Отогенний розлитої гнійний менінгіт

Отогенний розлитої гнійний менінгіт (лептоменингит) - запалення м'якої і павутинної оболонок мозку з утворенням гнійного ексудату і підвищенням внутрішньочерепного тиску.

За ознакою переважної локалізації процесу отогенний гнійний менінгіт відноситься до базальних, тобто характеризується ураженням оболонок основи черепа і мозку із залученням корінців черепно-мозкових нервів.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенез отогенного розлитого гнійного менінгіту

При лептоменінгіт запальний процес поширюється на речовині мозку, розвивається енцефаліт. У дітей мозкова тканина страждає більшою мірою ніж у дорослих, тому у них частіше ставиться діагноз розлитого гнійного менінгоенцефаліту.

Симптоми отогенного розлитого гнійного менінгіту

Менінгіт симптоми і в цілому клінічна картина типової форми менінгіту складаються з загальмозкові і менингеального синдромом. У свою чергу, менінгеальний синдром складається із симптомів роздратування мозкових оболонок і характерних запальних змін в спинномозковій рідині.

Для отогенного менінгіту характерні такі симптоми менінгіту гострий початок, лихоманка (до 39-40 С), що має ремиттирующий або гектический характер, тахікардія, наростаюче схуднення хворого. Загальний стан пацієнта важкий. Спостерігається психомоторне збудження або помутніння свідомості, марення. Хворий лежить на спині або на боці з закинутою головою. Положення лежачи на боці з закинутою головою і зігнутими ногами називається позою "рушничного курка" або "лягавою собаки". Розгинання голови і згинання кінцівок обумовлені роздратуванням мозкових оболонок.

Хворого турбує виражений головний біль, нудота і блювота. Дані симптоми відносяться до симптомів центрального генезу і пов'язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Головний біль посилюється при впливі світла, звуку або дотику до хворого.

Класифікація отогенного розлитого гнійного менінгіту

Для практичних цілей гнійні менінгіти можуть бути розділені на гострі, хронічні, рецидивуючі. Кожен з цих типів пов'язаний з певним видом мікроорганізмів і має свої клінічні прояви.

[6], [7], [8]

Діагностика отогенного розлитого гнійного менінгіту

Діагноз підтверджується при наявності менінгеальних симптомів (ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга, верхній і нижній симптом Брудзинського), обумовлених роздратуванням задніх корінців спинного мозку.

При менінгіті ригідність потиличних м'язів може проявлятися як легким утрудненням при нахилі голови до грудної клітки, так і повною відсутністю згинання шиї і опистотонусом.

Симптом Керніга полягає в неможливості пасивного розгинання ноги, попередньо зігнутою під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах.

Верхній симптом Брудзинського проявляється мимовільним згинанням ніг і підтягуванням їх до живота при дослідженні ригідності потиличних м'язів.

Нижній симптом Брудзинського полягає в мимовільному згинанні ноги в тазостегновому і колінному складах при пасивному згинанні іншої ноги в тих же суглобах.

Розвиток енцефаліту діагностується при появі рефлексів, які свідчать про ураження пірамідного шляху (рефлекси Бабинського, Россолімо, Жуковського, Гордона, Оппенгейма).

При тяжкому перебігу захворювання можливе ураження черепних нервів і, в зв'язку з цим поява вогнищевої неврологічної симптоматики. Найчастіше страждає функція відвідного нерва (виникає параліч окорухових м'язів). У 1/3 хворих є зміни на очному дні.

Атипові форми менінгіту характеризуються відсутністю або слабкою виразністю оболонкових симптомів. Менінгіт симптоми у дорослих, атипових на тлі важкого стану і високого плеоцитоза спинномозкової рідини. Подібна форма перебігу процесу ( «менінгіт без менінгіту») характерна для ослаблених, виснажених хворих і свідчить про несприятливий прогноз.

[9]

Лабораторні дослідження

У крові - виражений лейкоцитоз, що досягає 10-15x10 ⁹ / л. Зсув формули вліво, різке збільшення ШОЕ.

Основу діагностики складає дослідження спинномозкової рідини. Важливу інформацію можна отримати вже при її зовнішньому осмігре. Наявність навіть невеликого помутніння свідчить про плеоцітозе - підвищеному вмісті клітинних елементів (більш 1000х10 ⁶ / л) в спинномозковій рідині (норма 3-6 кл / мкл). По висоті плеоцитоза судять про клінічної формі менінгіту. При серозний менінгіт в спинномозковій рідині міститься до 200-300 кл / мкл, при серозно-гнійному їх число досягає 400-600 кл / мкл, при збільшенні числа лейкоцитів понад 600х10 ⁶ / л менінгіт вважається гнійним. Важливе значення має і дослідження лейкоцитарної формули спинномозкової рідини. Переважання в формулі нейтрофільних лейкоцитів свідчить про прогресування процесу, зростання ж змісту лімфоцитів і еозинофілів є достовірною ознакою стабілізації процесу, переважання механізмів санації.

При менінгіті відзначається підвищення тиску спинномозкової рідини (в нормі вона становить 150-200 мм вод.ст.). І вона випливає з голки зі швидкістю 60 крапель за хвилину. У ній збільшується вміст білка (норма 150-450 мг / л), зменшується кількість цукру і хлоридів (норма цукру 2,5-4,2 ммоль і хлоридів 118-132 ммоль / л), стають позитивними глобуліновие реакції Панді і Нонни-Аіельта . При посіві спинномозкової рідини виявляється зростання мікроорганізмів.

Інструментальні дослідження

Найбільш інформативні методи діагностики субдуральних абсцесів церебральна ангіографія, KT і МРТ.

При церебральної ангіографії основними ознаками субдурального абсцессa є наявність безсудинних зони, зсув передньої мозкової артерії і протилежну сторону і зміщення ангіографічної сільвіеной точки, вираженість дислокаційних змін судин Завіт від обсягу та локалізації субдурального абсцесу.

Субдуральні абсцеси при KT і МРТ характеризуються наявністю вогнищ опукло-увігнутою (півмісяцевої) форми, з нерівною внутрішньою поверхнею, що повторює своїми обрисами рельєф мозку, відтискування мозку від внутрішнього листка твердої мозкової оболонки. При KT щільність субдурального абсцесу знаходиться в межах +65 ... + 75 HU.

Диференціальна діагностика

Отогенний менінгіт на відміну від епідемічного цереброспинального менінгіту розвивається повільно. Поступово з'являються і наростають менінгеальні симптоми, загальний стан може не відповідати вираженості патологічного процесу. Визначення характеру і складу спинномозкової рідини є одним з головних методів ранньої діагностики, оцінки тяжкості захворювання і його динаміки.

У дітей від впливу токсинів на мозкові оболонки може спостерігатися серозний менінгіт при відсутності бактерій в спинномозковій рідині.

Підвищення тиску спинномозкової рідини супроводжується помірним і плеоцитозом і відсутністю або слабоположительной реакцією на білок.

При гострому гнійному середньому отиті у дітей іноді зустрічаються блискавичні форми менінгіту. Диференціальну діагностику проводять з епідемічним цереброспинального, серозним вірусним і туберкульозним менінгітами. Для епідемічного цереброспинального менінгіту характерно бурхливий початок і виявлення менінгококів в спинномозковій рідині. При діагностиці цереброспинального і вірусного менінгіту оцінюють епідемічну обстановку, наявність катаральних явищ у верхніх дихальних шляхах, а також враховують нормальну Отоскопіческі картину. Туберкульозний серозний менінгіт частіше зустрічається у дітей, відрізняється млявим перебігом, поєднується з туберкульозним ураженням інших органів. Характерною ознакою його є випадання в осад ніжною фібрин плівки після відстоювання спинномозкової рідини протягом 24-48 ч. При туберкульозному і серозном вірусному менингитах спостерігається помірний (переважно лімфоцитарний) плеоцитоз. При туберкульозному менінгіті кількість клітин до 500-2000 кл / мкл, що дещо більше, ніж при вірусному (до 200 300 кл / мкл). Туберкульозний менінгіт зазвичай супроводжується зниженням цукру н лікворі, а при вірусному вміст цукру частіше нормальне.

[10], [11], [12], [13], [14],