Неалкогольний стеатогепатит: причини, симптоми, діагностика, лікування

Неалкогольний стеатогепатит - ураження печінки у осіб, які не зловживають алкоголем, що характеризується поєднанням жирової дистрофії і гепатиту (лобулярного або портального).

Неалкогольний стеатогепатит - синдром, який розвивається у пацієнтів, які не зловживають алкоголем, і включає пошкодження печінки, яке гістологічно не відрізняється від алкогольного гепатиту. Він розвивається найчастіше у жінок середнього віку з підвищеною масою тіла і підвищенням рівня глюкози і ліпідів крові. Патогенез до кінця не вивчений, але, швидше за все, пов'язаний з інсулінорезистентністю (наприклад, у огрядних хворих або при метаболічному синдромі). У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно. Лабораторні дані вказують на підвищення рівнів амінотрансфераз. Діагноз повинен бути підтверджений біопсією. Лікування неалкогольного стеатогепатиту включає усунення факторів ризику і причин.

Неалкогольний стеатогепатит (NASH) діагностується найчастіше у жінок у віці від 40 до 60 років, багато з яких страждають ожирінням, цукровим діабетом II типу або гіперліпідемією, але може зустрічатися у всіх вікових групах і у обох статей.

Поширеність неалкогольного стеатогепатиту точно не відома. За даними Propst і співавт. (1995), серед хворих, яким проводилася біопсія печінки, вона становить 7-9%. В даний час неалкогольний стеатогепатит пропонується розглядати як самостійне захворювання (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Що викликає неалкогольний стеатогепатит?

Причина неалкогольного стеатогепатиту остаточно не встановлена. Відомі лише чинники, з якими найчастіше поєднується неалкогольний стеатогепатит:

1. Метаболічні фактори: ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія, швидке зниження маси тіла, гостре голодування, повністю парентеральне харчування.
2. Хірургічні втручання: накладення сюноілеального анастомозу, гастропластика з приводу патологічного ожиріння, накладення біліарнопанкреатіческой стоми, велика резекція тонкої кишки.
3. Лікарські препарати: аміодарон, пергексилина малеат, глюкокортікостеровди, синтетичні естрогени, тамоксифен.
4. Інші фактори: дивертикулез тонкої кишки з надмірним розмноженням бактерій, регіональна липодистрофия, бета-липопротеинемия, хвороба Вебера-Крісчен.

Патогенез неалкогольного стеатогепатиту неясний. Передбачається, що основними механізмами розвитку неалкогольного стеатогепатиту є накопичення в печінці вільних жирних кислот, тригліцеридів, активація ПОЛ в печінці, що призводить до накопичення токсичних проміжних продуктів, які стимулюють розвиток запалення в печінці, накопичення жиру в печінці призводить також до стимуляції фіброзоутворення в печінці ( Lombardi, 1966).

Симптоми неалкогольного стеатогепатиту

Неалкогольний стеатогепатит найчастіше зустрічається у жінок переважно у віці 40-60 років. У 70-100% хворих спостерігається ожиріння, у 35-75% хворих - цукровий діабет. Суб'єктивні симптоми неалкогольного стеатогепатиту обумовлені переважно захворюваннями, з якими він поєднується. Поряд з цим можуть бути відчуття дискомфорту в черевній порожнині, біль у ділянці правого підребер'я, слабкість, нездужання. У більшості хворих специфічні скарги відсутні. Найбільш характерним об'єктивним ознакою захворювання є збільшення печінки.

Біохімічне дослідження крові виявляє підвищення активності АлАТ і АсАТ в 2-3 рази.

УЗД печінки виявляє гіперехогенность ( «яскравість») тканини печінки внаслідок дифузної жирової інфільтрації.

Гістологічна картина

Характерними ознаками неалкогольного стеатогепатиту в біоптатах печінки є помірна або виражена жирова дистрофія (частіше крупнокрапельна) дифузна або локалізована переважно в центральних зонах часточок; клітинна запальна інфільтрація (нейтрофильная, лимфоцитарная, змішана), зазвичай в центрі часточок, проте можливе поширення запалення на портальну і перипортального зони; можливе виявлення гіалінових тілець Маллорі, але зазвичай їх небагато, вони мають менший розмір і гірше помітні, ніж при алкогольному гепатиті. При тяжкому перебігу захворювання в подальшому можливе формування фіброзу або цирозу печінки.

В цілому, у більшості хворих на неалкогольний стеатогепатит протікає доброякісно і навіть безсимптомно. Зниження маси тіла може призвести до зворотного розвитку неалкогольного стеатогепатиту.

Діагностика неалкогольного стеатогепатіта

Найбільш частим відхиленням в лабораторних аналізах є підвищення рівня амінотрансфераз. На відміну від алкогольної хвороби печінки, співвідношення АСТ / АЛТ у пацієнтів з неалкогольний стеатоз печінки зазвичай менш 1. Іноді підвищуються рівні лужної фосфатази і гаммаглутамілтранспептідази (ГГТ). Гипербилирубинемия, пролонгація протромбінового часу і гіпоальбумінемія спостерігаються рідко.

Для постановки діагнозу важливо свідоцтво (анамнез, друзі і родичі), що підтверджує відсутність зловживання алкоголем (наприклад, <20 г / добу). Серологічні дослідження повинні підтвердити відсутність інфекційного гепатиту В і С (т. Е. Тести на поверхневий антиген вірусу гепатиту В і антитіла до вірусу гепатиту С повинні бути негативними). При біопсії печінки повинні бути зміни, подібні алкогольного гепатиту, зазвичай вкпючающіе великі жирові включення (макровезікулярний жирова інфільтрація). Показаннями для біопсії печінки служать також незрозумілі ознаки портальної гіпертензії (спленомегалія або цитопения) і незрозуміле підвищення рівня амінтотрансфераз, які зберігаються понад 6 місяців у пацієнтів з цукровим діабетом, ожирінням або гіперліпідемією. Інструментальні дослідження, що включають ультрасонографию, КТ і особливо МРТ, можуть ідентифікувати стеатоз печінки. Однак ці дослідження не можуть виявити запалення, характерне для неалкогольного стеатогепатиту, і допомогти в диференціальної діагностики з іншими формами стеатозу печінки.

[7], [8], [9], [10]

Діагностичні критерії

1. Помірна або виражена крупнокрапельна жирова дистрофія і запалення (пайової або портальний) при наявності або відсутності гіалінових тілець Маллорі, ознак фіброзу або цирозу (за даними дослідження біопгатов печінки).
2. Відсутність зловживання алкоголем (споживання <40 г етанолу на тиждень). Негативні результати декількох рандомізованих аналізів крові на визначення алкоголю в крові і наявності в сироватці крові маркера вживання алкоголю - трансферину, що не містить сіалових кислот.
3. Відсутність ознак інфікування вірусом гепатиту В і С.

[11], [12], [13], [14]

Лікування неалкогольного стеатогепатиту

Єдина загальноприйнята концепція лікування полягає в усуненні потенційних причин і факторів ризику. Такий підхід може вкпючать припинення прийому лікарських препаратів або токсичних речовин, зниження маси тіла і лікування гіперліпідемії і гіперглікемії. Ефективність багатьох інших методів лікування (наприклад, урсодезоксихолевая кислота, вітамін Е, метронідазол, метформін, бетаїн, глюкагон, інфузії глутаміну) потребує подальших дослідженнях.

Прогноз

Неалкогольний стеатогепатит має спірний прогноз. Він, як правило, сприятливий, у більшості пацієнтів не розвивається печінкова недостатність або цироз печінки. Однак деякі лікарські препарати (наприклад, цитостатики) і метаболічні порушення асоційовані з прискоренням розвитку неалкогольного стеатогепатиту.

[15], [16], [17]