Сухий гавкаючий кашель у дитини з і без температури: лікування

У педіатричній практиці такий катаральний симптом, як сухий гавкаючий кашель у дитини, розглядається як результат подразнення гортані (верхньої частини дихальної трубки, де локалізовані голосові зв'язки) і трахеї (по якій вдихаємо повітря проходить в бронхи і легені). Кашель з різким, схожим на гавкіт звуком, без виділення трахеобронхіального секрету може виникати і при нормальній, і при підвищеній температурі тіла.

Медики рекомендують батькам в будь-якому випадку своєчасно звертатися до лікаря, так як у дітей раннього віку такий кашель може супроводжуватися стенозом гортані і задухою.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Поширеність помилкового крупа з сухим гавкаючим кашлем в різних вікових групах неоднакова: більше 50% випадків припадає на дво-трирічних дітей, трохи рідше захворювання розвивається на першому і четвертому році життя. А ось після п'яти років число випадків різко зменшується.

За даними Journal of Paediatrics and Child Health, більше 15% випадків захворювань дихальних шляхів, які спостерігаються в педіатричній практиці, становить гострий ларингіт із стенозом дихальних шляхів, а середній вік пацієнтів складає 18 місяців.

У США частота захворюваності - п'ять випадків на сто дітей другого року життя. Хоча більшість випадків відбувається в кінці осені і зими, несправжній круп може проявлятися протягом усього року. Причому хлопчики хворіють частіше дівчаток.

Згідно з оцінками експертів Канадської медичної асоціації, помилковий круп щорічно діагностується більше ніж у 80 тис. Дітей (до 5% потрапляють до лікарні), і це друга за частотою причина респіраторного дистресу у дітей від шести місяців до трьох років. Найбільш поширеним збудником є вірус парагрипу людини (Respirovirus HPIV-1 і HPIV-3).

[5], [6], [7], [8],

Причини сухого гавкаючого кашлю у дитини

Поява у дітей різкого непродуктивного кашлю обумовлено цілим рядом причин. Можливо роздратування гортані надто сухим, запилених або загазованим повітрям; в трахею може потрапити сторонній предмет, який дитина намагається викашляти.

Але найчастіше причини сухого гавкаючого кашлю у дитини пов'язані з гострою респіраторною вірусною інфекцією і запаленням гортанний частини глотки і голосових складок (зв'язок) -  гострим ларингітом (хибним крупом) у дітей, який також можуть називати субглоточним або обструктивним ларингітом. Найбільш типовою формою помилкового крупа є гострий  стенозуючий ларинготрахеїт, що викликає обструкцію дихальних шляхів в області гортані і трахеї.

Загальновизнано, що гострий ларинготрахеїт і спазматичний круп може розвиватися тільки при інфікуванні вірусами, тоді як приєднання бактеріальної інфекції може стати причиною подальшого розвитку захворювання, тобто його ускладнення.

Не можна виключати істинний (дифтерійний) круп -  дифтерію глотки у дітей  при ураженні зіва і гортані дифтерійною паличкою (Corynebacterium diphtheriae). Дане інфекційне захворювання супроводжують важка інтоксикація організму і сухий гавкаючий кашель з температурою у дитини до + 38,5 ° С, набряком глотки і її обтурацией фибринозной плівкою. Зараз - завдяки вакцинації проти дифтерії - це захворювання фіксується вкрай рідко, хоча, за даними ВООЗ за 2016 рік, Україна опинилася в числі шести країн світу, де вакциновано менше 60% населення.

Такий кашель педіатри відзначають як перші ознаки  коклюшу; бактеріального трахеїту; викликається Mycoplasma pneumoniae респіраторного мікоплазмозу; легеневого хламідіозу (збудник - Chlamydia pneumoniae); розвивається респіраторної алергії або бронхіальної астми з хрипами при диханні і задишкою.

Подібним кашлем може проявлятися наявність кісти або папіломи в гортані, а також інвазія аскаридами (Ascaris lumbricoides).

Рідше сухий гавкаючий кашель без температури у дитини виникає в результаті аутоімунних патологій, наприклад, при гранулематозі Вегенера.

Фактори ризику

Називаючи ключові фактори ризику появи сухого гавкаючого кашлю у дітей раннього віку - крім слабкого загального і гуморального імунітету, частих респіраторних захворювань, перинатального ураження ЦНС, недоношеності, вроджених аномалій гортані і схильності до алергічних реакцій (атопічний фенотип) - отоларингологи та пульмонологи відзначають морфологічну незрілість верхніх дихальних шляхів в ранньому дитинстві. Зокрема, привертають до розвитку ларингіту і помилкового крупа такі анатомо-фізіологічні особливості дитячої гортані і трахеї, як:

• короткий вузьке переддень і воронкообразная форма гортані;
• високо розташовані і непропорційно короткі голосові складки;
• малий діаметр, м'якість і податливість хрящового скелета;
• гіперзбудливість замикаючих голосову щілину м'язів-аддукторов.

Викликані інфекцією запалення і набряк слизової оболонки гортані і трахеї (а іноді і бронхів) розвиваються швидше через слабке розвитку еластичних волокон в їх підслизової основі, а також великої кількості судин і лімфоїдної тканини.

Також слід враховувати характерну для даного віку деяку функціональну неадекватність рефлексогенних зон органів дихальної системи і підвищену парасимпатикотонії - коли активніший парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи, що забезпечує іннервацію м'язових і слизових тканин глотки, гортані і легенів через гілки блукаючого нерва.

Кашлюк і дифтерію ризикують заразитися діти, які не мають щеплень проти цих хвороб, а підхопити аскарид може будь-яка дитина: досить брудних рук або вживання погано вимитих овочів.

[9], [10], [11]

Патогенез

При ГРВІ та помилковому крупі - гострому ларинготрахеїт у дітей перших років життя - патогенез кашлю обумовлений ураженням верхніх дихальних шляхів і трахеї вірусами грипу, вірусами HRSV, риновірусів, коронавірусів, Metapneumovirus HMPV і Adenoviridae, але майже в 70% випадків винні віруси парагрипу (Respirovirus HPIV -1, HPIV-3 і Rubulavirus HPIV-2). Бактеріальний ларингіт (викликаний стрептококами групи А, Moraxella catarrhalis або Haemophilus influenzae) зустрічається вкрай рідко.

Як і у випадку більшості респіраторних інфекцій, вірусна інфекція при гострому ларинготрахеїт починається в носоглотці і поширюється на гортань і трахею, де вона розвивається, тому що частина трахеї нижче гортані - найвужча у верхній дихальній системі дитини. Виникає дифузне запалення, еритема і обмежує рухливість голосових зв'язок набряк стінок трахеї.

В результаті з'являються класичні симптоми сухого гавкаючого кашлю у дитини з болями за грудиною, свистячим диханням (інспіраторним стридором) і охриплостью голосу. Можуть спостерігатися лихоманка і риніт, синюшність (ціаноз) шкірних покривів біля рота, втягування грудної стінки (міжреберна ретракция). Також характерний сухий гавкаючий кашель вночі у дитини, так як всі симптоми крупа найчастіше погіршуються в нічний час і можуть швидко змінюватися в залежності від того, наскільки дитина схвильований або спокійний. Часто від цього залежить і ступінь їх вираженості - від помірної до важкої (зі зменшенням присвятив нижніх дихальних шляхів). Круп відноситься до загрозливих життя захворювань.

При спазматическом крупі набряк підслизових тканин трахеї має незапальний характер, і припускають, що його патогенез, швидше за все, має алергічну природу. Тобто вироблення специфічних антитіл (IgE) до вірусних антигенів провокує викид гістаміну в трахеї, обумовлюючи виникнення набряку та звуження її просвіту.

При кашлюку слизова дихальних шляхів уражається кашлюку паличкою (Bordetella pertussis), що виділяє кілька видів токсинів, які дратують рецептори слизового епітелію і призводять до посилення кашльового рефлексу.

У разі аскаридозу роздратування дихальної трубки і кашель з'являються через міграцію личинок даного гельмінта з кишечника в дихальні шляхи (з током крові).

[12], [13], [14]

Ускладнення і наслідки

Реактивний запальний відповідь при гострому ларинготрахеїт і спазматическом крупі викликає такі наслідки і ускладнення, як набряк глотки, обструкція дихальних шляхів і розвиток прогресуючої гіпоксії. Цей стан може бути небезпечним для життя немовлят і дітей до трьох років. У західних країнах рівень смертності через зупинку дихання в середньому не перевищує одного випадку на кожні 30 тис. Хворих дітей.

Подальше поширення гострого ларингіту з трахеї в бронхи і альвеоли легенів приводить до ларинготрахеобронхіту і бронхопневмоніту, відповідно. Однак прогресуюче обструктивне захворювання на цьому рівні зазвичай є результатом вторинного бактеріального ураження.

Коклюш також може призводити до розвитку запалення нижніх дихальних шляхів - бронхіту, бронхіоліту, пневмонії та бронхопневмонії. Крім того, через сильного кашлю можуть формуватися грижі, можливі легенева гіпертензія, ателектаз легенів і навіть порушення їх іннервації на церебральному рівні. Гостра серцева недостатність і асфіксія при кашлюку - причина зупинки дихання і летального результату у немовлят і дітей до року (в 1-2% випадків). У таких ситуаціях повинна проводитися ендотрахеальний інтубація або інтенсивна терапія з штучною вентиляцією легенів.

Частим наслідком алергічного сухого кашлю є розвиток обструктивного бронхіту в хронічній формі і бронхіальної астми.

[15], [16]

Діагностика сухого гавкаючого кашлю у дитини

Оскільки сухий гавкаючий кашель у дитини є симптомом, необхідна діагностика захворювань, при яких він з'являється.

Проведене лікарем фізичне обстеження дитини (прослуховування дихання, перкуторне дослідження легких, огляд зіва і глотки) в одних випадках виявляє кашель, захриплість, нежить, нормальну або трохи запалену глотку і злегка прискорене дихання. Швидкість прогресування і ступінь респіраторного дистресу можуть істотно відрізнятися, що виражається в наростанні вираженості обструкції, значному учащении дихання, ціаноз і тахікардії. Стан помилкового крупа є невідкладним і зазвичай діагностується на основі клінічних ознак з оцінкою їх інтенсивності за шкалою Уестлі. Подальші дослідження, наприклад, аналізи крові, посів на вірусну культуру, зазвичай не потрібні.

Біохімічний аналіз крові, імуноферментний аналіз крові (на антитіла) і ПЛР, на еозинофіли; бакпосеви із зіву (в тому числі на дифтерію) і серологічні дослідження, аналіз калу на гельмінтоз повинні бути взяті, якщо стан дитини не поліпшується при стандартному лікуванні, і є всі підстави підозрювати коклюш, бактеріальний трахеїт, легеневий хламідіоз, алергію або аскаридоз.

Інструментальна діагностика - Переднезадняя і латеральні рентгенограми верхніх дихальних шляхів - можуть допомогти з точністю до 93% диференціювати круп від інших причин стридора і респіраторного дистресу, таких як чужорідне тіло, епіглоттіт або ретрофарінгеальний / парафарінгеальний абсцес. Може знадобитися візуалізація дихальних шляхів за допомогою УЗД або ларингоскопії. Більше інформації в статті -  Діагностика гострого ларингіту

[17], [18], [19]

Диференціальна діагностика

Також диференціальна діагностика покликана виявити вроджені аномалії дихальних шляхів (Ларингомаляция і трахеомаляція); гіпоплазію складок гортані; ларингоцеле, папіломи, новоутворення або гемангіоми; пухлини середостіння, тиреоїдит Ріделя та ін.

Лікування сухого гавкаючого кашлю у дитини

Етіологічне лікування сухого гавкаючого кашлю у дитини полягає в усуненні причин виникнення даного симптому.

При кашлюку важливо забезпечити підвищену вологість повітря і мінімізувати будь-які зовнішні дратівливі чинники, щоб не провокувати напади кашлю. Дітям двох-трьох років призначається фізіотерапевтичне лікування у вигляді кисневої терапії, введення антитоксичної протівококлюшного гаммаглобулина, а в більш важких випадках - антибіотиків (групи еритроміцину, макролідів, цефалоспоринів). Детальніше читайте -  Лікування коклюшу

Як полегшити сухий гавкаючий кашель у дитини? Методи лікування гострого запалення трахеї, а також призначаються при даному захворюванні ліки, докладно описані в матеріалі -  Трахеїт у дитини

При гострому стенозирующем ларингіті або помилковому крупі (що вимагає термінової госпіталізації дитини в 5-15% випадків) ефективні терапія киснем, а також небулайзерні інгаляції при сухому гавкаючим кашлі у дитини з глюкокортикостероїдами - Дексаметазоном (Декадроном), Пульмікорт (будесонід) або флутиказону (Фліксотидом) . При необхідності ГКС можуть застосовуватися всередину і парентерально. Також роблять інгаляції адреналіну - в важких випадках; рацемический адреналін зазвичай призводить до зниження тяжкості стану протягом 10-20 хвилин приблизно на найближчі дві години. При обструкції дихальних шляхів і розвитку прогресуючої гіпоксії проводиться ендотрахеальний інтубація -  інтубація трахеї. У критичних ситуаціях - при стенозі гортані та асфіксії - вдаються до інтенсивної терапії з використанням штучної вентиляції легенів.

Оскільки помилковий круп зазвичай є вірусним захворюванням, антибіотики не потрібні, і Кокранівський огляд використання антибіотиків при гострому ларингіті (2016 г.) підтвердив, що антибактеріальні препарати не приносять ніякої користі. Однак якщо підозрюється вторинна бактеріальна інфекція, призначаються антибіотики (Азитроміцин, Ванкомицин, Цефотаксим та ін.). У важких випадках, пов'язаних з грипом A або B, можуть використовуватися антивірусні інгібітори вірусних n-білків.

Які ліки від кашлю, за допомогою яких сухий кашель стає продуктивним (з відходженням мокротиння), які інгаляції рекомендується проводити і як правильно застосовувати народне лікування і лікування травами, детально висвітлено в публікаціях -  Лікування сухого кашлю у дитини  і  Гавкаючий кашель у дитини

А якщо кашель має алергічну етіологію, то для зняття набряків призначаються антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, Фенистил і ін.), А також засоби для розширення бронхів (бронхолитики). Детальніше див. -  Алергічний кашель у дітей

Аскарид прийнято виводити ПІРАНТЕЛ в формі суспензії або сиропу: засіб приймається один раз, а дозування розраховується за вагою дитини -10 мл на кожен кілограм. Можливі нудота і кишковий розлад в якості побічних ефектів даного препарату.

Профілактика

Для профілактики захворювань, що викликають непродуктивний гавкаючий кашель у дітей, дуже важливо своєчасне проведення вакцинацій проти дифтерії та кашлюку (АКДС), а також попередження зараження дітей вірусними інфекціями в період епідемій грипу. Слід також забезпечення надходження в організм дитини всіх необхідних вітамінів і достатньої кількості рідини; дотримання правил гігієни та проведення процедур, що гартують.

[20], [21]

Прогноз

При адекватної терапії гострого стенозуючого ларинготрахеїту або коклюшу прогноз є сприятливим.

Вірусний круп зазвичай є самокупірующееся станом з піком прояви симптомів на другу добу від маніфестації хвороби (в восьми випадках з десяти). Як правило, кашель слабшає протягом двох днів, рідше - протягом тижня. Однак не виключаються наслідки у вигляді розвитку гострого запалення трахеї (бактеріального характеру), пневмонії та набряку легень.

[22], [23]