Ураження нирок при обмінних захворюваннях

Причини ураження нирок при обмінних захворюваннях

[1], [2], [3], [4]

Причини гіперкальціємії

Клас	Найбільш часті причини
Ідіопатичний	Ідіопатична гиперкальциемия дитячого віку (синдром Williams)
Обумовлена підвищенням реабсорбції кальцію в кишечнику	Інтоксикація вітаміном D і кальцийсодержащими препаратами Саркоидоз
Обумовлена підвищеної резорбцией кальцію з кісткової тканини	Гіперпатіроз Метастази і первинні пухлини кісткової тканини Множинна мієлома

Нефрокальциноз різного ступеня спостерігають при багатьох хронічних прогресуючих захворюваннях нирок, особливо при анальгетичною нефропатії.

Фактори, що призводять до розвитку нефрокальциноза:

• гіперкальціємія;
• збільшення реабсорбції кальцію в кишечнику (гіперпаратиреоз, інтоксикація вітаміном D);
• гіперкальціурія, обумовлена порушеною реабсорбцией кальцію в канальцях;
• недолік в сечі факторів, що підтримують солі кальцію в розчинній формі (цитрату).

[5]

Ураження нирок при гипероксалурии

Гіпероксалурія - одна з найчастіших причин нефролитиаза. Виділяють первинну і вторинну гіпероксалурія.

Відкладення оксалатів відбувається головним чином в нирковому тубулоінтерстіціа. При вираженій гипероксалурии (особливо при I типі первинної) іноді розвивається термінальна ниркова недостатність.

Варіанти первинної гипероксалурии

Варіант	Причина	Течія	Лікування
Тип I	Недостатність пероксісомальной аланин-гліколат-амінотрансферази (АГТ)	Інтенсивний нефролітіаз Дебют у віці до 20 років Можливий розвиток вираженої ниркової недостатності	Піридоксин Рясне споживання рідини (3-6 л / добу) Фосфат Цитрат натрію
Тип II	Недостатність печінкової гліцерат-дегідрогенази	Дебют у віці до 20 років Гіпероксалурія менш виражена, ніж при I типі Нефролітіаз менш інтенсивний, ніж при I типі	Рясне споживання рідини (3-6 л / добу) Ортофосфат

Варіанти вторинної гипероксалурии

Клас	Найбільш часті причини
Обумовлена ліками і токсинами	Етиленгліколь Килилитол Метоксифлуран
Обумовлена збільшенням всмоктування оксалатів в кишечнику	Стан після резекції ділянок тонкої кишки (в Тому числі при хірургічному лікуванні ожиріння) Синдром мальабсорбції Цироз печінки Вживання тваринного білка в великій кількості

Ураження нирок при порушеннях обміну сечової кислоти

Порушення обміну сечової кислоти широко поширені в популяції. Більшу частину з них відносять до первинних - генетично детермінованим (наприклад, мутацію гена уриказа), проте клінічне значення вони набувають лише при дії екзогенних факторів, пов'язаних зі способом життя (див. «Спосіб життя і хронічні захворювання нирок»), в тому числі вживанням ліків (діуретиків).

Вторинну гіперурикемію часто спостерігають у хворих з миело- і лімфопроліферативні захворювання, а також при системних захворюваннях. Виразність вторинної гіперурикемії також в певній мірі залежить від спадкової схильності.

Схильність до порушень обміну сечової кислоти частіше спостерігають у пацієнтів з іншими ознаками метаболічного синдрому ( ожиріння, інсулінорезистентності / цукровий діабет 2-го типу, дислипопротеинемии). Сімейний анамнез обтяжений по обмінним і серцево-судинних захворювань, а також по хронічним нефропатії.

Вторинна гіперурикемія

Клас	Найбільш часті причини
Захворювання системи крові	Справжня (хвороба Вакеза-Ослера) і вторинні (адаптація до високогір'я, хронічна дихальна недостатність), полицитемии Плазмоклітинні діскразіі (множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрема) Лимфомы Хронічні гемолітичні анемії Гемоглобинопатии
Системні захворювання	Саркоидоз Псоріаз
Дисфункції ендокринних залоз	Гіпотіреоз Надниркових залоз
інтоксикації	Хронічна алкогольна інтоксикація Інтоксикація свинцем
Ліки	Петльові і споріднені діуретики Протитуберкульозні препарати (етамбутол) НПЗЗ (великі дози, що викликають анальгетическую нефропатию)

Виділяють кілька варіантів уратной нефропатії.

• Гостра сечокисла нефропатія з олігуріческом гострої ниркової недостатності зазвичай обумовлена одночасною масивною кристалізацією уратів в просвіті канальців. Цей варіант ураження нирок спостерігають у хворих з гемобластозами, розпадаються злоякісними пухлинами, рідше - первинними порушеннями обміну сечової кислоти, при яких кристалізацію уратів в тубулоінтерстіціа провокують вживання великої кількості алкоголю і м'ясних продуктів і, особливо, виражена гипогидратация (в тому числі після відвідування сауни, інтенсивного фізичного навантаження).
• Хронічний уратний тубулоінтерстіціальний нефрит: характерно ранній розвиток артеріальної гіпертензії. Підвищення артеріального тиску, як правило, реєструють ще в стадії гіперурикозурії, при формуванні стійкої гіперурикемії артеріальна гіпертензія приймає постійний характер. Хронічний уратний тубулоінтерстіціальний нефрит виступає причиною термінальної ниркової недостатності.
• Уратний нефролітіаз, як правило, поєднується з хронічним уратним тубулоінтерстіціальний нефритом.
• Імунокомплексний гломерулонефрит спостерігають не часто, а підтвердження ролі сечової кислоти як етіологічного фактора в цих випадках, як правило, важко.

Пошкодження тубулоінтерстіціа нирок при гіперурикозурії відбувається не тільки за рахунок утворення кристалів солей. Не менше значення надають здатності сечової кислоти безпосередньо викликати процеси тубулоинтерстициального запалення і фіброзу шляхом індукції експресії прозапальних хемокінів і ендотеліну-1 резидентними макрофагами і активацію міграції цих клітин в нирковий тубулоінтерстіціа.

Сечова кислота безпосередньо призводить до дисфункції ендотелію, тим самим сприяючи прогресуванню ураження нирок і розвитку артеріальної гіпертензії.

Патогенез

Ураження нирок при гіперкальціємії

При стійкому підвищенні сироватковоїконцентрації кальцію відбувається його відкладення в тканини нирок. Основна мета кальцію - структури мозкової речовини нирок. У тубулоінтерстіціа спостерігають атрофічні зміни, фіброз і вогнищеві інфільтрати, що складаються переважно з мононуклеарних клітин. Гіперкальціємія обумовлена різними причинами.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Діагностика ураження нирок при обмінних захворюваннях

При хронічному уратном тубулоинтерстициальном нефриті виявляють незначну ерітроцітуріі; характерне зниження відносної щільності сечі при проведенні проби Зимницьким.

[12], [13], [14], [15], [16]

Лікування ураження нирок при обмінних захворюваннях

Лікування гипероксалурии полягає в застосуванні піридоксину і ортофосфата, а також натрію цитрату. Необхідно вживання великої кількості рідини (не менше 3 л / добу).

Основу лікування уратних нефропатії становить корекція порушень обміну сечової кислоти за рахунок немедикаментозних (нізкопуріновой дієти) і медикаментозних (призначення алопуринолу) заходів. Хворим, які приймають алопуринол, доцільно рекомендувати рясне лужне пиття. Препарати з урикозуричною дією в даний час не застосовують. Хворим з порушеннями обміну сечової кислоти також проводять антигіпертензивну терапію (діуретики небажані), здійснюють лікування супутніх обмінних порушень (дисліпопротеїнемія, инсулинрезистентность / цукровий діабет 2-го типу).