Туберкульоз при ВІЛ-інфекції

Симптоми, клінічна картина та прогноз туберкульозу залежать від стадії ВІЛ-інфекції та визначаються ступенем порушення імунної відповіді.

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції

1. Стадія інкубації.
2. Стадія первинних проявів.

Варіанти потоку

• А. Безсимптомний.
• B. Гостра інфекція без вторинних захворювань.
• B. Гостра інфекція з вторинними захворюваннями.

3. Субклінічна стадія.
4. Стадія вторинних захворювань.

4А. Втрата ваги менше 10%. Грибкові, вірусні, бактеріальні ураження шкіри та слизових оболонок, рецидивуючий фарингіт, синусит, оперізуючий лишай.

Фази.

• прогресування за відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4B. Втрата ваги більше ніж на 10%. Незрозуміла діарея або лихоманка протягом більше місяця, повторні стійкі вірусні, бактеріальні, грибкові, протозойні ураження внутрішніх органів, локалізована саркома Капоші, повторний або дисемінований оперізувальний лишай. Фази.

• прогресування за відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

4B. Кахексія. Генералізовані вірусні, бактеріальні, мікобактеріальні, грибкові, протозойні, паразитарні захворювання, включаючи: кандидоз стравоходу, бронхів, трахеї, легень; пневмоцистну пневмонію; злоякісні пухлини; ураження ЦНС.

Фази.

• прогресування за відсутності антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії;
• ремісія (спонтанна, після антиретровірусної терапії, на тлі антиретровірусної терапії).

5. Термінальна стадія.

Під час інкубаційної стадії ВІЛ-інфекції, до сероконверсії, вірус активно розмножується, що часто призводить до імунодефіциту. В умовах зниження імунної відповіді організму у інфікованих мікобактеріями в цей період може розвинутися туберкульоз, який часто розцінюється як прояв пізніх стадій ВІЛ-інфекції (стадії 4B, 4C та 5). В результаті прогноз визначається помилково та призначається лікування та диспансерне спостереження, що не відповідають цим стадіям.

Початок первинної стадії прояву, що протікає у формі гострої інфекції, найчастіше відзначається в перші 3 місяці після зараження. Вона може передувати сероконверсії (появі антитіл до ВІЛ у крові), тому у пацієнтів з туберкульозом, які належать до групи високого ризику ВІЛ-інфекції, доцільно повторне обстеження через 2-3 місяці. Клінічні прояви туберкульозу на цій стадії ВІЛ-інфекції не відрізняються від таких у пацієнтів, не інфікованих ВІЛ.

Тривале спостереження за пацієнтами, які перехворіли на туберкульоз на стадії первинних проявів, показує, що після тимчасового зниження імунного статусу він відновлюється і звичайне лікування туберкульозу дає хороший ефект. Після завершення основного курсу лікування загальний стан пацієнтів часто залишається задовільним протягом багатьох років: рецидивів туберкульозу не буває, імунний статус не зазнає суттєвих змін, не виникають інші вторинні захворювання. ВІЛ-інфекція в цей період може приносити додаткові клінічні прояви, які необхідно диференціювати від туберкульозу: збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки; діарея, менінгеальні симптоми.

Основним клінічним проявом ВІЛ-інфекції в латентній стадії є персистуюча генералізована лімфаденопатія. Її необхідно диференціювати від туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. При персистуючій генералізованій лімфаденопатії лімфатичні вузли зазвичай еластичні, безболісні, не спаяні з навколишньою тканиною, а шкіра над ними не змінена. Тривалість латентної стадії коливається від 2-3 до 20 років і більше, але в середньому вона триває 6-7 років.

В умовах безперервної реплікації вірусу в організмі ВІЛ-інфікованої людини компенсаторні можливості імунної системи в кінці латентної стадії знижуються і розвивається тяжкий імунодефіцит. Ймовірність розвитку туберкульозу знову зростає, і чим важчим стає імунодефіцит, тим більше змінюються тканинні реакції на збудника туберкульозу: втрачаються продуктивні реакції, все більше переважають альтернативні реакції з дисемінацією збудника.

У стадії 4А з'являються перші прояви вторинних захворювань, характерних для ВІЛ-інфекції. Оскільки імунодефіцит у цей період не виражений, клінічна, рентгенологічна та морфологічна картина, як правило, не відрізняється від картини, характерної для туберкульозу.

У пацієнтів на стадії 4B, яка зазвичай розвивається через 6-10 років після ВІЛ-інфекції, рентгенологічна картина все частіше набуває атипових рис.

У 4Б стадії з'являються ще більш виражені відхилення від типових туберкульозних проявів, процес характеризується генералізацією, часто з повною відсутністю змін на рентгенограмах грудної клітки. На тлі значного імунодефіциту розвиваються інші вторинні захворювання, що ще більше ускладнює діагностику туберкульозу.

Загалом, на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (4B, 4C та 5) у структурі форм туберкульозу переважають (більше 60%) дисеміновані процеси та туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Часто визначається рентгенологічна тріада: двостороння вогнищева або осередкова дисемінація, збільшення трьох або більше груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ексудативний плеврит, при цьому можлива швидка динаміка змін рентгенологічної картини як у позитивний, так і в негативний бік. Каверни розпаду на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції виявляються лише у 20-30% випадків, що пов'язано зі зміною тканинних реакцій на тлі тяжкого імунодефіциту.

Яскрава клінічна картина може передувати появі дисемінації на 4-14 тижнів. У деяких пацієнтів на рентгенограмі взагалі не виявляється жодних змін. Серед клінічних проявів найпоширенішими є симптоми тяжкої інтоксикації: сильне потовиділення, підвищення температури до 39 ^° C. У деяких випадках пацієнтів турбує болісний кашель з дуже мізерним мокротинням; воно також може бути відсутнім. Кахексія виявляється у третини пацієнтів.

Відсоток бактеріоекскреторів серед пацієнтів на «пізніх» стадіях ВІЛ-інфекції становить не більше 20-35%, що пов'язано зі зменшенням кількості випадків туберкульозу у фазі розпаду в цей період. Туберкулінові проби на «пізніх» стадіях ВІЛ-інфекції в більшості випадків неінформативні.

Під час патоморфологічного дослідження видалених лімфатичних вузлів часто виявляються масивні конгломерати з повною казеацією.

Морфологічне дослідження переважно фіксує альтеративні реакції (некроз) – 76%. Дисемінація має міліарний характер, у деяких випадках її можна встановити лише за допомогою гістологічного дослідження. Епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова-Лангханса практично відсутні, а замість типової для туберкульозу казеації частіше спостерігаються коагуляційний некроз та гнійне розплавлення. У мазках-відбитках з цих ділянок у більшості спостережень (72%) виявляється дуже велика кількість мікобактерій туберкульозу, порівнянна з чистою культурою. У зв'язку з цим у пацієнтів на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (4B, 4C та 5) морфологічне та бактеріологічне дослідження біопсійних зразків має особливе значення для своєчасного виявлення туберкульозу.

Також для діагностики туберкульозу та інших вторинних захворювань у цей період доцільно використовувати метод ПЛР, за допомогою якого можна виявити генетичний матеріал збудників у спинномозковій рідині, плевральній рідині, лаважі та біоптатах.

Складність діагностики туберкульозу також пов'язана з тим, що у більшості пацієнтів розвиваються інші вторинні захворювання: кандидозний стоматит, вісцеральний кандидоз, рецидивуючий герпес, маніфестна цитомегаловірусна інфекція, ВІЛ-індукована енцефалопатія, саркома Капоші, токсоплазмоз головного мозку, пневмоцистоз, криптококоз, аспергільоз.

Ефект лікування в цей період залежить від своєчасності виявлення атипового туберкульозу та призначення адекватної терапії. Якщо туберкульоз вчасно не виявити, процес набуває генералізованого характеру, а лікування неефективне.

[ 1 ], [ 2 ]

Виявлення туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Рекомендується одразу після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, до розвитку тяжкого імунодефіциту, виявляти пацієнтів, які мають високий ризик розвитку туберкульозу, для подальшого динамічного спостереження у фтизіатра, який на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, коли розвивається імунодефіцит, міг би оперативно призначити профілактичний або первинний курс лікування туберкульозу.

Для виявлення осіб з високим ризиком розвитку туберкульозу на тлі ВІЛ-інфекції проводяться такі заходи:

• Усіх вперше діагностованих пацієнтів з ВІЛ-інфекцією обов'язково оглядає фтизіатр, який зазначає в амбулаторній картці детальний анамнез щодо підвищеного ризику туберкульозу. Пацієнта інформують про туберкульоз та заходи його профілактики і рекомендують негайно звернутися до фтизіатра для позапланового огляду та здачи аналізів, якщо з'являються симптоми, характерні для туберкульозу:
• одразу при реєстрації та потім 1-2 рази на рік (залежно від ступеня ризику туберкульозу та стадії ВІЛ-інфекції проводиться радіологічна діагностика органів грудної клітки (хворому створюється рентгенівський архів);
• При взятті пацієнтів на облік на ВІЛ-інфекцію проводиться туберкуліновий тест (2 ТЕ), а потім у період динамічного спостереження його проводять 1-2 рази на рік (залежно від ступеня ризику туберкульозу та стадії ВІЛ-інфекції з результатами, зафіксованими в картці диспансерного спостереження).

У період динамічного спостереження за хворими на ВІЛ-інфекцію, при виявленні гіперергії, повороту або посилення реакції на туберкулін, фтизіатр в індивідуальному порядку, враховуючи стадії ВІЛ-інфекції та об'єктивні дані, вирішує питання про призначення пацієнту протитуберкульозних препаратів.

У осіб, у яких виділяється мокротиння, його досліджують на наявність Mycobacterium tuberculosis. У разі клінічних або лабораторних проявів позалегеневого туберкульозу, якщо можливо, проводять бактеріологічне дослідження відповідного виділення та/або інші показані методи обстеження.

Усіх пацієнтів з ВІЛ-інфекцією з групи ризику захворюваності на туберкульоз, госпіталізованих у зв'язку з погіршенням загального стану, обов'язково оглядає фтизіатр.

Амбулаторне спостереження за пацієнтами, хворими на ВІЛ-інфекцію, з групи високого ризику за туберкульоз (але без клінічних проявів), здійснюється лікарем-фтизіатром у кабінеті скринінгової діагностики в центрі СНІДу. Організація такого кабінету в протитуберкульозному закладі призведе до того, що до осередку туберкульозної інфекції потраплятимуть пацієнти з імунодефіцитом.

Хворих із симптомами туберкульозу направляють до кабінету референтної діагностики у туберкульозному диспансері. Суть організації такого кабінету полягає у наявності окремого входу до нього. Таким чином, мінімізується перетин епідеміологічно небезпечних хворих на туберкульоз та пацієнтів з імунодефіцитами різного генезу, які надходять до туберкульозного диспансеру на обстеження.

Скринінгове обстеження на туберкульоз у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції туберкульоз має типовий перебіг, тому скринінгове обстеження в цей період проводиться так само, як і для людей без нього.

Показання до позапланової туберкулінодіагностики у дітей наведені в додатку G4 до Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 21 березня 2003 року М2 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів у Російській Федерації».

В умовах початку розвитку імунодефіциту у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією зростає ймовірність захворювання на туберкульоз, у зв'язку з цим виникає необхідність збільшення частоти скринінгових обстежень та впровадження додаткових методів обстеження на туберкульоз.

Формулювання діагнозу туберкульозу, поєднаного з ВІЛ-інфекцією

При виявленні туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією повна клінічна діагностика повинна включати:

• стадія ВІЛ-інфекції;
• детальна діагностика туберкульозу та інших вторинних захворювань. Наприклад, якщо у пацієнта з ВІЛ-інфекцією у стадії первинних проявів (вона триває рік від початку гострої інфекції або сероконверсії) розвивається туберкульоз внаслідок тимчасового зниження імунного статусу, то діагноз такий: ВІЛ-інфекція. стадія первинних проявів (ПВ).

Далі проводиться детальна діагностика туберкульозу (із зазначенням наявності або відсутності бактеріовиділення) та інших вторинних, а потім і супутніх захворювань. Клінічна класифікація туберкульозу, що використовується для формулювання його діагнозу, представлена в додатку до Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 21 березня 2003 року № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів у Російській Федерації».

Якщо у пацієнта з ВІЛ-інфекцією розвивається обмежений туберкульозний процес після завершення стадії первинних проявів та за відсутності будь-яких клінічних симптомів, що вказують на недостатність імунної системи (або лабораторних проявів імунодефіциту), недоцільно розглядати його як вторинне захворювання. У такому випадку в діагнозі вказується латентна стадія ВІЛ-інфекції.

Туберкульоз у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, що розвинувся після завершення стадії первинних проявів, свідчить про стадію вторинних захворювань за наявності одного з наступних факторів:

• тяжкий імунодефіцит, підтверджений лабораторними методами (CD4 <0,2x10 ⁹ /л) або діагностований на підставі клінічних проявів (кандидоз, герпес тощо);
• поширення туберкульозного процесу;
• значне зниження реактивності, що реєструється під час морфологічного дослідження тканин, залучених до туберкульозного процесу (наприклад, лімфатичного вузла).

Лікування туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

Лікування туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією включає два напрямки.

• Організація контрольованого лікування туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію.
  • Діагноз туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією підтверджується фтизіатричною ЦВК, до складу якої входить лікар, що спеціалізується на ВІЛ-інфекції та знайомий з особливостями перебігу туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції.
  • Лікування туберкульозу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією проводиться відповідно до стандартних схем терапії туберкульозу, затверджених Міністерством охорони здоров'я Росії, але з урахуванням специфіки лікування цієї патології у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією.
  • Під час хіміотерапії медичний персонал контролює прийом пацієнтами протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів.
  • Після завершення основного курсу лікування туберкульозу диспансерне спостереження за хворими продовжує фтизіатр, який спеціалізується на ВІЛ-інфекції, з метою запобігання рецидиву захворювання.
• Високоактивна антиретровірусна терапія.
• Створення системи психологічної та соціальної адаптації пацієнтів з туберкульозом, поєднаним з ВІЛ-інфекцією.
  • Проведення планового та кризового консультування пацієнтів, їхніх родичів або близьких психотерапевтом територіального центру СНІДу.
  • Перед початком лікування необхідно провести бесіду з пацієнтом, метою якої є надати моральну підтримку пацієнту, пояснити різницю між ранньою та пізньою стадіями ВІЛ-інфекції, переконати його в необхідності негайного тривалого лікування у спеціалізованому стаціонарі, зорієнтувати на продовження життя в сім'ї, з родичами та близькими людьми, можливу трудову діяльність. Пацієнта необхідно проінформувати про шляхи передачі обох інфекцій, заходи їх профілактики, правила спілкування зі статевими партнерами. Під час лікування пацієнту з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією необхідно постійно надавати психологічну підтримку з метою закріплення установки на суворе дотримання режиму лікування, утримання від наркотиків та алкоголю.
  • Комплексна консультативна допомога соціального працівника територіального центру СНІДу пацієнтам, їхнім родичам чи близьким з питань працевлаштування, житла, різних виплат тощо.

Місце стаціонарного лікування хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією залежить від його стадії та поширеності в суб'єкті Російської Федерації.

У невеликій кількості випадків поєднаної патології в суб'єкті Російської Федерації стаціонарне лікування хворих на туберкульоз у стадії вторинних захворювань проводиться спеціалістом з ВІЛ-інфекції, але обов'язково за консультативною допомогою висококваліфікованого фтизіатра. Це пов'язано з тим, що, крім лікування туберкульозу у цих пацієнтів, необхідне лікування ВІЛ-інфекції та діагностика та лікування інших вторинних захворювань. При цьому необхідно дотримуватися всіх протиепідемічних заходів щодо туберкульозної інфекції.

На ранніх стадіях ВІЛ-інфекції (2,3,4А) лікування цих пацієнтів проводять фтизіатри з обов'язковими консультаціями спеціаліста з ВІЛ.

При першому виявленні ВІЛ-інфекції у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні в туберкульозному закладі, необхідно провести епідеміологічне розслідування випадку ВІЛ-інфекції. Для цього центр профілактики та боротьби зі СНІДом у суб'єкті Російської Федерації з урахуванням місцевих умов повинен визначити порядок його проведення в туберкульозному закладі та спеціалістів, відповідальних за своєчасність та якість цієї роботи.

За наявності високої потреби в лікуванні поєднаної патології в суб'єкті Російської Федерації створюється спеціалізоване відділення, до складу якого входять фтизіатри та інфекціоністи.

Показання до антиретровірусної терапії

Цілі високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ):

• продовження життя;
• підтримка якості життя пацієнтів з безсимптомною інфекцією;
• покращення якості життя у пацієнтів з клінічними проявами вторинних захворювань;
• профілактика розвитку вторинних захворювань;
• зниження ризику передачі ВІЛ.

Під час вирішення питання про призначення ВААРТ, неадекватне проведення якої пов'язане з ризиком формування штамів вірусу, стійких до ліків, крім медичних критеріїв, необхідно враховувати соціально-психологічні критерії, такі як готовність та здатність пацієнта пройти призначене лікування в повному обсязі. За необхідності необхідно стимулювати інтерес пацієнта до терапії (консультування, психосоціальна підтримка тощо). Підібрати для нього найзручнішу схему прийому препарату. Перед призначенням ВААРТ пацієнт підписує інформовану згоду.

Наявність ВІЛ-інфекції сама по собі не є показанням для призначення ВААРТ. Призначення її занадто раннє є недоцільним, а призначення її занадто пізнє дає гірші результати.

Абсолютні показники;

• клінічна: стадії 2B, 2C або 4B, 4C у фазі прогресування;
• лабораторія: кількість CD4 менше 0,2x109 ^/ л. Відносні показники:
• клінічна: стадії 4А (незалежно від фази). 4B, 4C у фазі ремісії;
• .лабораторія: кількість CD4 дорівнює 0,2-0,35x10 ⁹ /л, рівень РНК ВІЛ («вірусне навантаження») більше 100 тис. копій в 1 мл.

За наявності відносних показань деякі експерти та рекомендації рекомендують розпочинати терапію, інші ж рекомендують продовжувати спостереження за пацієнтом без призначення лікування. У цій ситуації Федеральний науково-методичний центр боротьби зі СНІДом рекомендує розпочинати лікування за активного бажання пацієнта та впевненості в його хорошому дотриманні режиму лікування, а також за умови одночасної наявності як клінічних, так і лабораторних відносних показань до терапії.

Рівень CD4-лімфоцитів та РНК ВІЛ враховуються як показання до призначення ВААРТ, якщо у пацієнта протягом місяця до їх оцінки не було захворювань, що супроводжуються запальними процесами, або щеплень.

Якщо лабораторні показання для призначення ВААРТ виявлені вперше, а клінічних показань для початку терапії немає, то для вирішення питання про лікування необхідні повторні дослідження:

• з інтервалами щонайменше 4 тижні при рівнях CD4 менше 0,2x109 ^/ л;
• з інтервалами щонайменше 1,2 тижні при кількості CD4 0,2-0,35x10/л.

При призначенні ВААРТ за клінічними показаннями слід враховувати, що в осіб, які приймають психотропні препарати, грибкові та бактеріальні ураження (ураження шкіри та слизових оболонок, абсцеси, флегмони, пневмонії, ендокардит, сепсис тощо) часто розвиваються не як наслідок ВІЛ-інфекції, а як прояв імунодефіциту, пов'язаного із вживанням наркотиків. У цих випадках для призначення ВААРТ необхідно дослідити кількість CD4-лімфоцитів.

У більшості пацієнтів рекомендується розпочинати ВААРТ зі схем, що містять, крім двох препаратів з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ, один препарат з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ. Однак, якщо у пацієнта ВІЛ-інфекція на стадії 4B (фаза прогресування) з рівнем CD4-лімфоцитів менше 0,05x10 ⁹ /л або кількістю РНК ВІЛ більше 1 мільйона копій в 1 мл, рекомендується розпочинати терапію зі схем, що містять один препарат з групи інгібіторів протеази ВІЛ та два препарати з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази ВІЛ.

Схеми активної антиретровірусної терапії першої лінії

Рекомендований режим ВААРТ першої лінії:

• ефавіренц 0,6 г один раз на день + зидовудин 0,3 г 2 рази або 0,2 г 3 рази на день + ламівудин 0,15 г 2 рази на день.

Деяким пацієнтам стандартний режим ВААРТ не може бути призначений (перш за все через спектр побічних ефектів препаратів, що входять до його складу), зокрема:

• Ефавіренц протипоказаний вагітним жінкам та жінкам, які планують (або розглядають) вагітність та пологи під час прийому антиретровірусної терапії. Цей препарат не рекомендується жінкам репродуктивного віку, які не використовують бар'єрні методи контрацепції, а також людям, які працюють у нічний час;
• Зидовудин не рекомендується пацієнтам з анемією та гранулоцитопенією. Якщо рівень гемоглобіну менше 80 г/л, ставудин можна включити до схеми ВААРТ замість зидовудину.

Якщо виявлено абсолютні або відносні протипоказання до будь-якого з препаратів, рекомендованих для стандартного режиму, до нього вносяться зміни.

Якщо у пацієнта рівень аланін-амінотрансферази відповідає 2-му ступеню токсичності або вище, рекомендується використовувати схеми ВААРТ з інгібіторами протеази ВІЛ.

Альтернативний режим ВААРТ першої лінії:

• лопінавір + ритонавір 0,133/0,033 г, 3 капсули 2 рази на день + зидовудин 0,3 г 2 рази або 0,2 г 3 рази на день + ламівудин 0,15 г 2 рази на день.

Рекомендований режим ВААРТ для вагітних жінок:

• нелфінавір 1,25 г 2 рази на день + зидовудин 0,3 г 2 рази або 0,2 г 3 рази на день + ламівудин 0,15 г 2 рази на день.

Частота лабораторних досліджень для оцінки ефективності та безпеки ВААРТ:

• Рівень РНК ВІЛ та кількість CD4-лімфоцитів – через 1 та 3 місяці після початку ВААРТ, потім один раз на 3 місяці;
• клінічний аналіз крові – через 2 тижні, 1 місяць, 3 місяці після початку ВААРТ, потім один раз на 3 місяці;
• біохімічний аналіз крові – через 1 та 3 місяці після початку ВААРТ, потім один раз на 3 місяці;
• при наявності хронічного вірусного гепатиту – перший тест на АЛТ через 2 тижні після початку ВААРТ.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Особливості високоактивної антиретровірусної терапії у пацієнтів з туберкульозом

Деякі експерти рекомендують відкласти ВААРТ до закінчення прийому протитуберкульозних препаратів: у цьому випадку спрощується ведення пацієнтів, обидві інфекції лікуються за стандартними схемами, а побічні ефекти препаратів не посилюються. Однак у пацієнтів з низьким рівнем CD4-лімфоцитів затримка з початком ВААРТ може призвести до нових ускладнень ВІЛ-інфекції та навіть смерті. Тому пацієнтам з туберкульозом з дуже високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції (з рівнем CD4-лімфоцитів менше 0,2 10 ⁹ /л або генералізацією туберкульозного процесу) рекомендується не відкладати початок ВААРТ.

Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів зазвичай розвиваються протягом перших 2 місяців лікування. У зв'язку з цим рекомендується розпочинати ВААРТ від 2 тижнів до 2 місяців після початку протитуберкульозного лікування, залежно від кількості CD4-лімфоцитів.

Пацієнтам на туберкульоз слід призначати основний рекомендований або альтернативний режим ВААРТ.

Альтернативами ефавіренцу є саквінавір/ритонавір (400/400 мг двічі на день або 1600/200 мг один раз на день), лопінавір/ритонавір (400/100 мг двічі на день) та абакавір (300 мг двічі на день).

Замість ефавіренцу, якщо немає інших альтернатив, невірапін (200 мг один раз на день протягом 2 тижнів, потім 200 мг двічі на день) також можна використовувати в рамках таких схем лікування: ставудин + ламівудин + невірапін або зидовудин + ламівудин + невірапін.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Метаболізм інгібіторів протеази ВІЛ

Рифаміцини (рифабутин та рифампіцин) індукують активність ферментів цитохрому P450, які метаболізують ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та інгібітори протеази ВІЛ, і тому знижують концентрацію цих антиретровірусних препаратів у сироватці крові. У свою чергу, ці дві групи антиретровірусних препаратів підвищують концентрацію рифабутину та рифампіцину в сироватці крові через той самий механізм. Таким чином, лікарська взаємодія може призвести до неефективності антиретровірусних препаратів та підвищення токсичності протитуберкульозних препаратів. Протитуберкульозний препарат рифабутин можна використовувати в комбінації з усіма інгібіторами протеази ВІЛ (крім саквінавіру) та всіма ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази ВІЛ, якщо його дозу періодично коригувати.

Туберкульоз і материнство

Вагітність та пологи супроводжуються перебудовою функцій ендокринної системи, змінами імунітету, обміну речовин та є факторами ризику розвитку туберкульозу. Захворюваність на туберкульоз у вагітних жінок та породіль у 1,5-2 рази перевищує загальну захворюваність на туберкульоз у жінок. Туберкульоз може розвинутися на будь-якому терміні вагітності, але частіше в перші 6 місяців після пологів. Туберкульоз, що виникає у жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді, зазвичай протікає важче, ніж той, що виявлений до вагітності.

Туберкульоз, що вперше проявився під час вагітності

У жінок, у яких під час вагітності розвивається туберкульоз, розвиваються різні форми легеневого туберкульозу.

У молодих, раніше неінфікованих жінок, які зазнали первинного інфікування Mycobacterium tuberculosis, часто виявляють первинний туберкульоз.

Частіше відбувається реактивація ендогенної туберкульозної інфекції. У цьому випадку діагностують дисемінований туберкульоз або різні форми вторинного туберкульозу. Важкий перебіг захворювання з вираженою туберкульозною інтоксикацією може негативно позначитися на розвитку плода та призвести до самовільного викидня.

У першому триместрі вагітності початкові прояви туберкульозу, спричинені помірною інтоксикацією (слабкість, нездужання, втрата апетиту, втрата ваги), часто пов'язані з токсикозом вагітності. У другій половині вагітності туберкульоз, незважаючи на виражені морфологічні зміни в легенях, також часто протікає без виражених клінічних симптомів, що значно ускладнює його виявлення.

Розвиток туберкульозу під час вагітності може бути пов'язаний з ВІЛ-інфекцією. У цих випадках туберкульозні вогнища виявляються не тільки в легенях, а й в інших органах.

Вплив вагітності на туберкульоз

Не у всіх жінок під час вагітності спостерігається загострення туберкульозу. Туберкульоз рідко активується у фазах ущільнення та кальцифікації, і навпаки, спостерігається різке посилення або прогресування у фазах активного процесу. Особливо важкі спалахи виникають у пацієнток з фіброзно-кавернозним туберкульозом. Найбільш небезпечними для загострення туберкульозу є перша половина вагітності та післяпологовий період. Спалахи в післяпологовому періоді особливо злоякісні.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вплив туберкульозу на перебіг вагітності та пологів

При важких деструктивних або дисемінованих формах туберкульозу часто розвивається токсикоз першої та другої половин вагітності внаслідок інтоксикації та кисневої недостатності, нерідко трапляються передчасні пологи. У новонароджених спостерігається більше фізіологічне зниження маси тіла, а її відновлення відбувається повільніше. Своєчасне призначення специфічної терапії дозволяє довести вагітність до успішних пологів, уникнути загострень післяпологового періоду.

Діагностика туберкульозу при ВІЛ-інфекції

Туберкульоз у вагітних виявляється під час огляду за скаргами на слабкість, втому, надмірне потовиділення, втрату апетиту, втрату ваги, субфебрильну температуру, а також кашель – сухий або з харкотинням, задишку, біль у грудях. При появі таких скарг акушер-гінеколог жіночої консультації повинен направити пацієнтку до протитуберкульозного диспансеру. У диспансері проводиться проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л, клінічні аналізи крові та сечі. За наявності харкотиння його досліджують на наявність мікобактерій туберкульозу за допомогою бактеріоскопічного та бактеріологічного методів, додатково – за допомогою ПЛР.

Рентгенологічне дослідження під час вагітності проводять у складних діагностичних ситуаціях як виняток, захищаючи плід свинцевим щитком або фартухом.

При підозрі на туберкульоз або підтвердженні діагнозу обстежуються члени родини вагітної.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ведення вагітності у пацієнтки з туберкульозом

У більшості випадків туберкульоз не є причиною для штучного переривання вагітності. Комплексна протитуберкульозна терапія часто дозволяє зберегти вагітність без шкоди для здоров'я матері та дитини. Вагітність зазвичай зберігається у пацієнток з активним туберкульозом легень без руйнування та бактеріовиділення, з туберкульозним плевритом, а також у жінок, які раніше перенесли хірургічні втручання з приводу туберкульозу легень без ускладнень.

Показаннями для переривання вагітності у хворих на туберкульоз є наступні:

• прогресуючий перебіг вперше діагностованого туберкульозу легень, туберкульозного менінгіту, міліарного туберкульозу:
• фіброзно-кавернозний, дисемінований або циротичний туберкульоз легень:
• туберкульоз легень у поєднанні з цукровим діабетом, хронічними захворюваннями інших систем та органів з тяжкими функціональними порушеннями (легенево-серцева, серцево-судинна, ниркова недостатність);
• туберкульоз легень, що потребує хірургічного втручання.

Вагітність слід перервати за згодою жінки протягом перших 12 тижнів. У період підготовки та після переривання вагітності необхідно посилити протитуберкульозну терапію. Повторна вагітність рекомендується не раніше ніж через 2-3 роки.

Вагітні жінки з підтвердженим діагнозом туберкульозу перебувають на обліку та спостерігаються у дільничного фтизіатра та акушера-гінеколога. Якщо у вагітної діагностовано прогресуючу туберкулому, кавернозний або фіброзно-кавернозний туберкульоз з бактеріовиділенням, не можна виключати можливість хірургічного втручання на легені з метою швидкого припинення бактеріовиділення.

Для пологів жінку з туберкульозом направляють до спеціального пологового будинку. Якщо такого пологового будинку немає, акушер-гінеколог та фтизіатр повинні заздалегідь повідомити пологове відділення для вжиття організаційних заходів щодо запобігання контакту пацієнтки зі здоровими породіллями. Пологи у хворих на активний туберкульоз часто протікають важче, ніж у здорових жінок, з більшою крововтратою та іншими ускладненнями. При туберкульозі легень з легенево-серцевою недостатністю, за наявності штучного пневмотораксу, доцільно хірургічне розродження шляхом кесаревого розтину.

Внутрішньоутробне інфікування плода мікобактеріями туберкульозу трапляється рідко, механізми такого зараження гематогенні через пуповинну вену або аспірація інфікованої амніотичної рідини. Після народження контакт дитини з матір'ю, хворою на туберкульоз, з точки зору первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу та захворювання на туберкульоз є дуже небезпечним.

Ведення новонароджених з туберкульозом та ВІЛ-інфекцією

Догляд за дитиною, народженою від матері, хворої на туберкульоз:

• Якщо у вагітної жінки виявлено активний туберкульоз, незалежно від виділення Mycobacterium tuberculosis, вживаються такі заходи:
  • лікарів у пологовому відділенні заздалегідь повідомляють про наявність туберкульозу у породіллі;
  • породіллю поміщають в окремий бокс;
  • одразу після народження дитину ізолюють від матері;
  • перевести дитину на штучне вигодовування;
  • дитині зроблено щеплення БЦЖ;
  • дитина розлучається з матір'ю на період формування імунітету – не менше 8 тижнів (дитину виписують додому до родичів або поміщають у спеціалізоване відділення, якщо є показання);
  • якщо є протипоказання до вакцинації або якщо ізоляція неможлива, дитині призначають хіміопрофілактику;
  • Перед випискою проводиться обстеження майбутнього оточення дитини;
  • Перед випискою всі приміщення дезінфікуються;
  • Мати госпіталізована для лікування.
• Якщо дитина контактувала з матір'ю до введення вакцини БЦЖ (дитина народилася поза медичним закладом тощо), вживаються такі заходи:
  • мати госпіталізована для лікування, дитина ізольована від матері,
  • вакцинація проти туберкульозу не проводиться,
  • дитині призначають курс хіміопрофілактики протягом 3 місяців;
  • після хіміопрофілактики проводиться проба Манту з 2 ТЕ;
  • при негативній реакції Манту з 2 ТЕ проводиться вакцинація БЦЖ-М;
  • Після вакцинації дитина залишається окремо від матері протягом щонайменше 8 тижнів.
• Якщо протитуберкульозний диспансер не знав про туберкульоз матері, а туберкульоз був виявлений після того, як дитині зробили щеплення БЦЖ, вживаються такі заходи:
  • дитину розлучають з матір'ю;
  • дитині призначають профілактичне лікування незалежно від термінів введення вакцини БЦЖ;
  • Такі діти перебувають під пильним наглядом у протитуберкульозному диспансері як група найбільшого ризику розвитку туберкульозу.

Матері через 1-2 дні після пологів проводять рентгенологічне дослідження легень і з урахуванням бактеріологічних даних визначається подальша тактика щодо можливості грудного вигодовування та необхідного лікування.

Грудне вигодовування новонароджених дозволяється лише матерям з неактивним туберкульозом, що не виділяє мікобактерії туберкульозу. Мати не повинна приймати протитуберкульозні препарати в цей час, щоб не вплинути на формування імунітету після щеплення дитини БЦЖ.

Лікування туберкульозу у вагітних жінок з ВІЛ-інфекцією

Лікування туберкульозу у вагітних жінок, а також у матерів, що годують грудьми, проводиться відповідно до стандартних схем хіміотерапії та індивідуалізації тактики лікування. При виборі препаратів необхідно враховувати:

• можливі побічні ефекти аміносаліцилової кислоти та етіонаміду у вигляді диспептичних розладів, тому їх не слід призначати при токсикозі вагітності;
• ембріотоксична дія стрептоміцину та канаміцину, що може спричинити глухоту у дітей, матері яких лікувалися цими препаратами;
• можливий тератогенний ефект етамбутолу, етіонаміду.

Найменш небезпечним для вагітної жінки та плода є ізоніазид. Його слід призначати з лікувальною метою та для профілактики загострень туберкульозу.