Рак тіла матки

До злоякісних пухлин тіла матки відносяться: рак, саркома. Мезодермальниє пухлини і хоріонкаріінома. Під раком тіла матки мають на увазі рак ендометрія (слизової оболонки матки). Рак ендометрія відноситься до гормонально-залежним пухлинам, т. Е. Обумовлений ендокринно-метаболічними порушеннями, часто поєднується з міомою матки, ендометріоїдної хворобою, гіперплазію тканини яєчника.

[1], [2],

Епідеміологія

Рак ендометрія - широко поширене злоякісне новоутворення. У структурі онкологічних захворювань у жінок посідає друге місце. Це четвертий за поширеністю вид раку, після раку молочної залози, легенів і товстої кишки. Рак тіла матки переважно зустрічається в постменопаузі у пацієнток з кровотечею в цей період життя він виявляється в 10% випадків. Діагностичні помилки у жінок в цьому віці обумовлені неправильною оцінкою кров'яних виділень, які нерідко пояснюються клімактеричний дисфункцією.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Причини раку тіла матки

Особливе місце в розвитку раку ендометрія займають фонові (залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи) і передракові (атипова гіперплазія і аденоматоз) стану ендометрію.

[9]

Фактори ризику

Група ризику включає в себе жінок, у яких є велика ймовірність виникнення злоякісної пухлини при наявності певних захворювань і умов (факторів ризику). До групи ризику розвитку раку матки можуть бути віднесені:

1. Жінки в період сталої менопаузи з кров'яними виділеннями з статевих шляхів.
2. Жінки з продовженням менструальної функції після 50 років, особливо з міомою матки.
3. Жінки будь-якого віку, які страждають гіперпластіческічі процесами ендометрія (рецидивуючий поліпоз, аденоматоз, залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію).
4. Жінки з порушенням жирового і вуглеводного обміну (страждають ожирінням, цукровим діабетом) і гіпертонічною хворобою.
5. Жінки з різними гормональними порушеннями, які зумовлюють ановуляцию і гіперестрогенією (синдром Штейн-Левенталя, післяпологові нейроендокринні захворювання, міома, аденоміоз, ендокринне безпліддя).

Інші фактори, що сприяють розвитку раку ендометрія:

• Естроген-замісна терапія.
• Сидром полікістозних яєчників.
• Відсутність пологів в анамнезі.
• Раннє настання менархе, пізня менопауза.
• Зловживання алкоголем.

[10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми раку тіла матки

1. Білі. Є найбільш ранньою ознакою прояви раку матки. Білі рідкі, водянисті. До цих виділенням часто приєднується кров, особливо після фізичного навантаження
2. Сверблячка зовнішніх статевих органів. Може з'являтися у хворих на рак ендометрія за рахунок роздратування виділеннями з піхви.
3. Кровотеча - пізній симптом, що виникає внаслідок розпаду пухлини, може проявлятися виділеннями у вигляді м'ясних «помиїв», мажучі або чистою кров'ю.
4. Болі - схваткообразного характеру, що віддають в нижні кінцівки, виникають при затримці виділень з матки. Тупий біль, ниючого характеру, особливо по ночах, свідчать про поширення процесу за межами матки і пояснюються здавленням пухлинних інфільтратом нервових сплетінь в малому тазу.
5. Порушення функцій суміжних органів, внаслідок проростання пухлини в сечовий міхур або в пряму кишку.
6. Характерні для цих хворих ожиріння (рідко схуднення), діабет, гіпертонічна хвороба.

[15], [16], [17]

Стадії

В даний час в клінічній практиці використовуються кілька класифікацій раку матки: класифікація 1985 року і міжнародна класифікація FIGO і TNM.

[18]

Класифікація раку матки FIGO за стадіями

обсяг ураження

• 0 - Преінваеівіая карцинома (атипова залозиста гіперплазія ендометрію)
• 1 - Пухлина обмежена тілом матки, регіонарні метастази не визначаються
  • 1а - Пухлина обмежена ендометрієм
  • 1b - вторгнення міометрію до 1 см
• 2 - Пухлина вражає тіло і шийку матки, регіонарні метастази не визначаються
• 3 - Пухлина поширюється за межі матки, але не за межами малого таза
  • 3a - Пухлина інфільтрує серозную оболонку матки і / або є метастази в придатках матки і / або в регіонарних лімфатичних вузлах таза
  • 3b - Пухлина інфільтрує клітковину таза і / або є метастази в піхву
• 4 - Пухлина поширюється за межі малого таза і / або є проростання сечового міхура і / або прямої кишки
  • 4a - Пухлина проростає сечовий міхур і / або пряму кишку
  • 4b - Пухлина будь-якого ступеня місцевого і регіонарного поширення з обумовленими віддаленими метастазами

[19], [20], [21]

Міжнародна класифікація раку матки за системою TNM

• Т0 - первинна пухлина не визначається
• Тис - Преінвазивна карцинома
• Т1 - пухлина обмежена тілом матки
  • Т1а - Порожнина матки не більше 8 см в довжину
  • T1b - Порожнина матки більше 8 см в довжину
• Т2 - пухлина поширюється на шийку, але не за межі матки
• Т3 - пухлина поширюється за межі матки, але залишається в межах малого тазу
• Т4 - пухлина поширюється на слизову оболонку сечового міхура, прямої кишки і / або виходить за межі малого таза

N - регіонарні лімфатичні вузли

• Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
• N0 - Немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів
• N1 - Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М - віддалені метастази

• Mx - Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
• М0 - Ні ознак метастазів
• M1 - Є віддалені метастази

G - гістологічна диференціювання

• G1 - Високий ступінь диференціювання
• G2 - Середній ступінь диференціювання
• G3-4 - Низька ступінь диференціювання

Форми

Розрізняють обмежену і дифузну форми раку матки. При обмеженій формі пухлина росте у вигляді поліпа, чітко відмежована від непораженной слизової оболонки матки; при дифузній - ракова інфільтрація поширюється на весь ендометрій. Пухлина найчастіше виникає в області дна і трубних кутів матки. Приблизно у 80% хворих визначається аденокарцинома різного ступеня диференціювання, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома з доброякісною плоскоклітинної диференціюванням), яка має сприятливий прогноз.

До більш рідкісним пухлин, що відрізняється гіршим прогнозом, відноситься железисто-плоскоклеточіий рак, при якому плоскоклітинний компонент має схожість з плоскоклітинний рак, прогноз при ньому гірше через наявність недиференційованого залозистого компонента.

Плоскоклітинний рак, як і світлоклітинний, має багато спільного з подібними пухлинами шийки матки, виникає у жінок більш похилого віку і відрізняється агресивним перебігом.

Недиференційований рак частіше зустрічається у жінок старше 60 років і виникає на тлі атрофії ендометрія. Має також несприятливий прогноз.

Одним з рідко зустрічаються морфологічних варіантів раку ендометрія є серозно-папіллярниі рак. Морфологічно він має багато спільного з серозним раком яєчників, для нього характерні вкрай агресивний перебіг і висока потенція до метастазування.

[22], [23], [24], [25]

Діагностика раку тіла матки

Гінекологічне дослідження. При огляді за допомогою дзеркал уточнюється стан шийки матки і характер виділень з цервікального каналу - виділення беруться для проведення цитологічних досліджень. При вагінальному (ректо-вагінальному) дослідженні звертається увага на величину матки, стан придатків і околоматочной клітковини.

Аспіраціоіная біопсія (цитологія аспірату з порожнини матки) і дослідження аспіраційних промивних вод з порожнини матки і цервікального каналу. Останнє проводиться в віці постменопаузи, якщо відсутня можливість аспіраціонноі біопсії і діагностичного вискоблювання.

Цитологічне дослідження вагінальних мазків, взятих із заднього склепіння. Даний метод дає позитивний результат в 42% випадків.

Незважаючи на невеликий відсоток позитивних результатів метод може бути широко застосований в поліклінічних умовах, виключає травму, не стимулює пухлинний процес.

Роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу, під контролем гістероскопії. Зішкріб доцільно отримати з ділянок, де найчастіше виникають передпухлинні процеси: область зовнішнього та внутрішнього зіву, а також трубні кути.

Гістероскопія. Метод сприяє виявленню ракового процесу в місцях важкодоступних для вискоблювання, дозволяє виявити локалізацію і поширеність пухлинного процесу, що важливо для вибору методу лікування і для подальшого контролю за ефективністю проведеної променевої терапії.

Онкомаркери. Для визначення проліферативної активності клітин карциноми ендометрія можливе визначення моноклональних антитіл Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Для виявлення віддалених метастазів рекомендується проводити рентгенографію органів грудної клітини, УЗД і комп'ютерну томографію органів черевної порожнини і заочеревинних лімфовузлів.

Ультразвукове дослідження. Точність ультразвукової діагностики становить близько 70%. В окремих випадках раковий вузол за акустичними характеристиками практично не відрізняється від м'язи матки.

Комп'ютерна томографія (КТ). Проводиться для виключення метастазів в придатках матки і первинно множинних пухлин яєчників.

Магнітно-резонансна томографія (MPT). MPT при раку ендометрія дозволяє визначити точну локалізацію процесу, диференціювати I і II стадії від III і IV, а також визначити глибину інвазії в міометрій і виділити I стадію захворювання серед інших. МРТ є більш інформативним методом у визначенні поширеності процесу за межами матки.

[26], [27]

Лікування раку тіла матки

При виборі методу терапії хворих на рак матки необхідно враховувати три основні чинники:

• вік, загальний стан хворої, ступінь вираженості обмінно-ендокринних порушень;
• гістологічну структуру пухлини, ступінь її диференціювання, величину, локалізацію в порожнині матки, поширеність пухлинного процесу;
• установа, де буде проводитися лікування (важливі не тільки онкологічна підготовка і хірургічні навички лікаря, але і оснащеність установи).

Тільки з урахуванням зазначених факторів можна провести правильне стадирование процесу і адекватне лікування.

Близько 90% хворих, які страждають на рак матки, піддаються оперативному лікуванню. Виконують зазвичай екстирпацію матки з придатками. За розтині черевної порожнини проводиться ревізія органів малого таза і черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів. Крім того, беруть змиви з дугласова простору для цитологічного дослідження.

Хірургічне лікування раку матки

Обсяг оперативного лікування визначається стадією процесу.

1а стадія: при ураженні тільки ендометрія незалежно від гістологічної структури пухлини і ступеня її диференціювання виконується проста екстирпація матки з придатками без додаткової терапії. З появою методів ендоскопічної хірургії в цій стадії захворювання стало можливим проведення абляції (діатермокоагуляції) ендометрія.

1б стадія: при поверхневій інвазії, локалізації пухлини невеликих розмірів, високого ступеня диференціювання в верхньо-задньої частини матки проводиться проста екстирпація матки з придатками.

При інвазії до 1/2 міометрія, G2- і G3-ступенях диференціювання, великих розмірах пухлини і локалізації в нижніх відділах матки показана екстирпація матки з придатками і лімфаденектомія. При відсутності метастазів в лімфатичних вузлах малого таза після операції проводять ендовагінальное внутрішньопорожнинне опромінення. При нездійсненності лімфаденектоміі після операції слід провести зовнішнє опромінення малого таза до сумарної осередкової дози 45-50 Гр.

При стадії 1б-2а G2-G3; 2б G1 роблять екстирпацію матки з придатками, лімфаденектомію. При відсутності метастазів в лімфатичних вузлах і злоякісних клітин в перитонеальній рідині, при неглибокій інвазії після операції слід провести ендовагінальное внутрішньопорожнинне опромінення. При глибокої інвазії і низького ступеня диференціювання пухлини проводять променеву терапію.

3 стадія: оптимальним обсягом операції слід вважати екстирпацію матки з придатками з виконанням лімфаденектоміі. При виявленні метастазів в яєчниках необхідно провести резекцію великого сальника. Надалі проводиться зовнішнє опромінення малого таза. При виявленні метастазів в парааортальних лімфатичних вузлах доцільне їх видалення. У тому випадку, коли видалити метастатичних змінені лімфатичні вузли не представляється можливим, необхідно провести зовнішнє опромінення даної області. При IV стадії лікування проводиться за індивідуальним планом з використанням при можливості хірургічного методу лікування, променевого і хіміогормонотерапіі.

Хіміотерапія

Даний вид лікування проводять в основному при поширеному процесі, при автономних пухлинах (гормонально-незалежних), а також при виявленні рецидиву захворювання і метастазах.

В даний час хіміотерапія при раку матки залишається паліативної, так як навіть при достатній ефективності деяких препаратів тривалість дії зазвичай коротка - до 8-9 міс.

Використовують комбінації таких препаратів, як похідні платини I покоління (цисплатин) або II покоління (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид і ін.

У числі найбільш ефективних препаратів, що дають повний і частковий ефект більш ніж в 20% випадків, слід назвати доксорубіцин (адриамицин, растоцін і ін.), Фармарубіцін, препарати платини I і II покоління (платідіам, цисплатин, ПлатиМО, платінол, карбоплатин).

Найбільший ефект - до 60% - дає комбінація адриамицина (50 мг / м ² ) з цисплатином (50-60 мг / м ² ).

При розповсюдженому раку матки, його рецидивах і метастазах як в режимі монохіміотерапії, так і в поєднанні з іншими препаратами можливе використання таксолу. У монорежиме таксол застосовується в дозі 175 мг / м ² у вигляді 3-годинної інфузії кожні 3 тижні. При комбінації таксолу (175 мг / м ² ), цисплатину (50 мг / м ² ) і епірубіціна (70 мг / м ² ) ефективність терапії значно увелічівантся.

[28], [29]

Гормонотерапія

Якщо до моменту операції пухлина вийшла за межі матки, то місцеве регионарное хірургічне або променеве вплив не вирішують основної проблеми лікування. Необхідно використовувати хіміо- і гормонотерапію.

Для проведення гормонального лікування найчастіше використовують прогестагени: 17-ОПК. Депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегейс в поєднанні з тамоксифеном чи без нього.

При метастатичному процесі в разі неефективності прогестинотерапия доцільно призначення золадека

Проведення будь-якого органосохраняюшего лікування можливо лише в спеціалізованій установі, де є умови для виконання поглибленої діагностики як перед початком, так і в процесі лікування. Необхідна наявність не тільки діагностичної апаратури, а й висококваліфікованих кадрів, в тому числі і морфологів. Все це потрібно для своєчасного виявлення неефективності проведеного лікування і виконання операції в подальшому. Крім того, необхідно постійне динамічне спостереження. Можливості органосохраняюшего гормонального лікування мінімального раку ендометрія у жінок молодого віку з використанням прогестагенів: 17-ОПК або депо-провера в поєднанні з тамоксифеном. При помірному ступені диференціювання застосовують поєднання гормонотерапії з хіміотерапією (циклофосфан, адриамицин, фторурацил або циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

Гормонотерапію доцільно призначати хворим з високою або помірним ступенем диференціювання пухлини. При високому ступені диференціювання пухлини, поверхневої інвазії пухлини в міометрій, локалізації пухлини в області дна або верхніх 2/3 матки. Віці хворий до 50 років, відсутності метастазів - гормонотерапія проводиться протягом 2-3 міс. При відсутності ефекту необхідно переходити на хіміотерапію.

Профілактика

Профілактика раку матки полягає у виявленні груп підвищеного ризику. Ці групи осіб повинні піддаватися регулярним гінекологічним оглядам з цитологічним контролем стану ендометрію. Якщо у жінки виявлено передракові захворювання, а проведене консервативне лікування неефективне, то її слід піддати оперативному лікуванню.

[30], [31], [32],