах низької захворюваності діагностика кору є комплексною та включає оцінку епідеміологічної ситуації в оточенні пацієнта, клінічне спостереження протягом часу та серологічне тестування.

Типовий кір можна запідозрити у пацієнта із симптомами риніту, кон'юнктивіту, світлобоязні та кашлю, якщо він/вона контактував/контактувала з хворою людиною, але діагноз зазвичай підозрюють після появи висипу. Діагноз зазвичай клінічний, ґрунтується на виявленні плям Копліка або висипу. Загальний аналіз крові не є обов'язковим, але якщо його провести, можна виявити лейкопенію з відносним лімфоцитозом. Лабораторна діагностика кору необхідна для контролю спалахів і проводиться рідко. Вона обмежується виявленням протикорових антитіл класу IgM у сироватці крові або епітеліальних клітинах у змивах з носоглотки та уретри (у сечі), забарвлених методом імунофлуоресценції, за допомогою ПЛР-аналізу змивів з глотки або зразків сечі, або методом посіву. Підвищення рівня IgG у парних сироватках є точним, але пізнім методом діагностики. Диференціальна діагностика кору включає краснуху, скарлатину, медикаментозний висип (наприклад, від сульфаніламідів та фенобарбіталу), сироваткову хворобу, розеолу новонароджених, інфекційний мононуклеоз, інфекційну еритему та ECHO-коксаківірусну інфекцію. Атиповий кір може імітуватися більшою кількістю захворювань через варіабельність симптомів. Ознаки, що відрізняють краснуху від типового кору, включають відсутність вираженого продрому, відсутність лихоманки або низьку температуру, збільшення (зазвичай незначне) привушних та потиличних лімфатичних вузлів та короткий перебіг. Медикаментозний висип часто нагадує висип при корі, але немає продрому, стадії висипу зверху вниз, кашлю та відповідного епідеміологічного анамнезу. Розеола новонароджених рідко зустрічається у дітей старше 3 років; у цьому випадку спостерігається висока температура на початку захворювання, відсутність плям Коплика та нездужання, висип з'являється одночасно.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лікування кору

Смертність у Сполучених Штатах становить приблизно 2 на 1000, але вища в країнах, що розвиваються, через погане харчування та дефіцит вітаміну А. Прийом добавок вітаміну А рекомендується для груп високого ризику.

Про підозрювані випадки кору слід негайно повідомляти місцевим або державним органам охорони здоров'я, не чекаючи лабораторного підтвердження.

Лікування кору симптоматичне, навіть у випадках енцефаліту. Прийом вітамінів знижує захворюваність та смертність у дітей з поганим харчуванням, але не є необхідним в інших. Дітям старше 1 року з порушенням зору внаслідок дефіциту вітаміну А призначають 200 000 МО перорально щодня протягом 2 днів і повторюють через 4 тижні. Діти, які проживають у регіонах з дефіцитом вітаміну А, отримують його одноразово в разовій дозі 200 000 МО. Дітям віком 4-6 місяців призначають разову дозу 100 000 МО.

[ 26 ], [ 27 ]

Як запобігти кору?

Кіру можна запобігти за допомогою вакцини проти кору. Сучасні вакцини проти кору мають профілактичну ефективність 95-98%.

У більшості розвинених країн дітям дають живу атенуйовану вакцину. Першу дозу рекомендують у віці від 12 до 15 місяців, але її можна вводити вже в 6 місяців під час спалаху кору. Рекомендується введення двох доз. Дітям, імунізованим у віці до 1 року, потрібно ще дві ревакцинації на другому році життя. Вакцинація забезпечує тривалий імунітет і знизила захворюваність на кір у Сполучених Штатах на 99%. Вакцина викликає легке або непроявлене захворювання. Лихоманка вище 38°C (100,4°F) протягом 5-12 днів після вакцинації виникає менш ніж у 5% вакцинованих, після чого з'являється висип. Реакції центральної нервової системи трапляються вкрай рідко; вакцина не викликає аутизму.

Поточні вакцини національного календаря щеплень:

• Суха вакцина проти кору (Росія).
• Вакцинація від кору, паротиту та краснухи
• Жива вакцина проти кору Рувакс (Франція).
• Жива вакцина MMR-II проти кору, паротиту та краснухи (Нідерланди).
• Жива вакцина «Пріорікс» проти кору, паротиту та краснухи (Бельгія).

Мікрокапсульована жива вакцина проти кору наразі проходить доклінічні випробування, а ДНК-вакцина проти кору знаходиться на стадії дослідження.

Протипоказаннями до вакцинації проти кору є системні пухлини (лейкемія, лімфома), імунодефіцити, лікування імуносупресантами, такими як глюкокортикоїди, алкілуючі агенти, антиметаболіти, та променева терапія. ВІЛ-інфекція є протипоказанням лише за наявності тяжкої імуносупресії (3 стадія за CDC з CD4 менше 15%). В іншому випадку ризик зараження диким штамом переважає ризик зараження від живої вакцини. Вакцинацію слід відкласти вагітним жінкам, особам з лихоманкою, особам з активним нелікованим туберкульозом або якщо використовувалися антитіла (цільна кров, плазма або інші імуноглобуліни). Тривалість відкладки залежить від типу та дози імуноглобуліну, але може сягати 11 місяців.

Дітей та дорослих, схильних до кору, імунізують живою вакциною проти кору у разі контакту з хворим за відсутності протипоказань, але не пізніше 72 годин після передбачуваного контакту. Якщо період від часу передбачуваного зараження довший, а також ослабленим особам або тим, хто має протипоказання до введення живої вакцини проти кору, показаний нормальний людський імуноглобулін. Імуноглобулін, що вводиться внутрішньом'язово в перші 6 днів після зараження, захищає від кору або полегшує його перебіг.

Методом неспецифічної профілактики є рання ізоляція хворого з метою запобігання подальшому поширенню захворювання. Хворі підлягають ізоляції протягом 7 днів, якщо розвиваються ускладнення – 17 днів з початку захворювання.

Дітей, які не були вакциновані або хворі, але контактували з хворими на кір, не допускають до дитячих закладів протягом 17 днів з моменту контакту, а тих, хто отримав профілактичний імуноглобулін, – протягом 21 дня. Діти не підлягають ізоляції протягом перших 7 днів з початку контакту.

Екстрена профілактика кору можлива, якщо її ввести протягом 3 днів після контакту з хворим на кір. Якщо вакцинацію затримують, сироватковий імуноглобулін вводять у дозі 0,25 мл/кг внутрішньом'язово (максимальна доза 15 мл) негайно, з наступною вакцинацією через 5-6 місяців, якщо немає протипоказань. У разі контакту з пацієнтом з імунодефіцитом, якому вакцинація протипоказана, сироватковий імуноглобулін вводять у дозі 0,5 мл/кг внутрішньом'язово (максимум 15 мл). Імуноглобуліни не слід вводити одночасно з вакциною.

[ 28 ], [ 29 ]

Який прогноз при корі?

Кір має сприятливий прогноз у разі неускладненого перебігу захворювання. При розвитку гігантоклітинної пневмонії, енцефаліту, неадекватному несвоєчасному лікуванні можливий летальний результат. У разі розвитку підгострого склерозуючого паненцефаліту кір у всіх випадках має несприятливий результат.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]