Щеплення від кору, епідемічного паротиту та краснухи

Кір, паротит та краснуха – ці 3 інфекції мають як схожу епідеміологію за багатьма параметрами, так і характеристики вакцини, що дозволяють їх поєднувати, що виправдовує їх спільну презентацію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програма ліквідації кору

Елімінація кору розуміється як досягнення стану, коли немає передачі інфекції та вторинного поширення від завезеного випадку. Стратегія першого етапу ліквідації кору передбачала зниження частки людей, схильних до кору, до низьких рівнів до 2005 року та підтримку цього рівня до 2007 року. У Росії охоплення першою дозою перевищило 95% у 2000 році, а другою - лише у 2003 році. У 2005 році було зареєстровано лише 454 випадки кору (0,3 на 100 000 населення); з 327 вогнищ кору 282 не поширилися, а в 45 вогнищах з поширенням було 172 випадки. У 2006 році відзначено зростання захворюваності (1018 випадків - 0,71 на 100 000), у 2007 році - її зниження (163 випадки - 0,11 на 100 000, з них лише 33 у дітей). На другому етапі EURO/ВООЗ очікує, що «до 2010 року або раніше захворюваність на кір у регіоні не повинна перевищувати 1 випадок на 1 мільйон населення».

Важливість повного охоплення вакцинацією для підтримки статусу елімінації очевидна з досвіду Сполучених Штатів, де у 2008 році було зареєстровано 131 випадок кору (станом на кінець липня), з яких лише 8 були нерезидентами. З 95 невакцинованих випадків старше 1 року 63 не були вакциновані з «філософських» та релігійних причин – частіше у штатах з більш ліберальними підходами до звільнення від вакцинації. Збереження прошарку дорослого населення, схильного до інфекції, виправдовує включення до Російського календаря «чистки» – вакцинації всіх осіб віком до 35 років, які отримали менше 2 щеплень.

Наразі зростає роль лабораторної верифікації підозр на кір, організації серологічного обстеження пацієнтів з усіма екзантематозними захворюваннями (очікувана кількість таких випадків – 2 на 100 тис. населення) та контролю за виконанням протиепідемічних заходів у спалахах.

Генотипування «диких» штамів вірусу кору показало, що в Росії циркулюють переважно віруси кору типу D: турецький (виявлений у Казахстані, Узбекистані) та український підтипи (виявлений у Білорусі та Азербайджані). На Далекому Сході зареєстровані випадки, спричинені китайським вірусом типу H1. У Європі рівень захворюваності знижується, але в низці країн СНД (крім Білорусі) все ще багато випадків.

Епідемічний паротит

Ця інфекція, яка вважається легкою, може спричинити менінгіт, панкреатит, орхіт і вважається причиною 1/4 всіх випадків чоловічого безпліддя.

У Росії, завдяки активізації вакцинації, захворюваність на епідемічний паротит в останні роки знижується: з 98,9 на 100 000 дітей у 1998 році до 14 у 2001 році > 2,12 у 2005 році та 1,31 у 2007 році. Як і у випадку з кором, значна частка всіх випадків паротиту припадає на осіб старше 15 років (39% у 2007 році), що свідчить про те, що залишається значний пул сприйнятливих осіб, які отримали менше 2 щеплень. Щоб подолати зміщення захворюваності до підліткового віку (з більш важким перебігом інфекції), важливо вакцинувати всіх дітей та підлітків віком до 15 років, які були вакциновані менше 2 разів. Логічно використовувати вакцину від кору та паротиту при «очищенні» від кору у людей віком до 35 років, оскільки люди, які не були вакциновані від кору, найімовірніше, не були вакциновані і від паротиту. Це допомогло б досягти мети ВООЗ щодо зниження захворюваності на паротит до 1 випадку або менше на 100 000 населення до 2010 року або раніше. Паротит був ліквідований у Фінляндії в 1999 році, де з 1983 року проводилася дводозова вакцинація тривакциною. Це дозволило запобігти до тисячі випадків менінгіту та орхіту щорічно, водночас зростання захворюваності на діабет 1 типу у дітей віком 5-9 років зупинилося, що також можна пов'язати з вакцинацією.

Посилення боротьби з краснухою

Краснуха у дітей зазвичай протікає у легкій формі, але вона є основною причиною енцефаліту. Краснуха менш заразна, ніж кір, але хворий на краснуху виділяє вірус протягом 7 днів до та 7-10 днів після появи висипу, як і при безсимптомній краснусі (25-50% від загальної кількості хворих), що визначає труднощі боротьби з нею. Діти з вродженою краснухою можуть виділяти вірус до 1-2 років. Спалахи краснухи виникають, коли частка сприйнятливих осіб у популяції становить >15%.

Синдром вродженої краснухи (СВК) виникає, коли захворювання проявляється в першому триместрі вагітності: у цьому випадку близько 3/4 дітей народжуються з вродженими вадами серця, центральної нервової системи та органів чуття. Масштаби проблеми ілюструють цифри з США: у 1960-1964 роках понад 50 000 вагітних жінок захворіли на краснуху (половина безсимптомно), у 10 000 з них були викидні та мертвонародження, понад 20 000 дітей народилися з вродженою краснухою; у 2000 році завдяки вакцинації було зареєстровано лише 4 випадки вродженої краснухи, 3 з них у невакцинованих іммігрантів. У Росії точність реєстрації вродженої краснухи низька (у 2003 році було зареєстровано лише 3 випадки вродженої краснухи), але за даними низки регіонів, частота синдрому вродженої краснухи становить 3,5 на 1000 живонароджених (при 16,5% схильних вагітних), спричиняючи 15% усіх вроджених вад розвитку; краснуха становить 27-35% внутрішньоутробної патології.

У 1998 році Європейський регіональний комітет ВООЗ прийняв як одну зі своїх цілей: «до 2010 року або раніше захворюваність на краснуху в регіоні не повинна перевищувати 1 випадок на 1 мільйон населення».

У Росії, яка розпочала масову вакцинацію лише у 2002-2003 роках, дуже висока захворюваність на краснуху (450 000-575 000 випадків на рік) почала знижуватися: у 2005 році було зареєстровано 144 745 випадків краснухи (100,12 на 100 000 населення), у 2006 році - 133 204 (92,62), у 2007 році - 30 934 (21,61). Дослідження, проведені в останні роки, показали, що лише у 50-65% дівчаток віком 12-15 років є антитіла до краснухи, що гостро ставить питання про необхідність її активної профілактики. Ризик захворювання особливо високий для медичних працівників, студентів-медиків, працівників дошкільних закладів, педагогів.

Краснуху було ліквідовано у Фінляндії у 1999 році завдяки двом щепленням MMR® II, що дозволило запобігти до 50 випадків краснухи щорічно. Захворюваність на енцефаліт у дітей зменшилася на третину.

Окрім двократного щеплення, новий Російський Календар передбачає «чистку» – вакцинацію всіх невакцинованих (і мають лише 1 щеплення) дітей та підлітків до 18 років та жінок віком 18-25 років, які не хворіли на краснуху, що різко знизить захворюваність на краснуху та виключить вроджену краснуху. Тільки тих, у кого є серологічне підтвердження діагнозу, слід вважати хворими на краснуху, оскільки термін «краснуха» часто використовується для позначення різних захворювань.

Вакцини проти кору, паротиту та краснухи зареєстровані в Росії

Вакцини	Склад вакцини - вміст в 1 дозі
JVV - жива вакцина проти кору, - Microgen, Росія	>1000 TCID50 вірусний штам L16. Містить гентаміцину сульфат (до 10 ОД/доза) та сліди бичачої сироватки.
Rueax - кір, санофі пастер, Франція	1000 TCID50 атенуйований вірус кору.
Свинка - Мікроген паротиту Росія	>20 000 TCID50 вірусу штаму L-3, до 25 мкг гентаміцину сульфату та сліди бичачої сироватки
Краснуха - Інститут імунології INK, Хорватія	>1000 TCID50 вірусу штаму Wistar RA 27/3, не більше 0,25 мкг неоміцинсульфату.
Краснуха, Інститут сироваток, Індія	>1000 TCID50 вірусного штаму RA Wistar 27/3.
Рудівакс - краснуха, Санофі Пастер, Франція	>1000 TCID50 вірусу штаму Wistar RA 27/3M (авторський штам С.А. Плоткіна), сліди неоміцину
Жива суха вакцина проти кору та паротиту, Мікроген, Росія	20 000 TCID50 вірусу L-3 та 1000 TCID50 вірусу L-16, гентаміцину сульфат до 25 мкг, сліди бичачої сироватки
Кір, паротит, краснуха - Інститут сироваток, Індія	1000 TCID50 штаму Едмонтон-Загреб та штаму краснухи Вістар RA 27/3, а також 5000 TCID50 штаму Ленінград-Загреб вірусу паротиту.
MMR® P - кір, паротит, краснуха - Merck, Sharp, Dohme, США	>10 TCID50 штаму вірусу кору Edmonston та штаму вірусу краснухи Wistar RA 27/3, а також 2-2 10 TCID50 штаму вірусу паротиту Jeryl Lynn
Пріорикс - кір, паротит, краснуха GlaxoSmithKline, Бельгія	>10 TCID50 штам вірусу кору Schwarz, штам вірусу краснухи Wistar RA 27/3 та 103 ' 7 TCID50 штам вірусу паротиту RJT 43/85 (отриманий від Jeryl Lynn), до 25 мкг неоміцину сульфату.

Характеристики вакцин

З метою активної профілактики кору, паротиту та краснухи використовуються ліофілізовані живі атенуйовані вакцини, в тому числі комбіновані. Вітчизняні штами вакцини проти кору та паротиту культивують на фібробластах ембріонів японських перепілок, іноземні - курячих ембріонів, краснухи - на диплоїдних клітинах. Вакцини випускають з приєднаним розчинником (1 доза 0,5 мл), зберігають їх при температурі 2-8° або в морозильній камері, розчинник зберігають при температурі 2-25°, заморожування розчинника не допускається.

Для пасивної профілактики кору використовується нормальний людський імуноглобулін. Він не містить HBsAg, а також антитіл до ВІЛ та ВГС.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Терміни та методи введення вакцин проти кору, паротиту та краснухи

Усі вакцини вводяться в об’ємі 0,5 мл підшкірно під лопатку або в зовнішню ділянку плеча, моновалентні вакцини вводяться одночасно в різні частини тіла; використання дво- та тривалентних вакцин зменшує кількість ін’єкцій. Оскільки віруси вакцини інактивуються ефіром, спиртом та мийними засобами, необхідно запобігати контакту препарату з цими речовинами, даючи їм висохнути перед ін’єкцією.

У 116 країнах з високим рівнем захворюваності на кір вакцинація проводиться у віці 9 і навіть 6 місяців для захисту немовлят, які особливо схильні до захворювання. Багато дітей можуть не розвинути імунітет через нейтралізацію вірусу вакцини материнськими антитілами, тому дітей повторно вакцинують на 2-му році життя.

Оскільки 2-ге щеплення проти цих інфекцій, строго кажучи, не є ревакцинацією, а призначене для захисту дітей, у яких не відбулася сероконверсія після 1-го щеплення, то в принципі інтервал між 2 щепленнями може бути будь-яким, що перевищує 1 місяць, хоча, звичайно, в ці періоди існує висока ймовірність того, що фактор, який знизив імунну відповідь, не перестане діяти в ці періоди. Тому 2-ге щеплення перед школою слід робити всім дітям, навіть якщо 1-ше щеплення було зроблено у віці 2-5 років; практично, як зазначено в СП 3.1.2.1176-02, інтервал між 2 щепленнями повинен бути не менше 6 місяців. У різних країнах 2-ге щеплення роблять у віці 3-12 років.

При проведенні «очисної» вакцинації цілком логічно повторно вакцинувати всіх дітей, які отримали перше щеплення у 6 років (переважно у 2002-2006 роках), а також дівчаток, вакцинованих у ці роки, у 13 років. При вакцинації підлітків проти краснухи тривакциною школярі, двічі вакциновані проти кору, отримають третю дозу вакцин проти кору та паротиту; це не повинно бентежити, оскільки у вакцинованих вона одразу нейтралізується антитілами.

Сумісність

У разі порушення графіка вакцинації слід проводити одночасну вакцинацію живими вакцинами з будь-якою іншою вакциною, введення якої показано на даний момент, включаючи АКДС, АДС або ВГВ. Дітей, вакцинованих живою вакциною, можна повторно вакцинувати іншою моно- або комбінованою вакциною і навпаки. За необхідності проведення туберкулінової проби її слід проводити до вакцинації проти кору (у крайніх випадках одночасно з нею) або через 6 тижнів після неї, оскільки процес вакцинації проти кору (і можливо, паротиту) може спричинити тимчасове зниження чутливості до туберкуліну, що дасть хибнонегативний результат.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ефективність вакцини проти кору, паротиту та краснухи

Захисний титр антитіл до кору визначається у 95-98% вакцинованих вже з початку 2-го тижня, що дозволяє вводити вакцину контактним особам (до 72 годин). За даними найтриваліших спостережень, імунітет до кору триває понад 25 років, і лише у дуже невеликої кількості вакцинованих він може згаснути.

Імунітет до паротиту після успішної вакцинації є тривалим, у більшості людей понад 10 років, можливо, на все життя. Нещодавній спалах паротиту в Англії дозволив уточнити ефективність вакцинації: у дітей, які отримали 1 дозу, вона становила 96% у 2-річному віці, знижуючись до 66% у 11-12 років; у тих, хто отримав 2 щеплення, ефективність у 5-6 років становила 99%, знижуючись до 85% до 11-12 років. Застосування вакцинації проти паротиту у контактних осіб менш надійне (70%), ніж у випадку кору.

Специфічний імунітет до краснухи розвивається пізніше – через 15-20 днів, що не дозволяє вводити його контактним шляхом; коефіцієнт сероконверсії становить майже 100% і триває понад 20 років (Рудівакс – 21 рік). Повторне введення живих вакцин проводиться для імунізації осіб, які не дали імунної відповіді на перше щеплення.

З впровадженням комбінованих вакцин (дівакцина проти кору та паротиту, MM-RII та Priorix) антитіла до вірусу кору були виявлені у 95-98%, до вірусу паротиту – у 96% та до вірусу краснухи – у 99% вакцинованих. За допомогою MMR® II у США захворюваність на кір знизилася на 99,94% порівняно з піком, а передача кору була перервана на 16 тижнів, а у Фінляндії до кінця 12-річного періоду було досягнуто ліквідації всіх 3 інфекцій.

Реакції та ускладнення вакцинації

Усі живі вакцини – як комбіновані, так і моновакцини – мають слабку реактогенність. Вакцинація проти кору супроводжується специфічною реакцією у 5-15% дітей з 5-6-го по 15-й день: температура (рідко до 39°), катар ( кашель, легкий кон'юнктивіт, нежить ), у 2-5% – легкий блідо-рожевий висип, схожий на кір, між 7-м і 12-м днями.

Реакції на вакцину проти паротиту також трапляються рідко, іноді в період з 4-го по 12-й день спостерігається підвищення температури та катар протягом 1-2 днів. Дуже рідко спостерігається збільшення привушних слинних залоз (протягом періоду до 42 днів).

Реакції на вакцину проти краснухи у дітей не є важкими та трапляються рідко – короткочасна субфебрильна температура, гіперемія в місці ін'єкції, рідше лімфаденіт. У 2% підлітків, у 6% осіб до 25 років та у 25% жінок старше 25 років з 5-го по 12-й день після вакцинації спостерігається збільшення потиличних, шийних та привушних лімфатичних вузлів, короткочасні висипання, біль у суглобах та артрит (зазвичай колінних та променезап'ясткових ), які зникають протягом 2-4 тижнів. Після вакцинації в післяпологовому періоді, а також через 7 днів після початку менструального циклу ускладнення спостерігаються рідше.

Дані щодо вакцинації вагітних жінок проти краснухи (понад 1000 жінок, які не знали про її наявність) показали, що інфікування плода відбувається часто (до 10%), але жодних порушень розвитку плода ніколи не виявлялося.

Алергічні реакції

У дітей з алергією алергічні висипання можуть виникати як у перші дні після вакцинації, так і під час піку реакції на вакцину; їх частота не перевищує 1:30 000, рідше зустрічаються кропив'янка, набряк Квінке, лімфаденопатія, геморагічний васкуліт. Вони пов'язані з алергією на неоміцин або інші компоненти вакцини. Вакцини іноземного виробництва, виготовлені на культурі клітин курячих ембріонів, практично позбавлені овальбуміну, тому несуть мінімальний ризик розвитку реакції, і лише у дітей, які реагують на неї за негайним типом. Тому алергія на курячий білок не є протипоказанням до вакцинації тривакцинами. Шкірні проби перед вакцинацією також не потрібні. Реакції ще рідше зустрічаються при використанні ЗІВ та ЗПВ, які готуються на культурі фібробластів ембріонів японських перепілок, хоча можливі перехресні реакції.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Судоми

Якщо температура підвищується вище 39,5° (більше 4 днів - 1:14 000), у схильних дітей можуть розвинутися фебрильні судоми, зазвичай тривалістю 1-2 хвилини (одноразові або повторні). Прогноз для них сприятливий; парацетамол слід призначати дітям з відповідним анамнезом з 5-го дня після вакцинації. Ризик розвитку судом у дітей з особистим, а особливо сімейним, анамнезом афебрильних судом надзвичайно низький, тому вони є протипоказанням.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ураження ЦНС

Порушення ходи або ністагм протягом кількох днів після тривалентної вакцини виникають з частотою 1:17 000. Стійкі тяжкі ураження ЦНС після вакцинації проти кору трапляються дуже рідко (1:1 000 000); частота енцефаліту у вакцинованих осіб навіть нижча, ніж у загальній популяції. Вакцинація проти кору знижує частоту підгострого склерозуючого паненцефаліту (ПСП), тому ліквідація кору, ймовірно, також усуне ПСП.

При використанні вакцин проти паротиту зі штаму L-3, а також Jeryl Lynn та RIT 4385 серозний менінгіт реєструється вкрай рідко (1:150 000 -1:1 000 000). Хоча штами Urabe та Leningrad-Zagreb частіше викликають менінгіт, експерти та ВООЗ вважають можливим продовження їх використання; штам Urabe не зареєстрований у Росії.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Біль у шлунку

Біль у животі (панкреатит) після вакцинації проти паротиту трапляється надзвичайно рідко. Орхіт трапляється рідко (1:200 000) і виникає до 42 днів після вакцинації зі сприятливим результатом.

Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія після застосування тривалентної вакцини на 17-20 день спостерігається рідко (1:22 300, за даними одного дослідження), зазвичай вона пов'язана з впливом компонента краснухи. Однак описані поодинокі випадки тромбоцитопенії з повним одужанням після застосування моновалентної вакцини проти кору.

Протипоказання до вакцинації проти кору, краснухи та паротиту

Протипоказаннями до вакцинації проти кору, краснухи та паротиту є наступні:

• імунодефіцитні стани (первинні та як наслідок імуносупресії), лейкемія, лімфоми, інші злоякісні захворювання, що супроводжуються зниженням клітинного імунітету;
• важкі форми алергічних реакцій на аміноглікозиди, яєчний білок;
• для вакцини проти паротиту – анафілактична реакція на вакцину проти кору та навпаки (субстрат загальної культури);
• вагітність (через теоретичний ризик для плода).

Вакцинацію проводять після гострого захворювання або загострення хронічного захворювання. Жінок, які вакцинуються, слід попередити про необхідність уникати вагітності протягом 3 місяців (у випадку вакцини Рудівакс – 2 місяців); вагітність протягом цього періоду, однак, не потребує переривання. Грудне вигодовування не є протипоказанням до вакцинації.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Вакцинація дітей проти кору, краснухи та паротиту з хронічною патологією

Імунодефіцити

Живі вакцини протипоказані дітям з первинними формами. Дітей, інфікованих ВІЛ (із симптомами та безсимптомним перебігом), але без вираженої імуносупресії (за індексом CD4-лімфоцитів), вакцинують у віці старше 12 місяців. Після медикаментозної або променевої імуносупресії живі вакцини вводять не раніше 3 місяців, після застосування кортикостероїдів у високих дозах (більше 2 мг/кг/добу або 20 мг/добу протягом 14 днів і більше) – не раніше 1 місяця після закінчення курсу лікування.

Туберкульоз

Хоча кір часто провокує загострення туберкульозної інфекції, такого ефекту вакцинації не відзначено; введення корової та інших вакцин не потребує попередньої туберкулінової проби.

Пацієнти, які отримують продукти крові

Пацієнтам, які отримують препарати крові, вакцинують проти кору, краснухи та паротиту не раніше ніж через 3 місяці. Якщо препарати крові вводяться менш ніж через 2 тижні після цих вакцин, вакцинацію слід повторити.

Постконтактна профілактика кору, паротиту та краснухи

Контактним особам старше 12 місяців, які не хворіли на кір та не були вакциновані, вакцину вводять у перші 3 дні після контакту. Постконтактна вакцинація також можлива для дітей віком 6-12 місяців. Альтернативою цьому, як і для осіб з протипоказаннями до вакцинації, є введення 1 або 2 доз (1,5 або 3,0 мл) нормального людського імуноглобуліну залежно від часу, що минув з моменту контакту (найбільш ефективний при введенні до 6-го дня).

Постконтактна профілактика паротиту менш ефективна, проте введення ЗПВ особам, які мали контакт зі спалахами паротиту, які раніше не були вакциновані та не перенесли цю інфекцію, регламентується не пізніше 7-го дня з моменту виявлення першого хворого у спалаху. Водночас, очевидно, що деякі діти будуть вакциновані протягом 72 годин після зараження, що є найбільш сприятливим для профілактики захворювання, введення нормального людського імуноглобуліну при контакті не гарантує запобігання захворюванню.

Усі, хто не має імунітету до краснухи, крім вагітних жінок, підлягають вакцинації проти краснухи в осередку інфекції краснухи, оскільки вакцинація в перші три дні від початку контакту знижує ризик розвитку клінічно виражених форм захворювання. Однак, враховуючи ранню контагіозність хворих (див. вище), ця рекомендація навряд чи буде ефективною.

У разі контакту вагітної жінки з хворою на краснуху, її сприйнятливість слід визначити серологічно. У разі наявності антитіл IgG жінку вважають імунною. За відсутності антитіл аналіз повторюють через 4-5 тижнів: якщо результат позитивний, пропонують переривання вагітності; якщо другий зразок не містить антитіл, аналіз беруть через 1 місяць – інтерпретація та сама.

Використання людського імуноглобуліну для постконтактної профілактики краснухи під час вагітності не рекомендується та призначається лише тоді, коли жінка не бажає переривати вагітність. Обмежені спостереження свідчать про те, що введення 16% розчину людського імуноглобуліну в дозі 0,55 мл/кг може запобігти інфекції або змінити перебіг захворювання. Однак певна частина вагітних жінок, які отримують препарат, можуть залишатися незахищеними, а їхні діти можуть мати синдром вродженої краснухи.