Дистальний прикус у дітей і дорослих

Неправильне позиціонування верхньої і нижньої щелеп з порушенням змикання зубних рядів - часта ортодонтическая проблема, і найбільш поширеним типом патологічної оклюзії вважається дистальний прикус (код К07.20 по МКБ-10).

Епідеміологія

За статистикою ВООЗ, серед пацієнтів європеоїдної раси з проблемами оклюзії частота скелетного дистального прикусу становить 38%, а у темношкірих - не більше ніж 20%. За іншими даними, виявлення прогнатіческій дистального прикусу в популяції не перевищує 26%.

При цьому, такий тип порушення прикусу в 80-85% випадків відзначається в дитячому віці - в період прорізування молочних зубів і заміни їх постійними. І тільки в 15-20% випадків дистальний прикус формується у дорослих. [1]

Причини дистального прикусу

Анатомічні причини  неправильного прикусу  у вигляді дистальної оклюзії можуть бути пов'язані:

• зі збільшенням розміру верхньої щелепи - макрогнатії (gnathos по-грецьки - щелепа);
• з  надмірним розвитком верхньої щелепи (верхньої прогнатия)  і висуванням її наперед, при якому відзначається протрузія верхніх фронтальних зубів;
• з мандибулярной мікрогнатія, гіпоплазією, мікрогенією або  недорозвиненням нижньої щелепи  (яка на латині називається mandibula);
• з поглибленим в ротову порожнину становищем нижньої щелепи при правильному положенні верхньої - мандибулярной ретрогнатія;
• з одночасною ретрогнатія нижньої щелепи і прогнати верхньої;
• з відхиленням назад зубної дуги нижньої щелепи або заднім положенням її альвеолярного відростка - мандибулярной альвеолярної ретрузія.

Багато хто з перерахованих дефектів зубощелепної системи - результат неправильного формування вісцерального (лицьового) скелета в період внутрішньоутробного розвитку. Крім того, вроджений скелетний (щелепної) дистальний і мезіальний прикус (при якому, навпаки, недостатньо розвинена верхня щелепа, а нижня висунута вперед) має конституційно успадковані характер і може спостерігатися в роду. [2], [3]

А глибокий дистальний прикус у дитини може бути обумовлений:

• двосторонніми піднебінними ущелинами -  вродженими незрощеннями піднебіння , а також альвеолярного відростка верхньої щелепи і губи;
• вродженої нижньої мікрогнатія, яка буває ізольованою тільки в 20% випадків, будучи ознакою великої кількості синдромальних розладів з різним ступенем затримки розвитку, зокрема, синдромів Марфана, Секкеля, Нунана, Аперта, Крузона, П'єра Робіна, трисомії 13 ( синдрому Патау ), геміфаціальной мікросомії,  синдрому котячого крику , щелепно-ліцевоого дизостоз ( синдрому Трічера Коллінза ) і ін.  [4], [5]

Також читайте:

• Аномалії і деформації щелеп
• Неправильний прикус у дитини

Дистальний прикус у дорослих може формуватися через щелепно-лицьових травм або патологічних переломів щелеп і / або їх альвеолярних частин при наявності в анамнезі хронічної форми остеомієліту або фіброзного оститу, а також внаслідок дегенеративних змін  скронево-нижньощелепного суглоба  (наприклад, при деформуючому остеоартрозі).

Фактори ризику

До реальних і можливих факторів ризику формування дистального прикусу відносять:

• спадковість, тобто наявність даної ортодонтической патології в сімейному анамнезі;
• патології вагітності та різні тератогенні впливу на плід, що підвищують ймовірність вроджених дефектів лицевого черепа;
• неправильне штучне вигодовування в грудному віці, тривале використання соски-пустушки;
• дисфагию (порушення ковтання);
• дитячу звичку смоктати палець, язик або губу;
• аномалію язика(глоссоптоз) або вкорочення його вуздечки;
• неправильне прорізування молочних зубів і порушення його послідовності;
• хронічне збільшення мигдаликів і аденоїдів;
• звичне дихання через рот;
• зміни зубного ряду - ранню втрату перших постійних молярів або різців;
• неправильний ріст постійних різців;
• травми лицьових кісток, щелеп і зубів;
• слабкість жувальних і орбікулярного (кругової) м'язів рота.

Патогенез

Ортодонти пояснюють патогенез дистального прикусу генними аномаліями або вродженим диспропорціями вісцерального скелета, які проявляються в зсуві вперед верхньої щелепи (прогнати) або зміщенні назад (ретрогнатія) нижньої щелепи таким чином, що верхні зуби виявляються занадто висунутими вперед.

Крім того, механізм формування щелепної прогнати-ретрогнатія у дітей раннього віку може бути обумовлений згаданими вище фізіологічними і функціональними чинниками. Так, у немовлят нижня щелепа відвічна зрушена трохи назад, а потім - з початком появи перших молочних зубів - приймає нормальне положення; годування з пляшечки не дає необхідного навантаження на жувальні м'язи, і через це нижня щелепа може залишатися недостатньо розвиненою з закріпленням мандибулярной ретрогнатія. При цьому становище ускладнюється, коли це спадкова конституціональна особливість вісцерального черепа. [6]

А що стосується дихання ротом, то воно впливає на становище язика в ротовій порожнині: він не може виконувати опорну функцію для верхньої зубної дуги, і в період формування зубощелепної системи дитини це призводить до латерального звуження верхньої щелепи, її прогнати і подальшого відхилення верхніх різців вперед.

Симптоми дистального прикусу

Відзначаються такі зовнішні і ортодонтичні симптоми неправильного змикання зубів при дистальному прикусі, як:

• переднє фронтальне зміщення верхньої щелепи;
• розширення верхньої зубної дуги і вкорочення передньої частини нижньої зубної дуги;
• зміщення назад нижньої щелепи або зміщення всередину (ретрузія) нижніх різців;
• перекриття нижньої зубної дуги верхніми фронтальним зубами;
• збільшення межокклюзионного зазору між верхніми і нижніми фронтальними зубами, що перешкоджає нормальному змиканню зубних рядів;
• тиск ріжучих країв нижніх різців на слизову твердого піднебіння.

При глибокому дистальному прикусі нижня частина лиця вкорочена, а зуби верхнього ряду можуть практично повністю заступати нижній зубний ряд.

Явні зовнішні ознаки прогнатіческій дистального прикусу: лицьова частина черепа опукла; підборіддя скошений і зрушать назад; може бути подвійне підборіддя; нижня губна і носогубная складки згладжені, а складка між підборіддям і нижньою губою глибока; верхня губа вкорочена, і при посмішці альвеолярний відросток верхньої щелепи виступає назовні. Також у пацієнтів з верхньої прогнатия можуть бути щілини (треми) між коронками верхніх фронтальних зубів. [7]

А при сильно виступає вірніше щелепи рот пацієнтів постійно відкритий (через неможливість зімкнути губи), і нижня губа може перебувати за верхніми різцями.

Форми

Кошти, виділені фахівцями типи або види дистального прикусу залежать від характеру аномалії: він може бути щелепним, і при аномальному положенні верхньої щелепи (прогнати) визначається як прогнатіческій дистальний прикус.

Також розрізняють зубно-альвеолярний тип дистального прикусу: коли є переднє висунення верхньощелепної зубної дуги і / або альвеолярного відростка (альвеолярна прогнатия), або наперед нахилені верхні різці. Цей же тип прикусу діагностується, коли мандібулярная зубна дуга або альвеолярна частина нижньої щелепи відхилені назад, або є відхилення передніх нижніх зубів всередину порожнини рота.

Крім того, може бути комбінований прикус - зубощелепної.

Коли при змиканні зубів верхні різці більш ніж на третину перекривають коронки нижніх різців, визначають глибокий дистальний прикус. А дистальний відкритий прикус відрізняється відсутністю змикання частини верхніх і нижніх молярів і наявністю великої вертикальної щілини між їх жувальними поверхнями. [8]

Ускладнення і наслідки

Основні негативні наслідки і ускладнення при наявності дистальної оклюзії і, особливо, у випадках глибокого або відкритого дистального прикусу проявляються:

• труднощами з відкусуванням і жуванням (із наступними проблемами зі шлунком - через недостатнє пережовування твердої їжі);
• утрудненим ковтанням;
• функціональним порушенням скронево-нижньощелепного суглоба (з болями при відкриванні рота і хрускотом при жуванні);
• травмуванням м'якого піднебіння нижніми різцями;
• гипертонусом жувальних м'язів і  бруксизмом ;
• посиленим утворенням зубного каменю ;
• підвищеним стиранням задніх молярів і їх псуванням;
• проблемами з артикуляцією і дикцією.

Діагностика дистального прикусу

Діагностика починається в візуального огляду зубів і щелеп пацієнта, фіксації його скарг і збору анамнезу.

Шляхом проведення телерентгенографії (або комп'ютерної 3D-цефалометрія) і виконання відповідних вимірювань визначають анатомічні параметри лицьового черепа і зубощелепної системи: висоту лиця; величину носогубного кута; співвідношення положення верхньої і нижньої щелепи відносно передньої частини основи черепа; кути нахилу альвеолярних відростків щелеп, самих зубів і їх оклюзійної площини.

Також інструментальна діагностика включає:

• ортопантомограмму - панорамний рентгенограму щелепно-лицевої ділянки ;
• комп'ютерну або магнітно-резонансну  томографію щелепно-лицевої ділянки ;
• дослідження тонусу щелепних м'язів (електроміографію).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика на основі даних цефалометріческого аналізу повинна чітко визначити тип неправильного прикусу для вибору оптимального методу його виправлення.

Лікування дистального прикусу

Для виправлення дистального прикусу існують різні модифікації ортодонтичних конструкцій і пристосувань. В першу чергу, при зубно-альвелярной типі дистального прикусу встановлюються брекети, що виправляють положення зубів і зубні ряди у дітей (після зміни молочних зубів постійними), підлітків і дорослих.

Додатково в брекет-системах, які чинять тиск на зубний ряд, використовується індивідуально виготовляється многопетлевая дуга при дистальному прикусі скелетного типу. З її допомогою можна скорегувати дефекти зубного ряду, нерідко супутні прогнати. Брекети і петлю носять постійно і досить довго, а після їх зняття - для закріплення результатів корекції - ще на деякий час на внутрішню поверхню зубів ставлять знімні або стаціонарні утримуючих пристроїв: ортодонтические ретенційні пластинки або ортодонтичні шини (ретейнери).

А для зміни аномального нахилу фронтальних зубів верхнього ряду і стимуляції орбікулярного м'язи практикується установка дітям вестибулярних пластинок.

Замість пластинок іноді використовують трейнер для дистального прикусу зубно-альвелярной типу, який представляє собою силіконову вирівнює скобу-тренажер, що надягають на зуби для їх правильного позиціонування. До ортодонтичного лікування (оскільки установка брекетів проводиться тільки при постійних зубах) дітям, які мають проблеми з прикусом, з шести років (з початком періоду змінного прикусу) можна встановлювати трейнер типу pre-orthodontic. [9]

У деяких випадках дистальної оклюзії щелепного походження в період зростання вісцерального черепа можливе лікування дистального прикусу без операції. Для цього можуть використовуватися функціональні ортодонтические апарати для дистального прикусу:

• біонатори (Балтерса і Янсона), що складаються з пластин і дуг, регульоване силовий вплив яких сприяє збільшенню тіла і гілки нижньої щелепи і її переднього зміщення;
• функціональний регулятор Френкеля (двох модифікацій), застосовуваний для виправлення даного порушення оклюзії під час активного росту дітей в кінці періоду прорізування молочних зубів і на початку їх заміни на постійні;
• апарати Гербста і Катца з опорою на зуби, що стимулюють ріст нижньої щелепи шляхом корекції скорочення орофаціальна м'язів;
• стаціонарний апарат Форсус (Forsus) для верхніх і нижніх зубних рядів, що дозволяє одночасно відводити виступаючі верхні різці назад і підтягувати нижні зуби вперед у пацієнтів підліткового віку;
• фіксується на обох зубних дугах напівжорстке коригуючий пристосування ТвінФорс (Twin-Force) для глибокого дистального прикусу з мандибулярной ретрогнатія. Аналогічно використання апарату Twin Block - ТвінБлок при дистальному прикусі з нижньощелеповий гіпоплазією; конструкція прикріплюється до зубних дуг так, що забезпечується переднє положення нижньої щелепи і нормалізує оклюзійні співвідношення зубних рядів. [10]

Чи можуть виправити дистальний прикус елайнери або вініри? По суті, прозорі елайнери, що виготовляються за зліпком щелепи пацієнта, є модернізованими капами, і вони можуть фіксувати зубний ряд, не зачіпаючи альвеолярний відросток верхньої щелепи. Тому ці зубні накладки (їх носять цілодобово, знімаючи перед прийняттям їжі) можуть сприяти зменшенню переднього нахилу верхніх різців. [11]

А ось що покращують зовнішній вигляд передніх зубів вініри на дистальний прикус не встановлюють: це процедура естетичної стоматології, яка не може випрямити аномально розташований зубний ряд. Їх установка може бути виконана тільки після ортодонтичного лікування, наприклад, для зміни форми коронок передніх зубів при наявності великих міжзубних проміжків.

Хірургічне лікування, операції

За даними зарубіжної клінічної статистики, хірургічне лікування дистальної оклюзії проводять приблизно 5% пацієнтів, які мають кістковий тип прогнатіческій прикусу при виражених щелепно-лицьових дефектах, анкілоз і дегенеративних змінах скронево-нижньощелепного суглоба. [12]

У ортогнатичному хірургії практикується операція при дистальному прикусі, яка спрямована на корекцію патологічних змін зубощелепної системи - прогнати або мікрогнатії, рідко піддаються лікуванню брекетами, пластинками та іншими пристосуваннями для виправлення оклюзії.

Виконуються щелепно-лицьові операції з приводу ущелини губи і піднебіння, остеотомія верхньої щелепи - з ретротранспозіціей (переміщенням назад) її фронтальної частини і фіксацією в потрібному положенні (незнімними титановими кріпленнями). У дорослих пацієнтів з відкритим дистальним прикусом може бути проведена компактостеотомія.

При наявності мандибулярной ретрогнатія може бути використані різні методики остеотомії нижньої щелепи. [13]

Вправи при дистальному прикусі

Для нормального функціонування орофаціальної мускулатури і скронево-нижньощелепних суглобів рекомендується робити вправи при дистальному прикусі і інших порушеннях зубощелепної системи. Вправи для жувальної, крилоподібні, кругової і інших щелепно-лицьових м'язів відносяться до міофункціональна терапії, що сприяє підвищенню ефективності використання ортодонтичних апаратів. [14]

Спеціальна міогімнастику при дистальному прикусі повинна робитися щодня - двічі по п'ять-десять хвилин. Наведемо деякі з основних вправ:

• широке відкриття і закриття рота (кілька повторів);
• максимально можливе витягування вперед нижньої щелепи;
• сильне надування щік, утримування повітря протягом 10 секунд і повільне видування (цю вправу можна виконувати з водою);
• витягування губ трубочкою, а потім розтягування їх (як при посмішці);
• відведення язика до основи неба (при закритому роті).

Профілактика

При спадкових особливостях анатомії вісцерального черепа і у дітей з синдромального аномаліями щелеп, які є вродженими і генетично обумовлені, профілактика дистального прикусу неможлива.

Фахівці вважають головним профілактичними факторами розвитку дистального прикусу у дитини його природне грудне вигодовування (а якщо штучне, то правильно організоване), відмова від пустушки, відучення зазначених вище звичок і ін. Необхідно вчасно лікувати всі, що може заважати дитині вільно дихати носом.

Прогноз

При зубно-альвеолярному типі дистального прикусу прогноз щодо результатів апаратної ортодонтії набагато краще, ніж при щелепно типі, коли доводиться вдаватися до ортогнатичному хірургії.

У дорослих виправити дефекти зубощелепної системи дуже складно, довго і дорого, а спрогнозувати результат їх коригування ще складніше.