Ревматичний перикардит

У людей із системними захворюваннями, зокрема ревматичними, запальний процес може поширюватися на структури серця, а коли уражається навколишня сполучнотканинна оболонка (перикард), розвивається ревматичний перикардит. [ 1 ]

Епідеміологія

За словами клініцистів та дослідників:

• Щороку гостру ревматичну лихоманку діагностують приблизно у 325 000 дітей (переважно в країнах, що розвиваються), а перикардит виникає у 5-10% пацієнтів з ревматичною лихоманкою;
• Ревматична хвороба серця вражає 35-39 мільйонів людей у всьому світі;
• Ревматичний перикардит зустрічається у 30-50% пацієнтів з ревматоїдним артритом, 20-50% пацієнтів з системним вовчазним червоним вухом та 17% пацієнтів із системною склеродермією.

Причини ревматичного перикардиту

Перш за все, ключові причини ревматичного перикардиту пов'язані з хронічними ревматичними захворюваннями системного характеру: запальним ураженням серцевих м'язів і клапанів - ревмокардитом або ревматичною хворобою серця, ревматоїдним або ревматичним артритом та поліартритом.

Ця група захворювань, що являють собою аутоімунне запалення сполучної тканини серцево-судинної системи, суглобів та інших органів, є сукупно наслідком гострої ревматичної лихоманки, яка виникає при ураженні стрептококовою інфекцією – десятком ревматогенних штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А (Streptococcus pyogenes). [ 2 ]

У деяких випадках ревматична лихоманка викликає тривале ураження серця, запалення всіх серцевих оболонок – панкардит, – що може призвести до перикардиту, міокардиту та ендокардиту. [ 3 ]

Крім того, ревматичні ураження перикарда можуть бути наслідком аутоімунного захворювання, такого як системний червоний вовчак (ВКВ), хронічна полісистемна хвороба Бехчета, склеродермія, синдром Шегрена, генетично зумовлена сімейна середземноморська лихоманка.

Читайте також:

• Перикардит: загальна інформація
• Що викликає перикардит?

Фактори ризику

Усі перелічені вище захворювання є факторами ризику розвитку ревматичного перикардиту. А їх виникнення, у свою чергу, найчастіше зумовлене нелікованими або недостатньо лікованими стрептококовими інфекціями, зокрема хронічним тонзилітом (болем у горлі), фарингітом, скарлатиною, після яких через три-чотири тижні у 3-6% випадків з'являється гостра ревматична лихоманка.

Ревматизм може виникнути в будь-якому віці, але зазвичай він вражає дітей віком від 5 до 15 років.

Існує підвищена ймовірність ревматичних уражень перикардіальної кишені при генетичній схильності, а також схильності до запальних захворювань аутоімунної природи – при підвищеній реакції (гіперчутливості) імунної системи. [ 4 ]

Патогенез

У випадках ревматичного перикардиту патогенез ураження зовнішньої сполучнотканинної оболонки серця полягає в тому, що існує подібність між групою клітин (епітопом) антигенів Streptococcus pyogenes групи А (поверхневі білки стрептокока М) та кількома білковими клітинами тканин серцевої оболонки, що викликає реакцію гіперчутливості імунної системи II та III типу. Тобто, після взаємодії зі стафілококом групи А у деяких людей захисні клітини гуморальної імунної системи починають атакувати клітини перикардіальної тканини, які вони помилково приймають за бактеріальні білки. І цей механізм називається молекулярною мімікрією.

У цьому випадку зрілі антигенпрезентуючи B-клітини (B-лімфоцити) презентують бактеріальний антиген T-хелперам (Th2 та CD4+ T-клітинам), і вони вивільняють медіатори запалення (цитокіни), сприяють росту цитотоксичних T-лейкоцитів та підвищують активність інших імунних клітин – фагоцитів (макрофагів та нейтрофілів). [ 5 ]

Потім Th2-клітини трансформуються в плазматичні клітини та індукують вироблення антитіл (глобулярних білків або імуноглобулінів) проти білків клітинної стінки бактерій. Але водночас – завдяки унікальній реакції хазяїна на специфічний стрептококовий антиген – антитіла впливають на міокардіальну, ендокардіальну та перикардіальну тканини серця, ініціюючи їх запалення.

Отже, вважається, що гостра ревматична лихоманка, ревматична хвороба серця та ревматичний перикардит є результатом аутоімунної реакції. [ 6 ]

Симптоми ревматичного перикардиту

Фахівці виділяють такі види цієї патології, як:

• Гострий ревматичний перикардит;
• Хронічний ревматичний перикардит;
• Ревматичний серозний перикардит;
• Ревматичний серозно-фібринозний або фібринозний перикардит;
• Ревматичний ексудативний перикардит;
• Компресійний або констриктивний ревматичний перикардит (що призводить до втрати нормальної еластичності перикардіальної сумки).

Ультразвукове дослідження та інші методи візуалізації серця можуть визначити об'єм аномального скупчення рідини в порожнині перикарда - випіт у порожнині перикарда, який може бути незначним, помірним або значним.

А чотири стадії захворювання (дифузне підняття сегмента ST у всіх відведеннях, псевдонормалізація. Інвертовані Т-подібні виїмки та нормалізація) визначаються фахівцями на ЕКГ.

У більшості випадків перші ознаки ревматичного перикардиту проявляються відчуттям тяжкості та тиску в області серця, загальною слабкістю, запамороченням та задишкою.

Інші симптоми включають біль у лівому боці грудної клітки різної тривалості та інтенсивності (часто іррадіює в підключичну та інші ділянки), синусову тахікардію у спокої, набряки, підвищення тиску в яремній вені та зниження артеріального тиску.

У пацієнтів з гострим ревматичним перикардитом спостерігається різкий біль за грудиною, який полегшується при сидінні або нахилі вперед. Майже у всіх випадках чути шум тертя перикарда. [ 7 ]

Всі подробиці у публікації – симптоми перикардиту

Ускладнення і наслідки

Ускладненнями та наслідками ревматичного ураження перикарда є застійна серцева недостатність, утворення вогнищ кальцинозу в перикарді, а також компресійний вплив на серце (через накопичення випоту та підвищення тиску в порожнині перикарда) та недостатність кровообігу внаслідок зниження серцевого викиду та системного венозного застою – тампонада серця [ 8 ] та кардіогенний обструктивний шок [ 9 ].

Діагностика ревматичного перикардиту

Читайте: діагностика перикардиту

Аналізи крові: загальний, КЕА, рівень С-реактивного білка в сироватці крові, азот сечовини та креатиніну, аутоантитіла IgM (ревматоїдний фактор), антитіла до стрептолізину - титр антистрептолізину О ), антитіла до ферментів Streptococcus pyogenes (стрептокінази, гіалуронідази тощо). Також проводиться лабораторне дослідження перикардіальної рідини.

Проводиться інструментальна діагностика: ЕКГ, трансторакальна ехокардіографія, рентгенографія грудної клітки, КТ та МРТ медіастинальної області, перикардіоскопія. Більше інформації у публікації - інструментальні методи кардіологічного обстеження

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика включає ревмокардит, ендокардит, міокардит, інші види перикардиту, розшарування аорти з травматичним випотом у порожнину перикарда та інфаркт міокарда.

Лікування ревматичного перикардиту

Читайте статтю - лікування перикардиту

Які ліки використовуються при ревматичному перикардиті?

Біль зазвичай купірують нестероїдними протизапальними препаратами: аспірином (ацетилсаліциловою кислотою), індометацином, ібупрофеном та іншими.

Протизапальний препарат Колхіцин (приймати перорально, двічі на день – 0,5 мг) найчастіше призначають пацієнтам з гострим перикардитом.

Використовуються системні кортикостероїди, що пригнічують імунні та запальні реакції: низькодозовані ін'єкції Преднізолону, Бетаметазону або Дипроспану, прийом таблеток, що містять метилпреднізолон, тощо.

При рецидивуючому перикардиті ревматичної етіології можна використовувати ін'єкційні препарати-антагоністи інтерлейкіну IL-1: Анакінра, Рилонацепт, Канакінамаб.

У випадках серологічних ознак нещодавньої стрептококової інфекції показано внутрішньовенне введення антибіотика (пеніциліну).

Якщо об'єм перикардіального випоту невеликий і без будь-яких симптомів, пацієнту періодично проводять ультразвукове обстеження. Але коли випіт порушує функцію серця та викликає тампонаду серця, порожнину перикарда слід дренувати за допомогою перикардіальної пункції, перикардіоцентезу.

Хірургічне лікування передбачає видалення випоту через перикардіальне вікно, що здійснюється шляхом дисекції перикарда з тимчасовим встановленням дренажного катетера для запобігання тампонаді серця.

Крім того, важкі випадки констриктивного перикардиту ревматичної етіології можуть вимагати перикардектомії, під час якої видаляються вісцеральний та парієтальний шари перикарда для відновлення нормальної динаміки наповнення шлуночків.

Профілактика

Патогенез, а також схильність до ревматичної лихоманки до кінця не з'ясовані, а її первинна профілактика неможлива через відсутність відповідної вакцини. Тому запобігти розвитку захворювань, пов'язаних з бета-гемолітичним стрептококом групи А, можна лише шляхом їх своєчасного лікування. Також необхідно контролювати стан серцево-судинної системи у пацієнтів з аутоімунними патологіями.

Прогноз

Прогноз ревматичного перикардиту погіршується високим рівнем рецидивів та труднощами контролю симптомів. Крім того, перикардит цієї етіології зазвичай пов'язаний з гострим ревматичним ураженням усіх шарів серця, тобто ймовірно наявність ревматичного міокардиту та ендокардиту. Також ймовірна смертельна тампонада серця.