Щеплення від кору, епідемічного паротиту та краснухи

Кір, епідемічний паротит і краснуха - ці 3 інфекції мають як подібну багато в чому епідеміологію, так і характеристики вакцин, що допускають їх поєднання, що виправдовує їх спільне виклад.

[1], [2], [3], [4]

Програма елімінації кору

Під елімінацією кору розуміють досягнення такого стану, коли не відбувається передача інфекції і не відбувається вторинне її поширення від привізного випадку. Стратегія 1-го етапу елімінації кору передбачала зниження частки сприйнятливих до кору осіб до низьких рівнів до 2005 р і підтримання цього рівня до 2007 р У Росії охоплення 1-й дозою перевищив 95% в 2000 р, а 2-й - лише в 2003 р у 2005 р було зареєстровано всього 454 випадки кору (0,3 на 100 000 населення); з 327 осередків кору 282 не дали поширення, а в 45 осередках з поширенням було 172 випадки. У 2006 р відзначено зростання захворюваності (1018 випадків - 0,71 на 100 000). В 2007 - її зниження (163 випадки - 0,11 на 100 000, з них тільки 33 у дітей). На другому етапі ЄРБ / ВООЗ очікує, що «до 2010 р або раніше захворюваність на кір в регіоні не повинна перевищувати 1 випадок на 1 мільйон населення».

Важливість повного охоплення вакцинацією в підтримці елімінаційна статусу видно з досвіду США, де в 2008 р був 131 випадок кору (на кінець липня), з яких тільки 8 - у нерезидентів. З 95 хворих не щеплених старше 1 року 63 не були щеплені за «філософським» і релігійних мотивів - частіше в штатах з більш ліберальним підходам до відведень від щеплень. Збереження сприйнятливою до інфекції прошарку серед дорослого населення виправдовує внесення в російський Календар «підчищення» - вакцинації всіх осіб до 35 років, які отримали менше 2 щеплень.

Зараз зростає роль лабораторної верифікації підозрілих на кір випадків, організація серологічного обстеження хворих з усіма екзантемную захворюваннями (очікуване число таких випадків - 2 на 100 тис. Населення) і контроль за проведенням протиепідемічних заходів в осередках.

Генотипування "диких" штамів вірусу кору показало, що в Росії циркулюють, в основному, віруси кору типу D: турецька (виявляється в Казахстані, Узбекистані) і Український підтипи (виявляється в Білорусі та Азербайджані). На Далекому Сході зустрічаються випадки, викликані китайським типом H1 вірусу. У Європі захворюваність знижується, але ще багато випадків в ряді країн СНД (крім Білорусі).

Епідемічний паротит

Ця вважається легкої інфекція може викликати менінгіт, панкреатит, орхіт; вважається, що нею обумовлена 1/4 всіх випадків чоловічого безпліддя.

У Росії внаслідок інтенсифікації зусиль по вакцинації захворюваність на епідемічний паротит за останні роки знижувалася: з 98,9 на 100 000 дітей в 1998 р, до 14 в 2001> 2,12 в 2005 р і 1, 31 в 2007 р Як і щодо кору, значна частина всіх випадків паротиту припадає на осіб у віці старше 15 років (у 2007 р - 39%), що вказує на збереження значного пулу сприйнятливих осіб, які отримали менше 2 щеплень. Для подолання зсуву захворюваності на підлітковий вік (з більш важким перебігом інфекції) важливо вакцинувати всіх дітей і підлітків до 15 років, щеплених менше 2 разів. Логічно при «підчистки» кору у осіб до 35 років використовувати дивакцину кір-паротит, оскільки не щеплені від кору лиця, швидше за все, не прищеплювалися і від паротиту. Це дозволило б досягти мети ВООЗ - скоротити захворюваність паротит до 2010 р або раніше до рівня 1 або менше на 100 000 населення. Елімінація паротиту досягнута в Фінляндії в 1999 р, де дворазова вакцинація тривакциною проводилася з 1983 р Це дозволило щорічно запобігати до тисячі випадків менінгіту і орхіту, при цьому припинилося зростання захворюваності дітей 5-9 років на діабет 1 типу, що також можна пов'язати з вакцинацією .

Інтенсифікація боротьби з краснухою

Краснуха у дітей протікає зазвичай легко, але вона - провідна причина енцефаліту. Контагиозность краснухи нижче, ніж у кору, але хвора на краснуху виділяє вірус протягом 7 днів до і 7-10 днів після появи висипки, а також при безсимптомній краснухи (25-50% із загального числа хворих), що і визначає труднощі боротьби з нею . Діти з вродженою краснухою можуть виділяти вірус до 1-2 років. Спалахи краснухи відбуваються при частці сприйнятливих осіб в населенні> 15%.

Синдром вродженої краснухи - СВК - виникає при захворюванні в першому триместрі вагітності: в цьому випадку близько 3/4 дітей народжується з вродженими вадами серця, ЦНС, органів почуттів. Про масштаби проблеми говорять цифри США: в 1960-1964 рр. Захворіло на краснуху більш 50 000 вагітних (у половини безсимптомною), у 10 000 з них були викидні і мертвонародження, народилося більше 20 000 дітей з вродженою краснухою; в 2000 р завдяки вакцинації зареєстровано всього 4 випадки вродженої краснухи, 3 з них - у не вакцинованих іммігрантів. У Росії точність обліку вродженої краснухи низька (у 2003 р - всього 3 випадки вродженої краснухи), але за даними з ряду регіонів частота синдрому вродженої краснухи становить 3,5 на 1000 живонароджених (при 16,5% сприйнятливих вагітних), обумовлюючи 15% всіх вроджених вад розвитку, на частку краснухи припадає 27-35% внутрішньоутробної патології.

Регіональний Комітет ВООЗ для Європи в 1998 р прийняв в якості однієї з цілей: «до 2010 р або раніше захворюваність на краснуху в регіоні не повинна перевищувати 1 випадку на 1 мільйон населення».

У Росії, яка почала масову вакцинацію тільки в 2002-2003 рр., Дуже висока захворюваність на краснуху (450 000 - 575 000 випадків на рік) почала знижуватися: у 2005 р було 144 745 випадків краснухи (100,12 на 100 000 населення), в 2006 р - 133 204 (92,62), в 2007 р - 30 934 (21,61). Дослідження, виконані в останні роки, показали, що лише 50-65% дівчаток 12-15 років мають антитіла до краснухи, що гостро ставить питання про необхідність її активної профілактики. Особливо великий ризик захворювання для медичних працівників, студентів-медиків, працівників дитячих дошкільних установ, педагогів.

Елімінація краснухи за допомогою дворазової вакцинації MMR® II досягнута в 1999 р в Фінляндії, що дозволило запобігти до 50 випадків СВК щорічно. При цьому на третину знизилася захворюваність дітей енцефалітом.

У новому Календарі Росії крім 2-кратної вакцинації передбачена «підчищення» - вакцинація всіх нещеплених (і мають лише 1 щеплення) не хворіли на краснуху дітей і підлітків до 18 років і жінок у віці 18-25 років, що дозволить різко знизити захворюваність на краснуху і ліквідувати вроджену краснуху. До тих, що хворіли на краснуху слід відносити лише осіб, які мають серологічне підтвердження діагнозу, так як терміном «краснуха» часто називають різні хвороби.

Корові, паротитна і краснушной вакцини, зареєстровані в Росії

вакцини	Склад вакцин - зміст в 1 дозі
ЖКВ - вакцина корова культуральна жива, - Мікроген, Росія	> 1000 ТЦД50 вірусу штам Л16. Містить гентаміцину сульфат (до 10 ОД / дозі) і сліди бичачої сироватки.
Руеакс - корова, санофі Пастер, Франція	1000 ТСID50 аттенуированного вірусу кору.
ЖПВ - паротитна Мікроген Росія	> 20 000 ТЦД50 вірусу штаму Л-3, до 25 мкг гентаміці на сульфату і сліди бичачої сироватки
Краснушная - Інститут імунології ІНК, Хорватія	> 1. 000 ТСID50 вірусу штам Wistar RA 27/3, не більше 0,25 мкг неоміцину сульфату.
Краснушная, Серум Інстітьют, Індія	> 1. 000 ТСID50 вірусу штам RA Wistar 27/3.
Рудивакс - краснушная санофі Пастер, Франція	> 1. 000 ТСID50 вірусу штаму Wistar RA 27 / 3M (авторський штам С.А. Плоткина), сліди неоміцину
Вакцина паротітно- корова жива суха, Мікроген, Росія	20 000 ТЦД50 вірусу Л-3 і 1 000 ТЦД50 вірусу Л-16, гентаміцину сульфат до 25 мкг, сліди бичачої сироватки
Корова, паротитна, краснушная - Серум Інстітьют, Індія	по 1000 ТСID50 вірусів штаму Едмонтон-Загреб і краснухи штаму Wistar RA 27/3, а також 5000 ТСШ 5 про паротиту штаму Ленінград-Загреб.
М-М-Р® П - корова, паротитна, краснушная - Мерк, Шарп, Доум, США	> 10 ТСID50 вірусів кору штаму Едмонстон і краснухи штаму Wistar RA 27/3, а також 2-2 10 TCID50 вірусу паротиту штаму Jeryl Lynn
Пріорікс - корова, паротитна, краснушная ГлаксоСмітКляйн, Бельгія	> 10 ТСID50 вірусів кору штаму Schwarz, краснухи штаму Wistar RA 27/3, а також 10 3 ' 7 TCID50 паротиту штаму RJT 43/85 (похідний від Jeryl Lynn), до 25 мкг неоміцину сульфату.

Характеристика вакцин

З метою активної профілактики кору, паротиту та краснухи застосовуються ліофілізіованние живі аттенуіровані вакцини, в тому числі комбіновані. Вітчизняні коровий і паротитної вакцинні штами культивуються на фібробластах ембріонів японських перепелів, закордонні - курячих ембріонів, краснушний - на диплоїдних клітинах. Вакцини випускають з додається розчинником (1 доза 0,5 мл), їх зберігають при температурі 2-8 ° або в морозильній камері, розчинник зберігають при температурі 2-25 °, заморожування розчинника не допускається.

Імуноглобулін людини нормальний використовується для пасивної профілактики кору. Він не містить HBsAg, а також антитіл до ВІЛ і HCV.

[5], [6], [7], [8],

Терміни і методи введення вакцин від кору, епідемічного паротиту та краснухи

Всі вакцини вводять в обсязі 0,5 мл підшкірно під лопатку або в зовнішню область плеча, моновакцини вводять одночасно в різні ділянки тіла; використання ді-і тривакцини скорочує число ін'єкцій. Оскільки вакцинні віруси інактивуються ефіром, спиртом і детергентами, необхідно не допускати контакту препарату з цими речовинами, даючи їм висохнути перед ін'єкцією.

Вакцинація проти кору в 116 країнах з високою захворюваністю проводиться віці 9 і навіть 6 міс. З метою захисту грудних дітей, у яких вона протікає особливо важко. У багатьох дітей при цьому імунітет може не виробитися зважаючи нейтралізації вакцинного вірусу материнськими антитілами, тому дітей повторно прищеплюють на 2-му році.

Оскільки 2-я щеплення проти цих інфекцій, строго кажучи, не є ревакцинацією, а має на меті захист дітей, які не дали сероконверсии після 1-ї щеплення, в принципі, інтервал між 2 щепленнями може бути будь-яким, перевищує 1 міс. Хоча, звичайно в ці терміни велика ймовірність того, що фактор, що знизив імунну відповідь, в ці терміни не припинить свого дії. Тому 2-ю щеплення перед школою слід робити всім дітям, навіть якщо 1-я щеплення було проведене у віці 2-5 років практично, як зазначено в СП 3.1.2. 1176-02, між 2 щепленнями інтервал повинна бути не менше 6 міс. У різних країнах 2-ю щеплення роблять у віці 3-12 років.

При проведенні «підчищати» вакцинації є повний сенс прищепити повторно всіх дітей, які отримали 1-ю щеплення у віці 6 років (в основному, в 2002-2006 рр.), А також дівчаток, щеплених в ці роки у віці 13 років. При проведенні підліткам щеплень проти краснухи тривакциною, двічі щеплені проти кору школярі отримають третю дозу коровий і паротитной вакцин; це не повинно бентежити, оскільки у щеплених вона негайно нейтралізується антитілами.

Сумісність

У разі порушення графіка вакцинації слід проводити одночасну вакцинацію живими вакцинами з будь-якою іншою вакциною, введення якої показано в даний час, в т. Ч. З АКДС, АДС або ВГВ. Щеплені живою вакциною діти можуть отримати повторне щеплення інший моно- або комбінованою вакциною і навпаки. При необхідності постановки туберкулінової проби вона повинна бути проведена до вакцинації проти кору (в крайньому випадку, одночасно з нею) або через 6 тижнів після неї, оскільки коровий (а можливо і паротитної) вакцинальний процес може викликати тимчасове зниження чутливості до туберкуліну, що дасть помилково -негативних результат.

[9], [10], [11], [12],

Ефективність щеплення від кору, епідемічного паротиту та краснухи

Захисний титр протикорової антитіл визначається у 95-98% вакцинованих вже з початку 2-го тижня, що дозволяє вводити вакцину контактам (до 72 год.). Імунітет до кору тримається, за даними найбільш тривалих спостережень, більше 25 років, лише у дуже невеликого числа вакцинованих він може згасати.

Імунітет до паротиту після успішної вакцинації тримається довго, більше 10 років у більшості, можливо довічно. Недавня спалах паротиту в Англії дозволила уточнити ефективність щеплень: у дітей, які отримали 1 дозу вона склала 96% у віці 2 роки, знижуючись до 66% у віці 11-12 років; у які отримали 2 щеплення ефективність в 5-6 років була 99%, знижуючись до 85% до 11-12 років. Використання вакцинації проти паротиту у контактних менш надійно (70%), ніж в разі кору.

Специфічний імунітет до краснухи розвивається пізніше - через 15-20 днів, що не дозволяє вводити її по контакту; показник сероконверсії становить майже 100% і зберігається більше 20 років (Рудивакс - 21 рік). Повторне введення живих вакцин проводиться з метою імунізації осіб, які не дали імунну відповідь на перше щеплення.

При введенні комбінованих вакцин (дивакцину кір-паротит, MM-RII і Пріорікс) антитіла до корового вірусу були виявлені у 95-98%, до вірусу паротиту у 96% і до вірусу краснухи у 99% щеплених. За допомогою MMR® II в США захворюваність на кір знизилася на 99,94% в порівнянні з піковою і була перервана трансмісія кору на 16 тижнів, а в Фінляндії до кінця 12-річного періоду досягнута елімінація всіх 3 інфекцій.

Прищепні реакції та ускладнення

Всі живі вакцини - як комбіновані, так і моновакцини мало реактогенни. Щеплення від кору супроводжується у 5-15% дітей специфічною реакцією з 5-6 по 15 день: температура (рідко до 39 °), катар ( кашель, незначний кон'юнктивіт, нежить ), у 2-5% - необільная блідо-рожева кореподобная висип між 7 і 12 днями.

Реакції на паротитну вакцину також рідкісні, іноді в період з 4 по 12 день відзначаються підвищення температури і катар протягом 1-2 днів. Вкрай рідко виникає збільшення привушних слинних залоз (в терміни до 42 днів).

Реакції на краснушной вакцину дітей неважкі і зустрічаються рідко - короткочасний субфебрилітет, гіперемія у місці введення, рідше лімфаденіт. У 2% підлітків, у 6% осіб до 25 років і у 25% жінок старше 25 років з 5 по 12 день після щеплення відзначаються збільшення потиличних, шийних і завушних лімфовузлів, короткочасні висипу, біль в суглобах і артрити (частіше колінних і променезап'ясткових суглобів ), які проходять протягом 2-4 тижнів. Після вакцинації в післяпологовому періоді, а також через 7 днів від початку менструального циклу, ускладнення спостерігаються рідше.

Дані про краснушной вакцинації вагітних (більш як 1 000 жінок, що не знали про її наявності) показали, що інфікування плода відбувається нерідко (до 10%), однак порушень розвитку плода жодного разу виявлено не було.

Алергічні реакції

У дітей з алергією як в перші дні після вакцинації, так і в період розпалу вакцинального реакції можуть виникати алергічні висипки; їх частота не перевищує 1:30 000, рідше спостерігається кропив'янка, набряк Квінке, лімфаденопатія, геморагічний васкуліт. Їх пов'язують з алергією на неоміцин або інші компоненти вакцини. Вакцини зарубіжного виробництва, виготовлені на культурі клітин курячих ембріонів, практично позбавлені овальбуміна, так що вони несуть мінімальний ризик розвитку реакції, причому тільки у дітей, що реагують на його по негайному типу. Тому алергія до курячого білка не є протипоказанням до вакцинації тривакциною. Проведення шкірних проб перед вакцинацією також не потрібно. Реакції ще рідше при використанні ЖКВ і ЖПВ, які готується на культурі фібробластів ембріонів японських перепелів, хоча перехресні реакції можливі.

[13], [14], [15], [16], [17],

Судоми

При розвитку температури вище 39,5 ° (більше 4 днів - 1:14 000) у схильних дітей можуть розвинутися фебрильні судоми, зазвичай тривалістю 1-2 хв (одноразові або повторні). Їх прогноз сприятливий, у дітей з відповідним анамнезом слід призначити парацетамол з 5-го дня після щеплення. Ризик розвитку судом у дітей, що мали афебрільние судоми в особистому, а тим більше, в сімейному анамнезі, вкрай низький, так що вони є протипоказанням.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30],

Ураження ЦНС

Порушення ходи або ністагм протягом декількох днів спостерігаються після тривакцини з частотою 1:17 000. Стійкі виражені ураження ЦНС після корової щеплення зустрічаються дуже рідко (1: 1 000 000); частота енцефалітів у вакцинованих навіть нижче, ніж серед населення в цілому. Щеплення проти кору знижують частоту підгострого склерозирующего паненцефаліта (ПСПЕ), так що ліквідація кору дозволить, очевидно, ліквідувати і ПСПЕ.

При застосуванні паротитної вакцин з штаму Л-3, а також Jeryl Lynn і RIT 4385 серозний менінгіт реєструються вкрай рідко (1: 150 000 -1: 1 000 000). Хоча штам Urabe і Leningrad-Zagreb частіше дають менінгіти, експерти та ВООЗ вважає можливим продовжити їх застосування; в Росії штам Urabe не зареєстрований.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39],

Болю в животі

Болі в животі (панкреатит) розвиваються вкрай рідко після паротитной вакцини. Орхит рідко (1: 200 000) виникає до 42 дня після щеплення з успішним результатом.

Тромбоцитопенія

Тромбоцитопенія після використання тривакцини на 17-20 день спостерігається рідко (1:22 300, за даними одного дослідження), її пов'язують зазвичай з впливом краснушного компонента. Однак описані окремі випадки тромбоцитопенії з повним одужанням і після застосування корової моновакцини.

Протипоказання до проведення щеплення від кору, краснухи та паротиту

Протипоказання до вакцинації проти кору, краснухи та паротиту наступні:

• імунодефіцитні стани (первинні і як наслідок імуносупресії), лейкози, лімфоми, інші злоякісні хвороби, що супроводжуються зниженням клітинного імунітету;
• важкі форми алергічних реакцій на аміноглікозиди, яєчний білок;
• для паротитної вакцини - анафілактична реакція на корову вакцину і навпаки (загальний субстрат культивування);
• вагітність (з огляду на теоретичного ризику для плода).

Щеплення проводять після закінчення гострого захворювання або загострення хронічного. Вакцініруемих жінок слід попередити про необхідність уникати вагітності протягом 3 міс. (В разі застосування Рудивакс - 2 міс); настання вагітності в цей період, проте, не вимагає її переривання. Годування груддю не є протипоказанням до щеплення.

[40], [41], [42], [43], [44],

Вакцинація дітей проти кору, краснухи та паротиту з хронічною патологією

Імунодефіцити

Живі вакцини дітям з первинними формами протипоказані інфікованих ВІЛ дітей (з симптомами і безсимптомним перебігом), але без вираженої імуносупресії (за показником СD4-лімфоцитів) прищеплюють у віці старше 12 міс. Після лікарської або радіаційної імуносупресії живі вакцини вводяться не раніше, ніж через 3 міс, після застосування кортикостероїдів у високих дозах (більше 2 мг / кг / добу або 20 мг / добу протягом 14 днів і більше) - не раніше ніж через 1 міс. Після закінчення курсу лікування.

Туберкульоз

Хоча кір нерідко провокує загострення туберкульозної інфекції, такого впливу вакцинації не відзначено; введення ЖКВ та інших вакцин не вимагає попередньої постановки туберкулінової проби.

Хворі, які застосовують препарати крові

Хворі, які застосовують препарати крові, прищеплюються проти кору, краснухи та паротиту не раніше, ніж через 3 місяці. При введенні препаратів крові менш ніж через 2 тижні після введення цих вакцин, вакцинацію слід повторити.

Постекспозіціонная профілактика кору, краснухи та паротиту

Контактним лицям по кору старше 12 міс, що не хворіли на кір і не щепленим, вводять ЖКВ в перші 3 дні від моменту контакту. У дітей у віці 6-12 міс. Також можлива постекспозіціонная вакцинопрофілактика. Альтернативою їй, як і для осіб з протипоказаннями до щеплення, є введення 1 або 2 доз (1,5 або 3,0 мл) імуноглобуліну людського нормального залежно від часу, що пройшов від моменту контакту (найбільш ефективний при введенні до 6-го дня ).

Постекспозіціонная профілактика паротиту менш ефективна, проте регламентовано введення ЖПВ лицям, які мали контакт в осередках епідемічного паротиту, раніше не щепленим і не хворіли на цій інфекцій не пізніше 7-го дня з моменту виявлення першого хворого в осередку. При цьому, очевидно, частина дітей буде щеплена протягом 72 годин після зараження, найбільш сприятливих Для попередження захворювання введення імуноглобуліну людського нормального при контакті не гарантує запобігання захворюванню.

Щеплень проти краснухи у вогнищі краснушной інфекції підлягають все не імунні по краснухи, за винятком вагітних, так як вакцинація в перші три дні від початку контакту знижує ризик розвитку клінічно виражених форм хвороби. Однак, з урахуванням ранньої контагиозности хворих (див. Вище), дана рекомендація навряд чи буде ефективною.

У разі контакту вагітної з хворим на краснуху її сприйнятливість повинна оить визначена серологічно. У разі наявності IgG антитіл жінка вважається імунної. При відсутності антитіл аналіз повторюють через 4-5 тижнів .: при позитивному результаті пропонують переривання вагітності, якщо друга проба не містить антитіл, беруть аналіз ще через 1 міс. - інтерпретація та ж.

Використання імуноглобуліну людини в цілях постекспозіціонной профілактики краснухи при вагітності не рекомендується, його вводять тільки в тих випадках, коли жінка не бажає перервати вагітність. Обмежені спостереження свідчать, що введення 16% розчину імуноглобуліну в дозі 0,55 мл / кг може запобігти інфікуванню або змінити перебіг захворювання. Однак, певна частина вагітних, які отримали препарат, може залишитися незахищеною, а народжені ними діти - мати синдром вродженої краснухи.