Коронавірусна інфекція (атипова пневмонія): причини, симптоми, діагностика, лікування

Коронавірусна інфекція – ГРВІ, яка характеризується картиною риніту та доброякісним перебігом захворювання.

ГРВІ (атипова пневмонія) – важка форма коронавірусної інфекції, що характеризується циклічним перебігом, тяжкою інтоксикацією, переважним ураженням альвеолярного епітелію та розвитком гострої дихальної недостатності.

Тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС) викликається коронавірусом, який поширюється, можливо, повітряно-крапельним шляхом, та має інкубаційний період 2-10 днів. Розвиваються грипоподібні симптоми, які іноді призводять до тяжкої дихальної недостатності. Смертність становить близько 10%. Діагноз ставиться клінічно. Щоб запобігти поширенню, пацієнтів ізолюють.

Код МКХ-10

U04.9. ГРВІ.

Епідеміологія

Джерелом збудника ГРВІ є хворий та носій коронавірусів. Шлях передачі – повітряно-крапельний, сприйнятливість до вірусу висока. Хворіють переважно діти, гуморальний імунітет формується після перенесеної хвороби, сезонність – зима. 80% дорослих мають антитіла до коронавірусів.

Перший випадок атипової пневмонії було зареєстровано 11 лютого 2003 року в Китаї (провінція Гуандун), останній – 20 червня 2003 року. За цей період у 31 країні було зареєстровано 8461 випадок захворювання, 804 (9,5%) пацієнти померли. Джерелом вірусу SARS є хворі, вважається, що вірус може виділятися вже після закінчення інкубаційного періоду та можливе реконвалесцентне носійство. Основним шляхом передачі вірусу атипової пневмонії також є повітряно-крапельний, він є рушійною силою епідемічного процесу. Забруднення вірусом предметів у оточенні хворого є допустимим. Можливість поширення вірусу від джерела інфекції визначається багатьма факторами: тяжкістю катаральних симптомів (кашель, чхання, нежить), температурою, вологістю та швидкістю руху повітря. Поєднання цих факторів визначає конкретну епідеміологічну ситуацію. Описані спалахи у багатоквартирних будинках, де люди безпосередньо не контактували один з одним, і поширення вірусу, найімовірніше, відбувалося через систему вентиляції. Ймовірність зараження залежить від інфекційної дози вірусу, його вірулентності та сприйнятливості інфікованої людини. Інфекційна доза вірусу, у свою чергу, визначається кількістю вірусу, що виділяється джерелом інфекції, та відстанню від нього. Незважаючи на високу вірулентність, сприйнятливість до вірусу SARS низька, що пов'язано з наявністю антитіл до коронавірусів у більшості людей. Про це свідчить невелика кількість випадків захворювання, а також той факт, що в більшості ситуацій зараження відбувалося через тісний контакт з хворою людиною в закритому приміщенні. Хворіють і дорослі, випадків розвитку захворювання у дітей не зареєстровано, що, ймовірно, пов'язано з вищим рівнем імунного захисту внаслідок нещодавно перенесеної інфекції.

Наприкінці 2019 року світ вразила маловивчена вірусна інфекція – так званий «китайський вірус», або коронавірус COVID-19. Йдеться про гостру вірусну патологію, яка характеризується переважним ураженням дихальної системи та, меншою мірою, травного тракту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає SARS?

Атипова пневмонія спричиняється коронавірусами. Вірус вперше був виділений у 1965 році від пацієнта з гострим ринітом, а в 1968 році було організовано родину Coronaviridae. У 1975 році коронавірус був виявлений Е. Колом та С. Кларком у калі дітей, які страждали на гастроентерит.

Коронавіруси – це великі РНК-вмісні віруси сферичної форми діаметром 80-160 нм. Поверхня віріона покрита булавоподібними відростками глікопротеїну, які надають йому легко впізнаваного під електронною мікроскопією вигляду, що нагадує сонячну корону під час сонячного затемнення, звідси й назва цієї родини вірусів. Віріон має складну структуру, в центрі розташована спіральна одноланцюгова молекула РНК, нуклеокапсид оточений білково-ліпідною мембраною, до складу якої входять 3 структурні білки (мембранний білок, трансмембранний білок та гемаглютинін). Реплікація вірусу відбувається в цитоплазмі уражених клітин.

Коронавіруси мають складну антигенну структуру; вони поділяються на антигенні групи, які мають різні антигенні кросовери.

• Перша група — це людський коронавірус 229 E та віруси, що вражають свиней, собак, котів та кроликів.
• Друга група — це вірус людини OC-43 та віруси мишей, щурів, свиней, великої рогатої худоби та індиків.
• Третя група – це кишкові коронавіруси людини та віруси курей та індиків.

Збудником SARS є раніше невідомий тип коронавірусу.

Секвенування вірусу SARS показало, що його нуклеотидні послідовності відрізняються від раніше відомих груп коронавірусів на 50-60%. Результати секвенування ізолятів вірусу, проведеного китайськими вченими, суттєво відрізняються від даних, отриманих канадськими та американськими дослідниками, що свідчить про здатність вірусу швидко мутувати. Коронавіруси нестійкі в навколишньому середовищі, вони миттєво гинуть при нагріванні до 56°C, під впливом дезінфікуючих засобів. Є дані про вищу стійкість вірусу SARS. Так, на пластиковій поверхні вірус може виживати до 2 днів, у стічних водах – до 4 днів. Однак протягом цих періодів кількість вірусних частинок постійно падає. Передбачається, що вірус атипової пневмонії є результатом мутацій раніше відомих типів коронавірусу.

Давно відомо, що коронавіруси 229EI, OC43 викликають застуду. Наприкінці 2002 року було зареєстровано спалах респіраторного вірусного захворювання під назвою SARS. SARS був спричинений коронавірусом, який генетично відрізнявся від відомих вірусів людини та тварин.

Вважається, що це людський патоген, про який вперше повідомляли в провінції Гуандун, Китай, у листопаді 2002 року. Вірус був виявлений у пальмових цивет, єнотоподібних собак та хорьків. SARS поширився на понад 30 країн. Станом на середину липня 2003 року було зареєстровано понад 8000 випадків захворювання та понад 800 смертей (рівень смертності близько 10%); з 2003 року всі випадки зареєстровані в Китаї.

Передача інфекції, ймовірно, відбувається повітряно-крапельним шляхом і вимагає тісного особистого контакту. Однак передача може відбутися випадково, аерозольним шляхом. Уражаються люди віком від 15 до 70 років.

Спалах коронавірусу у 2013 році

Уряд Королівства Саудівська Аравія, а також експерти ВООЗ стурбовані спалахом нового, ще невивченого захворювання, спричиненого коронавірусом nCoV. Перший випадок невідомого захворювання було зафіксовано у 2012 році, але з травня цього року в країні протягом першого тижня вже було госпіталізовано 13 пацієнтів, на сьогоднішній день померло семеро людей. Згідно з оновленою інформацією на сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я, вірус може передаватися від людини до людини, тобто контактним шляхом.

Коронавірус nCoV – це штам, який раніше не зустрічався у людей, він генетично відрізняється від вірусу, що викликає SARS – атипову пневмонію. Новий штам вірусу не є селективним щодо вікових обмежень, наймолодшому пацієнту було 24 роки, найстаршому – 94 роки, інфіковані переважно чоловіки. Буквально місяць тому експерти ВООЗ вважали, що головною відмінністю коронавірусу від SARS є низька контагіозність та швидкий розвиток ниркової недостатності. Однак у травні французькі лікарі повідомили про випадок зараження людини після перебування в одній палаті з пацієнтом з коронавірусною інфекцією, цю ж інформацію підтвердили й британські експерти. На нещодавній прес-конференції в Ер-Ріяді помічник генерального директора Всесвітньої організації охорони здоров'я К. Фукуда офіційно заявив про можливість контактної передачі нового небезпечного коронавірусу. Оскільки пан Фукуда відповідає за безпеку охорони здоров'я та контроль епідемії, його слова сприйняли дуже серйозно.

Симптоми, які може викликати коронавірус nCoV, починаються з гострих респіраторних ускладнень. Клінічна картина дуже схожа на картину SARS – SARS або SARI (важкий гострий респіраторний синдром або тяжка гостра респіраторна інфекція), симптоми розвиваються швидко, супроводжуються нирковою недостатністю. Вакцина проти nCoV ще не розроблена, оскільки сам вірус все ще вивчається.

Тим часом, 9 травня 2013 року міністр охорони здоров'я Саудівської Аравії надав ВООЗ інформацію ще про два лабораторно підтверджені випадки. Обидва пацієнти живі, одного вже виписали. Стан другого пацієнта оцінюється як стабільний, але важкий.

З огляду на тривожну поточну ситуацію, ВООЗ наполегливо рекомендує всім країнам, особливо країнам південно-західного Азії, проводити ретельний епідеміологічний нагляд, реєструвати та повідомляти ВООЗ про всі атипові випадки інфекції. Станом на сьогодні виявлений штам не є висококонтагіозним, проте різкий спалах захворювань у Саудівській Аравії у травні цього року викликає обґрунтоване занепокоєння.

Офіційна статистика щодо кількості людей, інфікованих коронавірусом nCoV, така:

• З вересня 2012 року по травень 2013 року було зареєстровано 33 лабораторно підтверджених випадки коронавірусної інфекції nCoV.
• Один випадок захворювання в Йорданії досі викликає сумніви щодо приналежності збудника до групи коронавірусів.
• З вересня 2012 року по 9 травня 2013 року від коронавірусу nCoV померло 18 людей.

Фахівці ВООЗ продовжують координувати дії лікарів у тих країнах, де діагностується більшість захворювань. Крім того, експерти розробили рекомендації щодо епідеміологічного спостереження, за допомогою яких клініцисти можуть диференціювати ознаки інфекції; вже поширюються рекомендації щодо інфекційного контролю та алгоритми дій лікарів. Завдяки спільним зусиллям мікробіологів, лікарів, аналітиків та експертів створені сучасні лабораторні тести для визначення штаму вірусу; всі великі лікарні країн Азії та Європи забезпечені реагентами та іншими матеріалами для проведення аналізів, що ідентифікують новий штам.

Патогенез

Коронавіруси вражають епітелій верхніх дихальних шляхів. Основними клітинами-мішенями для вірусу SARS є альвеолярні епітеліальні клітини, в цитоплазмі яких вірус реплікується. Після складання віріонів вони переходять у цитоплазматичні везикули, які мігрують до клітинної мембрани та потрапляють у позаклітинний простір шляхом екзоцитозу, а до цього експресія вірусних антигенів на поверхні клітини відсутня, тому утворення антитіл та синтез інтерферону стимулюються відносно пізно. Адсорбуючись на поверхні клітин, вірус сприяє їх злиттю та утворенню синцитію. Це забезпечує швидке поширення вірусу в тканини. Дія вірусу викликає підвищення проникності клітинних мембран та посилення транспорту багатої на білок рідини в інтерстиціальну тканину легені та просвіт альвеол. Одночасно руйнується сурфактант, що призводить до колапсу альвеол, внаслідок чого різко порушується газообмін. У важких випадках розвивається гострий респіраторний дистрес-синдром, що супроводжується тяжкою дихальною недостатністю. Пошкодження, спричинене вірусом, «відкриває шлях» для бактеріальної та грибкової флори, розвивається вірусно-бактеріальна пневмонія. У деяких пацієнтів невдовзі після виписки їхній стан погіршується через швидкий розвиток фіброзних змін у легеневій тканині, що свідчить про те, що вірус ініціює апоптоз. Можливо, що коронавірус вражає макрофаги та лімфоцити, блокуючи всі ланки імунної відповіді. Однак лімфопенія, що спостерігається у важких випадках SARS, також може бути зумовлена міграцією лімфоцитів з кровотоку до вогнища ураження. Таким чином, наразі виділяють кілька ланок патогенезу SARS.

• Первинна вірусна інфекція альвеолярного епітелію.
• Підвищена проникність клітинних мембран.
• Потовщення міжальвеолярних перегородок та накопичення рідини в альвеолах.
• Приєднання вторинної бактеріальної інфекції.
• Розвиток тяжкої дихальної недостатності, яка є основною причиною смерті в гострій фазі захворювання.

Симптоми атипової пневмонії

Атипова пневмонія має інкубаційний період 2-5 днів, за деякими даними, до 10-14 днів.

Основним симптомом ГРВІ є профузний серозний риніт. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Тривалість захворювання до 7 днів. У дітей раннього віку можливі пневмонія та бронхіт.

Атипова пневмонія має гострий початок, першими симптомами атипової пневмонії є озноб, головний біль, біль у м’язах, загальна слабкість, запаморочення, підвищення температури тіла до 38 °C і вище. Ця гарячкова фаза триває 3-7 днів.

Респіраторні симптоми атипової пневмонії, болю в горлі не є типовими. У більшості пацієнтів захворювання протікає в легкій формі, і вони одужують протягом 1-2 тижнів. У інших пацієнтів через 1 тиждень розвивається гострий респіраторний дистрес, який включає задишку, гіпоксемію та рідше ГРДС. Смерть настає в результаті прогресування дихальної недостатності.

Окрім вищезазначених симптомів, у деяких пацієнтів спостерігається кашель, нежить, біль у горлі та гіперемія слизової оболонки піднебіння та задньої стінки глотки. Також можливі нудота, одноразове або дворазове блювання, біль у животі, рідкий стілець. Через 3-7 днів, а іноді й раніше, захворювання переходить у респіраторну фазу, яка характеризується багаторазовим підвищенням температури тіла, постійним непродуктивним кашлем, задишкою та утрудненим диханням. При огляді виявляється блідість шкірних покривів, ціаноз губ і нігтьових пластинок, тахікардія, приглушеність серцевих тонів та схильність до артеріальної гіпотензії. Перкусія грудної клітки виявляє ділянки притуплення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті хрипи. У 80-90% пацієнтів стан покращується протягом тижня, симптоми дихальної недостатності регресують і настає одужання. У 10-20% пацієнтів стан прогресивно погіршується та розвиваються симптоми, подібні до респіраторного дистрес-синдрому.

Таким чином, атипова пневмонія – це циклічна вірусна інфекція, розвиток якої можна розділити на три фази.

• Гарячкова фаза. Якщо перебіг захворювання закінчується на цій фазі, хвороба вважається легкою.
• Дихальна фаза. Якщо дихальна недостатність, характерна для цієї фази, швидко минає, захворювання вважається середньої тяжкості.
• Фаза прогресуючої дихальної недостатності, яка потребує тривалої штучної вентиляції легень, часто закінчується смертю. Така динаміка перебігу захворювання типова для тяжкого перебігу ГРВІ.

Діагностика атипової пневмонії

Оскільки початкові симптоми атипової пневмонії неспецифічні, за відповідної епідеміологічної ситуації та клінічних симптомів можна запідозрити ГРВІ. Про підозрювані випадки слід повідомляти державним органам охорони здоров'я та вживати всіх заходів, як і при тяжкій позалікарняній пневмонії. Дані рентгенографії грудної клітки на початку захворювання нормальні; у міру прогресування респіраторних симптомів з'являються інтерстиціальні інфільтрати, які іноді зливаються з подальшим розвитком ГРВІ.

Клінічно коронавірусна інфекція не відрізняється від риновірусної. Діагностика атипової пневмонії також становить великі труднощі, оскільки патогномонічних симптомів атипової пневмонії немає; характерна динаміка захворювання має певне значення, але лише в типових тяжких та середньої тяжкості випадках.

У зв'язку з цим як орієнтир використовуються критерії, розроблені CDC (США), згідно з якими до респіраторних захворювань невідомої етіології, що виникають з підозрою на SARS, належать:

• при підвищенні температури тіла вище 38 °C;
• при наявності однієї або кількох ознак респіраторного захворювання (кашель, прискорене або утруднене дихання, гіпоксемія);
• у осіб, які подорожували протягом 10 днів до захворювання до регіонів світу, уражених SARS, або які контактували з пацієнтами з підозрою на SARS протягом цього періоду.

З клінічної точки зору також важлива відсутність висипу, поліаденопатії, гепатоспленічного синдрому, гострого тонзиліту, ураження нервової системи, наявність лімфопенії та лейкопенії.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Специфічна та неспецифічна лабораторна діагностика атипової пневмонії

Лабораторні показники неспецифічні, але кількість лейкоцитів нормальна або знижена, а абсолютна кількість лімфоцитів іноді знижена. Трансамінази, креатинфосфокіназа та лактатдегідрогеназа можуть бути підвищеними, але функція нирок нормальна. КТ може виявити периферичні субплевральні помутніння. Відомі респіраторні віруси можуть бути присутніми в мазках з носоглотки та ротоглотки, і лабораторію слід попередити про SARS. Хоча серологічні та генетичні діагностичні тести для SARS розробляються, їх клінічна корисність обмежена. З епідеміологічної точки зору слід протестувати парні сироватки (взяті з інтервалом у 3 тижні). Зразки сироваток слід надавати до державних медичних закладів.

Картина периферичної крові при ГРВІ характеризується помірною тромбоцитопенією, лейкопенією та лімфопенією, анемією: часто спостерігається гіпоальбумінемія, рідше гіпоглобулінемія, що пов'язано з виходом білка в позасудинний простір через підвищену проникність. Можливе підвищення активності АЛТ, АСТ та КФК, що свідчить про ймовірність ураження органів (печінка, серце) або розвиток генералізованого цитолітичного синдрому.

Імунологічна діагностика атипової пневмонії дозволяє достовірно виявити антитіла до вірусу SARS через 21 день від початку захворювання, а ІФА – через 10 днів від початку захворювання, таким чином вони придатні для ретроспективної діагностики або для популяційних досліджень з метою виявлення ІІП.

Вірусологічна діагностика атипової пневмонії дозволяє виявити вірус у зразках крові, калі, респіраторних секретах на клітинних культурах, а потім ідентифікувати його за допомогою додаткових тестів. Цей метод є дорогим, трудомістким і використовується в наукових цілях. Найефективнішим діагностичним методом є ПЛР, яка дозволяє виявляти специфічні фрагменти вірусної РНК у біологічних рідинах (кров, калі, сечі) та секретах (мазки з носоглотки та бронхів, мокротиння) на самих ранніх стадіях захворювання. Виявлено щонайменше 7 праймерів – нуклеотидних фрагментів, специфічних для вірусу SARS.

Інструментальна діагностика атипової пневмонії

У деяких випадках рентгенологічне дослідження виявляє односторонні інтерстиціальні інфільтрати на 3-й або 4-й день захворювання, які згодом генералізуються. У деяких пацієнтів у респіраторній фазі виявляється картина двосторонньої зливної пневмонії. У меншої кількості пацієнтів рентгенологічні зміни в легенях відсутні протягом усього захворювання. Якщо пневмонія підтверджена рентгенологічно або виявлено РДС у дорослих, які померли на розтині без очевидного етіологічного фактора, підозрілі випадки переводять до категорії «ймовірних».

Диференціальна діагностика атипової пневмонії

Диференціальну діагностику атипової пневмонії на першій стадії захворювання слід проводити з грипом, іншими респіраторними інфекціями та ентеровірусними інфекціями групи Коксакі-ECHO. У респіраторній фазі слід перш за все виключити атипову пневмонію (орнітоз, мікоплазмоз, респіраторний хламідіоз та легіонельоз).

• Орнітоз характеризується сильною лихоманкою та розвитком інтерстиціальної пневмонії, найчастіше вражаючи осіб, які мають професійний або побутовий контакт з птахами. На відміну від ГРВІ, орнітоз часто викликає плевральний біль, збільшення печінки та селезінки, можливий менінгізм, але тяжкої дихальної недостатності не спостерігається. Рентгенологічне дослідження виявляє переважне ураження нижніх відділів легень. Ймовірні інтерстиціальна, дрібновогнищева, великовогнищева та часткова пневмонія, що характеризується розширенням коренів легень та збільшенням медіастинальних лімфатичних вузлів, різким підвищенням ШОЕ в крові.
• Мікоплазмова пневмонія спостерігається переважно у дітей старше 5 років та дорослих до 30 років. Захворювання розвивається поступово, починаючи з катаральних симптомів, субфебрилітету, рідше гостро, характеризується виснажливим непродуктивним кашлем з перших днів захворювання, який стає продуктивним через 10-12 днів. Лихоманка помірна, інтоксикація виражена слабо, ознак дихальної недостатності немає. Рентгенологічно виявляється сегментарна, вогнищева або інтерстиціальна пневмонія, можливий плевральний випіт, інтерлобіт. Регресія пневмонії відбувається повільно в періоди від 3-4 тижнів до 2-3 місяців, поширені позалегеневі ураження: артрит, менінгіт, гепатит.
• Легіонельозна пневмонія характеризується тяжкою інтоксикацією, високою температурою (39-40 °C), що триває до 2 тижнів, та плевральним болем. Спостерігаються кашель з мізерним харкотинням, часто з прожилками крові, та позалегеневі ураження (діарейний синдром, гепатит, ниркова недостатність, енцефалопатія). Фізикальні дані (скорочений перкуторний звук, дрібнопухирчасті хрипи) досить чіткі, рентгенологічно виявляють плевропневмонію, зазвичай обширну односторонню, рідше двосторонню, аналізи крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ. Може розвинутися тяжка дихальна недостатність, що потребує штучної вентиляції легень.

Що стосується респіраторного дистрес-синдрому у дорослих, диференціальна діагностика проводиться на основі виявлення вищезазначених етіологічних факторів синдрому. У всіх підозрілих випадках доцільно використовувати лабораторні дослідження для виключення вищезазначених інфекцій.

[ 13 ], [ 14 ]

Лікування атипової пневмонії

Режим і дієта

Пацієнтам з коронавірусною інфекцією лікування проводиться симптоматичними засобами амбулаторно, пацієнти з підозрою на ГРВІ підлягають госпіталізації та ізоляції у спеціально обладнаних лікарнях. Режим у гострому періоді захворювання – постільний, специфічної дієти не потрібно.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Медикаментозне лікування атипової пневмонії

Не існує специфічного лікування атипової пневмонії, ефективність якого підтверджена методами доказової медицини.

Лікування атипової пневмонії симптоматичне, за необхідності проводиться штучна вентиляція легень. Можуть бути використані осельтамівір, рибавірин та глюкокортикоїди, але даних про їхню ефективність немає.

Під час епідемії рибавірин застосовували в дозі 8-12 мг/кг кожні 8 годин протягом 7-10 днів. Препарат призначали з урахуванням протипоказань, також використовували інтерферон альфа-2b, інтерферон альфа та його індуктори. Доцільно проводити кисневу терапію шляхом інгаляції киснево-повітряної суміші або штучну вентиляцію легень у режимі допоміжного дихання, детоксикацію за загальними правилами. Необхідно, враховуючи активацію аутофлори, використовувати антибіотики широкого спектру дії, такі як левофлоксацин, цефтріаксон тощо. Перспективним є використання інгаляцій препаратів, що містять сурфактант (куросурф, сурфактант-BL), а також оксид азоту.

Приблизні періоди непрацездатності

Пацієнтів виписують після повної регресії запальних змін у легенях, відновлення їх функції та стабільної нормалізації температури тіла протягом 7 днів.

[ 20 ], [ 21 ]

Профілактика атипової пневмонії

Профілактика атипової пневмонії включає ізоляцію хворих, впровадження карантинних заходів на кордонах та дезінфекцію транспортних засобів. Індивідуальна профілактика включає носіння марлевих масок та респіраторів. Для хіміопрофілактики рекомендується призначати рибавірин, а також препарати інтерферону та їх індуктори.

Який прогноз при SARS?

Летальні випадки від коронавірусної інфекції трапляються вкрай рідко. Атипова пневмонія має сприятливий прогноз у легких та середньої тяжкості (80-90% пацієнтів), у важких випадках, що потребують штучної вентиляції легень, рівень смертності високий. За останніми даними, рівень смертності серед госпіталізованих пацієнтів становить 9,5%, летальні випадки можливі на пізніх стадіях захворювання. Більшість померлих – це люди старше 40 років із супутніми захворюваннями. У пацієнтів, які перенесли захворювання, можливі побічні наслідки через рубцеві зміни в легенях.