Симптоми дифузного токсичного зобу

Патогенез клінічних симптомів дифузного токсичного зоба зумовлений впливом надлишку гормонів щитовидної залози на різні органи та системи організму. Складність та множинність факторів, що беруть участь у розвитку патології щитовидної залози, також визначають різноманітність клінічних проявів захворювання.

Окрім кардинальних симптомів, таких як зоб, екзофтальм, тремор та тахікардія, пацієнти, з одного боку, відчувають підвищену нервову збудливість, плаксивість, метушливість, надмірне потовиділення, відчуття жару, незначні коливання температури, нестійкий стілець, набряк верхніх повік та підвищення рефлексів. Вони стають сварливими, підозрілими, надмірно активними, страждають від розладів сну. З іншого боку, часто спостерігаються адинамія та раптові напади м'язової слабкості.

Шкіра стає еластичною, гарячою на дотик, волосся сухим і ламким. Спостерігається дрібний тремор пальців витягнутих рук, закритих повік, а іноді й усього тіла (симптом «телеграфного стовпа»). Тремор може бути настільки інтенсивним, що почерк пацієнта змінюється, стає нерівним і нерозбірливим. Важливим симптомом захворювання є наявність зоба. Зазвичай щитовидна залоза м’яка та збільшена дифузно та рівномірно. Розміри зоба можуть змінюватися: він збільшується при тривозі, поступово зменшується після початку лікування, а іноді стає щільнішим. У деяких пацієнтів над залозою пальпується та чується дмухаючий систолічний шум. Але розміри зоба не визначають тяжкості захворювання. Важкий тиреотоксикоз може спостерігатися навіть при невеликому зобі.

Прийнято розрізняти 5 ступенів збільшення щитовидної залози:

1. залоза не видно оком, перешийок пальпується;
2. бічні частки легко пальпуються, залоза видно при ковтанні;
3. при огляді помітна збільшена щитовидна залоза («товста шия»);
4. зоб чітко видно, конфігурація шиї змінена;
5. зоб величезних розмірів.

З 1962 року у всьому світі використовується класифікація розмірів зоба, рекомендована ВООЗ. Згідно з класифікацією ВООЗ 1994 року, розрізняють такі ступені збільшення щитоподібної залози:

• 0 ступінь - зоба немає,
• 1 - зоб пальпується, але не видно,
• 2 – зоб пальпується та видно при нормальному положенні шиї.

Найпоширенішим симптомом дифузного токсичного зоба є прогресуюча втрата ваги зі збереженим або навіть підвищеним апетитом. Підвищена секреція гормонів щитовидної залози призводить до посилення процесів споживання енергетичних ресурсів в організмі, що спричиняє втрату ваги. За відсутності жирової тканини енергозабезпечення організму відбувається за рахунок посиленого катаболізму екзогенного та ендогенного білка. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) не завжди супроводжується втратою ваги. Іноді відзначається збільшення маси тіла, так звана «жирова хвороба Грейвса», що пов'язано з особливостями патогенезу захворювання та вимагає підбору методу лікування.

Протягом багатьох років вважалося, що зміни очей у пацієнтів з дифузним токсичним зобом є одним із симптомів захворювання та викликані надлишком гормонів щитовидної залози. Однак виявилося, що екзофтальм може виникати як при гіпертиреозі, так і при гіпотиреозі, притиреоїдиті Хашимото, а в деяких випадках може передувати появі симптомів патології щитовидної залози або розвиватися на тлі еутиреозу.

Офтальмопатія – це аутоімунне захворювання, спричинене утворенням специфічних імуноглобулінів, що викликають зміни в ретробульбарній тканині та орбітальних м’язах. Офтальмопатія часто поєднується з аутоімунними захворюваннями щитоподібної залози, а саме з дифузним токсичним зобом. Патогенез захворювання послідовно пов’язують з надлишком тиреоїдних гормонів, ТТГ, ЛАТС, ЛАТС-протектора, екзофтальмопродукуючих гормонів, мікросомальних антитіл та наявністю екзофтальмопродукуючих антитіл. Очевидно, генетичний дефект системи імунного контролю пов’язаний зі специфічністю пошкодження тканин. Встановлено, що поверхневі мембрани деяких орбітальних м’язів мають рецептори, здатні фіксувати комплекси антиген-антитіло, що виникають при аутоімунних захворюваннях щитоподібної залози.

Основні зміни відбуваються в екстраокулярних м'язах і залежать від тривалості захворювання. На ранніх стадіях спостерігаються інтерстиціальний набряк та дифузна клітинна інфільтрація, що призводять до дегенерації та розпаду м'язових волокон. М'язи бліді, набряклі, різко збільшуються в об'ємі. Наступна фаза - активація ендомізіальних фібробластів, які, виробляючи колаген та мукополісахариди, призводять до проліферації сполучної тканини та фіброзу; м'язові волокна втрачають здатність до розслаблення, що призводить до обмеження рухливості. Порушується процес скорочення. Збільшення об'єму м'язів призводить до підвищення внутрішньоорбітального тиску, порушується виведення рідини з інтерстиціальних просторів. Розвивається венозний застій, що викликає набряк повік та орбітальної тканини. На пізніх стадіях спостерігається жирова дистрофія м'язів. А. Ф. Бровкіна виділяє 2 форми офтальмопатії - набряковий екзофтальм та ендокринну міопатію. Зарубіжні дослідники говорять про набрякову та міопатичну стадії офтальмопатії як про стадії єдиного процесу з переважними порушеннями в ретроорбітальній тканині або орбітальних м'язах.

Хворих турбує сльозотеча, світлобоязнь, відчуття тиску, «піску» в очах, набряк повік. При тиреотоксичному екзофтальмі важливою діагностичною ознакою є відсутність двоїння в очах. Екзофтальм зазвичай двосторонній, рідше односторонній. Ступінь екзофтальму можна визначити за допомогою екзофтальмометра Гертеля. При дифузному токсичному зобі випинання ока іноді значно збільшується. Екзофтальм супроводжується підвищеним блиском очей, розвивається поступово, іноді протягом кількох днів або годин. Його тяжкість зазвичай не відповідає тяжкості тиреотоксикозу.

Окрім екзофтальму, у пацієнтів спостерігаються й інші очні симптоми: широке розкриття очних щілин (симптом Дельрімпла), рідкісне моргання (симптом Штельвага), посилений блиск очей (симптом Грефе), відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз, так що з'являється біла смужка склери (симптом Кохера), слабкість конвергенції (симптом Мебіуса). Іноді зустрічається симптом Еллінека - потемніння шкіри на повіках. Ці ознаки, особливо випинання очних яблук і широке розкриття очних щілин, надають обличчю характерного виразу страху. При фіксації погляду - так званий гнівний вигляд.

При середньому та тяжкому ураженні очей спостерігається зниження гостроти зору, подвійне бачення як постійний симптом, ін'єкція судин склери. Розвивається лагофтальм – неможливість повністю закрити повіки, можливе виразкування рогівки та склери з подальшим вторинним інфікуванням. Вищезазначені очні симптоми посилюються.

У зарубіжній літературі використовується класифікація NOSPECS, вперше запропонована в 1969 році Вернером:

• 0 – патологічних змін в очах немає;
• I – скорочення верхньої повіки – «здивований погляд», широка очна щілина та симптом Грефе;
• II – зміни м’яких тканин орбіти;
• III – випинання очних яблук (збільшення перевищує норму на 3 мм і більше);
• IV – ураження орбітальних м’язів, обмеження рухів очей;
• V – зміни кон’юнктиви;
• VI – пошкодження зорового нерва.

В. Г. Баранов вважав за доцільне виділити 3 ступені тяжкості екзофтальму:

• I – незначний екзофтальм – (15,9±0,2) мм, набряк повік;
• II – екзофтальм середньої тяжкості – (17,9±0,2) мм, зі значним набряком повік та вираженими симптомами ураження очних м’язів;
• III – виражений екзофтальм – (22,8+1,1) мм, виразка рогівки, диплопія, різке обмеження рухливості очного яблука.

У 3-4% пацієнтів на передній поверхні гомілки розвивається специфічне ураження шкіри та підшкірної жирової тканини, яке називається претібіальною мікседемою. Клінічно претібіальна мікседема характеризується одностороннім або двостороннім чітко окресленим ущільненням фіолетово-синюшного кольору на передньо-медіальних поверхнях гомілок. Набряк виникає в результаті порушення метаболізму глюкопротеїнів, вуглеводні компоненти яких знаходяться в набряковій речовині - муцині. Тривалий час причиною претібіальної мікседеми вважали склероз судин та застій кровообігу, що призводить до трофічних порушень. Етіологічними факторами розглядалися діенцефальні ураження мозку, гіперсекреція тиреотропіну передньою часткою гіпофіза у пацієнтів після видалення щитовидної залози, зміни функції залози та гіпофіза на тлі порушення механізмів нейротропної регуляції. На сьогоднішній день найбільш ймовірним механізмом розвитку претібіальної мікседеми є аутоімунний. Маккензі виявив фактор LATS у крові більшості пацієнтів з претібіальною мікседемою.

У чоловіків іноді спостерігається потовщення фаланг пальців (тиреоїдна акропатія), викликане набряком щільних тканин фаланг та утворенням кісткової тканини періостального типу.

Серцево-судинні порушення також характерні для клінічної картини тиреотоксикозу. «Хворі на хворобу Грейвса страждають від серця і помирають від серця» (Мебіус). Серцево-судинні порушення при дифузному токсичному зобі зумовлені, з одного боку, патологічною чутливістю серцево-судинної системи до катехоламінів, а з іншого боку, прямим впливом надлишку тироксину на міокард. Відзначається підсумовування впливу надмірної секреції гормонів щитовидної залози та впливу підвищеної симпатичної активності на серце та периферичний кровообіг. Виникаючі гемодинамічні порушення, невідповідність між рівнем доставки, споживання та утилізації кисню серцевим м'язом призводять до тяжких метаболічно-дистрофічних уражень та розвитку тиреотоксичної кардіоміопатії, клінічними проявами якої є порушення ритму ( тахікардія, екстрасистолія, фібриляція та тріпотіння передсердь) та серцева недостатність. Процеси, що лежать в основі тиреотоксичної кардіоміопатії, є оборотними. Майже постійним симптомом тиреотоксикозу є тахікардія, на тлі якої можуть виникати напади фібриляції передсердь. Тахікардія характеризується тим, що вона не змінюється при зміні положення пацієнта та не зникає під час сну. Ще однією особливістю є слабка реакція на терапію серцевими глікозидами. Частота пульсу може досягати 120-140 ударів на хвилину, а при русі, фізичному навантаженні та хвилюванні – 160 і більше. Хворі відчувають пульс, що биється в шиї, голові та животі.

Серце збільшене ліворуч, вислуховується систолічний шум. Характерний високий пульсовий тиск через надмірне збільшення систолічного та низького діастолічного. На електрокардіограмі характерних ознак не виявляється. Часто виявляються високі загострені зубці Р та Т, спостерігається фібриляція передсердь та екстрасистолія. Іноді на електрокардіограмі можна побачити депресію сегмента ST та негативний зубець Т. Зміни в термінальній частині шлуночкового комплексу можуть спостерігатися як за відсутності ангінозного болю, так і за наявності стенокардії; вони зазвичай оборотні. У міру досягнення компенсації тиреотоксикозу відзначається позитивна динаміка змін ЕКГ.

У пацієнтів з дифузним токсичним зобом (хворобою Грейвса) часто спостерігаються шлунково-кишкові розлади. Хворі скаржаться на зміни апетиту, розлад кишечника, напади болю в животі та блювоту. Іноді спостерігається спастичний запор. У важких випадках захворювання уражається печінка. Відзначається збільшення її розмірів, біль у правому підребер'ї, іноді жовтяниця. При адекватній терапії тиреотоксикозу порушення функції печінки носить оборотний характер. При дифузному токсичному зобі страждає також функціяпідшлункової залози. У пацієнтів часто спостерігається підвищений рівень глікемії, порушується тест на толерантність до глюкози. При усуненні симптомів тиреотоксикозу показники вуглеводного обміну повертаються до норми.

У жінок спостерігаються порушення менструального циклу, включаючи аменорею. У чоловіків, які страждають на тиреотоксикоз, спостерігається зниження лібідо та потенції, а іноді йгінекомастія. Під впливом гормонів щитовидної залози кортизол швидко руйнується, в результаті чого при тяжкому тиреотоксикозі розвивається гіпокортицизм. При тривало існуючому дифузному токсичному зобі також відбувається виснаження кори надниркових залоз, що спричиняє відносну надниркову недостатність.

Вивчення клінічної картини тиреотоксикозу показує, що у пацієнтів не завжди є чіткі ознаки захворювання. Часто відсутнє значне збільшення щитовидної залози, постійна тахікардія, характерна міміка чи очні симптоми. Хворих турбують періодично виникаючі напади серцебиття, що супроводжуються неприємними відчуттями в області серця, задишкою. Поза нападами частота серцевих скорочень може бути в межах норми, ЕКГ нормальна, а рівень гормонів щитовидної залози в крові не змінюється. Під час нападу вміст трийодтироніну та тироксину в крові різко підвищується.

Трийодтироніновий токсикоз, що виникає на тлі нормального рівня тироксину в крові, але підвищеного рівня трийодтироніну, зустрічається у 5% випадків дифузного токсичного зоба, а при автономних аденомах – до 50%. Однією з причин порушення співвідношення тироксину та трийодтироніну в щитовидній залозі може бути нестача йоду, що призводить до компенсаторного синтезу найактивнішого гормону.

Ще однією причиною ізольованого підвищення рівня Т3 може бути прискорений периферичний перехід Т4 _до Т3 _. Симптоми цієї форми тиреотоксикозу не мають жодних особливих рис.

У літературі описані пацієнти, перебіг тиреотоксикозу яких ускладнювався нападами часткового або повного паралічу проксимальних відділів скелетних м'язів у поєднанні з вегетативними розладами: пітливістю, спрагою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску, підвищеною збудливістю. Іноді відзначалися легкі прояви періодичного паралічу у вигляді минущої слабкості в ногах.

Тиреотоксикоз у людей похилого віку не є рідкістю. За даними Джеффріса, його частота серед них становить 2,3%. Захворювання розвивається поступово, на тлі соматичної патології. На перший план виступають втрата ваги, втрата апетиту та м'язова слабкість. Пацієнти спокійні, а не збуджені. Характерною особливістю клінічної картини є швидкий розвиток серцевої недостатності, порушення серцевого ритму у вигляді фібриляції передсердь, резистентної до звичайних терапевтичних доз серцевих глікозидів. При тиреотоксичній фібриляції передсердь ризик емболії такий же високий, як і при ревматичному мітральному стенозі. Тиреотоксична фібриляція передсердь розвивається при субклінічному гіпертиреозі. Латентні форми ішемічної або гіпертензивної кардіопатії, поширені при гіпертиреозі, у людей похилого віку переходять у явні форми (серцева недостатність, фібриляція передсердь, стенокардія ). У пацієнтів похилого віку з тиреотоксикозом рідко виникає екзофтальм, і у них часто немає зоба. Іноді спостерігається так звана апатична форма тиреотоксикозу. Клінічні прояви включають апатію, депресію, значну втрату ваги, серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та проксимальну міопатію. У пацієнтів спостерігається апатичний вигляд обличчя, зморшкувата шкіра, блефароптоз та атрофія скроневих м'язів, що можна пояснити відносним дефіцитом катехоламінів або зниженням реакції на них. Рівень гормонів щитовидної залози у людей похилого віку може бути на верхній межі норми або дещо підвищеним. Вважається, що гіпертиреоз у них розвивається через підвищену чутливість периферичних тканин до дії гормонів. Тиреолібериновий тест може допомогти в діагностиці. Нормальна реакція на введення ТРГ виключає діагноз тиреотоксикозу, за винятком форм, спричинених селективною резистентністю гіпофіза до гормонів щитовидної залози.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тяжкість тиреотоксикозу

Залежно від ступеня тяжкості тиреотоксикозу розрізняють легку, середньої тяжкості та тяжку форми захворювання.

У легких випадках пульс не більше 100 ударів/хв, втрата маси тіла становить 3~5 кг, очні симптоми відсутні або виражені незначно, а всмоктування ^131I збільшується через 24 години.

Середній ступінь тяжкості характеризується посиленням тахікардії до 100-120 уд/хв, вираженим тремором, втратою ваги до 8-10 кг, підвищенням систолічного та зниженням діастолічного тиску, а також посиленням поглинання ізотопів щитовидною залозою з перших годин.

Важка форма (марантична, вісцеропатична) розвивається при відносно тривалому перебігу захворювання, без лікування. Втрата ваги досягає ступеня кахексії, частота пульсу перевищує 120-140 уд/хв. Перелічені симптоми супроводжуються порушенням функції печінки, серцево-судинної системи. Спостерігаються фібриляція та міопатія передсердь, недостатність надниркових залоз.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тиреотоксична криза

Тиреотоксична криза – найважче, небезпечне для життя ускладнення дифузного токсичного зоба. Вона розвивається, коли всі симптоми гіпертиреозу раптово посилюються, часто через кілька годин після нерадикальної операції на тлі недостатньо компенсованого тиреотоксикозу. Стресові ситуації, фізичне перенапруження, інфекції, хірургічні втручання, видалення зубів можуть грати роль провокуючих факторів. У патогенезі тиреотоксичної кризи основну роль відіграє раптове надходження великої кількості гормонів щитовидної залози в кров, посилення надниркової недостатності, активності вищих відділів нервової системи та симпато-надниркової системи. Функціональні та морфологічні порушення в різних органах і тканинах, що розвиваються під час тиреотоксичної кризи, зумовлені, з одного боку, різким підвищенням рівня гормонів щитовидної залози в крові, надмірним виробленням катехоламінів або підвищеною чутливістю периферичних тканин до них, а з іншого боку – дефіцитом гормонів кори надниркових залоз. При подальшому виснаженні їх резервних можливостей криза може призвести до летального результату. Хворі стають неспокійними, значно підвищується артеріальний тиск. Розвивається значне збудження, тремор кінцівок, виражена м'язова слабкість. Спостерігаються шлунково-кишкові розлади: діарея, нудота, блювання, біль у животі, жовтяниця. Порушується функція нирок, діурез знижується до анурії. Може розвинутися серцева недостатність. Іноді приєднується гостра атрофія печінки. Подальше збудження змінюється ступорозним станом і втратою свідомості, розвитком клінічної картини коми.

Прогноз визначається своєчасністю діагностики та лікування.