Отогенний розлитий гнійний менінгіт

Отогенний дифузний гнійний менінгіт (лептоменінгіт) – це запалення м’якої та павутинної оболонок головного мозку з утворенням гнійного ексудату та підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Виходячи з переважної локалізації процесу, отогенний гнійний менінгіт класифікують як базальний, тобто характеризується ураженням оболонок основи черепа та мозку із залученням корінців черепних нервів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенез отогенного дифузного гнійного менінгіту

При лептоменінгіті запальний процес поширюється на тканину мозку, і розвивається енцефаліт. У дітей тканина мозку страждає більшою мірою, ніж у дорослих, тому у них частіше діагностують дифузний гнійний менінгоенцефаліт.

Симптоми отогенного дифузного гнійного менінгіту

Симптоми менінгіту та загальна клінічна картина типової форми менінгіту складаються із загальномозкового та менінгеального синдромів. У свою чергу, менінгеальний синдром складається із симптомів подразнення мозкових оболонок та характерних запальних змін у спинномозковій рідині.

Отогенний менінгіт характеризується такими симптомами менінгіту: гострий початок, підвищення температури (до 39-40°C), що носить ремітуючий або гектичний характер, тахікардія та наростаюча втрата ваги хворого. Загальний стан хворого важкий. Спостерігаються психомоторне збудження або помутніння свідомості, марення. Хворий лежить на спині або на боці із закинутою назад головою. Положення лежачи на боці із закинутою назад головою та зігнутими ногами називається «поза курка пістолета» або «пойнтер-собаки». Розгинання голови та згинання кінцівок викликані подразненням мозкових оболонок.

Пацієнта турбує сильний головний біль, нудота та блювання. Ці симптоми відносяться до симптомів центрального генезу та пов'язані з підвищеним внутрішньочерепним тиском. Головний біль посилюється при впливі світла, звуку або дотику до пацієнта.

Класифікація отогенного дифузного гнійного менінгіту

Для практичних цілей гнійний менінгіт можна розділити на гострий, хронічний та рецидивуючий. Кожен з цих типів пов'язаний з певним типом мікроорганізму та має свої клінічні прояви.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика отогенного дифузного гнійного менінгіту

Діагноз підтверджується наявністю менінгеальних симптомів (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, верхній та нижній симптом Брудзинського), спричинених подразненням задніх корінців спинного мозку.

При менінгіті ригідність потиличних м'язів може проявлятися як легким утрудненням нахилу голови до грудей, так і повною відсутністю згинання шиї та опістотонуса.

Симптом Керніга полягає в неможливості пасивного розгинання ноги, попередньо зігнутої під прямим кутом у кульшовому та колінному суглобах.

Верхній симптом Брудзинського проявляється мимовільним згинанням ніг та підтягуванням їх до живота при дослідженні ригідності потиличних м'язів.

Нижній симптом Брудзінського полягає в мимовільному згинанні ноги в кульшовому та колінному суглобах з пасивним згинанням іншої ноги в тих самих суглобах.

Розвиток енцефаліту діагностується при появі рефлексів, що вказують на ураження пірамідного шляху (рефлекси Бабинського, Россолімо, Жуковського, Гордона, Оппенгейма).

У важких випадках захворювання можуть уражатися черепні нерви і, у зв'язку з цим, можуть з'являтися вогнищеві неврологічні симптоми. Найчастіше страждає функція відвідного нерва (виникає параліч окорухових м'язів). У 1/3 пацієнтів спостерігаються зміни на очному дні.

Атипові форми менінгіту характеризуються відсутністю або слабким вираженням менінгеальних симптомів. Симптоми менінгіту у дорослих є нетиповими на тлі важкого стану та високого плеоцитозу спинномозкової рідини. Така форма процесу («менінгіт без менінгіту») типова для ослаблених, виснажених пацієнтів і свідчить про несприятливий прогноз.

[ 9 ]

Лабораторні дослідження

У крові – виражений нейтрофільний лейкоцитоз, що досягає 10-15x10 ⁹ /л. зсув формули вліво, різке збільшення ШОЕ.

Основою діагностики є дослідження спинномозкової рідини. Важливу інформацію можна отримати навіть при її зовнішній осміагрі. Наявність навіть незначного помутніння свідчить про плеоцитоз – підвищений вміст клітинних елементів (більше 1000x10 ⁶ /л) у спинномозковій рідині (норма – 3-6 клітин/мкл). Висота плеоцитозу використовується для судження про клінічну форму менінгіту. При серозному менінгіті спинномозкова рідина містить до 200-300 клітин/мкл, при серозно-гнійному менінгіті їх кількість досягає 400-600 клітин/мкл, при збільшенні кількості лейкоцитів понад 600x10 ⁶ /л менінгіт вважається гнійним. Важливим є також дослідження лейкоцитарної формули спинномозкової рідини. Переважання нейтрофільних лейкоцитів у формулі свідчить про прогресування процесу, тоді як збільшення вмісту лімфоцитів та еозинофілів є достовірною ознакою стабілізації процесу та переважання санаційних механізмів.

При менінгіті спостерігається підвищення тиску спинномозкової рідини (у нормі він становить 150-200 мм H2O) і вона витікає з голки зі швидкістю 60 крапель за хвилину. Вміст білка в ній збільшується (у нормі 150-450 мг/л), кількість цукру та хлоридів зменшується (у нормі цукор 2,5-4,2 ммоль та хлориди 118-132 ммоль/л), реакції Панді та Нонне-Ейльта на глобуліни стають позитивними. При посіві спинномозкової рідини виявляється ріст мікроорганізмів.

Інструментальні дослідження

Найбільш інформативними методами діагностики субдуральних абсцесів є церебральна ангіографія, КТ та МРТ.

При церебральній ангіографії основними ознаками субдурального абсцесу є наявність аваскулярної зони, зміщення передньої мозкової артерії в протилежний бік та зміщення ангіографічної сильвієвої точки; тяжкість дислокаційних змін у судинах залежить від об'єму та локалізації субдурального абсцесу.

Субдуральні абсцеси на КТ та МРТ характеризуються наявністю вогнищ опукло-увігнутої (серповидної) форми, з нерівною внутрішньою поверхнею, що повторюють контури рельєфу мозку, зміщенням мозку від внутрішнього шару твердої мозкової оболонки. На КТ щільність субдурального абсцесу знаходиться в межах +65... +75 HU.

Диференціальна діагностика

Отогенний менінгіт, на відміну від епідемічного спинномозкового менінгіту, розвивається повільно. Менінгеальні симптоми поступово з'являються та наростають, загальний стан може не відповідати тяжкості патологічного процесу. Визначення характеру та складу спинномозкової рідини є одним з основних методів ранньої діагностики, оцінки тяжкості захворювання та його динаміки.

У дітей вплив токсинів на мозкові оболонки може призвести до серозного менінгіту за відсутності бактерій у спинномозковій рідині.

Підвищення тиску спинномозкової рідини супроводжується помірним плеоцитозом та відсутньою або слабопозитивною білковою реакцією.

При гострому гнійному середньому отиті у дітей іноді зустрічаються фульмінантні форми менінгіту. Диференціальну діагностику проводять з епідемічним спинномозковим, серозним вірусним та туберкульозним менінгітом. Епідемічний спинномозковий менінгіт характеризується швидким початком та виявленням менінгококів у спинномозковій рідині. При діагностиці спинномозкового та вірусного менінгіту оцінюють епідемічну ситуацію, наявність катаральних явищ у верхніх дихальних шляхах, а також враховують нормальну отоскопічну картину. Туберкульозний серозний менінгіт частіше зустрічається у дітей, характеризується млявим перебігом та поєднується з туберкульозними ураженнями інших органів. Його характерною ознакою є випадання ніжної фібринової плівки після відстоювання спинномозкової рідини протягом 24-48 годин. При туберкульозному та серозному вірусному менінгіті спостерігається помірний (переважно лімфоцитарний) плеоцитоз. При туберкульозному менінгіті кількість клітин становить до 500-2000 клітин/мкл, що дещо більше, ніж при вірусному (до 200-300 клітин/мкл). Туберкульозний менінгіт зазвичай супроводжується зниженням цукру в спинномозковій рідині, а при вірусному менінгіті вміст цукру часто нормальний.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]