Трофічні виразки

Трофічна виразка (ulcus) - дефект шкіри чи слизової оболонки, для якого характерно хронічний перебіг без схильності до спонтанного загоєнню або періодичне рецидивування. Серед численних гнійно-некротичних захворювань нижніх кінцівок трофічні виразки займають особливе становище з огляду на їх широкого поширення і складності лікування. «Виразки гомілки представляють істинний хрест хірургів за своїм величезного завзятості і труднощі лікування», - писав СІ. Спасокукоцький ще на початку минулого століття. Однак і донині ця проблема не втратила своєї актуальності.

У країнах Європи і Північної Америки тільки венозними виразками нижніх кінцівок страждають щонайменше 0,8-1,5% населення, а у віковій групі старше 65 років частота досягає 3,6%. Витрати, пов'язані з лікуванням виразок, складають 1-2% бюджету охорони здоров'я цих держав. Вперте, тривалий перебіг захворювання, розвиток ускладнень часто призводить до втрати працездатності. Інвалідність встановлюють у 10-67% хворих з виразками нижніх кінцівок.

Про формування виразки слід говорити в тому випадку, якщо шкірний дефект не заживає протягом шести тижнів і більше. Патогенез утворення більшості виразок вивчений недостатньо, хоча відомо вже багато. Одним з основних його ланок вважають порушення кровопостачання тканин в результаті наступних причин: зниження припливу крові і доставки кисню, шунтування крові, порушень венозного і лімфатичного відтоку, метаболічних і обмінних порушень, інфекційних, аутоімунних процесів та ін.

Трофічні виразки більш ніж в 95% випадків розташовані на нижніх кінцівках. Їх поява на верхніх кінцівках, тулуб і голові виникає значно рідше і зазвичай не пов'язане з будь-якими судинними захворюваннями. Шкірна трофічна виразка вважається не самостійним патологічним станом, а ускладненням різних (більше 300) захворювань і синдромів. Причиною язвообразования можуть бути різні вроджені або придбані захворювання судин, наслідки травм, інфекцій, загальні захворювання та інші фактори, які нерідко дуже складно систематизувати зважаючи на величезну числа хвороб і станів, що призводять до розвитку виразкового дефекту. Нижче наведено класифікацію основних захворювань при синдромі шкірної виразки.

Чим викликаються трофічні виразки?

Найчастіша причина - варикозна недостатність, далі йдуть артеріальна недостатність, нейропатія, цукровий діабет. Факторами ризику є малорухомий спосіб життя, травми, виснаження.

Варикозні трофічні виразки виникають після тромбозу глибоких вен, неспроможності клапанів поверхневих або прободающих вен. При венозній гіпертензії капіляри стають звитими, підвищується їх проникність для великих молекул і в периваскулярном просторі відкладається фібрин. Через це порушується дифузія кисню і поживних речовин, що сприяє ішемії і некрозу. Дрібні травми (удари і подряпини) і контактний дерматит провокують утворення виразок.

Нейротрофічні виразки (діабетична стопа) виникають в результаті ішемії в поєднанні з сенсорною нейропатією. Через ненормального розподілу тиску на стопу на кісткових виступах утворюються омозолелости, які згодом виразкуються і швидко інфікуються.

Крім того, велике значення має спадковий фактор. Як правило, у половини хворих з трофічними виразками ніг страждають також близькі родичі. Можливо, успадковується слабкість сполучної тканини і освічених нею стулок венозних клапанів.

Змішані трофічні виразки

Змішані трофічні виразки - результат впливу декількох етіологічних факторів на процес виразкоутворення. Вони складають не менше 15% всіх виразкових дефектів нижніх кінцівок. Найбільш часто зустрічають варіанти, що поєднують в собі патологію артерій і вен, артерій і діабетичної нейропатії, патології вен і важкої недостатності кровообігу.

При діагностиці змішаних виразок перш за все необхідно визначити роль кожного з етіологічних факторів, виявити пріоритетну патологію. Лікування повинне бути спрямоване на корекцію всіх патогенетичних ланок, які формують шкірну виразку. При наявності артеріальної патології виявлення ступеня артеріальної недостатності вважають вирішальним фактором, що визначає хірургічну тактику, через реальну або потенційну небезпеку втрати кінцівки.

При застійної серцевої недостатності трофічні виразки зазвичай розвиваються на обох кінцівках, бувають множинними, великими, рясно екссудіруют. Цим видом шкірних виразок зазвичай страждають хворі похилого та старечого віку. Реальні перспективи загоєння таких виразок можна оцінити тільки після компенсації недостатності кровообігу і ліквідації набряків. Зважаючи на наявність великого обсягу поразок тканин кінцівок, що розвиваються на тлі важкої недостатності кровообігу в поєднанні з хронічною венозною недостатністю або артеріальною недостатністю, перспективи загоєння подібних виразок надзвичайно малі. У більшості випадків успіхом слід вважати ліквідацію запального процесу, зменшення ексудації, перехід ранового процесу в II стадію і ліквідацію больового синдрому.

Особливої актуальності представляють змішані трофічні виразки артеріального вёнозной етіології, які виявляють найбільш часто. Вони представляють певні труднощі для діагностики і лікування.

Гипертензионно-ішемічна трофічна виразка

Гипертензионно-ішемічна трофічна виразка (Мартореле) становить не більше 2% всіх виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок. Вона виникає у хворих з важкими формами артеріальної гіпертензії в результаті гіалінозу дрібних артеріальних стовбурів в шкірі нижніх кінцівок. Виразки цієї етіології зазвичай виявляють у жінок у віці 50-60 років.

Тривала гіпертензія призводить до ураження артеріол, внаслідок чого слабшає кровотік на даній ділянці шкіри. При порушеннях мікроциркуляції крові відзначають підвищену проникність судинної мембрани, формування локальних мікротромбозів, що закінчуються утворенням некрозу м'яких тканин. Трофічна виразка зазвичай розташована на зовнішній або задньої поверхні гомілки. Нерідко вона виникають на симетричних ділянках гомілок. Для виразок характерна різка хворобливість як в спокої, так і при пальпації. Виразка починається з утворення фіолетових папул або бляшок, які потім перетворюються в геморагічні булли. Первинні шкірні елементи з часом підсихають і трансформуються в сухий некротичний струп з залученням до патологічного процесу шкіри і верхніх шарів підшкірної клітковини. Перифокальнезапалення зазвичай не виражено.

При трофічної виразці Мартореле гемодинамічно значущих розладів магістрального артеріального кровотоку, патологічних віно-венозних рефлюксів, які визначаються клінічно, при ультразвукової доплерографії та дуплекснеангіосканування, не відзначають. Для встановлення правильного діагнозу необхідно виключити всі інші причини, які можуть привести до розвитку виразкового дефекту гомілки (цукровий діабет, облітеруючий тромбангіїт та атеросклероз, хронічна венозна недостатність та ін.), За винятком гіпертонічної хвороби.

Трофічна виразка Мартореле характеризується тривалістю перебігу I фази ранового процесу, стійкістю до різних способів і засобів місцевої і загальної терапії. Лікування мало перспективно без стійкої стабілізації артеріального тиску. У місцевій терапії при наявності сухого некротичного струпа віддають перевагу гідрогелевий пов '. При великих трофічних виразках, що знаходяться в II стадії раневого процесу, розглядають питання про можливість проведення аутодермопластики.

Піогенні трофічні виразки

Піогенні трофічні виразки виникають на тлі неспецифічних гнійних захворювань м'яких тканин (піодермії, інфікованих ран і ін.) У хворих з соціально несприятливих груп населення. До цього виду виразок можна віднести і довго не загоюються шкірні дефекти, що виникли після перенесеної ускладненої бешихи, карбункула, абсцесу і флегмони. У своєму класичному варіанті піогенні трофічні виразки є множинні поверхневі гнійні вогнища, які мають округлу форму і вкриті густим гнійним нальотом з вираженою перифокальною запальною реакцією. Важливим діагностичним критерієм вважають синдром системної запальної реакції при відсутності ознак ураження судинних систем кінцівки та інших причин язво-утворення. Розвиток трофічних виразок зазвичай викликають грампозитивні коки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Значно рідше - Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні палички.

Протікають піогенні трофічні виразки зазвичай довго, наполегливо. Основні методи лікування - хірургічна обробка гнійного вогнища, антибактеріальна терапія (захищені напівсинтетичні пеніциліни (амоксиклав 625 мг 2 рази на день), цефалоспорини II-III покоління та ін.), Загальнозміцнююча і місцева терапія. При утворенні великих дефектів шкіри проводять шкірну пластику.

Посттравматичні трофічні виразки

Посттравматичні трофічних виразки - досить різнорідна група хронічних шкірних дефектів, що виникають після оперативних втручань, різних механічних, термічних, променевих та інших пошкоджень шкіри. В останні роки почастішали випадки постін'єкційні виразок кінцівок у хворих з наркотичною залежністю. Необхідно розрізняти трофічні виразки, що виникли після досить сильного впливу травматичного агента, який викликав важкі локальні порушення мікроциркуляції, від виразкових дефектів, які розвинулися після травми на тлі венозної, артеріальної, неврологічної та іншої патології.

Основний метод лікування посттравматичних виразок - висічення рубцево-трофічних тканин з шкірною пластикою дефекту. Для закриття більшості дефектів використовують пластику місцевими тканинами, комбіновані способи. При необхідності закриття виразок на опорних поверхнях кінцівки, в області суглобів, а також в разі променевих виразок використовують пластику полнослойних васкуляризованими клаптями, для чого застосовують дозоване розтягування тканин, ротаційні шкірно-фасциальні клапті, італійську шкірну пластику, філатівський стебло, пересадку вільних клаптів на мікросудинних анастомозах.

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень виявляють приблизно в 1-1,5% випадків. Вони виникають в результаті розпаду і виразки пухлин шкіри (меланома, базальноклітинний рак і ін.), Злоякісних пухлин м'яких тканин і кісток (аденокарциноми молочної залози, фібросаркоми, рабдомісаркоми, остеосаркоми і ін.), Метастазів різних пухлин в шкіру і підшкірні лімфатичні вузли. У ряду хворих з пухлинами внутрішніх органів і лейкозами трофічні виразки розвиваються в результаті виразково-некротичного васкуліту, який вважають одним з найбільш яскравих проявів паранеопластического синдрому.

Такі трофічні виразки мають нерівні, подритие краю, дно глибоке, кратероподібне, інфільтрована, заповнене некрозами, рясним смердючим виділенням. Для верифікації діагнозу проводять гістологічне дослідження біоптатів, взятих з країв. Лікування подібних хворих в основному проводять лікарі-онкологи та дерматологи.

Методи лікування цієї великої і різнорідної групи залежать від стадії злоякісного захворювання. При відсутності віддаленого метастазування виробляють широке висічення уражених тканин з шкірною пластикою раневого дефекту або ампутацію (екзартикуляцію) кінцівки, реґіонарну лімфаденектомію. У разі розвитку ускладнень у вигляді кровотечі, розпаду пухлини, що супроводжується інтоксикацією, можливі паліативні втручання у вигляді часткового або повного видалення пухлини, ампутації кінцівки, простий мастектомії. Дані втручання дозволяють продовжити пацієнтам життя і покращують якість життя.

Прогноз одужання залежить від стадії онкологічного процесу і пов'язаний з можливістю проведення радикального втручання. Так як виразки шкіри при злоякісних захворюваннях в більшості випадків - ознака пізньої стадії захворювання, то прогноз в основному несприятливий не тільки для загоєння трофічних виразок, а й щодо тривалості та якості життя.

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини зазвичай не мають специфічних ознак. Для розпізнавання природи велике значення має діагностика основного захворювання. Цілеспрямоване обстеження пацієнтів слід проводити при тривалому атиповим перебігом виразок без тенденції до регенерації, а також в разі виявлення синдромів, що свідчать про системний аутоімунному ураженні органів і тканин (поліартрити, полісерозіти, ураження нирок, серця, легенів, очей та ін.). Трофічні виразки виникають на тлі шкірного синдрому, в тій чи іншій мірі присутнього у хворих з колагеновими. Шкірний дефект виникає в результаті некротичного васкуліту. Найчастіше трофічні виразки вражають нижні кінцівки (гомілку, стопу), але можлива і атипова локалізація (стегна, сідниці, тулуб, верхні кінцівки, голова, слизова ротової порожнини).

Трофічні виразки на тлі інших захворювань

Деякі клінічні особливості мають трофічні виразки, що виникли на тлі гангренозний піодермії. Найбільш часто вони виникають у хворих з хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт. Приблизно у 10% таких хворих гангренозна піодермія - одне з найбільш важких позакишкових проявів. Для подібних виразок характерна наявність множинних різко хворобливих гнійно-некротичних дефектів шкіри, які поступово збільшуються в розмірах. Краї трофічної виразки мають синюшні поїдені краю і кільце гіперемії. Локалізуються трофічні виразки в основному на стопах і гомілках.

У 30% хворих можливе утворення виразкових дефектів на сідницях, тулубі, верхніх кінцівках.

Трофічні виразки відмінні наполегливою течією червоний вовчак. З тривалою I фазою ранового процесу. Регенераторні можливості різко знижені, що пов'язано як з плином основного захворювання, так і зі стандартно застосовуваної терапією (кортикостероїдні гормони, цитостатики і ін.). При стабілізації стану хворого з досягненням стійкої ремісії аутодермопластика не тільки значно прискорює терміни загоєння великих виразкових дефектів, але і робить це загоєння єдино можливим. У хворих з прогресуючим характером основного захворювання перспектива закриття їх вкрай низька.

Трофічні виразки на тлі інших, більш рідкісних захворювань виявляють не більше ніж в 1% випадків, але саме вони викликають найбільші труднощі при діагностиці.

Діагностика їх вимагає ретельного вивчення анамнезу, розпізнавання основного захворювання. Спеціальне обстеження необхідно проводити при тривалому атипичном або прогресуючому перебігу виразок без тенденції до регенерації. У сумнівних випадках показані біохімічні, серологічні, імунологічні, гістологічні та інші методи дослідження, що дозволяють виявити природу основного захворювання.

Симптоми трофічних виразок

Найбільш часто зустрічається варикозна трофічна виразка. На тлі ущільнення і набряку тканин утворюються глибока і поверхнева, округлих, овальних або поліциклічних обрисів, розміром від 2-3 до 5-10 см і більше. Краї виразок нерівні, подритие. Вони часто локалізуються в нижній третині або на передньо поверхні гомілки. Трофічні виразки відрізняються торпідний течією, досить часто відзначається вторинне інфікування (бешиха або флегмона). Дно вкрите серозно-гнійними виділеннями, млявими грануляціями, що супроводжуються болем.

Ішемічні трофічні виразки мають прямовисні, чітко окреслені краю, їх дно зазвичай покрите струпом, під яким видно сухожилля. Виділення убоге. Інші ознаки ішемії - відсутність волосся на стопі і гомілки, блискуча атрофована шкіра: немає ні гіперпігмептаціі, ні склерозу шкіри і підшкірної клітковини. Дно сухе - сіре або чорне. При пальпації відзначаються хворобливість і відсутність або ослаблення пульсу на периферичних артеріях. Трофічні виразки розташовуються часто над кісточками і кістковими виступами, на пальцях ніг.

При нейротрофічних виразках шкіра стопи суха, тепла, чутливість відсутня, а пульс на артеріях збережений. Трофічні виразки глибокі, часто з омозолелостей краями, відзначається набряк, обумовлений ураженням симпатичних нервів і постійної вазодилатацією. Дно сухе - сіре або чорне. При пальпації спочатку на великих пальцях, а потім на стопах втрачається чутливість. Пізніше зникає ахилові рефлекс і проприоцептивная чутливість. Трофічні виразки локалізуються на часто травмуються, що деформуються ділянках стоп, підошов, п'ятах і великому пальці.

Класифікація виразково-ерозивних уражень шкіри по етіології

I. Трофічна виразка, обумовлена хронічною венозною недостатністю на тлі:

• посттромбофлебітичній хвороби;
• варикозної хвороби;
• вроджених венозних ангіодисплазій, синдрому Кліппеля-Треноне.

II. Трофічна виразка, обумовлена захворюваннями артерій нижніх кінцівок (ишеми-чна трофічна виразка):

• на тлі макроангиопатий:
• облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок;
• облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера-Винивартера),
• постемболіческая оклюзія артерій нижніх кінцівок.
• трофічна виразка на тлі микроангиопатий:
• діабетична трофічна виразка;
• гипертензионно-ішемічна трофічна виразка (синдром Мартореле).

III. Трофічна виразка, викликана артеріовенозними фистулами:

• вроджена (синдром Паркса Вебера);
• посттравматична трофічна виразка.

IV. Трофічна виразка на тлі порушень лімфатичного відтоку:

• первинні лімфедеми (хвороба Мілроя і ін.);
• вторинні лімфедеми (після перенесеної бешихи, оперативних втручань, променевої терапії та ін.);
• лімфедема на тлі філяріоза і ін.

V. Посттравматическая трофічна виразка:

• після хімічних, термічних уражень та електротравми;
• внаслідок механічних і вогнепальних ушкоджень м'яких тканин;
• внаслідок укусів людини, тварин і комах;
• остеоміелітіческіе;
• декубітальних;
• ампутаційних кукс стопи, гомілки, стегна;
• післяопераційних рубців (рубцево-трофічні виразки);
• постінъекційні;
• променеві.

VI. Нейротрофічна язва:

• внаслідок захворювань і пошкоджень головного та спинного мозку;
• викликані пошкодженнями периферичних нервових стовбурів;
• на тлі інфекційних, вроджених, токсичних, діабетичних та інших полинейропатий.

VII. Трофічна виразка, яка виникає на тлі загальних захворювань:

• системних хвороб сполучної тканини (колагенозів) і схожих з ними хвороб і синдромів (ревматоїдного поліартриту, системного червоного вовчака, дерматоміозиту, склеродермії, вузликового периартериита, хвороби Рейно, гранулематоза Вегенера, хвороби Крона, анти-фосфолипидного синдрому, криоглобулинемии, гангренозний піодермії та ін. );
• хронічних захворювань серцево-судинної системи (ішемічної хвороби серця, вад серця, кардіоміопатій і ін.), що протікають з важкої недостатністю кровообігу;
• хронічних захворювань печінки, нирок;
• важкої хронічної анемії і інших захворювань крові (серповидно-клітинної анемії, спадкового сфероцитоз, таласемії і ін.);
• ендокринопатій ( «стероїдних» виразок і ін.);
• хвороб обміну (подагри, амілоїдозу і ін.);
• авітамінозу і аліментарного виснаження.

VIII. Трофічна виразка, обумовлена інфекційними, вірусними, мікотіческую і паразитарними захворюваннями шкіри:

• туберкульозні (ущільнена еритема Базена, коллікватівний туберкульоз шкіри, скрофулодерма і ін.), сифілітичні, лепрозні, сібіреязвенние, при хворобі Лайма (бореліоз), сапі, мелиоидозу, лейшманіоз шкіри (хвороба Боровського), нокардіозі, епітеліоїдних ангиоматозе (хвороба котячих подряпин) і ін .;
• ерозивно-виразкові ураження herpes simplex або varicella zoster,
• мікотіческіе (фунгозние);
• піогенні, що розвинулися в зв'язку з неспецифічними інфекційними захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини (флегмона, бешиха, піодермія та ін.).

IX. Трофічна виразка, що виникла на тлі новоутворень:

• доброякісних шкірних новоутворень (папілом, невусів, фібром і ін.);
• злоякісних новоутворень шкіри і м'яких тканин (саркоми Капоші та інших сарком, меланоми, базаліоми і ін.);
• захворювань крові - виразково-некротичних васкулітів (геморагічного васкуліту, геморагічної пурпури Шенлейна-Геноха, лейкозів, грибоподібної мікозу, агранулоцитозу і ін.);
• злоякісних новоутворень внутрішніх органів;
• розпаду злоякісних пухлин (наприклад, раку молочної залози та ін.) і метастазів в шкіру і підшкірні лімфатичні вузли.

X. Трофічна виразка і виразково-ерозивні ураження шкіри, що виникли на тлі гострих і хронічних шкірних захворювань - екземи, дерматиту, псоріазу, міхурово дерматозів і ін.

XI. Артефіціальная трофічна виразка на грунті членоушкодження, патоміміі, введення сторонніх предметів, ін'єкцій наркотичних та інших речовин і ін.

XII. Змішана трофічна виразка, що поєднує кілька причин.

XIII. Хронічна трофічна виразка інший, важко класифікується етіології.

[1]

Ускладнення трофічних виразок

Тривале існування виразкового дефекту нерідко призводить до різних ускладнень, які вважають головною причиною екстреної госпіталізації значної частини хворих. До основних ускладнень відносять:

• дерматит, екзему, целюліт, пиодермию;
• бешиху, флегмону, анаеробну інфекцію;
• тендиніт, періостит, контактний остеомієліт;
• тромбофлебіт; лимфангоит, регіонарнийлімфаденіт, вторинну лімфедему;
• артрит, артроз;
• столбняк;
• кровотеча;
• злоякісні новоутворення;
• зараження личинками комах (рановий міаз).

При неадекватній місцевої терапії виразок з використанням препаратів на мазевой основі, а також при недостатній гігієні можливі періульцерозного ускладнення у вигляді дерматиту, екземи, целюліту і піодермії. При цьому в гостру фазу запалення на шкірі в окружності з'являється розлита гіперемія, інфільтрація, мокнуть з розвитком ерозій, гнійників. У цій стадії слід відмовитися від раніше застосовуваних перев'язувальних засобів і перейти на волого-висихають пов'язки 'з антисептиками-йодофори (йодопірон, повідон-йод і ін.) Або абсорбуючі багатошарові пов'язки. Зміну пов'язок необхідно проводити 1-2 рази на добу. На запалені шкірні покриви (але не на виразку!) Наносять глюкокортікоїдниє мазі, креми, пасти або базіки, що містять саліцилати (цинку оксид, саліцилової-цинкову пасту), [лосьйон або мазі (діпросалік, белосалик і ін.)]. Найбільш часто шкірно-запальні ускладнення виникають у хворих з венозними трофічними виразками, що знаходяться в I фазі ранового процесу.

Різні форми бешихи і її ускладнення, лимфангоит і паховий лімфаденіт - найбільш характерні для хворих з венозними трофічними виразками і часто служать показанням для госпіталізації пацієнтів. Для бешихи характерно гострий початок з переважанням на перших етапах симптомів інтоксикації, супроводжуваних ознобом, лихоманкою, різкою слабкістю. Трохи пізніше виникають характерні місцеві зміни у вигляді розлитої гіперемії шкіри з більш-менш чіткими кордонами нерівній форми. Шкіра інфільтрована, набрякла, гаряча на дотик, болюча, у вигляді валика підноситься над неуражені ділянками шкіри. На тлі бешихової еритеми можуть виникати зливні поверхневі бульбашки з серозним ексудатом. При більш важкому перебігу відзначають появу геморагії розмірами від невеликих петехій до великих крововиливів з утворенням зливних бульбашок, наповнених серозно-геморагічним ексудатом, розвивається трункулярная лимфангоит гомілки стегна, паховий лімфаденіт. Основними методами лікування цих ускладнень вважають антибактеріальну терапію (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та ін.), Адекватну місцеву терапію і фізіотерапевтичне лікування (УФО). Рецидиви бешихи призводять до розвитку лімфедеми кінцівки. Для профілактики рецидивів бешихи необхідно загоєння виразкового дефекту (вхідні воротама інфекції) і щомісячне призначення пролонгованих синтетичних пеніцилінів (ретарпен або екстенцеллін 2,4 млн ОД).

При наявності глибоких, погано дренованих виразкових дефектів нерідко розвивається таке важке ускладнення, як флегмона. Захворювання супроводжує розвиток або значне посилення больового синдрому, поява вираженого набряку і розлитої гіперемії, різкої хворобливості при пальпації, іноді флуктуація м'яких тканин. Відзначають симптоми вираженої інтоксикації з фебрильною лихоманкою, високим лейкоцитозом і нейтрофільоз. Флегмону найбільш часто діагностують у хворих з діабетичними і остеомиелитического ураженнями. При розвитку флегмони показана термінова хірургічна обробка гнійного вогнища, призначення антибактеріальної і інфузійно-дезінтоксикаційну терапію.

Анаеробну клострідіальном і неклостридиальную інфекцію вважають найважчим ускладненням. Найчастіше вона виникає на тлі ішемії кінцівки, при неадекватному догляді за виразковим дефектом, місцевому застосуванні мазей на жировій основі (мазь Вишневського та ін.). Інфекція розвивається швидко, займає значні площі кінцівки з розвитком некротичного дерматоцеллюліта, фасциита і міозиту, її супроводжує виражена системна запальна реакція і важкий сепсис. Запізніла діагностика і пізня госпіталізація зумовлюють частий втрати кінцівки і високої летальності, що досягає 50%.

В умовах довгостроково існуючого виразкового дефекту деструктивний процес може поширюватися на глибокі шари м'яких тканин з розвитком тендинита, периостита, контактного остеомієліту, гнійного артриту, значно ускладнюють можливість самостійного загоєння хронічної рани.

Кровотечі частіше виникають у хворих з хронічною венозною недостатністю в результаті аррозии підшкірної вени, розташованої по краях або в дні виразки. Рецидивуючі кровотечі часто виникають у хворих з малігнізуватися трофічними виразками або на тлі злоякісних новоутворень шкіри і м'яких тканин. Крововтрата може бути значною, аж до розвитку геморагічного шоку. При аррозии досить великої судини і при активному кровотечі слід прошити область кровотечі або лігувати посудину на протязі. Однак в більшості випадків для адекватного гемостазу достатньо застосувати накладення пов'язки, що давить з гемостатической губкою, еластичне бинтування і піднесене положення кінцівки. Можливий гемостаз за допомогою флебосклерозірующіх терапії.

Малигнизацию відзначають в 1,6-3,5% випадків.

Сприятливими до малігнізації факторами служать тривалі терміни існування трофічної виразки (зазвичай більше 15-20 років), часті рецидиви, неадекватна терапія з використанням мазей, що містять дратівливі речовини (мазі Вишневського, іхтіолова і ін.), Часте ультрафіолетове і лазерне опромінення виразкової поверхні. Малигнизацию підозрюють при відсутності позитивної динаміки загоєнні, при швидкому прогресуванні, появі надлишкових, що піднімаються над раною ділянок тканин, виникненні вогнищ гнильної деструкції тканин з появою некрозів, смердючого виділень, підвищеної кровоточивості. Верифікують діагноз проведенням біопсії різних підозрілих ділянок країв і дна.

Раневой міаз багато фахівців не розглядають як ускладнення, більш того, личинки комах спеціально використовують для проведення некректомії сильно забруднених виразок. Цей метод носить назву біохірургія. Однак навряд чи варто розглядати цей метод як серйозну альтернативу більш ефективним, дешевим і естетичним сучасним методам очищення виразок.

[2], [3]

Як розпізнати трофічні виразки?

Трофічна виразка - одне з найбільш важких ускладнень основного захворювання, на тлі якого вони розвиваються. Основоположним моментом діагностики є визначення етіології, що дає можливість проводити адекватну етіотропну або патогенетичну терапію.

У більшості випадків характерна клінічна симптоматика дозволяє вже при першому огляді хворого встановити справжню причину утворення. Діагностика заснована на анамнестичних відомостях, результати огляду хворого і зони змін шкіри, даних інструментальних та лабораторних методів дослідження. При постановці діагнозу враховують характерні для тієї чи іншої патології клінічні ознаки і особливості місцевого ураження. Так, виявлення виразкового дефекту в області медіальної кісточки, супроводжуваного гиперпигментацией і индурацией навколишньої шкіри, варикозним синдромом, з великою часткою ймовірності говорить про розвиток трофічних виразок на тлі хронічної венозної недостатності. Виникнення виразки на поверхні стопи у хворого з порушеннями шкірної чутливості дозволяє обґрунтовано запідозрити нейротрофічний генез виразки. У ряді випадків, особливо при нетиповому перебігу виразкового ураження, а також для уточнення характеру основного захворювання необхідні інструментальні та лабораторні методи діагностики. При судинних (венозних і артеріальних) ураженнях основними методами діагностики вважають ультразвукову доплерографію і дуплексне сканування, при остеомієлітичних - рентгенографію кісток, побусловленних злоякісними новоутвореннями - цитологічні та гістологічні методи.

Не менш важлива оцінка самого виразкового дефекту з деталізацією eго локалізації, розмірів, глибини, стадії раневого процесу та інших параметрів, які можуть бути специфічними для основного захворювання, відображають динаміку і ефективність лікування. Для цього використовують візуальну оцінку виразки і навколишніх тканин з описом всіх наявних змін, планіметричних методи, фотографування і цифрову фотометрію.

Розміри виразки, глибина дефекту, його локалізація, обсяг і тяжкість мікроциркуляторних змін в оточуючих тканинах, розвиток інфекції - важливі фактори у визначенні тяжкості захворювання і його прогнозу. Глибина і площа шкірної виразки можуть бути різними. Залежно від глибини деструкції тканин, пов'язаної з виразковим процесом, розрізняють:

• I ступінь - поверхневу виразку (ерозію) в межах дерми;
• II ступінь - виразку, що досягає підшкірної клітковини;
• III ступінь - виразку, що проникає до фасції або поширюється на субфасціальних структури (м'язи, сухожилля, зв'язки, кістки), пенетрирующих в порожнину суглобової сумки, суглоба або внутрішні органи.

Залежно від розмірів розрізняють:

• мала трофічна виразка, площею до 5 см2;
• середня - від 5 до 20 см2;
• велика трофічна виразка - від 20 до 50 см2;
• велика (гігантська) - понад 50 см2.

Перспективи загоєння виразкового дефекту в чому залежать від вираженості порушень кровотоку в шкірі, розташованої навколо виразки. У деяких ситуаціях навіть при ліквідації основних причин, що призводять до утворення виразки, в оточуючих тканинах розвиваються незворотні порушення мікроциркуляції, які не залишають можливостей для самостійного загоєння дефекту шкіри. Основними методами діагностики мікроциркуляторних розладів служать вимір транскутанного напруги кисню, лазерна допплерівська флоуметрия і термометрія.

Все виразкові дефекти інфіковані. У разі піогенними виразок інфекційний чинник - головний у походженні захворювання. У I фазу ранового процесу динамічна оцінка підтримує запалення інфекційного фактора надзвичайно важлива для виявлення бактеріальних або грибкових патогенів та підбору спрямованої антибактеріальної терапії. Для цього проводять мікроскопію мазка, що дозволяє в короткі терміни визначити склад мікрофлори і її кількість, чутливість до антибіотиків. При підозрі на малигнизацию виразки або на її злоякісну природу виробляють гістологічне дослідження біоптатів, взятих з підозрілих ділянок країв і дна виразки. Інші методи діагностики застосовують за показаннями або в разі виявлення рідкісних причин язвообразования, які потребують залучення додаткових діагностичних методів.

Побудова клінічного діагнозу при трофічної виразці повинно відображати особливості перебігу основного захворювання, його ускладнення відповідно до міжнародної класифікації захворювань. Наприклад, посттромбофлебітична хвороба нижніх кінцівок, реканалізованная форма, хронічна венозна недостатність VI класу, велика трофічна виразка, дерматит лівої гомілки; або облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, оклюзія клубової-стегнового сегмента справа, хронічна артеріальна недостатність IV ступеня, трофічна виразка тилу стопи; або цукровий діабет II типу, важкий перебіг, стадія декомпенсації, діабетична нефропатія, ретинопатія, синдром діабетичної стопи, у ногах форма, плантарного трофічна виразка, целюліт лівої стопи.

Диференціальна діагностика трофічних виразок

При проведенні диференціальної діагностики слід мати на увазі, що більшість виразок нижніх кінцівок (80-95%) - венозні, артеріальні, діабетичні або змішані. Решта захворювання слід підозрювати тільки після виключення основних причин або в разі неефективності стандартної терапії. Одним з основних диференційно-діагностичних прийомів служить визначення пульсації на артеріях нижніх кінцівках, яке необхідно проводити всім хворим, які мають виразкові дефекти.

Трофічні виразки слід відрізнити від вузликового периартериита, вузлуватого васкуліту, злоякісних новоутворень (базальноклітинний і плоскоклітинний рак шкіри, лімфоми шкіри), травм, пролежнів, гангренозний піодермії та ін.

[4], [5], [6]

Лікування трофічних виразок

Лікування трофічних виразок проводять з урахуванням принципів терапії шкірних хвороб. Для лікування варикозних виразок необхідні терапія основного захворювання, флебектомія або щоденне носіння еластичних панчіх, для зниження венозного тиску - піднесене положення ніг. Щотижня накладають цинк-желатинову пов'язку. Слід лікувати явища дерматиту, екземи відповідно до проявами шкірно-патологічного процесу, видаляти некротизовані тканини. При інфікованості вогнищ призначають антибіотики широкого спектру дії. Застосовують трансплантацію шкіри.

Для лікування ішемічних виразок рекомендують препарати, що покращують кровопостачання в артеріях, лікують артеріальну гіпертонію. Для радикального лікування застосовують реконструктивні операції на артеріях.

Трофічні виразки у хворого ідіопатичної прогресуючою атрофією шкіри.

У лікуванні трофічних виразок особливу увагу слід приділити застосуванню вітамінних, антигістамінних препаратів, біогенних стимуляторів. Включення флогензіма (по 2 капсули 3 рази на день) значно підвищує ефективність лікування.

При довго не загоюються трофічних виразках рекомендується призначати всередину кортикостероїди в низьких дозах (25-30 мг на добу). Широко використовуються фізіотерапевтичні процедури (гелій-неоновий лазер, УФО, ионогальванизация з цинком, місцеві грязьові ванни і ін.), Зовнішньо - засоби, що поліпшують трофіку тканин (солкосерил, актовегін та ін.), Які сприяють епітелізації виразок.

Лікування трофічних виразок є нелегку задачу, в ряді випадків з погано прогнозованим результатом. У великій кількості спостережень вони залишаються резистентними до сучасних методів комплексного хірургічного та консервативного лікування. Саме тому пріоритетним слід вважати раннє виявлення основного захворювання і адекватне проведення превентивної терапії для попередження переходу захворювання в запущені стадії, внаслідок чого відбувається формування виразкового дефекту.