Причини дифузного токсичного зобу

Наразі дифузний токсичний зоб (ДТЗ) вважається органоспецифічним аутоімунним захворюванням. Його спадкова природа підтверджується тим фактом, що існують сімейні випадки зоба, виявляються антитіла до щитовидної залози в крові родичів пацієнтів, висока частота інших аутоімунних захворювань серед членів сім'ї ( цукровий діабет I типу, хвороба Аддісона, перніциозна анемія, міастенія гравіс ) та наявність специфічних антигенів HLA (HLA B8, DR3). Розвиток захворювання часто провокується емоційним стресом.

Патогенез дифузного токсичного зобу (хвороби Грейвса) зумовлений спадковим дефектом, очевидно, дефіцитом Т-лімфоцитів-супресорів, що призводить до мутації заборонених клонів Т-лімфоцитів-хелперів. Імунокомпетентні Т-лімфоцити, реагуючи з аутоантигенами щитовидної залози, стимулюють утворення аутоантитіл. Особливістю імунних процесів при дифузному токсичному зобі є те, що аутоантитіла мають стимулюючий вплив на клітини, що призводить до гіперфункції та гіпертрофії залози, тоді як при інших аутоімунних захворюваннях аутоантитіла мають блокуючий ефект або зв'язуються з антигеном.

Сенсибілізовані B-лімфоцити під впливом відповідних антигенів утворюють специфічні імуноглобуліни, що стимулюють щитовидну залозу та імітують дію ТТГ. Їх об'єднують під загальною назвою ТТГ. Передбачуваною причиною секреції імуноглобулінів є дефіцит або зниження функціональної активності Т-супресорів. ТТГ не є суворо специфічною ознакою дифузного токсичного зоба. Ці антитіла виявляються у пацієнтів з підгострим тиреоїдитом, тиреоїдитом Хашимото.

Поряд з антитілами до ТТІ до рецептора цитоплазматичних мембран тиреоцитів (можливо, рецептора ТТГ), у пацієнтів з дифузним токсичним зобом часто виявляються антитіла до інших тиреоїдних антигенів (тиреоглобуліну, другого колоїдного компонента, мікросомальної фракції, ядерного компонента). Вища частота виявлення антитіл до мікросомальної фракції спостерігається у пацієнтів, які отримували препарати йоду. Враховуючи той факт, що вони мають шкідливу дію на фолікулярний епітелій щитоподібної залози, можна пояснити розвиток синдрому Йода-Базедова (йодного) тривалим застосуванням препаратів йоду у пацієнтів з дифузним токсичним зобом або ендемічним зобом. Пошкодження фолікулярного епітелію призводить до масивного надходження гормонів щитоподібної залози в кров та клінічної картини тиреотоксикозу або його загострення після попередньої ремісії на тлі прийому препаратів йоду. Йодний базидовізм за клінічною картиною не відрізняється від справжньої базидової хвороби. Відмінною рисою гіпертиреозу, спричиненого надходженням йоду, є відсутність або низьке засвоєння ізотопів йоду щитоподібною залозою.

Раніше вважалося, що гіпертиреоз розвивається при підвищеному виробленні тиреотропного гормону. Виявилося, що рівень ТТГ при цьому захворюванні залишається незмінним або частіше зниженим через пригнічення функції гіпофіза високими концентраціями гормонів щитовидної залози. У рідкісних випадках зустрічаються пацієнти з ТТГ-продукуючою аденомою гіпофіза, у яких при значно підвищеному вмісті ТТГ у плазмі реакція ТТГ на ТРГ відсутня. При деяких формах захворювання одночасно виявляється підвищений вміст ТТГ та гормонів щитовидної залози в крові. Вважається, що існує часткова резистентність тиреотрофів до гормонів щитовидної залози, що призводить до розвитку симптомів тиреотоксикозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патологічна анатомія

Дифузний токсичний зоб класифікується як первинна гіперплазія та гіпертрофія щитоподібної залози. Поверхня залози гладка, на розрізі її речовина щільна, однорідної структури, сірувато-рожевого кольору, іноді блискуча або колоїдна. Можуть зустрічатися дрібні точкові білуваті включення (лімфоїдні інфільтрати), вогнища або нашарування фіброзної тканини. Гістологічно розрізняють три основні варіанти дифузного токсичного зоба (хвороба Грейвса):

1. гіперпластичні зміни в поєднанні з лімфоїдною інфільтрацією;
2. без лімфоїдної інфільтрації;
3. колоїдний проліферуючий зоб з морфологічними ознаками підвищеної функції епітелію щитоподібної залози.

Перший варіант – класичний. Він характеризується підвищеною проліферацією тиреоїдного епітелію з утворенням сосочкових виростів у фолікулі, що надає їм зірчастого вигляду. Фолікулярний епітелій зазвичай низький, циліндричний або кубічний. Лімфоїдна інфільтрація строми виражена різною мірою та має вогнищевий характер. При слабкому її вираженні вогнища лімфоїдних клітин локалізуються переважно під капсулою. Існує прямий зв'язок між ступенем прояву лімфоїдної інфільтрації та титром антитиреоїдних антитіл, а також тяжкістю онкоцитарно-клітинної реакції. У таких залозах іноді відзначається розвиток вогнищевого аутоімунного тиреоїдиту. У деяких випадках спостерігається перехід дифузного токсичного зоба (хвороба Грейвса) в аутоімунний тиреоїдит.

Другий варіант захворювання зустрічається переважно у молодих людей. Особливо виражена гіперплазія епітелію щитоподібної залози. Проліферація епітелію щитоподібної залози супроводжується утворенням дрібних фолікулів, вистелених циліндричним і, рідше, кубічним епітелієм. Основна маса таких фолікулів містить невелику кількість рідини, інтенсивно резорбованого колоїду або позбавлена його. Фолікули розташовані близько один до одного. Це так званий паренхіматозний тип будови залози.

Колоїдний проліферуючий зоб, на відміну від ендемічного колоїдного зоба, характеризується підвищеною проліферацією фолікулярного епітелію з утворенням або численних папілярних виростів, або подушечок Сандерсона. Фолікулярний епітелій переважно кубічний, з морфологічними ознаками підвищеної функціональної активності. Колоїд у основній масі фолікулів рідкий, інтенсивно резорбується.

При рецидиві дифузного токсичного зоба (хвороба Грейвса) будова щитоподібної залози часто повторює структуру тканини щитоподібної залози, яку видалили вперше, але в ній нерідко спостерігається субкапсулярний та інтерстиціальний фіброз і схильність до утворення вузликів.

В останні роки спостерігається збільшення випадків первинного раку щитоподібної залози, пов'язаного з дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса). Зазвичай це мікрораки, переважно високодиференційовані: папілярні, такі як аденокарцинома Греймса, фолікулярні або змішані, видалення яких зазвичай призводить до одужання. У цих випадках ми не спостерігали жодних рецидивів чи метастазів.

У осіб з дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса), які померли від серцевої недостатності, серце помірно збільшене з розширенням передсердь та незначною гіпертрофією та розширенням обох шлуночків. У міокарді лівого шлуночка виявляються вогнища некрозу та фіброзу. Часто відзначається збільшення тимуса, шийних лімфатичних вузлів і навіть мигдаликів. У печінці розвивається жирова дистрофія. У кістках іноді спостерігається підвищена активність остеокластів з резорбцією кісток. Тиреотоксична міопатія характеризується атрофією скелетних м'язів з жировою інфільтрацією.