Неалкогольний стеатогепатит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Неалкогольний стеатогепатит – це захворювання печінки у осіб, які не зловживають алкоголем, що характеризується поєднанням жирової дистрофії та гепатиту (долькового або портального).

Неалкогольний стеатогепатит – це синдром, що розвивається у пацієнтів, які не зловживають алкоголем, і пов'язаний з ураженням печінки, гістологічно невідрізним від алкогольного гепатиту. Він розвивається найчастіше у жінок середнього віку зі збільшеною масою тіла та підвищеним рівнем глюкози та ліпідів у крові. Патогенез до кінця не вивчений, але, найімовірніше, пов'язаний з інсулінорезистентністю (наприклад, у пацієнтів з ожирінням або з метаболічним синдромом). У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно. Лабораторні дані вказують на підвищений рівень амінотрансфераз. Діагноз слід підтвердити біопсією. Лікування неалкогольного стеатогепатиту включає усунення факторів ризику та причин.

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) найчастіше діагностується у жінок віком від 40 до 60 років, багато з яких страждають на ожиріння, діабет 2 типу або гіперліпідемію, але може зустрічатися в усіх вікових групах та в обох статей.

Поширеність неалкогольного стеатогепатиту точно не відома. За даними Propst et al. (1995), серед пацієнтів, яким було проведено біопсію печінки, вона становить 7-9%. Наразі неалкогольний стеатогепатит пропонується розглядати як самостійне захворювання (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає неалкогольний стеатогепатит?

Причина неалкогольного стеатогепатиту остаточно не встановлена. Відомі лише фактори, які найчастіше пов'язані з неалкогольним стеатогепатитом:

1. Метаболічні фактори: ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія, швидка втрата ваги, гостре голодування, повне парентеральне харчування.
2. Хірургічні втручання: створення юноїльного анастомозу, гастропластика при патологічному ожирінні, створення біліарної панкреатичної стоми, обширна резекція порожньої кишки.
3. Ліки: аміодарон, пергексиліну малеат, глюкокортикостероїди, синтетичні естрогени, тамоксифен.
4. Інші фактори: дивертикульоз порожньої кишки з надмірним бактеріальним ростом, регіональна ліподистрофія, бета-ліпопротеїнемія, хвороба Вебера-Крістіана.

Патогенез неалкогольного стеатогепатиту незрозумілий. Вважається, що основними механізмами розвитку неалкогольного стеатогепатиту є накопичення вільних жирних кислот, тригліцеридів у печінці, активація перекисного окислення ліпідів у печінці, що призводить до накопичення токсичних проміжних продуктів, що стимулюють розвиток запалення в печінці, накопичення жиру в печінці також призводить до стимуляції утворення фіброзу в печінці (Lombardi, 1966).

Симптоми неалкогольного стеатогепатиту

Неалкогольний стеатогепатит найчастіше зустрічається у жінок, переважно віком 40-60 років. Ожиріння спостерігається у 70-100% пацієнтів, цукровий діабет – у 35-75% пацієнтів. Суб'єктивні симптоми неалкогольного стеатогепатиту зумовлені переважно захворюваннями, з якими він поєднується. Поряд з цим можуть виникати відчуття дискомфорту в черевній порожнині, біль у правому підребер'ї, слабкість, нездужання. У більшості пацієнтів немає специфічних скарг. Найбільш характерною об'єктивною ознакою захворювання є збільшення печінки.

Біохімічний аналіз крові виявляє підвищення активності АЛТ та АСТ у 2-3 рази.

УЗД печінки виявляє гіперехогенність («яскравість») печінкової тканини внаслідок дифузної жирової інфільтрації.

Гістологічна картина

Характерними ознаками неалкогольного стеатогепатиту в біоптатах печінки є помірна або тяжка жирова дистрофія (зазвичай великокрапельна), дифузна або локалізована переважно в центральних зонах часточок; клітинна запальна інфільтрація (нейтрофільна, лімфоцитарна, змішана), зазвичай у центрі часточок, але запалення може поширюватися на портальну та перипортальну зони; можуть виявлятися гіалінові тільця Меллорі, але зазвичай їх небагато, вони менші за розміром і менш помітні, ніж при алкогольному гепатиті. У важких випадках захворювання в майбутньому може розвинутися фіброз або цироз печінки.

Загалом, більшість пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом мають доброякісний і навіть безсимптомний перебіг. Втрата ваги може призвести до зворотного розвитку неалкогольного стеатогепатиту.

Діагностика неалкогольного стеатогепатиту

Найпоширенішим лабораторним відхиленням є підвищений рівень амінотрансфераз. На відміну від алкогольної хвороби печінки, співвідношення АСТ/АЛТ у пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки зазвичай менше 1. Рівні лужної фосфатази та гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ) іноді підвищені. Гіпербілірубінемія, подовження протромбінового часу та гіпоальбумінемія зустрічаються рідко.

Для діагностики важливі докази (анамнез, дані друзів та родичів), що підтверджують відсутність зловживання алкоголем (наприклад, <20 г/день). Серологічні дослідження повинні підтвердити відсутність інфекційного гепатиту B та C (тобто тести на поверхневий антиген гепатиту B та антитіла до гепатиту C повинні бути негативними). Біопсія печінки повинна показувати зміни, що відповідають алкогольному гепатиту, зазвичай включаючи великі жирові відкладення (макровезикулярна жирова інфільтрація). Показаннями до біопсії печінки також є незрозумілі ознаки портальної гіпертензії (спленомегалія або цитопенія) та незрозуміле підвищення рівня амінотрансфераз, що зберігається більше 6 місяців у пацієнтів з цукровим діабетом, ожирінням або гіперліпідемією. Візуалізаційні дослідження, включаючи ультразвукове дослідження, КТ та особливо МРТ, можуть виявити стеатоз печінки. Однак ці дослідження не можуть виявити запалення, характерне для неалкогольного стеатогепатиту, та допомогти в диференціальній діагностиці з іншими формами стеатозу печінки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностичні критерії

1. Помірна або тяжка жирова дегенерація та запалення макроглобулінів (долькова або портальна) з гіаліновими тільцями Меллорі або без них, ознаками фіброзу або цирозу (за даними біопсії печінки).
2. Відсутність зловживання алкоголем (<40 г етанолу/тиждень). Негативні результати кількох рандомізованих аналізів крові на вміст алкоголю та наявність маркера вживання алкоголю, трансферину, що не містить сіалової кислоти, у сироватці крові.
3. Немає ознак інфекції вірусами гепатиту В та С.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лікування неалкогольного стеатогепатиту

Єдина загальноприйнята концепція лікування полягає в усуненні потенційних причин і факторів ризику. Цей підхід може включати припинення прийому ліків або токсичних речовин, втрату ваги та лікування гіперліпідемії та гіперглікемії. Ефективність багатьох інших методів лікування (наприклад, урсодезоксихолевої кислоти, вітаміну Е, метронідазолу, метформіну, бетаїну, глюкагону, інфузій глутаміну) потребує подальшого вивчення.

Прогноз

Неалкогольний стеатогепатит має суперечливий прогноз. Він, як правило, сприятливий, у більшості пацієнтів не розвивається печінкова недостатність або цироз. Однак деякі ліки (наприклад, цитостатики) та метаболічні порушення пов'язані з прискореним прогресуванням неалкогольного стеатогепатиту.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]