Нирки і алкоголь (алкогольна нефропатія)

Алкогольна нефропатія пов'язана з дією хронічного алкоголю на імунну систему як за рахунок прямого мембранотоксіческого ефекту з впливом на продукцію цитокінів, так і за рахунок порушення регуляції імунітету в ЦНС і печінки. Важливу роль відіграють сенсибілізація до антигену алкогольного гіаліну, бактеріальних антигенів, прискорення реплікації HCV. Майже у половини хворих з вісцеральної формою алкоголізму виявляють HCV-PHK, а також підвищення концентрації ендотоксину E.coli, що активує систему комплементу по альтернативному шляху.

[1], [2], [3], [4]

Причини алкогольної нефропатії

Серед незапальних нефрітогеннимі факторів виділяють «алкогольну» гіпертензію та порушення пуринового обміну (див.  Подагрична нефропатія ). Ризик розвитку гіпертензії зростає зі збільшенням кількості споживаного алкоголю і досягає 90% при прийомі більше 35 г / сут. Морфологічно алкогольний гломерулонефрит відносять до групи вторинних IgA-нефриту, він характеризується картиною мезангіопроліферативний нефриту (частіше - фокального, рідше - дифузного).

[5], [6]

Симптоми алкогольної нефропатії

Симптоми алкогольної нефропатії полягають в прояві симптомів латентного нефриту: персистирующую безболевую микрогематурию, поєднується з мінімальною або помірною протеїнурією (менше 2 г / сут).

Гостронефритичний синдром, нерідко супроводжується наростанням микрогематурии,  протеїнурії, олігурією і минущим зниженням КФ, спостерігають більш ніж у 1/3 хворих в 1-у добу після алкогольного ексцесу.

Гіпертонічну і нефротичну форми алкогольного гломерулонефриту діагностують значно рідше. Нефротичний форма характерна для швидко прогресуючого і дифузного фибропластическом варіантів алкогольного гломерулонефриту. При гіпертонічній формі алкогольного гломерулонефриту часто виявляють порушення пуринового обміну (гиперурикемию, гіперурикозурії) і ожиріння. Антигіпертензивні препарати задовільно контролюють артеріальний тиск. Для всіх форм алкогольного гломерулонефриту типові:

• мезангіальної IgA-депозити;
• вираженість ниркового інтерстиціального фіброзу;
• наявність екстраренальних симптомів алкогольної хвороби.

Більш ніж у половині випадків виявляються такі захворювання, як алкогольна хвороба печінки (хронічний гепатит, портальний цироз печінки), хронічний панкреатит, алкогольна кардіоміопатія, периферична полінейропатія.

[7], [8], [9]

Форми

Виділяють наступні клінічні форми гломерулонефриту:

• латентний;
• гіпертонічну;
• нефротичну.

[10], [11], [12]

Діагностика алкогольної нефропатії

Огляд і фізичне обстеження

Виявляють стигми алкогольної хвороби:

• макроцитарну анемію;
• контрактури Дюпюітрена;
• гігантський паротит;
• еритему долонь;
• гинекомастию.

[13], [14]

Лабораторна діагностика алкогольної нефропатії

• Загальний аналіз сечі : мікрогематурія, протеїнурія.
• Зниження швидкості КФ.
• Імунологічне дослідження крові: стійке підвищення рівня IgA.
• Гіперурикемія, гиперурикуроза.

Інструментальна діагностика алкогольної нефропатії

Використовують ультразвукові, рентгенологічні та радіонуклідні методи діагностики, біопсію печінки.

Диференціальна діагностика

Діагностика алкогольної нефропатії нерідко утруднена через відсутності адресності гематурії і різноманітності симптомів алкогольної хвороби. В першу чергу для виключення урологічних захворювань, що супроводжуються гематурією (нефролітіаз, пухлини сечової системи, туберкульоз нирки, некротичний папіліт при гнійному пієлонефриті), використовується комплекс радіонуклідних, ультразвукових і рентгенологічних методів діагностики.

Наступний етап диференціальної діагностики алкогольної нефропатії - розмежування алкогольного гломерулонефриту з гострим нефритом, з первинним і вторинним IgA-нефритом, з подагричної і псориатической нефропатією. При алкогольному гломерулонефриті, на відміну від гострого нефриту і хвороби Берже, рідше виявляють макрогематурию, епізод гематурії пов'язаний не з попередньої гострою інфекцією верхніх дихальних шляхів (тонзиліт, фарингіт), а з алкогольним ексцесом. Часто присутні симптоми алкогольної хвороби печінки, міокарда, підшлункової залози.

Біопсія печінки відіграє важливу роль у встановленні алкогольної етіології гломерулонефриту і виборі адекватної терапії.

Швидкопрогресуючий алкогольний нефрит слід диференціювати від наступних станів:

• дифузного нефриту при підгострому інфекційному ендокардиті;
• гепаторенального синдрому;
• ендотоксичного шоку (див. Гостра ниркова недостатність);
• апостематозного нефриту;
• вторинного lgA-нефриту у носіїв ВІЛ-інфекції (IgA-нефрит, часто розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб білої раси, характеризується дифузної екстракапілярної проліферації і швидко прогресуючим перебігом).

Лікування алкогольної нефропатії

В першу чергу необхідно повне виключення алкогольних напоїв, що призводить до швидкого розвитку ремісії нефриту в 50-60% випадків.

При алкогольному гломерулонефриті з порушеннями пуринового обміну, які не коррігіруемие абстиненцією і нізкопуріновой дієтою, показано лікування алопуринолом.

При нефротической і швидко прогресуючої формах гломерулонефриту використовують глюкокортикоїди, цитостатики, противірусні препарати (при реплікації HCV), однак ефективність патогенетичної терапії алкогольного ХГН не доведена.

При призначенні антигіпертензивної терапії слід уникати гепатотоксичних препаратів (метилдопа, тіазидні діуретики, гангліоблокатори). Систематичне призначення петльових діуретиків посилює гиперурикемию, дефіцит калію і кальцію, а при супутньому портальном цирозі печінки провокує розвиток гепаторенального синдрому. З антигіпертензивних препаратів найкращими є інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, блокатори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори.

Лікування хронічної ниркової недостатності

Застосування регулярного интермиттирующего гемодіалізу важко через нестабільність гемодинаміки (цироз печінки з синдромом портальної гіпертензії, гіповолемії, алкогольна кардіоміопатія з систолічною дисфункцією), вираженого геморагічного синдрому, метаболічних порушень (респіраторний алкалоз, печінкова енцефалопатія). Більш ефективний і безпечний ПАПД.

При трансплантації нирки хворим алкогольним гломерулонефрит підвищений ризик інфекційних і онкологічних ускладнень, а також гострою печінковою недостатності. При гломерулонефриті, асоційоване з алкогольним цирозом печінки, доцільна комбінована трансплантація - нирки і печінки.

Прогноз

Перебіг і прогноз алкогольної нефропатії щодо сприятливі.

Майже у половини хворих спостерігають рецидивуючий перебіг хронічного гломерулонефриту із загостреннями після чергового алкогольного ексцесу і швидким (за 3-4 тижні) регресом при абстиненції. Паралельно зі зменшенням вираженості протеїнурії, микрогематурии, гіпертензії і нормалізацією КФ відзначають позитивну динаміку синдрому холестазу (скорочення розмірів печінки), порушень пуринового обміну, кардіоміопатії (відновлення синусового ритму).

Для персистуючого перебігу характерна постійна активність хронічного гломерулонефриту, чітко не що з алкогольним ексцесом.

Швидко прогресуючий перебіг алкогольної нефропатії з результатом в необоротну ниркову недостатність на 1-2-му році нефриту зустрічають в 3-6% випадків - при далеко зайшла алкогольної хвороби. Морфологічна основа цього варіанту - дифузний екстракапіллярний або мезангіокапілярний нефрит. Відзначають зв'язок швидко прогресуючого перебігу алкогольного хронічного гломерулонефриту з персистуючою вірусною (HCV) інфекцією, важким загостренням алкогольного панкреатиту.

В цілому у 15-20% хворих на 10-му році хронічного гломерулонефриту розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність.

До критеріїв несприятливого прогнозу алкогольного хронічного гломерулонефриту відносять:

• стійку протеїнурію більше 1 г / добу;
• формування нефротичного синдрому;
• постійну гіпертензію;
• тривале (більше 10 років) вживання алкоголю;
• реплікацію HCV.

[15],