Сепсис

Сепсис, важкий сепсис і септичний шок - це запальні стани, що розвиваються при генералізованої бактеріальної інфекції. При важкому сепсисі і септичному шоці спостерігається критичне зниження перфузії тканин. Основними причинами сепсису є грамнегативні мікроорганізми, стафілококи і менінгококи. Часто захворювання починається з ознобу, лихоманки, гіпотензії і олігурії. Може розвинутися гостра поліорганна недостатність. Лікування сепсису полягає в агресивному інфузійної терапії, призначення антибіотиків, підтримуючої терапії, проведенні контролю рівня глікемії, призначення глюкокортикоїдів і активованого протеїну С.

Сепсис відомий з давніх часів як «гнілокровіе» (Авіценна).

В даний час під сепсисом мають на увазі ускладнення гнійного процесу, запальні ускладнення оперативних втручань і травматичних пошкоджень, при яких вираженість системних проявів прямо пропорційна поширеності запального процесу або площі ураження, тобто відзначається пряма залежність реакції макроорганізму від вогнища інфекції.

Сепсис характеризується безперервним або періодичним надходженням в кров мікроорганізмів з гнійного вогнища, мікробної або тканинної інтоксикацією з розвитком важких поліорганних порушень і часто утворенням в різних органах і тканинах нових осередків гнійного запалення.

Характерною особливістю сепсису вважається втрата здатності організму боротися зі збудниками за межами інфекційного вогнища.

Число хворих сепсисом за останні роки зросла в 4-6 разів.

Летальність при сепсисі залишається високою і становить 20-69%.

[1], [2], [3],

Що викликає сепсис?

У більшості випадків септичний шок викликається внутрішньолікарняними грамнегативними паличками або грампозитивними коками, часто у пацієнтів з порушеннями імунної системи і хронічними захворюваннями. Рідко причиною є Candida або інші гриби. Унікальна форма шоку, викликаного стафілококовим і стрептококовим токсинами, називається токсичним шоком.

Септичний шок частіше зустрічається в неонатології, у пацієнтів старше 35 років і вагітних. Факторами є цукровий діабет, цироз, лейкопенія, особливо онкологічні захворювання або лікування цитотоксичними препаратами; наявність штучних матеріалів, використовуваних для інвазивних діагностичних або лікувальних процедур, що включають ендотрахеальні трубки, судинні та сечові катетери, дренажні трубки та ін .; попереднє лікування антибіотиками або глюкокортикоїдами. Джерелами інфекції можуть бути легкі і сечовивідний, біліарний і шлунково-кишковий тракти.

Патофізіологія сепсису

Патогенез сепсису до кінця не вивчений. Бактерії або їх компоненти (наприклад, токсин) викликають активацію тканинних макрофагів з продукцією прозапальних медіаторів, в тому числі фактор некрозу пухлин (ФНП) і інтерлейкін 1 (ІЛ-1). Ці цитокіни сприяють активації ендотелію, збільшення порозности судинної стінки і екстравазації нейтрофілів і макрофагів, одночасно активують систему згортання і протизгортання, на поверхні пошкодженого ендотелію відбувається утворення микротромбов, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Крім того, цитокіни сприяють викиду великої кількості інших медіаторів, включаючи лейкотрієни, липооксигеназу, гістамін, брадикінін, серотонін і ІЛ-2. Їм протидіють протизапальні медіатори, такі як ІЛ-4 і ІЛ-10, в результаті активації механізму зворотного зв'язку.

У початковій фазі відбувається розширення артерій і артеріол, знижується периферичний артеріальний опір; серцевий викид, як правило, збільшується. Такий стан описується як «теплий шок». Пізніше серцевий викид може знижуватися, артеріальний тиск падає (на тлі того ж або підвищеного периферичного опору) і з'являються характерні ознаки шоку.

При підвищеному серцевому викиді вазоактивні медіатори викликають шунтування кровотоку навколо капілярів (ефект перерозподілу). Погіршення мікроциркуляції в результаті шунтування крові і утворення микротромбов призводить до зниження доставки кисню і нутрієнтів, порушення видалення вуглекислого газу і продуктів обміну. Зниження перфузії викликає дисфункцію, а іноді пошкодження одного або кількох органів, включаючи нирки, легені, печінку, головний мозок і серце.

Коагулопатия розвивається в результаті внутрішньосудинної коагуляції зі споживанням більшості факторів згортання, крім того, може розвиватися гострий фібриноліз.

Сепсис - Причини і патогенез

Симптоми сепсису

При сепсисі зазвичай спостерігаються лихоманка, тахікардія і тахіпное; АТ залишається нормальним. Є ознаки генералізованого інфекційного процесу. При розвитку важкого сепсису або септичного шоку першим симптомом може бути порушення психічного статусу. АТ зазвичай падає, шкіра стає парадоксально теплою, з'являється олігурія (менше 0,5 мл / кг / год). Пізніше кінцівки стають холодними і блідими з периферичних ціанозом і мармуровість, потім з'являються ознаки органних уражень.

Сепсис - Симптоми

Класифікація сепсису

Існує класифікація сепсису, заснована на тяжкості його перебігу.

Сепсис - це генералізована інфекція, що супроводжується відповідною реакцією організму, яка позначається як синдром системної запальної реакції (ССВР). ССВР є гостру запальну реакцію з системними проявами, викликану викидом в кровотік численних ендогенних медіаторів запалення. ССВР може розвинутися також при панкреатиті і травмі, включаючи опіки. Діагностика ССВР проводиться на підставі наявності двох і більше таких критеріїв:

• Температура> 38 ° С або <36 ° С
• Частота серцевих скорочень> 90 уд / хв
• Частота дихання> 20 раз / хв або Ра-СО2 32 мм рт. Ст.
• Кількість лейкоцитів> 12 000 клітин / мкл або <4000 клітин / мкл, або> 10% незрілих форм.

Сепсис в США

Категорія	Число випадків	Летальність (%)	Кількість смертей щорічно
Сепсис	400 000	15	60 000
Важкий сепсис	300 000	20	60 000
Септичний шок	200 000	45	90 000

На даний момент ці критерії розглядаються як додаткові, але недостатньо точні, щоб бути діагностичними.

Важкий сепсис - це сепсис, який супроводжується ознаками ураження хоча б одного органу. Серцево-судинна недостатність проявляється гіпотензією, дихальна недостатність - гипоксемией, ниркова - олігурією і гематологічні порушення - коагулопатией.

Септичний шок - це важкий сепсис з органної гіпоперфузією і гіпотензією, корекція яких не досягається у відповідь на початкову Волемічний підтримку.

Історично склалися і практично використовуються наступні класифікації.

1. Залежно від першопричини розрізняють:
   • первинний, або криптогенний, сепсис (зустрічається вкрай рідко), коли причина сепсису залишається невідомою (не знаходять вхідних воріт і гнійного вогнища);
   • вторинний сепсис, причина його - наявність будь-якого гнійного вогнища; в залежності від вхідних воріт інфекції розрізняють гінекологічний, хірургічний, урологічний, травматологічний, одонтогенний сепсис і ін .; хірургічний сепсис - важке загальне захворювання, що виникає на тлі існуючого місцевого осередку інфекції і потребує хірургічного впливу і загального інтенсивного лікування.
2. За типом перебігу розрізняють:
   • блискавичний - розвивається протягом 1-3 діб після впровадження інфекції (необхідно відрізняти блискавичний сепсис від септичного шоку - ускладнення, яке може виникнути при будь-якій формі і тривалості гнійного процесу);
   • гострий - розвивається протягом від 4 діб до 2 місяців від впровадження інфекції;
   • підгострий - від 2 до 6 місяців;
   • хронічний сепсис.

Деякі автори виділяють ще і рецидивний сепсис, що характеризується зміною періодів загострень (коли вся симптоматика яскраво виражена) і періодів ремісій (коли не вдається виявити скільки-небудь помітної симптоматики).

3. Залежно від особливостей клінічної картини розрізняють такі форми сепсису:
   • септицемія (сепсис без метастазів);
   • септикопиемия (сепсис з метастазами).

Відповідно до класифікації міжнародної погоджувальної конференції (1991) розрізняють гнійно-резорбтивних лихоманку (сепсис) і гостру стафілококову септикопиемию.

У нашій країні класифікація сепсису, запропонована міжнародною погоджувальної конференцією 1991 року, не отримала належного визнання, мабуть, через термінологічних проблем. В даний час у нас частіше користуються такими термінами.

«Перший, найпоширеніший варіант - сепсис як ускладнення хірургічної інфекції, коли« чим гірше місцево (в гнійному вогнищі), тим гірше загальний стан пацієнта ».

У цій ситуації сепсис по суті відображає певну ступінь тяжкості стану пацієнта. У таких випадках при формулюванні діагнозу сепсис повинен займати відповідне місце: наприклад, панкреонекроз, черевна флегмона, сепсис. Такий порядок визначає діагностичну та лікувальну тактику - пріоритет НЕ спроб иммуномодуляции і екстракорпоральної детоксикації, а адекватного дренування гнійного вогнища.

Другий варіант - сепсис як рідкісне захворювання - септикопиемия, коли визначальним критерієм є виникнення метастатичних піеміческіх) гнійних вогнищ. Тоді в формулюванні діагнозу після слова «сепсис» має слідувати позначення первинного вогнища інфекції з подальшим перерахуванням локалізацій піеміческіх (вторинних) гнійних вогнищ ».

[4], [5], [6],

Діагностика сепсису

Діагноз сепсису виставляється пацієнтам з наявністю ССВР або органної дисфункції на тлі генералізованого інфекційного процесу. У пацієнтів з ознаками системної запальної відповіді необхідно зосередитися на пошуку джерела інфекційного процесу за даними анамнезу, фізикального та лабораторного обстеження, що включає дослідження сечі (особливо, якщо стоїть сечовий катетер), крові та інших фізіологічних рідин. При важкому сепсисі в крові підвищений рівень прокальціоніна і С-реактивного білка.

Крім того, необхідно виключити інші причини шоку (гиповолемию, інфаркт міокарда). Навіть за відсутності інфаркту міокарда гипоперфузия може призводити до змін на ЕКГ по типу ішемії.

Необхідно виконати загальний аналіз крові (OAK), газів артеріальної крові, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, визначення електролітів крові, лактату або сублінгвального РСО2, функції печінки. На початку септичного шоку кількість лейкоцитів може знижуватися менш 4000 / мкл, а кількість незрілих форм нейтрофілів збільшуватися до 20%. Через 1-4 ч ситуація змінюється, і, як правило, спостерігається значне збільшення загального числа лейкоцитів більше 15 000 / мкл і незрілих форм нейтрофілів більше 80% (з домінуванням юних форм). Рано спостерігається зменшення кількості тромбоцитів нижче 50 000 / мкл.

Рано розвиваються дихальні порушення у вигляді гіпервентиляції з респіраторним алкалозом (низька РаСО2 і збільшення артеріальної рН), спрямованим на часткову компенсацію лактоацидозу. При наростанні шоку посилюється метаболічний ацидоз. Рання дихальна недостатність веде до гіпоксемії з РаО2 менше 70 мм рт. Ст. На рентгенограмі грудної клітини можуть бути дифузні інфільтративні тіні. Азот сечовини крові і креатиніну зазвичай наростають в результаті ниркової недостатності. Білірубін і трансамінази можуть бути підвищені навіть при відсутності ознак печінкової недостатності.

До 50% пацієнтів з важким сепсисом мають відносну надпочечниковую недостатність (нормальний або злегка підвищений рівень кортизолу, який істотно не збільшується у відповідь на подальший стрес або введення екзогенного АКТГ). Адреналовая функція може бути оцінена за рівнем сироваткового кортизолу в 8 годин ранку; рівень менше 5 мг / дл вважається неадекватним. З іншого боку, кортизол може бути виміряний до і після ін'єкції 250 мкг синтетичного АКТГ; збільшення менш 9 мкг / дл вважається недостатнім. Більшість фахівців рекомендують призначати замісну терапію глюкокортикоїдами без проведення лабораторного дослідження. Зазвичай при важкому сепсисі і септичному шоці застосовується замісна терапія глюкокортикоїдами: 100 мг водорозчинного гідрокортизону через 8 ч протягом 2-4 діб.

Гемодинамічні вимірювання з використанням катетера в легеневої артерії можуть знадобитися, коли тип шоку залишається незрозумілим або потрібні великі обсяги інфузії (більше 4-5 л кристалоїдів за 6-8 год). На відміну від гіповолемічного, для септичного шоку характерний нормальний або збільшений серцевий викид при зниженому периферичному судинному опорі. Малоймовірні відхилення центрального венозного тиску (ЦВТ) або тиску заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА), що зазвичай спостерігається при гіповоле-номічному або кардіогенному шоці. Ехокардіографія може бути корисною в оцінці функції серця.

Сепсис - Діагностика

[7], [8]

Лікування сепсису

Загальна летальність при септичному шоці знижується і становить в середньому 40% (від 10 до 90%). Несприятливий результат найчастіше пов'язаний з обмеженою можливістю проведення раннього початку інтенсивної терапії (в межах 6 ч) через проблеми, пов'язаних з діагностикою сепсису. При вираженому лактацидоза і декомпенсованому метаболічному ацидозі, особливо в поєднанні з поліорганної недостатністю, септичний шок найімовірніше буде незворотним і призведе до летального результату.

Лікування пацієнтів з септичним шоком зазвичай проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Вони потребують постійного моніторингу артеріального тиску, ЦВТ, пульсоксиметр, регулярному дослідженні газів артеріальної крові, глікемії, лактатеміі, електролітів крові, ниркової функції і, можливо, сублингвального РСО ₂. Діурез - найкращий індикатор ниркової перфузії, його вимір зазвичай проводиться за допомогою постійної катетеризації сечового міхура.

Інфузію сольового розчину необхідно проводити до тих пір, поки ЦВД не підніметься до 8 мм рт. Ст. (10 см вод. Ст.) Або ДЗЛА до 12-15 мм рт. Ст. Олигурия з гіпотензією не є протипоказанням для активної інфузійної терапії. Обсяги рідини, що вводиться можуть значно перевищувати обсяг циркулюючої крові (ОЦК) і досягати 10 л за 4-12 ч. ДЗЛА або ехокардіографія дозволяють виявляти порушення функції лівого шлуночка або початкову стадію розвитку набряку легенів через перевантаження рідиною.

Якщо гіпотензія зберігається після того як ЦВД і ДЗЛА досягли цільових показників, підключається допамін для того, щоб підняти АТ хоча б до 60 мм рт. Ст. Якщо необхідна для цього доза допаміну перевищує 20 мкг / кг / хв, потрібно додати ще один вазопрессор (зазвичай норадреналін). Необхідно враховувати, що вазоконстріщія, викликана великими дозами допаміну і норадреналіну, сприяє збільшенню ризику органної гіпоперфузії та ацидозу, крім того, не доведено, що застосування цих препаратів поліпшує результат пацієнтів з септичним шоком.

Кисень подається через маску або носові канюлі. Потреба в інтубації та механічної вентиляції легенів може виникнути при розвитку дихальної недостатності.

Парентеральне введення антибіотиків починається після того, як кров, інші біологічні рідини та вміст ран будуть взяті для забарвлення по Граму і на посів. Швидкий початок емпіричної терапії має дуже важливе значення і може зберегти життя хворому. Вибір антибіотика грунтується на інформації про ймовірне джерело інфекції, клінічних даних, характерної для даного відділення мікрофлорі, її чутливості до антибіотиків, отриманої в ході локального моніторингу циркулюючої флори.

При невідомому збудника один з варіантів емпіричної терапії включає застосування гентаміцину або тобрамицина 5,1 мг / кг внутрішньовенно 1 раз на день в комбінації з цефалоспорином третього покоління (цефотаксим 2 г через 6-8 год або цефтриаксон 2 г 1 раз в день, якщо імовірним збудником є Pseudomonas - цефтазидим 2 г внутрішньовенно через 8 ч). Можлива комбінація цефтазидиму і ципрофлоксацину. Монотерапія з використанням максимальних терапевтичних доз цефтазидима (2 г внутрішньовенно через 8 ч) або іміпенему (1 г внутрішньовенно через 6 ч) можлива, але не рекомендується.

Ванкоміцин необхідно застосовувати, якщо збудниками інфекції можуть бути резистентні стафілококи або ентерококи. При абдомінальному джерелі інфекції призначається препарат, ефективний проти анаеробів (метронідазол). Після отримання результатів посіву і чутливості може виникнути потреба в регулюванні антибактеріальної терапії. Застосування антибіотиків триває протягом декількох діб після виведення з шоку і затихання інфекційного процесу.

Абсцеси повинні бути дреновані, а некротичні тканини (наприклад, інфаркт кишечника, гангренозний змінений жовчний міхур, абсцеси матки) видаляються хірургічним шляхом. Погіршення стану хворого на тлі антибактеріальної терапії - привід для пошуку несанірованнимі гнійного вогнища.

Нормалізація глікемії і її строгий контроль покращують результат у хворих в критичному стані, навіть у хворих, які не страждають на цукровий діабет. Продовжена інфузія внутрішньовенного інсуліну (1-4 ОД / год простого інсуліну) повинна забезпечувати гликемию на рівні 80-110 мг% (4,4-6,1 ммоль / л). Ця методика передбачає часте визначення (т. Е. Кожні 1-4 год) рівня глюкози плазми.

Терапія глюкокортикоїдами дає позитивні результати. Часто використовують замісну терапію, а не фармакологічні дози глюкокортикоїдів. Один з протоколів рекомендує гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 6 год з додаванням флюдрокортізона всередину 50 мкг 1 раз на добу на період гемодинамической нестабільності і ще три доби після стабілізації гемодинаміки.

Активоване протеїн С (дротрекогин-а) - рекомбінантний препарат з фібринолітичної і протизапальну активність при ранньому застосуванні в лікуванні тяжкого сепсису і септичного шоку показав свою ефективність, проте тільки у хворих з високим ризиком летального результату, тяжкість яких оцінювалася за шкалою APASHEII> 25 балів. Дозування становить 24 мкг / кг / год, застосовується у вигляді безперервної інфузії протягом 96 годин. Оскільки основним ускладненням застосування цього препарату є кровотеча, він протипоказаний хворим, які перенесли раніше (менше 3 міс тому) геморагічний інсульт, операції на спинному і головному мозку (менше 2 міс тому), важку травму з загрозою кровотечі, а також хворим з новоутвореннями ЦНС. Оцінка співвідношення ризику і ефекту потрібно і у пацієнтів із загрозою важких кровотеч (наприклад, тромбоцитопенія, недавно перенесені шлунково-кишкові та кровотечі з інших відділів кишечника, які отримують гепарин, аспірин та інші анти коагулянти).

Іншими напрямками лікування важкого сепсису є боротьба з гіпертермією і раннє лікування ниркової недостатності (наприклад, тривала віно-венозна гемофільтрація).

Клінічні дослідження моноклональних антитіл до ліпідів А фракції ендотоксину грамнегативних бактерій, антілейкотріенов, антитіл до чинника некрозу пухлин не показали своєї ефективності.

Сепсис - Лікування