Кір

Кір - це висококонтагіозна вірусна інфекція, частіше зустрічається у дітей. Вона характеризується лихоманкою, кашлем, ринітом, кон'юнктивітом, енантема (плями Коплика) на слизовій щік або губ і макуло-папульозний висипом, яка поширюється зверху вниз. Діагноз ставиться на підставі клініки. Лікування симптоматичне. Існує ефективна вакцинація портив кору.

 
Кір широко поширена в світі, про що говорять 30-40 мільйонів випадків щорічно, і близько 800 000 дітей гинуть від кору. У США число випадків значно менше, так як проводиться вакцинація; щорічно реєструється близько 100-300 випадків.

Коди за МКХ-10

• В05. Кір.
  • В05.0. Кір, ускладнена енцефалітом.
  • В05.1. Кір, ускладнена менінгітом.
  • В05.2. Кір, ускладнена пневмонією.
  • В05.3. Кір, ускладнена отитом.
  • В05.4. Кір з кишковими ускладненнями.
  • В05.8. Кір з іншими ускладненнями (кератит).
  • В05.9. Кір без ускладнень.

[1], [2]

Епідеміологія кору

Хвора людина - джерело збудника та одночасно резервуар для нього. Індекс контагіозності становить 95-96%.

Хворі заразні протягом 1-2 діб до того, як з'являться перші симптоми кору і до кінця 4-х діб з моменту появи висипу. При розвитку ускладнення у вигляді пневмонії збільшуються терміни виділення вірусу. Шлях передачі кору - повітряно-крапельний. Зараження можливо навіть при короткочасному контакті. Від джерела вірус з потоками повітря по вентиляційних ходів може поширюватися в інші приміщення. Лиця, Які не хворіли на кір і не щеплені проти неї. Залишаються Високовоспріімчівость до збудника протягом усього життя і можуть захворіти в будь-якому віці. До введення в практику противокоревой вакцинації 95% дітей боліло на кір у віці до 16 років. В останні роки на кір хворіють головним чином діти молодше 6 років. Найбільш висока летальність відзначена у дітей перших 2 років життя та дорослих. Велике число хворих відзначається серед школярів, підлітків, військовослужбовців строкової служби, студентів та ін. Це пов'язано зі значним зниженням імунітету через 10-15 років після імунізації. Спалахи кору можливі і серед вакцинованих (67-70% всіх спалахів).

Кір поширена повсюдно; в природних умовах хворіють тільки люди, в експерименті можливе зараження приматів. До введення вакцинації спалаху кору реєструвалися кожні 2 роки. Після введення масової вакцинації і ревакцинації періоди епідеміологічного благополуччя стали більш тривалими (8-9 років). Для кору характерна зимово-весняна сезонність захворюваності, найменше хворіють на кір восени.

До сих пір в ряді країн кір стоїть на першому місці в загальній інфекційної захворюваності населення. За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється до 30 млн випадків захворювання на кір, з яких понад 500 000 закінчуються летальним результатом.

Після перенесеної природної корової інфекції залишається стійкий імунітет.

Повторні захворювання зустрічаються рідко. Імунітет після щеплень більш короткочасний (через 10 років після щеплення лише у 36% вакцинованих зберігаються захисні титри антитіл).

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Що викликає кір?

Кір викликається параміксовірусом. Це висококонтагіозна інфекція, що передається повітряно-крапельним шляхом через секрети з носа, глотки, рота під час продрома і в ранній період висипань. Найбільш заразний період триває кілька днів до висипань і кілька днів після появи висипу. Кір не заразна при появі лущення висипу.

Новонароджені, чиї матері хворіли на кір, отримують захисні антитіла трансплацентарно, які забезпечують імунітет протягом першого року життя. Перенесена інфекція забезпечує довічний імунітет. У США більшість випадків кору завозиться емігрантами.

Патогенез

Вхідні ворота інфекції - слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Вірус розмножується в епітеліальних клітинах, зокрема, в епітелії дихальних шляхів. При електронній мікроскопії матеріалу, взятого з плям Філатова-Бельського-Коплікаі шкірних висипань, виявляються скупчення вірусу. З останніх днів інкубації протягом 1-2 днів після появи висипу вірус можна виділити з крові. Збудник гематогенно розноситься по всьому організму, фіксується в органах ретикулоендотеліальної системи, де розмножується і накопичується. В кінці інкубаційного періоду спостерігається друга, більш напружена хвиля вірусемії. Збудник має виражену епітеліотропним і вражає шкірні покриви, кон'юнктиви, слизові оболонки респіраторного тракту, ротової порожнини (плями Філатова-Бельського-Коплика) і кишечника. Вірус кору можна виявити також в слизовій оболонці трахеї, бронхів, іноді в сечі.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптоми кору

Інкубаційний період хвороби становить 10-14 днів, після чого починається продромальний період, який характеризується лихоманкою, катаральними явищами, сухим кашлем і тарзальной кон'юнктивітом. Патогномонічні плями Коплика, які з'являються на 2-4-й день хвороби, зазвичай на слизовій щоки навпаки 1-го і 2-го верхніх молярів. Вони схожі на білі зернятка, оточені червоним ареолою. Вони можуть поширюватися, перетворюючись в поширену еритему на всій поверхні слизової щоки. Іноді поширюються на глотку.

Окремі симптоми кору відзначаються з другої половини інкубаційного періоду (зниження маси тіла хворого, набряклість нижньої повіки, гіперемія кон'юнктив, субфебрилітет вечорами, кашель, невеликий нежить).

Висип з'являється на 3-5-й день після появи початкових симптомів і на 1-2-й день після появи плям Коплика. Макулоподобние висип спочатку з'являється на лиці і потім спускається нижче по боках шиї, набуваючи характеру макуло-папульозний. Через 24-48 годин висип поширюється на тулуб і кінцівки, включаючи долоні і підошви, поступово згасаючи на лиці. У важких випадках може бути петехіальний висип і з'являтися екхімози.

У період розпалу захворювання температура досягає 40 ° С з появою періорбітальний набряк, коньюнктивита, фотофобії, сухого кашлю, багатою висипу, прострації і легкого свербежу. Загальні симптоми і ознаки корелюють з висипаннями і періодом заразність. До 3-5-го дня температура знижується, самопочуття пацієнта поліпшується, висип починає швидко згасати, залишаючи мідно-коричневу пігментацію з подальшим лущенням.

У пацієнтів з ослабленим імунітетом може розвиватися важка пневмонія і може не бути висипу.

Атипова кір може спостерігатися у пацієнтів, які раніше імунізовані вакциною, яка містить убитий вірус кору, яка не використовується з 1968 р Старі вакцини можуть змінювати перебіг хвороби. Атипова кір може починатися раптово, з високої лихоманки, прострації, головного болю, кашлю, болю в животі. Висип може з'явитися через 1-2 дня, часто починаючись на кінцівках, може бути плямисто-папульозний, бульбашкового, уртикарной або геморагічної. Може розвиватися набряк кистей і стоп. Звичайними є пневмонія і лімфаденопатія, які можуть спостерігатися тривалий час; зміни на рентгенограмах можуть залишатися тижнями і місяцями. Можуть з'являтися ознаки гіпоксемії.

Бактеріальна суперінфекція характеризується пневмонією, середній отит і іншими ушкодженнями. Кір пригнічує сповільнену гіперчутливість, що погіршує перебіг активного туберкульозу, тимчасово нівелює шкірні реакції на туберкулін і гістоплазміном. Бактеріальні ускладнення можна запідозрити за наявністю вогнищевих симптомів або рецидиву лихоманки, лейкоцитозу, прострації.

Після дозволу інфекції може мати місце гостра тромбоцітопенічес-кая пурпура, яка веде до розвитку кровоточивості, яка іноді може носити важкий характер.

Енцефаліти розвиваються в 1 / 1000- 2000 випадків, зазвичай через 2-7 днів після початку висипань, часто починаються з високої лихоманки, головного болю, судом і коми. У спинномозковій рідині число лімфоцитів становить 50-500 / мкл, помірно підвищений білок, але може бути і норма. Енцефаліти можуть вирішуватися протягом 1 тижня, але можуть тривати довше, приводячи до летального результату.

[29], [30], [31]

Діагностика кору

В умовах низького рівня захворюваності діагностика кору носить комплексний характер і передбачає оцінку епідемічній ситуації в оточенні хворого, клінічне спостереження в динаміці і серологічне обстеження.

Типова кір може бути запідозрений у пацієнта з симптомами нежиті, кон'юнктивіту, фотофобії і кашлю, якщо у нього був контакт з хворим, але зазвичай діагноз підозрюється після появи висипу. Діагностика зазвичай клінічна, заснована на виявленні плям Коплика або висипки. Загальний аналіз крові не є обов'язковим, але якщо він зроблений, то можна виявити лейкопению з відносним лімфоцитозом. Лабораторна діагностика кору необхідна для контролю спалахів і проводиться рідко. Вона зводиться до виявлення протикорової антитіл класу IgM в сироватці або епітелеальних клітин в змивах з носоглотки і уретри (в сечі), забарвлених імунофлюоресцентним методом, за допомогою ПЛР-аналізу змивів глотки або зразків сечі або культуральним методом. Підвищення рівня IgG у парних сироватках є точним, але пізнім методом діагностики. Диференціальна діагностика кору проводиться з краснухою, скарлатиною, лікарськими висипами (наприклад, при прийомі сульфаніламідів і фенобарбіталу), сироваткової хвороби, розеолой новонароджених, інфекційний мононуклеоз, інфекційної еритемою, і ЕХО-коксаківірусной інфекцією. Атипову кір через варіабельності симптомів може симулювати більше число захворювань. Ознаки, за якими краснуха відрізняється від типової кору, включають відсутність вираженого продрома, відсутність лихоманки або невелику лихоманку, збільшення (зазвичай м'які) привушних і потиличних лімфовузлів і короткий перебіг. Лікарська висип часто нагадує корову висип, але при цьому відсутня продром, немає етапності висипань зверху вниз, кашлю і відповідного епідеміологічного анамнезу. Розеола новонароджених рідко зустрічається у дітей старше 3 років; при цьому є висока температура на початку хвороби, відсутність плям Коплика і нездужання, висип з'являється одночасно.

[32], [33], [34], [35], [36]

Лікування кору

Смертність в США становить близько 2/1000, але в країнах, що розвиваються вище, до чого призводить нестача харчування і дефіцит вітаміну А. У популяціях підвищеного ризику рекомендується додатковий прийом вітаміну А.

Про випадки, підозрілих на кір, має бути негайно повідомлено до місцевих або державні органи охорони здоров'я, не чекаючи лабораторного підтвердження.

Лікування кору симптоматичне, навіть при енцефалітах. Призначення вітаміну знижує захворюваність і смертність у дітей зі зниженим харчуванням, але у інших не є необхідним. Для дітей старше 1 року з порушенням зору внаслідок дефіциту вітаміну А щодня протягом 2 днів призначають 200 000 ME всередину і повторюють через 4 тижні. Діти, що живуть в регіонах з дефіцитом вітаміну А, отримують його одноразово в разової дозі 200 000 ME. Дітям у віці 4-6 місяців призначають одноразову дозу 100 000 ME.

[37], [38], [39], [40]

Як запобігти кір?

Запобігти кір можна за допомогою противокоревой вакцини. Сучасні вакцини проти кору мають профілактичною ефективністю в 95-98%.

У більшості розвинених країн дітям призначають живу ослаблену вакцину. Перша доза рекомендується у віці 12-15 місяців, але під час спалаху кору може призначатися і 6-місячним. Рекомендується 2 дози. Дітям, імунізованим у віці менше 1 року, потрібно ще двічі повторна вакцинація на 2-му році життя. Вакцинація забезпечує тривалий імунітет і знизило число випадків кору в США на 99%. Вакцина викликає легкі або інаппарантние форми хвороби. Лихоманка більше 38 С протягом 5-12 днів після вакцинації зустрічається менш ніж у 5% вакцинованих з подальшою висипкою. Реакції з боку центральної нервової системи виключно рідкісні; вакцина не викликає аутизму.

Сучасні вакцини національного календаря щеплень:

• Вакцина жива корова культуральна суха (Росія).
• щеплення від кору, епідемічного паротиту та краснухи
• Рувакс жива вакцина проти кору (Франція).
• MMR-II жива вакцина проти кору, епідемічного паротиту та краснухи (Нідерланди).
• Пріорікс жива вакцина проти кору, епідемічного паротиту та краснухи (Бельгія).

Микрокапсулированная жива вакцина проти кору проходить в даний момент доклінічні випробування, в стадії дослідження знаходиться ДНК-вакцина проти кору.

Протипоказаннями до вакцинації проти кору є: системні пухлини (лейкемія, лімфома), імунодефіцити, лікування імуносупресорами, такими як глюкокортикоїди, алкілуючі агенти, антиметаболіти, променева терапія. ВІЛ-інфекція є протипоказанням тільки в тому випадку, якщо є виражена іммунносупрессія (стадія 3 по CDC з CD4 менше 15%). В іншому випадку ризик заразитися диким штамом переважує ризик захворіти від живої вакцини. Вакцинація повинна бути відстрочена у вагітних, лихоманить, хворих на активний нелікованим туберкульозом або якщо застосовувалися антитіла (цільна кров, плазма або інші імуноглобуліни). Тривалість відстрочки залежить від типу і дози імуноглобуліну, але може бути до 11 місяців.

Сприйнятливим до кору дітям і дорослим в разі контакту з хворим при відсутності протипоказань проводять імунізацію живою коровою вакциною, але не пізніше 72 годин після передбачуваного контакту. При більш тривалому терміні від моменту передбачуваного інфікування, а також ослабленим лицям або мають протипоказання до введення живої корової вакцини показаний нормальний імуноглобулін людини. Імуноглобулін, введений внутрішньом'язово в перші 6 діб після зараження, оберігає від кору або полегшує її перебіг.

Метод неспецифічної профілактики - рання ізоляція хворого з метою попередження подальшого поширення захворювання. Хворі підлягають ізоляції протягом 7 днів, при розвитку ускладнень - 17 днів від початку захворювання.

Дітей не щеплених і не хворіли на, які контактували з хворими на кір, не допускають в дитячі установи протягом 17 днів з моменту контакту, а отримували профілактично імуноглобулін - 21 день. Перші 7 днів від початку контакту діти роз'єднання не підлягають.

Екстрена профілактика кору можлива, якщо проводиться протягом 3 днів після контакту з хворим на кір. Якщо вакцинація відстрочена, вводять сироватковий імуноглобулін в дозі 0,25 мл / кг внутрішньом'язово (максимальна доза 15 мл) негайно, з подальшою вакцинацією 5-6 місяців по тому при відсутності протипоказань. При контакті з хворим пацієнта з імунодефіцитом, яким вакцинація протипоказана, призначається сироватковий імуноглобулін в дозі 0,5 мл / кг внутрішньом'язово (максимально 15 мл). Імуноглобуліни не повинні вводитися одночасно з вакциною.

[41], [42], [43]

Який прогноз має кір?

Кір має сприятливий прогноз у разі неускладненого перебігу захворювання. При розвитку гігантоклітинної пневмонії, енцефаліту, неадекватному несвоєчасному лікуванні можливий летальний результат. У разі розвитку підгострого склерозирующего паненцефаліта кір у всіх випадках має несприятливий результат.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]