Коронавірусних інфекція (атипова пневмонія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Коронавірусних інфекція - ГРВІ, яка характеризується картиною риніту і доброякісним перебігом хвороби.

ТОРС (атипова пневмонія) - важко протікає форма коронавирусной інфекції, що характеризується циклічним перебігом, вираженою інтоксикацією, переважним ураженням альвеолярного епітелію і розвитком гострої дихальної недостатності.

Важкий гострий респіраторний синдром (ВГРС) викликається коронавірусів, що поширюється, можливо, повітряно-крапельним шляхом, має інкубаційний період 2-10 днів. Розвиваються грипоподібні симптоми, що іноді приводить до розвитку важкої респіраторної недостатності. Смертність становить близько 10%. Діагноз клінічний. Для профілактики поширення пацієнти ізолюються.

ICD-10 код

U0.4.9. SARS.

Епідеміологія

Джерело збудника ГРВІ - хворий і носій коронавірусів. Шлях передачі повітряно-крапельний, сприйнятливість до вірусу висока. Хворіють переважно діти, після перенесеної хвороби формується гуморальний імунітет, сезонність зимова. У 80% дорослих є антитіла до коронавірусу.

Перший випадок атипової пневмонії зареєстрований 11 лютого 2003 року в Китаї (провінція Гуандун), останній - 20 червень 2003 г. За цей період зареєстровано 8461 випадок хвороби в 31 країні, померло 804 (9.5%) хворих. Джерелом вірусу ТОРС служать хворі, вважають, що вірус може виділятися вже в кінці інкубаційного періоду і можливо реконвалесцентное носійство. Основний шлях передачі вірусу атипової пневмонії також повітряно-крапельний, саме він виступає рушійною силою епідемічного процесу. Допустима контамінація вірусом предметів в оточенні хворого. Можливість поширення вірусу від джерела інфекції визначається багатьма факторами: виразністю катаральних явищ (кашлю, чхання, нежиті), температурою, вологістю і швидкістю руху повітря. Поєднання цих факторів і визначає конкретну епідеміологічну ситуацію. Описані спалахи в багатоквартирних будинках, де люди безпосередньо не контактували один з одним і поширення вірусу, швидше за все, відбувалося через вентиляційну систему. Вірогідність зараження залежить від інфікувати дози вірусу, його вірулентності і сприйнятливості людини, що заразилася. Инфицирующая доза вірусу, в свою чергу, обумовлена кількістю вірусу, що виділяється джерелом інфекції, і відстанню від нього. Незважаючи на високу вірулентність, сприйнятливість до вірусу атипової пневмонії невисока, що пов'язано з наявністю у більшості людей антитіл до коронавірусу. Про це свідчить невелика кількість випадків захворювання, а також той факт, що в більшості ситуацій зараження відбулося при близькому контакті з хворим в закритому приміщенні. Хворіють дорослі, випадків розвитку хвороби у дітей не зареєстровано, що, ймовірно, обумовлено більш високим рівнем імунного захисту внаслідок недавно перенесеної інфекції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Що викликає атипову пневмонію?

Атипова пневмонія викликається коронавірусами. Вперше вірус був виділений в 1965 р від хворого гострим ринітом, а в 1968 р було організовано сімейство Coronaviridae. У 1975 р коронавірус був виявлений Е. Caul і S. Clarke в випорожненнях дітей, які страждають на гастроентерит.

Коронавіруси - великі РНК-віруси сферичної форми діаметром 80-160 нм. Поверхня віріона покрита булавовидними відростками з глікопротеїну, які надають йому легко розпізнається при електронній мікроскопії вид, що нагадує сонячну корону під час сонячного затемнення, звідси і назва цього сімейства вірусів. Віріон має складну будову, в центрі розташована спиралевидная однониткових молекула РНК, нуклеокапсид оточений білково-ліпідної оболонкою, до складу якої входять 3 структурних білка (мембранний білок, трансмембранний білок і гемаглютинін). Реплікація вірусу відбувається в цитоплазмі уражених клітин.

Коронавіруси володіють складною антигенною структурою, їх підрозділяють на антигенні групи, які мають різні антигенні перехрещення.

• Перша група - людський коронавірус 229 Е і віруси, що вражають g свиней, собак, кішок і кроликів. S
• Друга група - людський вірус ОС-43 і віруси мишей, щурів, свиней, великої рогатої худоби та індиків.
• Третя група - кишкові коронавіруси людини і віруси курей та індиків.

Збудник ТОРС - невідома раніше різновид коронавируса.

Секвенування вірусу ТОРС показало, що він відрізняється по нуклеотидних послідовностей від відомих раніше груп коронавирусов на 50-60%. Результати секвенування ізолятів вірусу, проведені китайськими вченими, істотно відрізняються від даних, отриманих канадськими та американськими дослідниками, що дозволяє припустити здатність вірусу швидко мутувати. Коронавіруси нестійкі в навколишньому середовищі, миттєво гинуть при нагріванні до 56 ° С, під впливом дезінфікуючих засобів. Є дані про більш високу стійкість вірусу ТОРС. Так. На пластиковій поверхні вірус може зберігатися до 2 діб. В стічних водах до 4 діб. Однак протягом цих строків кількість вірусних частинок постійно падає. Припускають, що вірус атипової пневмонії став результатом мутацій відомих раніше видів коронавируса.

Коронавіруси 229ЕІ, ОС43 відомі досить давно як викликають застуду. В кінці 2002 р був зареєстрований спалах респіраторно-вірусного захворювання, названого ТОРС. ТОРС був викликаний коронавірусів, який генетично відрізнявся від відомих людських і тваринних вірусів.

Передбачається, що він є патогеном людини, який був вперше зареєстрований в провінції Гуандон (Китай) в листопаді 2002 р Вірус був виявлений у пальмових виверр, єнотовидних собак, тхорячих борсука. ТОРС поширений більш ніж в 30 країнах. За даними на середину липня 2003 р повідомлено про понад 8000 випадків захворювання і більше 800 летальні випадки (смертність близько 10%); в період пізніше 2003 року всі випадки хвороби були виявлені в Китаї.

Передача інфекції, ймовірно, здійснюється повітряно-крапельним шляхом і вимагає тісної особистого контакту. Проте передача може здійснюватися випадково, аерозольним шляхом. Уражаються люди від 15 до 70 років.

Спалах коронавирусной інфекції в 2013 році

Уряд королівства Саудівської Аравії, так само як і експерти ВООЗ, стурбовані спалахом нового, поки невивченою захворювання, яке провокується коронавірусів нКоВ або nCoV. Перший випадок невідомої хвороби було зафіксовано в 2012-му році, але, починаючи з травня місяця поточного року, протягом першого тижня в країні госпіталізовано вже 13 пацієнтів, сім чоловік на цей момент померли. Згідно з оновленими даними сайту Всесвітньої організації охорони здоров'я, вірус може передаватися від людини до людини, тобто контактним шляхом.

Коронавірус нКоВ (nCoV) - це штам, який які раніше не зустрічався у людини, він генетично відрізняється від вірусу, що викликає SARS - атипову пневмонію. Новий штам вірусу неізбірателен в сенсі вікових меж, наймолодшому хворому було 24 роки, найстаршому - 94 роки, в основному інфікуються чоловіки. Буквально місяць тому фахівці ВООЗ вважали, що головна відмінність коронавируса від SARS - це низька трансмісивність і швидкий розвиток ниркової недостатності. Однак, в травні французькі медики повідомили про випадок зараження людини після перебування в одній палаті з хворим коронавирусной інфекцією, цю ж інформацію підтвердили і експерти Великобританії. На нещодавній прес-конференції в Ель-Ріяді помічник генерального директора Всесвітньої організації охорони здоров'я К. Фукуда офіційно заявив про можливість контактного шляху передачі нового небезпечного коронавируса. Оскільки пан Фукуда відповідає за безпеку в галузі охорони здоров'я та епідемічного контролю, його слова були сприйняті досить серйозно.

Симптоми, які може викликати коронавірус нКоВ, починаються з гострих респіраторних ускладнень. Клінічна картина дуже схожа з картиною SARS - ТОРС або ТГРІ (важкий гострий респіраторний синдром або тяжка гостра респіраторна інфекція), симптоматика розвивається стрімко, супроводжуючись нирковою недостатністю. Вакцина проти нКоВ (nCoV) ще не розроблена, оскільки сам вірус поки вивчається.

Тим часом 9 травня 2013 року міністр охорони здоров'я Саудівської Аравії надав ВООЗ інформацію про двох чергових, лабораторно підтверджених захворюваннях. Обидва пацієнти живі, один вже виписаний. Стан другого хворого оцінюється як стабільно важкий.

Аналізуючи тривожну поточну ситуацію, ВООЗ настійно рекомендує всім країнам, особливо, що знаходяться в південно-західному секторі Азії, проводити ретельний епідемічний нагляд, фіксувати і повідомляти ВООЗ про всі нетипових випадках інфекцій. Станом на сьогоднішній день, виявлений штам не володіє високою трансмісивного, проте різкий спалах захворювань в Саудівській Аравії в травні цього року викликає цілком обґрунтовану тривогу.

Офіційні статистичні дані про кількість хворих коронавірусів нКоВ (nCoV) такі: 

• З вересня 2012- го року по травень 2013 року року зафіксовано 33 підтверджених лабораторними дослідженнями випадку коронавирусной інфекції нКоВ (nCoV).
• Один випадок захворювання в Йорданії досі викликає сумніви в сенсі приналежності збудника до коронавирусной групі. 
• З вересня 2012- го року по 9 травня 2013 року року від коронавируса нКоВ (nCoV) загинуло 18 осіб.

Фахівці ВООЗ продовжують координувати дії лікарів тих країн, в яких діагностується основна кількість захворювань. Крім того експерти розробили керівництво з епіднагляду, за допомогою якого клініцисти можуть диференціювати ознаки інфекції, вже поширюється керівництво з інфекційного контролю та алгоритми дій лікарів. Завдяки спільним зусиллям мікробіологів, медиків, аналітиків і експертів створені сучасні лабораторні тести на визначення штаму вірусу, всі великі лікарні країн Азії і Європи забезпечені реагентами та іншими матеріалами для проведення аналізів, які виявлятимуть новий штам.

Патогенез

Коронавіруси вражають епітелій верхніх дихальних шляхів. Основними клітинами-мішенями для вірусу ТОРС виступають клітини альвеолярного епітелію, в цитоплазмі яких відбувається реплікація вірусу. Після складання віріонів вони переходять в цитоплазматические везикули, які мігрують до мембрани клітини і шляхом екзоцитозу виходять в позаклітинний простір, причому до цього не відбувається експресії антигенів вірусу на поверхню клітини, тому антителообразование і синтез інтерферону стимулюються відносно пізно. Сорбируясь на поверхні клітин, вірус сприяє їх злиття і утворення синцития. Тим самим здійснюється швидке поширення вірусу в тканини. Дія вірусу викликає підвищення проникності клітинних мембран і посилений транспорт рідини, багатої білком, в інтерстиціальну тканину легенів і просвіт альвеол. При цьому руйнується сурфактант, що призводить до колапсу альвеол, в результаті чого різко порушується газообмін. У важких випадках розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром. Що супроводжується важкою ДН. Викликані вірусом пошкодження «відкривають дорогу» бактеріальної і грибкової флори, розвивається вірусно-бактеріальна пневмонія. У низки пацієнтів незабаром після виписки настає погіршення стану, пов'язане з швидким розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що дозволило припустити ініціацію вірусом апоптозу. Можливо, коронавірус вражає макрофаги і лімфоцити, блокуючи всі ланки імунної відповіді. Однак спостерігалася в важких випадках ТОРС лимфопения також може бути обумовлена і міграцією лімфоцитів з кров'яного русла у вогнище ураження. Таким чином, в даний час виділяють декілька ланок патогенезу ТОРС.

• Первинне ураження вірусом альвеолярного епітелію.
• Підвищення проникності клітинних мембран.
• Потовщення міжальвеолярних перегородок і скупчення рідини в альвеолах.
• Приєднання вторинної бактеріальної інфекції.
• Розвиток важкої дихальної недостатності, яка є основною причиною смерті в гострій фазі хвороби.

Симптоми атипової пневмонії

Атипова пневмонія має інкубаційний період, який становить 2-5 діб., За деякими даними, до 10-14 діб.

Основний симптом ГРВІ - профузний серозний риніт. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Тривалість хвороби до 7 діб. У дітей раннього віку можливі пневмонія і бронхіт.

Атипова пневмонія має гострий початок, перші симптоми атипової пневмонії - озноб, головний біль, болі в м'язах, загальна слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла до 38 ° С і вище. Ця гарячкова (фебрильна) фаза триває 3-7 діб.

Респіраторні симптоми атипової пневмонії, першіння в горлі не характерні. Більшість пацієнтів має легку форму захворювання, і вони одужують через 1-2 тижні. Уінших хворих через 1 тиждень розвивається гострий респіраторний дистрес, який включає диспное, гіпоксемію і рідше ОРДС. Смерть настає в результаті прогресування дихальної недостатності.

Крім зазначених вище симптомів у частини хворих спостерігають кашель, нежить, біль у горлі, при цьому відзначають гіперемія слизової оболонки піднебіння і задньої стінки глотки. Можлива також нудота, одно- або дворазова блювота, болі в животі, рідкий стілець. Через 3-7 діб. А іноді і раніше хвороба переходить в респіраторну фазу, яка характеризується повторним підвищенням температури тіла, появою наполегливої непродуктивного кашлю, задишки, утрудненого дихання. При огляді виявляють блідість шкірного покриву, ціаноз губ і нігтьових пластинок, тахікардію, приглушення тонів серця, тенденцію до артеріальної гіпотензії. При перкусії грудної клітки визначають ділянки притуплення перкуторного звуку, вислуховують хрипи. У 80-90% хворих протягом тижня стан поліпшується, симптоми дихальної недостатності регресують і настає одужання. У 10-20% хворих стан прогресивно погіршується і розвиваються симптоми, схожі з респіраторним дистрес-синдромом.

Таким чином, атипова пневмонія - циклічно протікає вірусна інфекція, в розвитку якої можна виділити три фази.

• Гарячкова фаза. Якщо перебіг хвороби завершується на цій фазі, констатують легке перебіг хвороби.
• Респіраторна фаза. Якщо характерна для цієї фази дихальної недостатності швидко дозволяється, констатують середньотяжким перебігом хвороби.
• Фаза прогресуючої дихальної недостатності, яка вимагає проведення тривалої ШВЛ, часто завершується летальним результатом. Така динаміка перебігу хвороби властива важкому перебігу ТОРС.

Діагностика атипової пневмонії

Так як початкові симптоми атипової пневмонії не специфічні, підозра на ТОРС може виникнути при відповідній епідситуації і клінічних симптомах. Про підозрілих випадках слід повідомляти в державні органи охорони здоров'я і проводити всі заходи, як при важкої пневмонії. Дані рентгенологічного дослідження легень на початку хвороби нормальні; при прогресуванні респіраторних симптомів з'являються інтерстиціальні інфільтрати, які іноді зливаються з подальшим розвитком ОРДС.

Клінічно коронавірусна інфекція не відрізняється від риновирусной. Діагностика атипової пневмонії також представляє великі труднощі, так як відсутні патогномонічні симптоми атипової пневмонії; певне значення, але тільки в типових важких і середньотяжким випадках, має характерна динаміка хвороби.

У зв'язку з цим в якості орієнтира використовують критерії, розроблені CDC (США), згідно з якими до підозрілих на ТОРС відносять респіраторні захворювання невстановленої етіології, що протікають:

• з підвищенням температури тіла понад 38 ° С;
• з наявністю одного або декількох ознак респіраторного захворювання (кашель, прискорене або утруднене дихання, гіпоксемія);
• у осіб, які виїжджали протягом 10 діб до захворювання в регіони світу, уражені ТОРС, або спілкувалися в ці терміни з хворими, підозрілими на ТОРС.

З клінічної позиції також важливо відсутність висипу, поліаденопатія, гепатоліенального синдрому, гострого тонзиліту, ураження нервової системи, наявність лимфопении і лейкопенії.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Специфічна і неспецифічна лабораторна діагностика атипової пневмонії

Лабораторні дані неспецифічні, але кількість лейкоцитів нормально або знижений, іноді знижене абсолютна кількість лімфоцитів. Активність трансаміназ, креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази можуть бути підвищені, але функція нирок - нормальна. При проведенні КТ можуть бути виявлені периферичні субплевральние матові тіні. Можуть бути відомі респіраторні віруси з соскобов рото і носоглотки, причому лабораторія повинна бути попереджена про САРС. Хоча для САРС активно розробляються серологічні і генетичні методи діагностики, їх користь для клініки невелика. З епідеміологічної точки зору, необхідно досліджувати парні сироватки (взяті з інтервалом 3 тижні). Зразки сироваток повинні бути представлені до державних медичних установ.

Картина периферичної крові при ТОРС характеризується помірною тромбоцитопенією, лейко- і лимфопенией, анемією: часто спостерігають гипоальбуминемию, рідше гіпоглобулінемія, що пов'язано з виходом білка в позасудинний простір внаслідок підвищеної проникності. Можливе підвищення активності АЛТ. ACT і КФК. Що вказує на ймовірність органних поразок (печінка, серце) або розвиток генералізованого цитолитического синдрому.

Імунологічна діагностика атипової пневмонії дозволяє достовірно виявляти антитіла до вірусу ТОРС після 21 діб від початку хвороби, ІФА через 10 діб від початку хвороби, таким чином, вони придатні для ретроспективної діагностики або для популяційних досліджень з метою виявлення ПІП.

Вірусологічна діагностика атипової пневмонії дозволяє виявити вірус в зразках крові, фекалій, респіраторних секретів на клітинних культурах, а потім ідентифікувати його за допомогою додаткових тестів. Цей метод дорогий, трудомісткий і використовується в наукових цілях. Найбільш ефективний метод діагностики - ПЛР, яка дозволяє виявити специфічні фрагменти РНК вірусу в біологічних рідинах (кров, кал, сеча) і секрети (змивах з носоглотки, бронхів, в мокроті) на самих ранніх стадіях хвороби. Встановлено не менше 7 праймерів - нуклеотидних фрагментів, специфічних для вірусу ТОРС.

Інструментальна діагностика атипової пневмонії

Рентгенологічно в частині випадків на 3-4-у добу хвороби виявляють односторонні інтерстиціальні інфільтрати, які в подальшому генерализуются. У частини хворих в респіраторної фазі виявляють картину двосторонньої зливної пневмонії. У меншої частини хворих протягом усього захворювання рентгенологічні зміни в легенях відсутні. При рентгенологічному підтвердженні пневмонії або виявленні у померлих на аутопсії РДС дорослих без явного етіологічного фактора підозрілі випадки переводять в розряд «ймовірних».

Диференціальна діагностика атипової пневмонії

Диференціальна діагностика атипової пневмонії на першому етапі хвороби слід проводити з грипом, іншими респіраторними інфекціями і ентеровірусна інфекція групи Коксакі-ЕСНО. У респіраторної фазі насамперед слід виключити атипову пневмонію (орнітоз, мікоплазмоз, респіраторний хламідіоз і легіонельоз).

• Орнітоз характеризується вираженою лихоманкою і розвитком інтерстиціальної пневмонії, найчастіше хворіють лиця, які мають професійний або побутовий контакт з птахами. На відміну від ТОРС при орнітоз нерідкі плевральні болю, збільшення печінки і селезінки, можливий менінгізм, але вираженої дихальної недостатності не спостерігають. При рентгенологічному дослідженні виявляють переважні ураження нижніх відділів легень. Вірогідні інтерстиціальні, дрібновогнищеві, великовогнищевий і Лобарная пневмонії, характерно розширення коренів легень і збільшення медіастинальної лімфовузлів, в крові - різке підвищення ШОЕ.
• Микоплазменную пневмонію спостерігають переважно у дітей старше 5 років і дорослих до 30 років. Хвороба розвивається поступово, починаючись з катаральних явищ, субфебрилитета, рідше гостро, характерний виснажливий непродуктивний кашель з перших днів хвороби, який через 10-12 діб стає продуктивним. Лихоманка помірна, інтоксикація виражена слабо, ознак дихальної недостатності немає. Рентгенологічно виявляють сегментарний, осередкову або інтерстиціальну пневмонію, можливий плевральнийвипіт, інтерлобіт. Регрес пневмонії повільний в терміни від 3-4 тижнів до 2-3 міс, нерідкі позалегеневого ураження: артрит, менінгіт, гепатит.
• Легіонеллёзная пневмонія характеризується вираженою інтоксикацією, лихоманкою (39-40 ° С) тривалістю до 2 тижнів і плевральними болями. Спостерігають кашель з мізерною мокротою, нерідко з прожилками крові і позалегеневого ураження (діарейнимсиндром, гепатит, ниркову недостатність, енцефалопатію). Фізикальні дані (вкорочення перкуторного звуку, хрипи) досить чіткі, рентгенологічно виявляють плевропневмонія, зазвичай велику односторонню, рідше двосторонню, при дослідженні крові визначають лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ. Можливий розвиток важкої дихальної недостатності, що вимагає застосування ШВЛ.

Що стосується респіраторного дистрес-синдрому дорослих, то диференціальну діагностику проводять на підставі виявлення перерахованих вище етіологічних чинників синдрому. У всіх підозрілих випадках доцільно використання лабораторних тестів для виключення перерахованих вище інфекцій.

[23], [24], [25], [26]

Лікування атипової пневмонії

Режим і дієта

Хворих коронавирусной інфекцією лікують симптоматичними засобами амбулаторно, пацієнти з підозрою на ТОРС підлягають госпіталізації та ізоляції в спеціально обладнані стаціонари. Режим в гострому періоді захворювання постільний, специфічної дієти не потрібно.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Медикаментозне лікування атипової пневмонії

Специфічне лікування атипової пневмонії, ефективність якого підтверджено методами доказової медицини, відсутня.

Лікування атипової пневмонії симптоматичне, при необхідності - механічна вентиляція легенів. Озельтамівір, рибавірин і глюкокортикоїди можуть бути використані, але дані про їх ефективність відсутні.

Під час епідемії застосовували рибавирин в дозі 8-12 мг / кг кожні 8 год протягом 7-10 діб. Препарат призначали з урахуванням протипоказань, також використовували інтерферон альфа-2b, інтерферон альфа і його індуктори. Доцільно проведення оксигенотерапії шляхом інгаляцій киснево-повітряної суміші або ШВЛ в режимі допоміжного дихання, проведення дезінтоксикації за загальними правилами. Необхідно, з урахуванням активізації аутофлори, застосування антибіотиків широкого спектру дії, таких як левофлоксацин, цефтриаксон та ін. Перспективно застосування інгаляцій препаратами, що містять сурфактант (куросурф, сурфактант-БЛ), а також оксиду азоту.

Зразкові терміни непрацездатності

Виписку хворих здійснюють після повного регресу запальних змін в легенях, відновлення їх функції та стійкої нормалізації температури тіла протягом 7 діб.

[39], [40], [41]

Профілактика атипової пневмонії

Профілактика атипової пневмонії передбачає ізоляцію хворих, проведення карантинних заходів на кордонах, дезінфекцію транспортних засобів. Індивідуальна профілактика передбачає носіння марлевих масок і респіраторів. Для хіміопрофілактики рекомендують призначення рибавірину, а також препаратів інтерферону і його індукторів.

Який прогноз має атипова пневмонія?

Летальні результати при коронавирусной інфекції вкрай рідкісні. Атипова пневмонія має сприятливий прогноз при легкому і середньотяжкому перебігу (80-90% хворих), у важких випадках, що вимагають застосування ШВЛ, летальність висока. За останніми даними, летальність у стаціонарних хворих становить 9.5%, можливі летальні випадки в пізні терміни хвороби. Більшість померлих - лиця старше 40 років з супутніми захворюваннями. У пацієнтів, які перенесли хворобу, можливі несприятливі наслідки, зумовлені рубцевими змінами в легенях.