Сухий гавкаючий кашель у дитини з і без температури: лікування

У педіатричній практиці такий катаральний симптом, як сухий гавкаючий кашель у дитини, вважається результатом подразнення гортані (верхньої частини дихальної трубки, де розташовані голосові зв'язки) та трахеї (через яку вдихуване повітря проходить у бронхи та легені). Кашель з різким, гавкаючим звуком, без виділення трахеобронхіального секрету, може виникати як при нормальній, так і при підвищеній температурі тіла.

Лікарі рекомендують батькам у будь-якому випадку своєчасно звертатися до лікаря, оскільки у маленьких дітей такий кашель може супроводжуватися стенозом гортані та задухою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Поширеність помилкового крупу з сухим гавкаючим кашлем у різних вікових групах неоднакова: понад 50% випадків трапляється у двох-трирічних дітей, дещо рідше захворювання розвивається на першому та четвертому роках життя. Але після п'яти років кількість випадків різко зменшується.

Згідно з даними журналу «Педіатрія та здоров’я дітей», гострий ларингіт зі стенозом дихальних шляхів становить понад 15% випадків респіраторних захворювань, що спостерігаються в педіатричній практиці, а середній вік пацієнтів становить 18 місяців.

У Сполучених Штатах рівень захворюваності становить п'ять випадків на сто дітей другого року життя. Хоча більшість випадків трапляється пізньої осені та взимку, помилковий круп може виникати протягом року. Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка.

За даними Канадської медичної асоціації, круп діагностується у понад 80 000 дітей щороку (до 5% госпіталізуються) і є другою найпоширенішою причиною респіраторного дистрессу у дітей віком від шести місяців до трьох років. Найпоширенішим збудником є вірус парагрипу людини (респіровірус HPIV-1 та HPIV-3).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини сухого гавкаючого кашлю в дитини

Поява різкого непродуктивного кашлю у дітей викликана низкою причин. Гортань може подразнюватися занадто сухим, запиленим або забрудненим повітрям; у трахею може потрапити сторонній предмет, який дитина намагається відкашляти.

Але найчастіше причини сухого гавкаючого кашлю у дитини пов'язані з гострою респіраторною вірусною інфекцією та запаленням гортанної частини глотки та голосових складок (зв'язок) - гострим ларингітом (хибним крупом) у дітей, який також можна назвати підголосовим або обструктивним ларингітом. Найбільш типовою формою хибного крупу є гострий стенозуючий ларинготрахеїт, який викликає обструкцію дихальних шляхів у гортані та трахеї.

Загальновизнано, що гострий ларинготрахеїт та спастичний круп можуть розвиватися лише при вірусній інфекції, тоді як приєднання бактеріальної інфекції може спричинити подальший розвиток захворювання, тобто його ускладнення.

Не можна виключати справжній (дифтерійний) круп – дифтерію глотки у дітей з ураженням глотки та гортані дифтерійною паличкою (Corynebacterium diphtheriae). Це інфекційне захворювання супроводжується тяжкою інтоксикацією організму та сухим гавкаючим кашлем з температурою у дитини до +38,5°C, набряком глотки та її закупоркою фібринозною плівкою. Зараз – завдяки вакцинації проти дифтерії – це захворювання реєструється вкрай рідко, хоча, за даними ВООЗ за 2016 рік, Україна була серед шести країн світу, де було вакциновано менше 60% населення.

Педіатри відзначають такий кашель як перші ознаки кашлюку; бактеріального трахеїту; респіраторного мікоплазмозу, спричиненого Mycoplasma pneumoniae; легеневого хламідіозу (збудник - Chlamydia pneumoniae); розвитку респіраторної алергії або бронхіальної астми із хрипами та задишкою.

Такий кашель може свідчити про наявність кісти або папіломи в гортані, а також про зараження круглими червами (Ascaris lumbricoides).

Рідше сухий гавкаючий кашель без температури у дитини виникає в результаті аутоімунних патологій, наприклад, при гранулематозі Вегенера.

Фактори ризику

Називаючи ключові фактори ризику розвитку сухого гавкаючого кашлю у дітей раннього віку – окрім слабкого загального та гуморального імунітету, частих респіраторних захворювань, перинатального ураження центральної нервової системи, недоношеності, вроджених аномалій гортані та схильності до алергічних реакцій (атопічний фенотип) – отоларингологи та пульмонологи відзначають морфологічну незрілість верхніх дихальних шляхів у ранньому дитинстві. Зокрема, до розвитку ларингіту та помилкового крупу сприяють такі анатомо-фізіологічні особливості гортані та трахеї дитини:

• короткий вузький переддень та гортань у формі лійки;
• високо розташовані та непропорційно короткі голосові складки;
• малий діаметр, м'якість і податливість хрящового скелета;
• гіперзбудливість аддукторних м'язів, що закривають голосову щілину.

Запалення та набряк слизової оболонки гортані та трахеї (а іноді й бронхів), спричинені інфекцією, розвиваються швидше через слабкий розвиток еластичних волокон у їх підслизовому шарі, а також велику кількість судин та лімфоїдної тканини.

Також необхідно враховувати характерну для цього віку певну функціональну недостатність рефлексогенних зон органів дихання та підвищену парасимпатикотонію – коли більш активно діє парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи, що забезпечує іннервацію м’язових та слизових тканин глотки, гортані та легень через гілки блукаючого нерва.

Діти, які не вакциновані від кашлюку та дифтерії, ризикують заразитися, а аскаридами може заразитися будь-яка дитина: достатньо лише брудних рук або вживання погано помитих овочів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенез

При гострих респіраторних вірусних інфекціях та хибному крупі – гострому ларинготрахеїті у дітей перших років життя – патогенез кашлю зумовлений ураженням верхніх дихальних шляхів і трахеї вірусами грипу, вірусами HRSV, риновірусом, коронавірусом, метапневмовірусом HMPV та Adenoviridae, але майже в 70% випадків винні віруси парагрипу (респіровірус HPIV-1, HPIV-3 та рубулавірус HPIV-2). Бактеріальний ларингіт (викликаний стрептококами групи А, Moraxella catarrhalis або Haemophilus influenzae) зустрічається вкрай рідко.

Як і при більшості респіраторних інфекцій, вірусна інфекція при гострому ларинготрахеїті починається в носоглотці та поширюється на гортань і трахею, де вона розвивається, оскільки частина трахеї нижче гортані є найвужчою частиною верхніх дихальних шляхів дитини. Виникають дифузне запалення, еритема та набряк стінок трахеї, що обмежують рухливість голосових зв’язок.

В результаті з'являються класичні симптоми сухого гавкаючого кашлю у дитини з болем у грудях, хрипами (інспіраторний стридор) та хрипотою голосу. Можуть спостерігатися лихоманка та риніт, ціаноз шкіри навколо рота, западання грудної стінки (міжреберна ретракція). Сухий гавкаючий кашель уночі у дитини також є типовим, оскільки всі симптоми крупу найчастіше посилюються вночі та можуть швидко змінюватися залежно від того, наскільки збуджена або спокійна дитина. Часто від цього залежить їх тяжкість – від середньої до тяжкої (зі зменшенням просвіту нижніх дихальних шляхів). Круп є небезпечним для життя захворюванням.

При спастичному крупі набряк підслизових тканин трахеї не має запального характеру, і передбачається, що його патогенез, найімовірніше, має алергічну природу. Тобто вироблення специфічних антитіл (IgE) до вірусних антигенів провокує вивільнення гістаміну в трахеї, що викликає набряк і звуження її просвіту.

При кашлюку слизова оболонка дихальних шляхів уражається кашлюковою паличкою (Bordetella pertussis), яка виділяє кілька видів токсинів, що подразнюють рецептори слизового епітелію та призводять до посилення кашльового рефлексу.

У разі аскаридозу подразнення дихальних шляхів та кашель виникають через міграцію личинок цього гельмінта з кишечника в дихальні шляхи (з потоком крові).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Реактивна запальна реакція при гострому ларинготрахеїті та спастичному крупі спричиняє такі наслідки та ускладнення, як набряк глотки, обструкція дихальних шляхів та розвиток прогресуючої гіпоксії. Цей стан може бути небезпечним для життя немовлят та дітей віком до трьох років. У західних країнах рівень смертності внаслідок зупинки дихання в середньому не перевищує одного випадку на 30 000 уражених дітей.

Подальше поширення гострого ларингіту з трахеї в бронхи та альвеоли легень призводить до ларинготрахеобронхіту та бронхопневмоніту відповідно. Однак прогресуюче обструктивне захворювання на цьому рівні зазвичай є результатом вторинної бактеріальної інфекції.

Кашлюк також може призвести до розвитку запалення нижніх дихальних шляхів – бронхіту, бронхіоліту, пневмонії та бронхопневмонії. Крім того, сильний кашель може спричинити грижі, легеневу гіпертензію, ателектаз легень і навіть порушення їх іннервації на мозковому рівні. Гостра серцева недостатність та асфіксія при кашлюку є причиною зупинки дихання та смерті у немовлят та дітей віком до одного року (у 1-2% випадків). У таких ситуаціях слід проводити ендотрахеальну інтубацію або інтенсивну терапію зі штучною вентиляцією легень.

Поширеним наслідком алергічного сухого кашлю є розвиток хронічного обструктивного бронхіту та бронхіальної астми.

[ 15 ], [ 16 ]

Діагностика сухого гавкаючого кашлю в дитини

Оскільки сухий гавкаючий кашель у дитини є симптомом, необхідно діагностувати захворювання, при яких він з'являється.

Фізичний огляд дитини лікарем (прослуховування дихання, перкусія легень, огляд глотки та горла) у деяких випадках виявляє кашель, хрипоту, нежить, нормальне або незначне запалення горла та дещо прискорене дихання. Швидкість прогресування та ступінь дихальної недостатності можуть значно варіюватися, що призводить до збільшення тяжкості обструкції, значної частоти дихання, ціанозу та тахікардії. Круп є невідкладним станом і зазвичай діагностується на основі клінічних ознак та їх інтенсивності за шкалою Вестлі. Подальші дослідження, такі як аналізи крові та вірусні посіви, зазвичай не потрібні.

Біохімічний аналіз крові, імуноферментний аналіз крові (на антитіла) та ПЛР, на еозинофіли; посів із зіву (в тому числі на дифтерію) та серологічні дослідження, аналіз калу на гельмінтоз слід здати, якщо стан дитини не покращується при стандартному лікуванні, і є всі підстави підозрювати кашлюк, бактеріальний трахеїт, легеневий хламідіоз, алергію або аскаридоз.

Діагностична візуалізація – передньо-задня та латеральна рентгенограма верхніх дихальних шляхів – може допомогти диференціювати круп від інших причин стридору та респіраторного дистрессу, таких як стороннє тіло, епіглотит або ретрофарингеальний/парафарингеальний абсцес, з точністю до 93%. Може знадобитися візуалізація дихальних шляхів за допомогою ультразвукового дослідження або ларингоскопії. Більше інформації у статті – Діагностика гострого ларингіту

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика також призначена для виявлення вроджених аномалій дихальних шляхів (ларингомаляції та трахеомаляції); гіпоплазії складок гортані; ларингоцеле, папілом, новоутворень або гемангіом; пухлин середостіння, тиреоїдиту Ріделя тощо.

Лікування сухого гавкаючого кашлю в дитини

Етіологічне лікування сухого гавкаючого кашлю у дитини полягає в усуненні причин цього симптому.

При кашлюку важливо забезпечити високу вологість повітря та мінімізувати будь-які зовнішні подразники, щоб не провокувати напади кашлю. Дітям віком від двох до трьох років призначають фізіотерапевтичне лікування у вигляді кисневої терапії, введення антитоксичного протикоклюшного гамма-глобуліну, а у більш важких випадках – антибіотиків (група еритроміцину, макроліди, цефалоспорини). Читати далі – Лікування кашлюку

Як полегшити сухий гавкаючий кашель у дитини? Методи лікування гострого запалення трахеї, а також ліки, що призначаються при цьому захворюванні, детально описані в матеріалі - Трахеїт у дитини

При гострому стенозуючому ларингіті або помилковому крупі (що вимагає термінової госпіталізації дитини у 5-15% випадків) ефективна киснева терапія, а також інгаляції небулайзером від сухого гавкаючого кашлю у дитини з глюкокортикостероїдами - дексаметазоном (Декадрон), Пульмікортом (Будесонідом) або флутиказоном (Фліксотидом). За необхідності ГКС можна застосовувати перорально та парентерально. Також роблять інгаляції адреналіну - у важких випадках; рацемічний адреналін зазвичай призводить до зменшення тяжкості стану протягом 10-20 хвилин приблизно протягом наступних двох годин. У разі обструкції дихальних шляхів та розвитку прогресуючої гіпоксії проводять ендотрахеальну інтубацію - інтубацію трахеї. У критичних ситуаціях - при стенозі гортані та асфіксії - вдаються до інтенсивної терапії з використанням штучної вентиляції легень.

Оскільки хибний круп зазвичай є вірусним захворюванням, антибіотики не потрібні, а Кокранівський огляд використання антибіотиків при гострому ларингіті (2016) підтвердив, що антибактеріальні препарати не приносять жодної користі. Однак, якщо є підозра на вторинну бактеріальну інфекцію, призначають антибіотики (азитроміцин, ванкоміцин, цефотаксим тощо). У важких випадках, пов'язаних з грипом А або В, можна використовувати противірусні інгібітори вірусних n-білків.

Які ліки від кашлю, за допомогою яких сухий кашель стає продуктивним (з відходженням мокротиння), які інгаляції рекомендуються та як правильно використовувати народне лікування та лікування травами, детально розглянуто в публікаціях - Лікування сухого кашлю у дитини та Гавкаючий кашель у дитини

А якщо кашель має алергічну етіологію, то для зняття набряку призначають антигістамінні препарати (Супрастин, Тавегіл, Феністил тощо), а також засоби для розширення бронхів (бронходилататори). Детальніше див. - Алергічний кашель у дітей

Аскарид зазвичай виводять за допомогою Пірантелу у вигляді суспензії або сиропу: препарат приймають одноразово, а дозування розраховують виходячи з ваги дитини – 10 мл на кілограм. Нудота та розлад кишечника – можливі побічні ефекти цього препарату.

Профілактика

Для профілактики захворювань, що викликають непродуктивний гавкаючий кашель у дітей, дуже важливо своєчасно проводити щеплення від дифтерії та кашлюку (АКДС), а також запобігати зараженню дітей вірусними інфекціями під час епідемій грипу. Також необхідно забезпечити надходження до організму дитини всіх необхідних вітамінів та достатньої кількості рідини; дотримуватися правил гігієни та проводити загартовувальні процедури.

[ 20 ], [ 21 ]

Прогноз

При адекватній терапії гострого стенозуючого ларинготрахеїту або кашлюку прогноз сприятливий.

Вірусний круп зазвичай є самообмежувальним станом з піком симптомів на другий день від початку захворювання (у восьми випадках з десяти). Як правило, кашель слабшає протягом двох днів, рідше – протягом тижня. Однак не виключені наслідки у вигляді гострого запалення трахеї (бактеріальної природи), пневмонії та набряку легень.

[ 22 ], [ 23 ]