Розрив нирки

Порушення анатомічної цілісності - розрив нирки - з частковою або повною дисфункцією цього найважливішого внутрішнього органу є загрозливе життя стан.

Епідеміологія

За статистикою, пошкодженням нирок супроводжуються не менше 10% всіх значних травм черевної порожнини, а поширеність їх розриву становить 3-3,25%. У 90-95% випадків ниркова травма є закритої тупої, причому її найбільш часта причина (понад 60%) - автомобільна аварія.

Потім слід розрив нирки при кататравмі (43%) і в результаті різних спортивних травм (11%).

Згідно з даними зарубіжних джерел, розрив нирки у дітей в 30% випадку відбувається через ДТП (в 13% - в якості пішоходів); в 28% - внаслідок тупої травми при падінні під час їзди на велосипеді; в 8% - при падіннях і ударах на дитячих і спортивних майданчиках.

Причини розриву нирки

Найбільш поширені причини пошкодження нирки, що призводить до її розриву, пов'язані із закритою травмою, в тому числі спортивної: може статися розрив нирки від удару (прямого тупого) по верхній частині живота, бічний, середній або нижній частині спини, нижньої частини грудної клітки; від удару при кататравмі (падінні з висоти); від гіперкомпрессіонного впливу при ДТП та ін.

Травма може бути проникаючої при колотому або вогнепальне поранення з профузним кровотечею, викликаючи смерть від розриву нирки або несумісного з життям ушкодження інших паренхіматозних органів.[1]

До ятрогенних причин відносяться ускладнення хірургічних втручань і процедур, зокрема, біопсії нирки і ударно-хвильової літотрипсії (дроблення ниркових каменів).

Атравматичний мимовільний або спонтанний розрив нирки відбувається рідко, і, як відзначають експерти, спровокувати його може розрив будь-якого новоутворення в нирці, наприклад, прогресуючій злоякісної гіпернефроми,  ангіоліпоми нирки  (доброякісної мезенхимальной пухлини),  [2]а також супроводжуваний геморагій розрив  кісти нирки . [3]

Фактори ризику

Факторами, які частково зумовлюють підвищений ризик розриву нирки, вважаються:

• дитячий вік (через більш низького розташування нирок щодо ребер і незначного обсягу навколишнього нирки жирової тканини);
• аномалії розвитку нирок ;
• порушення положення органу -  нефроптоз (опущення нирки) ;
• наявність в нирках новоутворень;
• патологічні зміни, пов'язані з великою одиночної кістою і  поликистозом нирок ; [4], [5]
• цілий ряд захворювань і вроджених синдромів з ускладненням у вигляді  гідронефрозу нирки ;
• сечокам'яна хвороба , яка веде до обструкції сечовивідних шляхів;
• аневризма артерій нирки;
• аутоімунні захворювання сполучної тканини. [6]

Патогенез

Ребра, черевні м'язи і м'язи спини, а також система підтримують фасцій і навколишнє жирова тканина добре захищають нирки. Але при цьому їх нижні полюси знаходяться нижче XII ребер, і це найбільш вразлива область нирок при ударі або падінні.

Патофізіологія розриває дії при таких травмах полягає в компресії і зміщення органу, а також силах уповільнення і прискорення. Вони діють по-різному, наприклад, сили прискорення можуть викликати зміщення нирки і її «зіткнення» з ребрами або поперечними відростками хребців (T12-L3). Компресійне вплив при здавленні нирки обумовлено різким підвищенням тиску - внутрипросветного і в системі накопичення сечі. [7]

А при пухлини, кісті, каменях або гідронефрозі відзначаються часткова атрофія коркового речовини і деструктивні зміни паренхіми нирки, витончення стінок ниркової капсули і її розтягнення.

Симптоми розриву нирки

Перші ознаки розриву нирки проявляються  гематурією  (наявністю в сечі крові) і постійним болем в спині - в області попереку - з напругою поперекових м'язів. Біль локалізована справа, якщо стався розрив правої нирки, зліва - розрив лівої нирки. А її інтенсивність залежить від ступеня порушення цілісності органу.

Крім того, з'являються симптоми у вигляді прогресуючої набряклості (припухлості) в поперекової області (через навколониркового крововиливи та гематоми в заочеревинному просторі); зниження артеріального тиску; загальної слабкості і запаморочення; холодного поту і блідості шкірних покривів; нудоти і блювоти; лихоманки; зменшення або повного припинення виділення сечі. [8]

Куди потрапляє сеча при розриві нирки? Через порушення цілісності ниркової миски і / або чашок відбувається витікання сечі (екстравазація) за межі нирки і її скупчення в прилеглій області (в принирковий тканинах) і в заочеревинному просторі. Попадання сечі в періренальную жирову тканину призводить до її запалення із загибеллю клітин (ліполізом) і заміною їх фіброзною тканиною. Формується інкапсульоване утворення у вигляді приниркової псевдокісти - уріноми, яка теж може викликати болі і відчуття тиску.

Тахікардія, виражений ціаноз, помутніння зору і сплутаність свідомості на тлі падаючого АТ свідчать про розвиток шокового стану.

За локалізацією пошкодження фахівці виділяють такі види розривів, як:

• розрив капсули нирки (capsula adiposa) - її тонкої фіброзної оболонки з частковим пошкодженням коркового шару (і утворенням приниркової гематоми);
• підкапсульний розрив нирки - що не зачіпає структури системи накопичення сечі (чашечно-лоханочного комплексу) розрив паренхіми нирки, тобто її внутрішніх тканин;
• розрив паренхіми нирки з пошкодженням її чашок і мисок, супроводжуваний тромбозом частини ниркової артерії;
• розтрощення (тотальний) розрив нирки.

Ускладнення і наслідки

Розрив нирки може мати ускладнення і наслідки у вигляді:

• вторинного артеріального крововиливи через утворення псевдоаневризма або артеріовенозного свища;
• утворення сечовий або геморагічної кісти нирки;
• сечового свища;
• запалення принирковий тканин, яке може привести до абсцесу і піелосепсісу;
• вогнищевих рубцевих змін (фіброзу) паренхіми з розвитком обструктивної нефропатії і важкої форми ниркової недостатності;
• посттравматичного гідронефрозу;
• ішемії нирки з нефрогенної гіпертонією;
• вторинного пієлонефриту з  піонефрозом ;
• формування конкрементів.

Діагностика розриву нирки

Як при травматичних, так і при спонтанних розривах нирок дуже важлива своєчасна діагностика, заснована на візуалізації органу.

Тому на першому місці - інструментальна діагностика:  рентген нирок  і екскреторна урографія; УЗД нирок  і комп'ютерна томографія (КТ) з контрастуванням. [9]

Звичайна ультрасонографія нирок має певні обмеження, так як її чутливість в таких випадках не вище 22%, а пошкодження паренхіми можуть бути ізоехогенние. Розрив нирки на УЗД показує неоднорідну ехогенність в місці пошкодження паренхіми, гематому і скупчення рідинного компонента за межами нирки - в заочеревинному просторі. Однак УЗД не може точно диференціювати кров від сечі.

А ось чутливість контрастно посиленого УЗД при виявленні пошкоджень нирок має чутливість 63-69% і досить високу специфічність (понад 90%).

На сьогоднішній день при гострих травмах нирки з її розривом більш повну анатомічну і фізіологічну інформацію дає комп'ютерна томографія (мультиспіральна).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) нирок  проводиться, якщо травми органів черевної порожнини множинні або для введення контрастної речовини при КТ є протипоказання.

Необхідні аналізи: аналіз сечі і клінічний аналіз крові.

Диференціальна діагностика

За допомогою КТ Проводиться диференціальна діагностика з ушкодженнями інших органів черевної порожнини, зокрема, селезінки, підшлункової залози і печінки.

Лікування розриву нирки

Тактика лікування розриву нирки визначається в залежності від ступеня пошкодження органу і стану пацієнта, в тому числі, рівня  гематокриту .

Консервативне лікування проводиться при незначному пошкодженні паренхіми. Воно включає дотримання постільного режиму (протягом двох-трьох тижнів) з моніторингом основних життєвих показників і лабораторними дослідження сечі і крові; прийом кальцію хлориду (перорально та ін'єкційно); в / в введення системних антибіотиків. Триваюче кровотеча вимагає переливання крові і плазми.

При погіршенні загального стану, і в випадках більш тривалої гематурії ефективно поведінку ангіоемболізаціі шляхом  рентгеноваскулярной оклюзії  і дренування гематоми, а при екстравазації сечі - дренування уріноми і, при необхідності, ендоурологіческіе стентування. [10]

Спочатку висока ступінь пошкодження нирки (визначається під час вступу пацієнта), а також гемодинамическая нестабільність і наявність ознак внутрішньої кровотечі - показання до невідкладного хірургічного втручання: проводиться операція з відновлення нирки (шляхом ушивання розривів), хірургічне видалення нежиттєздатною частини нирки (резекція) або - при неушкодженою другий нирці - нефректомія (видалення), частота якої, за деякими даними, становить від 3,5 до 9%. [11]

Більше інформації в матеріалі -  Травми і пошкодження нирок

Профілактика

Заходами профілактики розриву нирки можна вважати попередження травм, що призводять до порушення анатомічної цілісності даного органу, а також виявлення та лікування захворювання, які підвищують ризики пошкодження нирок.

Прогноз

У кожному конкретному випадку прогноз залежить від ступеня пошкодження нирки при її розриві і від своєчасного надання адекватної медичної допомоги.