Трофічні виразки

Трофічна виразка (ulcus) – це дефект шкіри або слизової оболонки, який характеризується хронічним перебігом без схильності до спонтанного загоєння або періодичного рецидивування. Серед численних гнійно-некротичних захворювань нижніх кінцівок трофічні виразки займають особливе становище завдяки своєму широкому поширенню та складності лікування. «Виразки гомілки є справжнім хрестом для хірургів через їхню величезну наполегливість і труднощі лікування», – писав С. І. Спасокукоцький на початку минулого століття. Однак ця проблема не втратила своєї актуальності й донині.

У європейських та північноамериканських країнах щонайменше 0,8-1,5% населення страждає лише від венозних виразок нижніх кінцівок, а у віковій групі старше 65 років захворюваність сягає 3,6%. Витрати, пов'язані з лікуванням виразок, становлять 1-2% бюджету охорони здоров'я цих країн. Затяжний, тривалий перебіг захворювання, розвиток ускладнень часто призводять до втрати працездатності. Інвалідність встановлюється у 10-67% пацієнтів з виразками нижніх кінцівок.

Про утворення виразки слід говорити, якщо дефект шкіри не гоїться протягом шести тижнів і більше. Патогенез утворення більшості виразок вивчений недостатньо, хоча вже багато відомо. Однією з його основних ланок вважається порушення кровопостачання тканин в результаті таких причин: зниження кровотоку та доставки кисню, шунтування крові, порушення венозного та лімфатичного відтоку, порушення обміну та обміну, інфекційні, аутоімунні процеси тощо.

Трофічні виразки розташовуються на нижніх кінцівках у понад 95% випадків. Їх поява на верхніх кінцівках, тулубі та голові зустрічається значно рідше і зазвичай не пов'язана з жодними судинними захворюваннями. Трофічну виразку шкіри вважають не самостійним патологічним станом, а ускладненням різних (понад 300) захворювань та синдромів. Причиною утворення виразки можуть бути різні вроджені або набуті судинні захворювання, наслідки травм, інфекцій, загальних захворювань та інші фактори, які часто дуже важко систематизувати через величезну кількість захворювань та станів, що призводять до розвитку виразкового дефекту. Нижче наведено класифікацію основних захворювань при синдромі виразки шкіри.

Що викликає трофічні виразки?

Найпоширенішою причиною є варикозна недостатність, далі йдуть артеріальна недостатність, нейропатія, цукровий діабет. До факторів ризику належать малорухливий спосіб життя, травми та виснаження.

Варикозні трофічні виразки виникають після тромбозу глибоких вен, недостатності клапанів поверхневих або перфоруючих вен. При венозній гіпертензії капіляри стають звивистими, їх проникність для великих молекул збільшується, а в периваскулярному просторі відкладається фібрин. Це порушує дифузію кисню та поживних речовин, що сприяє ішемії та некрозу. Незначні травми (синці та подряпини) та контактний дерматит провокують утворення виразок.

Нейротрофічні виразки (діабетична стопа) спричинені ішемією в поєднанні з сенсорною нейропатією. Через аномальний розподіл тиску на стопу на кісткових виступах утворюються мозолі, які згодом виразкуються та швидко інфікуються.

Крім того, велике значення має спадковий фактор. Як правило, половина пацієнтів з трофічними виразками ніг також мають близьких родичів, які страждають на неї. Можливо, спадкова є слабкість сполучної тканини та утворених нею венозних клапанів.

Змішані трофічні виразки

Змішані трофічні виразки є результатом впливу кількох етіологічних факторів на процес утворення виразок. Вони становлять щонайменше 15% усіх виразкових дефектів нижніх кінцівок. Найпоширенішими варіантами є ті, що поєднують патологію артерій та вен, артеріальну та діабетичну нейропатію, патологію вен та тяжку недостатність кровообігу.

При діагностиці змішаних виразок насамперед необхідно визначити роль кожного з етіологічних факторів та виявити пріоритетну патологію. Лікування має бути спрямоване на корекцію всіх патогенетичних ланок, що формують шкірну виразку. За наявності артеріальної патології виявлення ступеня артеріальної недостатності вважається вирішальним фактором, що визначає хірургічну тактику, через реальну або потенційну небезпеку втрати кінцівки.

При застійній серцевій недостатності трофічні виразки зазвичай розвиваються на обох кінцівках, є множинними, обширними та рясно ексудують. Цей тип шкірних виразок зазвичай вражає пацієнтів похилого та старечого віку. Реальні перспективи загоєння таких виразок можна оцінити лише після компенсації недостатності кровообігу та ліквідації набряку. Через наявність обширних уражень тканин кінцівок, що розвиваються на тлі тяжкої недостатності кровообігу в поєднанні з хронічною венозною або артеріальною недостатністю, перспективи загоєння таких виразок вкрай малі. У більшості випадків успіхом слід вважати ліквідацію запального процесу, зменшення ексудації, перехід раневого процесу у II стадію та усунення больового синдрому.

Особливе значення мають змішані трофічні виразки артеріально-венозної етіології, які виявляються найчастіше. Вони становлять певні труднощі для діагностики та лікування.

Гіпертензивно-ішемічна трофічна виразка

Гіпертензивно-ішемічна трофічна виразка (Марторелла) становить не більше 2% усіх виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок. Вона виникає у пацієнтів з тяжкими формами артеріальної гіпертензії в результаті гіалінозу дрібних артеріальних стовбурів у шкірі нижніх кінцівок. Виразки цієї етіології зазвичай виявляються у жінок віком 50-60 років.

Тривала гіпертензія призводить до пошкодження артеріол, внаслідок чого кровотік у цій ділянці шкіри послаблюється. При порушеннях мікроциркуляції крові відзначаються підвищена проникність судинної оболонки, утворення локальних мікротромбозів, що закінчуються формуванням некрозу м'яких тканин. Трофічні виразки зазвичай розташовуються на зовнішній або задній поверхні гомілки. Вони частіше виникають на симетричних ділянках гомілок. Виразки характеризуються різким болем як у стані спокою, так і при пальпації. Виразка починається з утворення фіолетових папул або бляшок, які потім перетворюються на геморагічні булли. Первинні елементи шкіри з часом висихають і трансформуються в сухий некротичний струп із залученням до патологічного процесу шкіри та верхніх шарів підшкірної клітковини. Перифокальне запалення зазвичай не виражене.

При трофічній виразці Марторелла гемодинамічно значущі порушення магістрального артеріального кровотоку, патологічні вено-венозні рефлюкси, що визначаються клінічно, за допомогою ультразвукової доплерографії та дуплексного ангіосканування, не спостерігаються. Для встановлення правильного діагнозу необхідно виключити всі інші причини, які можуть призвести до розвитку виразкового дефекту гомілки (цукровий діабет, облітеруючий тромбангіїт та атеросклероз, хронічна венозна недостатність тощо), за винятком гіпертонічної хвороби.

Трофічна виразка Марторелла характеризується тривалістю першої фази ранового процесу, стійкістю до різних методів і засобів місцевої та загальної терапії. Лікування малоперспективне без стабільної стабілізації артеріального тиску. У місцевій терапії, за наявності сухого некротичного струпа, перевагу надають гідрогелевим пов'язкам. При великих трофічних виразках у другій стадії ранового процесу розглядають можливість аутодермопластики.

Гнійні трофічні виразки

Гнійні трофічні виразки виникають на тлі неспецифічних гнійних захворювань м'яких тканин (піодермія, інфіковані рани тощо) у пацієнтів із соціально неблагополучних груп населення. До цього типу виразок також можна віднести тривало не гояться дефекти шкіри, що виникли після ускладненого бешихового запалення, карбункула, абсцесу та флегмони. У своїй класичній формі гнійні трофічні виразки являють собою множинні поверхневі гнійні вогнища, що мають округлу форму та покриті товстим гнійним нальотом з вираженою перифокальною запальною реакцією. Важливим діагностичним критерієм вважається синдром системної запальної реакції за відсутності ознак ураження судинних систем кінцівки та інших причин утворення виразок. Розвиток трофічних виразок зазвичай спричиняють грампозитивні коки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значно рідше - Pseudomonas aeruginosa та інші грамнегативні палички.

Гнійні трофічні виразки зазвичай мають тривалий, стійкий перебіг. Основними методами лікування є хірургічна обробка гнійного вогнища, антибактеріальна терапія (захищені напівсинтетичні пеніциліни (амоксиклав 625 мг 2 рази на день), цефалоспорини II-III покоління тощо), загальнозміцнювальна та місцева терапія. У разі великих дефектів шкіри проводиться шкірно-пластична хірургія.

Посттравматичні трофічні виразки

Посттравматичні трофічні виразки – це досить неоднорідна група хронічних дефектів шкіри, що виникають після хірургічних втручань, різних механічних, термічних, променевих та інших пошкоджень шкіри. В останні роки почастішали випадки постін'єкційних виразок кінцівок у пацієнтів з наркотичною залежністю. Слід розрізняти трофічні виразки, що виникають після достатньо сильного впливу травматичного агента, що спричинив тяжкі місцеві порушення мікроциркуляції, від виразкових дефектів, що розвинулися після травми на тлі венозної, артеріальної, неврологічної та інших патологій.

Основним методом лікування посттравматичних виразок є висічення рубцево-трофічних тканин зі шкірною пластикою дефекту. Для закриття більшості дефектів використовується місцева тканинна пластика та комбіновані методи. За необхідності закриття виразок на опорних поверхнях кінцівки, в ділянці суглобів та у випадку променевих виразок використовуються повношарові васкуляризовані клапті, для яких використовується дозоване розтягування тканин, ротаційні шкірно-фасціальні клапті, італійська шкірна пластика, філатовське стебло та трансплантація вільного клаптя на мікросудинних анастомозах.

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень

Трофічні виразки на тлі злоякісних новоутворень зустрічаються приблизно в 1-1,5% випадків. Вони виникають в результаті розпаду та виразки пухлин шкіри (меланома, базальноклітинна карцинома тощо), злоякісних пухлин м'яких тканин і кісток (аденокарцинома молочної залози, фібросаркома, рабдоміосаркома, остеосаркома тощо), метастазів різних пухлин у шкіру та підшкірні лімфатичні вузли. У ряду пацієнтів з пухлинами внутрішніх органів та лейкозом трофічні виразки розвиваються в результаті виразково-некротичного васкуліту, який вважається одним з найяскравіших проявів паранеопластичного синдрому.

Такі трофічні виразки мають нерівні, підриті краї, дно глибоке, кратероподібне, інфільтроване, заповнене некрозом, рясними виділеннями з неприємним запахом. Для верифікації діагнозу проводиться гістологічне дослідження біоптатів, взятих з країв. Лікування таких пацієнтів переважно проводять онкологи та дерматологи.

Методи лікування цієї великої та різноманітної групи залежать від стадії злоякісного захворювання. За відсутності віддалених метастазів проводиться широке видалення уражених тканин з пересадкою шкіри дефекту рани або ампутація (екзартикуляція) кінцівки, регіонарна лімфаденектомія. У разі виникнення ускладнень у вигляді кровотечі, розпаду пухлини, що супроводжується інтоксикацією, можливі паліативні втручання у вигляді часткового або повного видалення пухлини, ампутації кінцівки, простої мастектомії. Ці втручання дозволяють пацієнтам продовжити своє життя та покращити його якість.

Прогноз щодо одужання залежить від стадії онкологічного процесу та пов'язаний з можливістю радикального втручання. Оскільки виразки шкіри при злоякісних захворюваннях у більшості випадків є ознакою пізньої стадії захворювання, прогноз загалом несприятливий не лише щодо загоєння трофічної виразки, але й щодо тривалості та якості життя.

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини

Трофічні виразки на тлі системних захворювань сполучної тканини зазвичай не мають специфічних ознак. Для виявлення природи велике значення має діагностика основного захворювання. Цілеспрямоване обстеження пацієнтів слід проводити у разі тривалих атипових виразок без схильності до регенерації, а також у разі виявлення синдромів, що вказують на системне аутоімунне ураження органів і тканин (поліартрит, полісерозит, ураження нирок, серця, легень, очей тощо). Трофічні виразки виникають на тлі шкірного синдрому, який у різному ступені присутній у пацієнтів з колагенозами. Дефект шкіри виникає внаслідок некротичного васкуліту. Трофічні виразки найчастіше вражають нижні кінцівки (гомілку, стопу), але можлива й атипова локалізація (стегна, сідниці, тулуб, верхні кінцівки, голова, слизова оболонка рота).

Трофічні виразки на тлі інших захворювань

Трофічні виразки, що розвиваються на тлі гангренозної піодермії, мають деякі клінічні особливості. Найчастіше вони виникають у пацієнтів з хворобою Крона та неспецифічним виразковим колітом. Приблизно у 10% таких пацієнтів гангренозна піодермія є одним з найважчих позакишкових проявів. Такі виразки характеризуються наявністю множинних, різко болючих, гнійно-некротичних дефектів шкіри, які поступово збільшуються в розмірах. Краї трофічної виразки мають синюваті, кородовані краї та кільце гіперемії. Трофічні виразки локалізуються переважно на стопах та гомілках.

У 30% пацієнтів виразкові дефекти можуть утворюватися на сідницях, тулубі та верхніх кінцівках.

Трофічні виразки характеризуються персистуючим червоним вовчаком із затяжною I фазою ранового процесу. Регенераторні можливості різко знижені, що пов'язано як з перебігом основного захворювання, так і зі стандартною терапією (кортикостероїдні гормони, цитостатики тощо). При стабілізації стану пацієнта з досягненням стійкої ремісії аутодермопластика не тільки значно прискорює загоєння обширних виразкових дефектів, але й робить це загоєння єдино можливим. У пацієнтів з прогресуючим характером основного захворювання перспектива їх закриття вкрай низька.

Трофічні виразки, на тлі інших, рідкісніших захворювань, виявляються не більше ніж у 1% випадків, але саме вони викликають найбільші труднощі в діагностиці.

Їх діагностика вимагає ретельного вивчення анамнезу, розпізнавання основного захворювання. Спеціальне обстеження слід проводити у разі тривалих атипових або прогресуючих виразок без схильності до регенерації. У сумнівних випадках показані біохімічні, серологічні, імунологічні, гістологічні та інші методи дослідження, що дозволяють виявити природу основного захворювання.

Симптоми трофічних виразок

Найпоширенішою є варикозно розширена трофічна виразка. На тлі ущільнення тканин та набряку утворюються глибокі та поверхневі виразки, круглої, овальної або поліциклічної форми, розміром від 2-3 до 5-10 см і більше. Краї виразок нерівні та підриті. Вони часто локалізуються в нижній третині або на передньолатеральній поверхні гомілки. Трофічні виразки характеризуються торпідним перебігом, досить часто зустрічається вторинне інфікування (бешиха або флегмона). Дно вкрите серозно-гнійним виділенням, в'ялими грануляціями, що супроводжується болем.

Ішемічні трофічні виразки мають круті, чітко окреслені краї, їх дно зазвичай вкрите струпом, під яким видно сухожилля. Виділення мізерне. Іншими ознаками ішемії є відсутність волосся на стопі та гомілці, блискуча атрофічна шкіра: гіперпігментації немає, склерозу шкіри та підшкірної клітковини немає. Дно сухе - сірого або чорного кольору. При пальпації відзначається біль та відсутність або ослаблення пульсу на периферичних артеріях. Трофічні виразки частіше розташовуються над щиколотками та кістковими виступами, на пальцях ніг.

При нейротрофічних виразках шкіра стопи суха, тепла, чутливість відсутня, пульс на артеріях збережений. Трофічні виразки глибокі, часто з мозолистими краями, спостерігається набряк, спричинений пошкодженням симпатичних нервів та постійною вазодилатацією. Дно сухе – сірого або чорного кольору. При пальпації спочатку на великих пальцях ніг, а потім на стопах, чутливість втрачається. Пізніше зникають ахілловий рефлекс та пропріоцептивна чутливість. Трофічні виразки локалізуються на часто травмованих, деформованих ділянках стоп, підошов, п'ят та великого пальця стопи.

Класифікація виразково-ерозивних уражень шкіри за етіологією

I. Трофічна виразка, спричинена хронічною венозною недостатністю на тлі:

• посттромбофлебітична хвороба;
• варикозне розширення вен;
• вроджена венозна ангіодисплазія, синдром Кліппеля-Треноне.

II. Трофічна виразка, спричинена захворюваннями артерій нижніх кінцівок (ішемічна трофічна виразка):

• на тлі макроангіопатій:
• облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок;
• облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера-Вінівартера),
• постемболічна оклюзія артерій нижніх кінцівок.
• трофічна виразка на тлі мікроангіопатії:
• діабетична трофічна виразка;
• гіпертензійно-ішемічна трофічна виразка (синдром Марторелла).

III. Трофічна виразка, спричинена артеріовенозними фістулами:

• вроджені (синдром Паркса-Вебера);
• посттравматична трофічна виразка.

IV. Трофічна виразка на тлі порушення лімфатичного дренажу:

• первинна лімфедема (хвороба Мілроя та ін.);
• вторинна лімфедема (після бешихи, хірургічного втручання, променевої терапії тощо);
• лімфедема, спричинена філяріозом тощо.

V. Посттравматична трофічна виразка:

• після хімічних, термічних та електричних травм;
• внаслідок механічних та вогнепальних пошкоджень м’яких тканин;
• в результаті укусів людей, тварин та комах;
• остеомієлітичний;
• пролежневий;
• ампутаційні кукси стопи, гомілки, стегна;
• післяопераційні рубці (рубцеві трофічні виразки);
• після ін'єкції;
• радіальний.

VI. Нейротрофічна виразка:

• через захворювання та травми головного та спинного мозку;
• спричинені пошкодженням периферичних нервових стовбурів;
• на тлі інфекційних, вроджених, токсичних, діабетичних та інших полінейропатій.

VII. Трофічна виразка, що виникає на тлі загальних захворювань:

• системні захворювання сполучної тканини (колагенози) та подібні захворювання та синдроми (ревматоїдний поліартрит, системний червоний вовчак, дерматоміозит, склеродермія, вузликовий періартеріїт, хвороба Рейно, гранулематоз Вегенера, хвороба Крона, антифосфоліпідний синдром, кріоглобулінемія, гангренозна піодермія тощо);
• хронічні захворювання серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, вади серця, кардіоміопатія тощо), що протікають з тяжкою недостатністю кровообігу;
• хронічні захворювання печінки та нирок;
• важка хронічна анемія та інші захворювання крові (серповидноклітинна анемія, спадковий сфероцитоз, таласемія тощо);
• ендокринопатії («стероїдні» виразки тощо);
• захворювання обміну речовин (подагра, амілоїдоз тощо);
• авітаміноз та виснаження травної системи.

VIII. Трофічна виразка, спричинена інфекційними, вірусними, мікотичними та паразитарними захворюваннями шкіри:

• туберкульозний (індурована еритема Базена, колікваційний туберкульоз шкіри, скрофулодермія тощо), сифілітичний, проказа, сибірська виразка, хвороба Лайма (бореліоз), сап, меліоїдоз, шкірний лейшманіоз (хвороба Боровського), нокардіоз, епітеліоїдний ангіоматоз (хвороба котячої подряпини) тощо;
• ерозивно-виразкові ураження, спричинені простою герпетичною хворобою або оперізувальним лишаєм,
• мікотичні (грибкові);
• гнійний, що розвивається у зв'язку з неспецифічними інфекційними захворюваннями шкіри та підшкірної клітковини (флегмона, бешиха, піодермія тощо).

IX. Трофічна виразка, що виникає на тлі новоутворень:

• доброякісні новоутворення шкіри (папіломи, невуси, фіброми та ін.);
• злоякісні новоутворення шкіри та м’яких тканин (саркома Капоші та інші саркоми, меланома, базальноклітинна карцинома тощо);
• захворювання крові – виразково-некротичний васкуліт (геморагічний васкуліт, геморагічна пурпура Геноха-Шенлейна, лейкоз, грибоподібний мікоз, агранулоцитоз тощо);
• злоякісні новоутворення внутрішніх органів;
• розпад злоякісних пухлин (наприклад, раку молочної залози тощо) та метастази в шкіру та підшкірні лімфатичні вузли.

X. Трофічні виразки та виразково-ерозивні ураження шкіри, що виникають на тлі гострих та хронічних захворювань шкіри – екземи, дерматиту, псоріазу, везикулярних дерматозів тощо.

XI. Штучна трофічна виразка, утворена внаслідок самокалічення, патомімії, введення сторонніх тіл, ін'єкцій наркотичних та інших речовин тощо.

XII. Змішана трофічна виразка, що поєднує кілька причин.

XIII. Хронічна трофічна виразка іншої, важко класифікованої етіології.

[ 1 ]

Ускладнення трофічних виразок

Тривале існування виразкового дефекту часто призводить до різних ускладнень, які вважаються основною причиною екстреної госпіталізації значної частини пацієнтів. До основних ускладнень належать:

• дерматит, екзема, целюліт, піодермія;
• бешиха, флегмона, анаеробна інфекція;
• тендиніт, періостит, контактний остеомієліт;
• тромбофлебіт; лімфангіт, регіонарний лімфаденіт, вторинна лімфедема;
• артрит, артроз;
• правець;
• кровотеча;
• злоякісне утворення;
• Зараження личинками комах (рановий міаз).

У разі недостатньої місцевої терапії виразок з використанням препаратів на основі мазей, а також недостатньої гігієни можливі периульцерні ускладнення у вигляді дерматиту, екземи, целюліту та піодермії. У цьому випадку в гострій фазі запалення на шкірі по колу з'являються дифузна гіперемія, інфільтрація, мокнутия з розвитком ерозій та пустул. На цьому етапі слід відмовитися від раніше використовуваних пов'язок та використовувати вологовисихаючі пов'язки з йодофорними антисептиками (йодопірон, повідон-йод тощо) або абсорбуючі багатошарові пов'язки. Пов'язки слід міняти 1-2 рази на день. На запалену шкіру (але не на виразку!) наносять глюкокортикоїдні мазі, креми, пасти або суміші, що містять саліцилати (оксид цинку, саліцилово-цинкова паста) [лосьйон або мазі (дипросалік, белосалік тощо)]. Найчастіше шкірно-запальні ускладнення виникають у пацієнтів з венозними трофічними виразками в першій фазі раневого процесу.

Різні форми бешихи та її ускладнення, лімфангіт та паховий лімфаденіт є найбільш типовими для пацієнтів з венозними трофічними виразками та часто служать показанням до госпіталізації пацієнтів. Бешиха характеризується гострим початком з переважанням симптомів інтоксикації на перших стадіях, що супроводжується ознобом, високою температурою та сильною слабкістю. Трохи пізніше виникають характерні місцеві зміни у вигляді дифузної гіперемії шкіри з більш-менш чіткими межами нерівної форми. Шкіра інфільтрована, набрякла, гаряча на дотик, болюча та підноситься у вигляді гребеня над неураженими ділянками шкіри. На тлі бешихи еритеми можуть виникати зливні поверхневі пухирі з серозним ексудатом. У більш важких випадках спостерігаються крововиливи розміром від дрібних петехій до великих крововиливів з утворенням зливних пухирів, заповнених серозно-геморагічним ексудатом; розвиваються трункулярний лімфангіт гомілки стегна та паховий лімфаденіт. Основними методами лікування цих ускладнень вважаються антибактеріальна терапія (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини тощо), адекватна місцева терапія та фізіотерапія (УФ-опромінення). Рецидиви бешихи призводять до розвитку лімфедеми кінцівки. Для запобігання рецидивам бешихи необхідно загоєння виразкового дефекту (вхідні ворота інфекції) та щомісячне призначення пролонгованих синтетичних пеніцилінів (ретарпен або екстенцелін 2,4 млн МО).

За наявності глибоких, погано дренованих виразкових дефектів часто розвивається таке важке ускладнення, як флегмона. Захворювання супроводжується розвитком або значним посиленням больового синдрому, появою вираженого набряку та дифузної гіперемії, різким болем під час пальпації, а іноді й флуктуацією м’яких тканин. Відзначаються симптоми тяжкої інтоксикації з фебрильною лихоманкою, високим лейкоцитозом та нейтрофільозом. Флегмона найчастіше діагностується у пацієнтів з діабетичними та остеомієлітичними ураженнями. При розвитку флегмони показано термінове хірургічне лікування гнійного вогнища, а також призначення антибактеріальної та інфузійно-детоксикаційної терапії.

Анаеробна клостридіальна та неклостридіальна інфекція вважається найважчим ускладненням. Найчастіше вона виникає на тлі ішемії кінцівки, при недостатньому догляді за виразковим дефектом, місцевому застосуванні мазей на жировій основі (мазь Вишневського тощо). Інфекція розвивається швидко, захоплює значні ділянки кінцівки з розвитком некротичного дерматоцелюліту, фасціїту та міозиту, супроводжується вираженою системною запальною реакцією та тяжким сепсисом. Пізня діагностика та пізня госпіталізація призводять до частої втрати кінцівки та високої летальності, яка сягає 50%.

В умовах тривало існуючого виразкового дефекту деструктивний процес може поширюватися на глибокі шари м'яких тканин з розвитком тендиніту, періоститу, контактного остеомієліту, гнійного артриту, що значно ускладнюють можливість самостійного загоєння хронічної рани.

Кровотеча частіше виникає у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю внаслідок ерозії підшкірної вени, розташованої по краях або на дні трофічної виразки. Рецидивні кровотечі часто виникають у пацієнтів зі злоякісними трофічними виразками або на тлі злоякісних новоутворень шкіри та м’яких тканин. Крововтрата може бути значною, аж до розвитку геморагічного шоку. У разі ерозії достатньо великої судини та активної кровотечі слід ушити кровоточиву ділянку або перев’язати судину по всій її довжині. Однак у більшості випадків для адекватного гемостазу потрібно накладання тиснучої пов’язки з гемостатичною губкою, еластичного бинта та піднятого положення кінцівки. Гемостаз можливий за допомогою флебосклерозуючої терапії.

Злоякісне утворення спостерігається у 1,6-3,5% випадків.

До факторів, що сприяють розвитку злоякісного новоутворення, належать тривале існування трофічної виразки (зазвичай понад 15-20 років), часті рецидиви, неадекватна терапія мазями, що містять подразники (мазь Вишневського, іхтіолова мазь тощо), часте ультрафіолетове та лазерне опромінення поверхні виразки. Злоякісне новоутворення підозрюють за відсутності позитивної динаміки в загоєнні, зі швидким прогресуванням, появою надлишкових ділянок тканини, що підносяться над раною, виникненням вогнищ гнильного руйнування тканин з появою некрозу, виділень з неприємним запахом, підвищеної кровотечі. Діагноз верифікують біопсією різних підозрілих ділянок країв та дна.

Багато фахівців не розглядають рановий міаз як ускладнення, більше того, личинки комах спеціально використовуються для проведення некректомії сильно забруднених виразок. Цей метод називається біохірургією. Однак навряд чи варто розглядати цей метод як серйозну альтернативу більш ефективним, дешевим та естетичним сучасним методам очищення виразок.

[ 2 ], [ 3 ]

Як розпізнати трофічні виразки?

Трофічна виразка є одним із найважчих ускладнень основного захворювання, на тлі якого вони розвиваються. Фундаментальним моментом діагностики є визначення етіології, що дає можливість проводити адекватну етіотропну або патогенетичну терапію.

У більшості випадків характерні клінічні симптоми дозволяють встановити справжню причину утворення вже при першому огляді пацієнта. Діагностика базується на анамнестичних відомостях, результатах огляду пацієнта та області змін шкіри, даних інструментальних та лабораторних методів дослідження. При постановці діагнозу враховуються клінічні ознаки та особливості локального ураження, характерні для певної патології. Так, виявлення виразкового дефекту в ділянці медіальної кісточки, що супроводжується гіперпігментацією та індурацією навколишньої шкіри, варикозним синдромом, з високим ступенем ймовірності вказує на розвиток трофічної виразки на тлі хронічної венозної недостатності. Виникнення виразки на підошовній поверхні стопи у пацієнта з порушенням шкірної чутливості дозволяє обґрунтовано запідозрити нейротрофічний генез виразки. У деяких випадках, особливо при атиповому перебігу виразкового ураження, а також для уточнення характеру основного захворювання необхідні інструментальні та лабораторні методи діагностики. При судинних (венозних та артеріальних) ураженнях основними діагностичними методами вважаються ультразвукова доплерографія та дуплексне сканування, при остеомієлітичних ураженнях – рентгенографія кісток, а при ураженнях, спричинених злоякісними новоутвореннями, – цитологічні та гістологічні методи.

Не менш важливою є оцінка самого виразкового дефекту з детальним описом його локалізації, розмірів, глибини, стадії ранового процесу та інших параметрів, які можуть бути специфічними для основного захворювання, відображати динаміку та ефективність лікування. Для цього використовується візуальна оцінка виразки та навколишніх тканин з описом усіх наявних змін, планіметричні методи, фотографування та цифрова фотометрія.

Розмір виразки, глибина дефекту, її локалізація, об'єм та вираженість змін мікроциркуляторного русла в навколишніх тканинах, розвиток інфекції є важливими факторами, що визначають тяжкість захворювання та його прогноз. Глибина та площа шкірної виразки можуть варіюватися. Залежно від глибини руйнування тканин, пов'язаного з виразковим процесом, розрізняють:

• I ступінь – поверхнева виразка (ерозія) всередині дерми;
• II ступінь – виразка, що досягає підшкірної клітковини;
• III ступінь – виразка, що проникає до фасції або поширюється на субфасціальні структури (м’язи, сухожилля, зв’язки, кістки), проникаючи в порожнину суглобової капсули, суглоба або внутрішніх органів.

Залежно від розміру, розрізняють:

• невелика трофічна виразка, площею до 5 см2;
• середній – від 5 до 20 см2;
• велика трофічна виразка – від 20 до 50 см2;
• екстенсивні (гігантські) – понад 50 см2.

Перспективи загоєння виразкового дефекту значною мірою залежать від ступеня порушення кровотоку в шкірі навколо виразки. У деяких ситуаціях, навіть коли усунуті основні причини, що призводять до утворення виразки, в навколишніх тканинах розвиваються незворотні порушення мікроциркуляції, які не залишають жодних можливостей для спонтанного загоєння дефекту шкіри. Основними методами діагностики порушень мікроциркуляції є вимірювання транскутанного тиску кисню, лазерна доплерівська флоуметрія та термометрія.

Усі виразкові дефекти інфіковані. У разі гнійних виразок інфекційний фактор є провідним у виникненні захворювання. У I фазі ранового процесу динамічна оцінка інфекційного фактора, що підтримує запалення, надзвичайно важлива для виявлення бактеріальних або грибкових збудників та вибору цілеспрямованої антибактеріальної терапії. Для цього проводиться мікроскопія мазка, яка дозволяє за короткий час визначити склад мікрофлори та її кількість, чутливість до антибіотиків. При підозрі на злоякісність виразки або її злоякісний характер проводиться гістологічне дослідження біоптатів, взятих з підозрілих ділянок країв та дна виразки. Інші методи діагностики застосовуються за показаннями або у разі виявлення рідкісних причин утворення виразки, що потребують використання додаткових діагностичних методів.

Побудова клінічного діагнозу трофічної виразки повинна відображати особливості основного захворювання, його ускладнення згідно з міжнародною класифікацією хвороб. Наприклад, посттромбофлебітична хвороба нижніх кінцівок, реканалізація форми, хронічна венозна недостатність VI класу, обширна трофічна виразка, дерматит лівої гомілки; або облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, оклюзія клубово-стегнового сегмента праворуч, хронічна артеріальна недостатність IV ступеня, трофічна виразка тильної поверхні стопи; або цукровий діабет II типу, тяжкий перебіг, стадія декомпенсації, діабетична нефропатія, ретинопатія, синдром діабетичної стопи, нейропатична форма, плантарна трофічна виразка, целюліт лівої стопи.

Диференціальна діагностика трофічних виразок

Під час проведення диференціальної діагностики слід враховувати, що більшість виразок нижніх кінцівок (80-95%) є венозними, артеріальними, діабетичними або змішаними. Інші захворювання слід підозрювати лише після виключення основних причин або у разі неефективності стандартної терапії. Одним з основних диференціально-діагностичних методів є визначення пульсації в артеріях нижніх кінцівок, яке необхідно проводити всім пацієнтам з виразковими дефектами.

Трофічні виразки слід відрізняти від вузликового періартеріїту, вузликового васкуліту, злоякісних новоутворень (базальноклітинний та плоскоклітинний рак шкіри, лімфоми шкіри), травм, пролежнів, гангренозної піодермії тощо.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування трофічних виразок

Лікування трофічних виразок проводиться з урахуванням принципів терапії шкірних захворювань. Лікування варикозних виразок вимагає терапії основного захворювання, флебектомії або щоденного носіння еластичних панчіх, для зниження венозного тиску – піднесеного положення ніг. Цинк-желатинова пов’язка накладається щотижня. Необхідно лікувати явища дерматиту, екземи відповідно до проявів шкірного патологічного процесу, видаляти некротичні тканини. У разі інфікування вогнищ призначають антибіотики широкого спектру дії. Застосовується трансплантація шкіри.

Для лікування ішемічних виразок рекомендуються препарати, що покращують кровопостачання в артеріях, та проводиться лікування артеріальної гіпертензії. Для радикального лікування використовуються реконструктивні операції на артеріях.

Трофічні виразки у пацієнта з ідіопатичною прогресуючою атрофією шкіри.

При лікуванні трофічних виразок особливу увагу слід приділяти застосуванню вітамінів, антигістамінних препаратів, біогенних стимуляторів. Включення флогензиму (2 капсули 3 рази на день) значно підвищує ефективність лікування.

При тривало не загоюваних трофічних виразках рекомендується призначати кортикостероїди перорально в низьких дозах (25-30 мг на добу). Широко використовуються фізіотерапевтичні процедури (гелій-неоновий лазер, УФ-випромінювання, гальванізація іонами цинку, місцеві грязьові ванни тощо), а зовнішньо – засоби, що покращують трофіку тканин (солкосерил, актовегін тощо), що сприяють епітелізації виразки.

Лікування трофічних виразок є складним завданням, в деяких випадках з погано передбачуваними результатами. У великій кількості спостережень вони залишаються стійкими до сучасних методів складного хірургічного та консервативного лікування. Саме тому пріоритетом має бути раннє виявлення основного захворювання та адекватна профілактична терапія, щоб запобігти переходу захворювання в запущені стадії, що призведе до утворення виразкового дефекту.