Констриктивний перикардит

Тривале або хронічне запалення навколосерцевої сумки - зовнішньої сполучнотканинної оболонки, що оточує серце, що супроводжується фіброзним потовщенням і втратою еластичності його тканин, визначається як компресійний або констриктивний перикардит (від лат. Constrictio - звуження, здавлювання).[1]

Епідеміологія

Точна поширеність цього стану невідома, але компресійний перикардит спостерігається в 0,4% випадків після хірургічного втручання на серці, у 37% випадків після торакальної хірургії та в 7-20% випадків після торакальної променевої терапії.[2]

Повідомлялося, що ідіопатичне компресійне запалення перикарда становить до 46% випадків.

У країнах, що розвиваються, посттуберкульозний констриктивний перикардит оцінюється в 20-80% випадків.[3]

Причини констриктивного перикардиту

Фахівці відзначають такі можливі причини компресійного запалення зовнішньої оболонки серця і його вогнищеве або обширне фіброзне потовщення, [4], [5], [6]як:

• перенесені операції на серці;
• променева терапія онкологічних захворювань органів грудної клітки та молочної залози;
• туберкульоз;
• перикардит вірусної та бактеріальної етіології;
• Пухлини серця , включаючи мезотеліому.

У деяких випадках лікарі не можуть знайти причину запалення, і тоді констриктивний перикардит вважається ідіопатичним.

Дивіться також:

• Що викликає перикардит?
• Перикардит: загальні відомості

Фактори ризику

Наступні фактори збільшують ризик розвитку цього захворювання:

• травма грудної клітки або пошкодження серця (наприклад, внаслідок гострого інфаркту міокарда);
• Аутоімунні захворювання в анамнезі, насамперед системний червоний вовчак , ревматоїдний артрит, системний васкуліт і хвороба Кавасакі, гранулематоз Вегенера ;
• тяжка ниркова недостатність з уремією;

тривале застосування таких антиаритмічних препаратів, як прокаїнамід, препарат гідралазин (застосовується для зниження АТ), антисеротоніновий препарат метисергид (метилметржин, десерил), пролактин-знижуючі каберголін (алактин, достинекс) та ін.

Патогенез

Серцевий перикард оточує структуру, що складається із зовнішнього фіброзного шару та внутрішнього серозного шару. Фіброзний шар утворений сполучною тканиною, представленою колагеновими (I і III типи) і еластиновими волокнами. Внутрішній серозний перикард поділяється на вісцеральний шар (який допомагає мінімізувати тертя) і парієтальний шар (який забезпечує додатковий захист серця).[7]

Вивчаючи патогенез констриктивного перикардиту, дослідники прийшли до висновку, що окислювальний стрес, гіпоксія та мікросудинні пошкодження, а також неопластична інфільтрація перикарда призводять до фіброзу перикардіальної тканини - відкладення колагену та фібрину у вигляді рубців, а також аномальних зміни в структурі інтерстиціального позаклітинного матриксу. При цьому відбувається як активація TGF-β1 (трансформуючий фактор росту бета 1), який провокує перетворення фібробластів та інших типів клітин у міофібробласти, так і аутокринна індукція цитокіну CTGF (фактор росту сполучної тканини). [8],[9]

В результаті відбувається фіброзне потовщення і навіть кальцифікація (звапніння) перикарда, що призводить до порушення еластичності навколосерцевої сумки.

Перикардіальна недостатність розвивається з підвищенням діастолічного тиску в усіх камерах серця, більш швидким підвищенням тиску в шлуночках, обмеженням розслаблення шлуночків серця і зниженням серцевого викиду у відповідь на фізичне навантаження.[10]

Симптоми констриктивного перикардиту

Протягом тривалого часу перші ознаки констриктивного перикардиту можуть проявлятися прогресуючою задишкою.

На пізній стадії з’являються інші симптоми, зокрема:

• слабкість і підвищена стомлюваність;
• стенокардичне відчуття стиснення в області серця;
• болі в грудях і під лопаткою;
• порушення серцевого ритму (збільшення частоти серцевих скорочень у спокої та при фізичному навантаженні) і приглушеність тонів серця;
• набряклість обличчя, постійна набряклість гомілок в області щиколоток і стоп;
• почервоніння пальців (акроціаноз);
• розширення капілярів шкіри у вигляді телеангіектазій (судинних зірочок);
• набухання передньої яремної вени (на шиї) під час вдиху - внаслідок парадоксального підвищення венозного тиску (так званий симптом Куссмауля).

Прогресування захворювання призводить до розвитку асциту .

Читайте також - Хронічний перикардит

Розрізняють такі види, як:

• Хронічний констриктивний перикардит, при якому серце стискається потовщеним парієтальним і вісцеральним шарами перикарда, що призводить до стійкого підвищення діастолічного тиску в обох шлуночках серця, хронічного венозного стазу та зниження хвилинного кровотоку, а також затримки натрію та рідини;
• Підгострий констриктивний перикардит або підгострий випотно-констриктивний перикардит із супутнім напруженим перикардіальним випотом, при якому здавлення серця та стійке підвищення тиску в правому передсерді відбувається за рахунок вісцерального шару навколосерцевої сумки;
• транзиторний або транзиторний констриктивний перикардит, який у більшості випадків є ідіопатичним, але, ймовірно, пов’язаний з основним вірусним або бактеріальним запаленням перикарда. Симптоми серцевої недостатності внаслідок обмеженого діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця можуть зникнути протягом приблизно трьох місяців.

Ускладнення і наслідки

До ускладнень і наслідків констриктивного перикардиту відноситься розвиток тяжкої хронічної серцевої недостатності у вигляді серцевої кахексії.

Також можливе механічне стиснення серця зі зниженням хвилинного кровотоку (серцевого викиду), яке називається тампонадою серця.

Діагностика констриктивного перикардиту

Детальніше - Діагностика перикардиту

Хворим проводять аускультацію серця і пальпацію прекардіальної ділянки. Лабораторні дослідження включають загальний і біохімічний аналізи крові, тести на аутоантитіла.

Обов'язкова інструментальна діагностика з використанням інструментальних методів дослідження серця , в тому числі ЕКГ; рентген, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів грудної клітки та серця; та трансторакальна доплерівська ехокардіографія (ЕхоКГ).

КТ та МРТ забезпечують детальне зображення серця та його зовнішньої оболонки та виявляють потовщення перикарда.

Ехокардіографічні ознаки констриктивного перикардиту відзначаються у вигляді потовщення перикарда, збільшення передсердь, обмеження об'єму шлуночків серця, зменшення дихальних коливань з розширенням вен (нижньої порожнистої і печінкової), порушення руху міжшлуночкової перегородки. між ударами - на початку розслаблення серцевого м'яза (діастоли).[11]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з пневмонією та плевритом, міжреберною невралгією та міофасціальним синдромом, остеохондрозом грудного відділу хребта, стенокардією та міокардитом, рестриктивною та дилатаційною кардіоміопатією .

Лікування констриктивного перикардиту

Лікування перикардиту , що супроводжується фіброзним потовщенням і втратою еластичності зовнішньої оболонки серця, спрямоване на поліпшення його функції.

На ранніх стадіях призначають петльові діуретики, але їх слід застосовувати з обережністю, оскільки будь-яке зменшення внутрішньосудинного об’єму може призвести до значного зниження серцевого викиду. Деяким пацієнтам може бути рекомендовано суворе обмеження рідини та дієта з низьким вмістом солі; призначаються нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен та ін.), можуть бути призначені системні кортикостероїди.[12]

Будь-яке інше медикаментозне лікування має бути спрямоване на етіологію захворювання, наприклад, протитуберкульозна терапія.[13]

При тяжкому перебігу хронічного констриктивного перикардиту проводять оперативне лікування — перикардектомію, тобто видалення вісцерального та парієтального перикарда, після чого гемодинамічні розлади зникають майже у 60% хворих. Однак таке хірургічне лікування протипоказано у випадках вираженої кальцифікації перикарда, фіброзу та міокардіальної дисфункції, пострадіаційного перикардиту та тяжкої ниркової дисфункції.

Профілактика

Констриктивний перикардит може розвинутися без очевидної основної причини, і в деяких випадках його неможливо запобігти. Проте можлива профілактика туберкульозу та інфаркту міокарда.

Прогноз

Віддалений прогноз констриктивного перикардиту залежить від причини його розвитку, і при своєчасному лікуванні можливе тривале збереження серцевої діяльності.

Хірургічне втручання у вигляді перикардектомії призводить до летального результату приблизно в 12-15% випадків.