Ревматичний перикардит

У людей із системними захворюваннями, в тому числі ревматичними, запальний процес може поширюватися на структури серця, а при ураженні навколишньої сполучної тканини (перикарда) розвивається ревматичний перикардит.[1]

Епідеміологія

За словами клініцистів і дослідників:

• Щорічно гостра ревматична лихоманка діагностується приблизно у 325 000 дітей (переважно в країнах, що розвиваються), а перикардит зустрічається у 5-10% хворих на ревматичну лихоманку;
• Ревматична хвороба серця вражає 35-39 мільйонів людей у ​​всьому світі;
• Ревматичний перикардит зустрічається у 30-50% хворих на ревматоїдний артрит, у 20-50% хворих на СЧВ і у 17% хворих на системну склеродермію.

Причини ревматичного перикардиту

Перш за все, основні причини ревматичного перикардиту пов'язані з хронічними ревматичними захворюваннями системного характеру: запальне ураження м'язів серця і клапанів - ревмокардит або ревмокардит, ревматоїдний або ревматичний артрит і поліартрит .

Ця група захворювань, що представляють собою аутоімунне запалення сполучної тканини серцево-судинної системи, суглобів та інших органів, в сукупності є наслідком гострої ревматичної лихоманки , яка виникає при ураженні стрептококової інфекції - десятка ревматогенних штамів групи А бета- гемолітичний стрептокок (Streptococcus pyogenes).[2]

У деяких випадках ревматизм викликає тривале ураження серця, запалення всіх оболонок серця - панкардит, що може призвести до перикардиту, міокардиту та ендокардиту.[3]

Крім того, ревматичні ураження перикарда можуть бути наслідком таких аутоімунних захворювань, як системний червоний вовчак (СЧВ), хронічна полісистемна хвороба Бехчета , склеродермія, синдром Шегрена , генетично детермінована сімейна середземноморська лихоманка .

Читайте також:

• Перикардит: загальні відомості
• Що викликає перикардит?

Фактори ризику

Всі перераховані вище захворювання є факторами ризику розвитку ревматичного перикардиту. А їх виникнення, в свою чергу, найчастіше пов’язане з нелікованими або недостатньо лікованими стрептококовими інфекціями, зокрема хронічним тонзилітом (ангіною), фарингітом, скарлатиною, після яких через три-чотири тижні у 3-6% випадків розвивається гострий ревматизм. з'являється.

Ревматизм може виникнути в будь-якому віці, але зазвичай він вражає дітей у віці 5-15 років.

Підвищена ймовірність ревматичного ураження навколосерцевої сумки при генетичній схильності, а також при схильності до запальних захворювань аутоімунного характеру - при підвищеній реакції (гіперчутливості) імунної системи.[4]

Патогенез

При ревматичному перикардиті патогенез ураження зовнішньої сполучнотканинної оболонки серця полягає в тому, що існує подібність групи клітин (епітопу) антигенів Streptococcus pyogenes групи А (стрептококові поверхневі білки М) і кілька білкових клітин тканин серцевої оболонки, викликаючи реакцію гіперчутливості ІІ і ІІІ типу імунної системи. Тобто після взаємодії зі стафілококом групи А у деяких людей захисні клітини гуморального імунітету починають атакувати клітини тканини перикарда, які вони приймають за бактеріальні білки. І цей механізм називається молекулярною мімікрією.

У цьому випадку зрілі антигенпрезентуючі В-клітини (В-лімфоцити) презентують бактеріальний антиген Т-хелперам (Th2 і CD4+Т-клітинам), а ті вивільняють медіатори запалення (цитокіни), сприяють росту цитотоксичних Т-лейкоцитів і підвищення активності інших імунних клітин - фагоцитів (макрофагів і нейтрофілів).[5]

Потім клітини Th2 перетворюються на плазматичні клітини та індукують вироблення антитіл (глобулярних білків або імуноглобулінів) проти білків клітинної стінки бактерій. Але в той же час - через унікальну відповідь господаря на специфічний стрептококовий антиген - антитіла впливають на міокардіальну, ендокардіальну та перикардіальну тканини серця, ініціюючи їх запалення.

Отже, вважається, що гостра ревматична лихоманка, ревматична хвороба серця та ревматичний перикардит є результатом аутоімунної відповіді.[6]

Симптоми ревматичного перикардиту

Фахівці виділяють такі види цієї патології, як:

• Ревматичний гострий перикардит ;
• Ревматичний хронічний перикардит ;
• ревматичний серозний перикардит;
• Ревматичний серозно-фібринозний або фібринозний перикардит ;
• Ревматичний ексудативний перикардит ;
• Компресивний або констриктивний ревматичний перикардит (що призводить до втрати нормальної еластичності навколосерцевої сумки).

Ультразвукове дослідження та інші методи візуалізації серця можуть визначити об’єм аномального накопичення рідини в порожнині перикарда – випоту в порожнині перикарда , який може бути незначним, помірним або значним.

А чотири стадії захворювання (дифузне підйом сегмента ST у всіх відведеннях, псевдонормалізація, перевернуті Т-образні зубці та нормалізація) визначають спеціалісти на ЕКГ.

У більшості випадків перші ознаки ревматичного перикардиту проявляються відчуттям тяжкості і тиску в області серця, загальною слабкістю, запамороченням і задишкою.

Інші симптоми включають біль у грудях зліва різної тривалості та інтенсивності (часто іррадіює в підключичну та інші області), синусову тахікардію у спокої, набряк, підвищення тиску в яремній вені та зниження артеріального тиску.

У хворих на гострий ревматичний перикардит виникає різкий біль за грудиною, який полегшується при сидінні або нахилі вперед. Майже у всіх випадках вислуховується шум тертя перикарда.[7]

Всі подробиці в публікації - Симптоми перикардиту

Ускладнення і наслідки

Ускладненнями та наслідками ревматичного ураження перикарда є застійна серцева недостатність, утворення вогнищ кальцинозу в перикарді, а також компресійний вплив на серце (внаслідок накопичення випоту та підвищення тиску в порожнині перикарда) і недостатність кровообігу внаслідок зниження серцевий викид і системний венозний стаз - тампонада серця [8]і кардіогенний обструктивний шок.[9]

Діагностика ревматичного перикардиту

Читайте: Діагностика перикардиту

Аналізи крові: загальний, КЕ, рівень С-реактивного білка, азоту сечовини та креатиніну в сироватці крові, аутоантитіла IgM (ревматоїдний фактор), антитіла до стрептолізину - титр антистрептолізину О ), антитіла до ферментів Streptococcus pyogenes (стрептокіназа, гіалуронідаза та ін.). Також проводиться лабораторне дослідження перикардіальної рідини.

Проводиться інструментальна діагностика: ЕКГ, трансторакальна ЕхоКГ, рентгенографія грудної клітки, КТ та МРТ області середостіння, перикардіоскопія. Детальніше в публікації - Інструментальні методи кардіологічного дослідження

Диференціальна діагностика

Диференційний діагноз включає ревмокардит, ендокардит, міокардит, інші види перикардиту, розшарування аорти з травматичним випотом у порожнину перикарда, інфаркт міокарда.

Лікування ревматичного перикардиту

Читайте статтю - Лікування перикардиту

Які препарати застосовують при ревматичному перикардиті?

Біль зазвичай купірують нестероїдними протизапальними засобами: аспірином (ацетилсаліциловою кислотою), індометацином, ібупрофеном та іншими.

Хворим з гострим перикардитом найчастіше призначають протизапальний препарат Колхіцин (всередину 2 рази на добу по 0,5 мг).

Використовуються системні кортикостероїди, що пригнічують імунні та запальні реакції: ін’єкції низьких доз преднізолону, бетаметазону або дипроспану, прийом таблеток, що містять метилпреднізолон та ін.

При рецидивуючих перикардитах ревматичної етіології можна використовувати ін’єкційні препарати-антагоністи інтерлейкіну ІЛ-1: Анакінра, Рілонасепт, Канакінумаб.

У випадках із серологічними ознаками недавньої стрептококової інфекції показано внутрішньовенне введення антибіотиків (пеніциліну).

Якщо об’єм перикардіального випоту невеликий і без будь-яких симптомів, пацієнту проводять періодичне ультразвукове дослідження. Але коли випіт порушує роботу серця і викликає тампонаду серця, порожнину перикарда необхідно дренувати шляхом пункції перикарда, перикардіоцентезу .

Хірургічне лікування передбачає видалення випоту через перикардіальне вікно, яке здійснюється шляхом розтину перикарда з тимчасовим встановленням дренажного катетера для запобігання тампонаді серця.

Крім того, у важких випадках констриктивного перикардиту ревматичної етіології може знадобитися перикардектомія, під час якої видаляють вісцеральний і парієтальний шари перикарда для відновлення нормальної динаміки наповнення шлуночків.

Профілактика

Патогенез, а також схильність до ревматизму до кінця не з’ясовані, а його первинна профілактика неможлива через відсутність відповідної вакцини. Тому запобігти розвитку захворювань, пов’язаних з бета-гемолітичним стрептококом групи А, можна лише шляхом їх своєчасного лікування. Також необхідно стежити за станом серцево-судинної системи у пацієнтів з аутоімунними патологіями.

Прогноз

Прогноз ревматичного перикардиту погіршується високою частотою рецидивів і труднощами контролю симптомів. Крім того, перикардит цієї етіології, як правило, пов’язаний з гострим ревматичним ураженням усіх шарів серця, тобто ймовірно наявність ревматичного міокардиту та ендокардиту. Ймовірно також смертельна тампонада серця.