Цукровий діабет при вагітності

Цукровий діабет під час вагітності - це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є результатом дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів. Хронічна гіперглікемія при діабеті призводить до ураження і розвитку недостатності різних органів, особливо очей, нирок, нервової і серцево-судинної систем.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

За різними даними від 1 до 14% всіх вагітностей (в залежності від досліджуваної популяції і застосовуваних методів діагностики) ускладнюються гестаційним діабетом.

Поширеність цукрового діабету 1 і 2 типу серед жінок репродуктивного віку складає 2%, в 1% випадків всіх вагітностей жінка початково має діабет, в 4,5% випадків розвивається гестаційний діабет, в тому числі в 5% випадків під виглядом гестаційного діабету відбувається маніфестація цукрового діабету.

Причинами підвищеної захворюваності плодів є макросомія, гіпоглікемія, вроджені вади, синдром дихальної недостатності, гіпербілірубінемія, гіпокальціємія, поліцитемія, гіпомагнезіемія. Нижче наводиться класифікація P. White, що характеризує чисельну (р,%) ймовірність народження життєздатного дитини в залежності від тривалості та ускладнення цукрового діабету матері.

• Клас А. Порушення толерантності до глюкози і відсутність ускладнень - р = 100;
• Клас B. Тривалість діабету менше 10 років, виник у віці старше 20 років, судинних ускладнень немає - р = 67;
• Клас C. Тривалість від 10 до Шлет, виник в 10-19 років, судинних ускладнень немає - р = 48;
• Клас D. Тривалість більше 20 років, виник до 10 років; ретинопатія або кальцифікація судин ніг - р = 32;
• Клас E. Кальцифікація судин таза - р = 13;
• Клас F. Нефропатія - р = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини цукрового діабету при вагітності

Діабет вагітних, або гестагенний діабет, - це порушення толерантності до глюкози (НТГ), що виникає під час вагітності і зникає після пологів. Діагностичним критерієм такого діабету є перевищення будь-яких двох показників глікемії в капілярної крові з трьох наведених нижче значень, ммоль / л: натщесерце - 4,8, через 1 год - 9,6 і через 2 год - 8 після пероральної навантаження 75 г глюкози.

Порушення толерантності до глюкози під час вагітності відображає фізіологічний вплив контрінсулярних плацентарних гормонів, а також інсулінорезистентності, і розвиваються приблизно у 2% вагітних. Раннє виявлення порушення толерантності до глюкози важливо з двох причин: по-перше, у 40% жінок з діабетом вагітних в анамнезі протягом 6-8 років розвивається клінічний діабет і, отже, вони потребують диспансерного спостереження; по-друге, на тлі порушення толерантності до глюкози збільшується ризик перинатальної смертності і фетопатии так само, як і у хворих з раніше встановленими на цукровий діабет.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Фактори ризику

При першому візиті вагітної жінки до лікаря необхідно оцінити ризик розвитку у неї гестаційного діабету, оскільки від цього залежить подальша діагностична тактика. До групи низького ризику розвитку гестаційного діабету відносяться жінки віком від 25 років, з нормальною масою тіла до вагітності, що не мають в анамнезі вказівок на цукровий діабет у родичів першого ступеня споріднення, ніколи не мали в минулому порушень вуглеводного обміну (в тому числі глюкозурии), що мають необтяжених акушерський анамнез. Для віднесення жінки в групу з низьким ризиком розвитку гестаційного діабету необхідна наявність всіх перелічених ознак. У цій групі жінок тестування із застосуванням навантажувальних тестів не проводять і обмежуються рутинним моніторингом глікемії натщесерце.

На одностайну думку вітчизняних і зарубіжних експертів, до групи високого ризику розвитку гестаційного діабету відносяться жінки, які мають значне ожиріння (ІМТ ≥30 кг / м ² ), цукровий діабет у родичів першого ступеня споріднення, вказівки на гестаційний діабет в анамнезі або будь-які порушення вуглеводного обміну поза вагітності. Для віднесення жінки в групу високого ризику достатньо наявності одного з перерахованих ознак. Ці жінки тестуються при першому зверненні до лікаря (рекомендується визначення концентрації глюкози в крові натще і тест з 100 г глюкози, методику див. Нижче).

До групи із середнім ризиком розвитку гестаційного діабету потрапляють жінки, які не відносяться до групи низького і високого ризиків: наприклад, з незначним надлишком маси тіла до вагітності, з обтяженим акушерським анамнезом (великий плід, багатоводдя, мимовільні аборти, гестоз, пороки розвитку плоду, мертвонародження ) і ін. У цій групі тестування проводиться в критичні для розвитку гестаційного діабету терміни - 24-28 тижнів вагітності (обстеження починається з скринінгового тесту).

[20], [21]

Симптоми цукрового діабету при вагітності

Прегестаціонний діабет

Симптоми у вагітних з цукровим діабетом 1 і 2 типу залежать від ступеня компенсації та тривалості захворювання і в основному визначається наявністю і стадією хронічних судинних ускладнень діабету (артеріальної гіпертензії, діабетичної ретинопатії, діабетичної нефропатії, діабетичної полінейропатії і ін.).

[22], [23], [24], [25]

Гестаційний діабет

Симптоми гестаційного діабету залежать від ступеня гіперглікемії. Він може проявлятися незначною гіперглікемією натще, постпрандіальної гіперглікемією, або розвивається класична клінічна картина цукрового діабету з високими цифрами глікемії. У більшості випадків клінічні прояви відсутні або неспецифічні. Як правило, є ожиріння різного ступеня, нерідко - швидке збільшення ваги під час вагітності. При високих цифрах глікемії з'являються скарги на поліурію, спрагу, підвищення апетиту і т.д. Найбільші труднощі для діагностики представляють випадки гестаційного діабету з помірною гіперглікемією, коли часто не виявляються глюкозурія і гіперглікемія натще.

У нашій країні єдині підходи до діагностики гестаційного діабету відсутні. Відповідно до сучасних рекомендацій діагностика гестаційного діабету повинна базуватися на визначенні факторів ризику його розвитку і застосуванні тестів з навантаженням глюкозою в групах середнього та високого ризиків.

Форми

Серед порушень вуглеводного обміну у вагітних необхідно розрізняти:

1. Діабет, що існував у жінки до вагітності (прегестаціонний діабет) - цукровий діабет 1 типу, цукровий діабет 2 типу, інші типи цукрового діабету.
2. Гестаційний діабет або діабет вагітних - будь-який ступінь порушення вуглеводного обміну (від ізольованої гіперглікемії натще до клінічно явного діабету) з початком і першим виявленням під час вагітності.

[26], [27], [28], [29]

Класифікація прегестаціонного діабету

За ступенем компенсації захворювання:

• компенсація;
• декомпенсация.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Класифікація гестаційного діабету

Розрізняють гестаційний діабет в залежності від застосовуваного методу лікування:

• компенсується дієтотерапією;
• компенсується за допомогою інсулінотерапії.

За ступенем компенсації захворювання:

• компенсація;
• декомпенсация.

• E10 Інсулінозалежний цукровий діабет (в сучасній класифікації - цукровий діабет 1 типу)
• E11 Інсулінонезалежний цукровий діабет (в сучасній класифікації - цукровий діабет 2 типу)
  • Е10 (Е11) .0 - з комою
  • E10 (E11) .1 - з кетоацидозом
  • Е10 (Е11) .2 - з ураженням нирок
  • Е10 (Е11) .3 - з ураженням очей
  • Е10 (Е11) .4 - з неврологічними ускладненнями
  • Е10 (Е11) .5 - з порушеннями периферичного кровообігу
  • Е10 (Е11) .6 - з іншими уточненими ускладненнями
  • Е10 (Е11) .7 - з множинними ускладненнями
  • Е10 (Е11) .8 - з неуточненими ускладненнями
  • Е10 (Е11) .9 - без ускладнень
• 024.4 Діабет вагітних.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ускладнення і наслідки

Крім діабету вагітних, виділяють вагітність на тлі цукрового діабету I або II типу. Для зменшення ускладнень, що розвиваються у матері і плоду, цієї категорії хворих з ранніх строків вагітності необхідна максимальна компенсація цукрового діабету. З цією метою хворі на цукровий діабет при виявленні вагітності повинні бути госпіталізовані для стабілізації діабету, обстеження і усунення супутніх інфекційних захворювань. Під час першої та повторних госпіталізацій необхідно досліджувати органи сечовиділення для своєчасного виявлення і лікування при наявності супутнього пієлонефриту, а також оцінити функцію нирок з метою виявлення діабетичної нефропатії, приділивши особливу увагу спостереженню за клубочкової фільтрацією, добової протеїнурією, змістом креатиніну в сироватці крові. Вагітні повинні бути обстежені окулістом для оцінки стану очного дна і виявлення ретинопатії. Наявність артеріальної гіпертензії, особливо підвищення діастолічного тиску більш ніж на 90 мм рт. Ст., є показанням для гіпотензивної терапії. Застосування діуретиків у вагітних з артеріальною гіпертензією не показано. Після обстеження вирішують питання про можливість збереження вагітності. Показання до її переривання при цукровому діабеті, що виник до настання вагітності, обумовлені високим відсотком смертності та фетопатії у плодів, яка корелює з тривалістю і ускладненнями цукрового діабету. Підвищена летальність плодів у жінок, хворих на цукровий діабет, обумовлена як мертвонароджуваністю, так і неонатальної смертністю в результаті наявності синдрому дихальної недостатності і вроджених вад розвитку.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Діагностика цукрового діабету при вагітності

Вітчизняні та зарубіжні експерти пропонують такі підходи для діагностики гестаційного діабету. Однокроковий підхід найбільш економічно виправданий у жінок з високим ризиком розвитку гестаційного діабету. Він полягає в проведенні діагностичного тесту з 100 г глюкози. Двокроковий підхід рекомендується для групи середнього ризику. При цьому методі спочатку виконується скринінговий тест з 50 г глюкози, і в разі його порушення - проводиться 100-грамовий тест.

Методика проведення скринінгового тесту наступна: жінка випиває 50 г глюкози, розчиненої в склянці води (в будь-який час, не натще), і через годину визначається глюкоза в венозної плазмі. Якщо через годину глюкоза плазми менше 7,2 ммоль / л, тест вважається негативним і обстеження припиняється. (В деяких посібниках як критерій позитивного скринінгового тесту пропонується рівень глікемії 7,8 ммоль / л, проте вказується, що рівень глікемії, рівний 7,2 ммоль / л, є більш чутливим маркером підвищеного ризику гестаційного діабету.) Якщо глюкоза плазми дорівнює або більше 7,2 ммоль / л, показано проведення тесту з 100 г глюкози.

Методика проведення тесту з 100 г глюкози передбачає більш суворий протокол. Тест виконується вранці натщесерце, після нічного голодування протягом 8-14 год, на тлі звичайного харчування (не менше 150 г вуглеводів в день) і необмеженої фізичної активності, по крайней мере, в протягом 3 днів напередодні дослідження. Протягом тесту слід сидіти, куріння забороняється. В ході тесту визначається глікемія венозної плазми натще, через 1 год, через 2 год і через 3 години після навантаження. Діагноз гестаційного діабету встановлюється, якщо 2 і більше значення глікемії дорівнюють або перевищують такі цифри: натщесерце - 5,3 ммоль / л, через 1 год - 10 ммоль / л, через 2 год - 8,6 ммоль / л, через 3 год - 7,8 ммоль / л. Альтернативним підходом може бути використання двогодинного тесту з 75 г глюкози (протокол проведення аналогічний). Для встановлення діагнозу гестаційного діабету в цьому випадку необхідно, щоб рівні глікемії венозної плазми в 2-х або більше визначеннях були рівні або перевищували такі значення: натщесерце - 5,3 ммоль / л, через 1 год - 10 ммоль / л, через 2 год - 8,6 ммоль / л. Однак, на думку експертів Американської діабетичної асоціації, цей підхід не має валідність 100-грамової проби. Використання в аналізі четвертого (тригодинного) визначення глікемії при виконанні проби з 100 г глюкози дозволяє більш надійно тестувати стан вуглеводного обміну у вагітної жінки. Слід зазначити, що рутинний моніторинг натощаковой глікемії у жінок з групи ризику гестаційного діабету в ряді випадків не може повністю виключити гестаційний діабет, так як нормальний рівень глікемії натщесерце у вагітних жінок трохи нижче, ніж у невагітних. Таким чином, нормогликемия натщесерце не виключає наявності постпрандіальної глікемії, яка є проявом гестаційного діабету і може бути виявлена тільки в результаті навантажувальних проб. При виявленні у вагітної жінки в венозної плазмі високих цифр глікемії: натще більше 7 ммоль / л і в випадкової пробі крові - понад 11,1 і підтвердження цих значень на наступний день проведення діагностичних тестів не потрібно, і діагноз гестаційного діабету вважається встановленим.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Лікування цукрового діабету при вагітності

Вагітні жінки з цукровим діабетом входять в групу ризику по розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень: мимовільного аборту, гестозу, багатоводдя, передчасних пологів, гіпоксії і внутрішньоутробної загибелі плоду, макросоміі плода, затримки внутрішньоутробного розвитку та формування аномалій розвитку плода, родової травми матері і плоду , високою інтра- і постнатальної смертності. Саме тому ведення вагітних з цукровим діабетом як на амбулаторному, так і на стаціонарному етапі має бути організовано з точки зору раціональної профілактики і моніторингу вищевказаних ускладнень. Основні принципи раціонального ведення вагітних з цукровим діабетом і гестаційним діабетом включають:

Строгий контроль глікемії і підтримку стійкої компенсації вуглеводного обміну

Управління діабет під час вагітності полягає як в регулярній оцінці компенсації цукрового діабету ендокринологом (ведення щоденника, визначення глікозильованого гемоглобіну, корекція дієтотерапії і інсулінотерапії), так і в самоконтролі рівня глюкози крові самої вагітною жінкою. Самоконтроль глікемії здійснюється натщесерце, до, через 1 і 2 години після основних прийомів їжі, перед сном. При виявленні гіперглікемії після їжі виробляється її негайна корекція шляхом підколки інсуліну короткої дії. В даний час самоконтроль по глюкозі сечі не рекомендується з огляду на його малій інформативності. Жінка здійснює також самоконтроль кетонурии (в ранковій порції сечі, а також при глікемії понад 11-12 ммоль / л), веде щоденник діабету, де реєструються показники глікемії, дози інсуліну, кількість хлібних одиниць, епізоди гіпоглікемії, ацетонурії, маса тіла, артеріальний тиск та ін.

Моніторинг діабетичних ускладнень

Не рідше 1 разу на триместр проводиться консультація офтальмолога для вирішення питання про необхідність лазерної фотокоагуляції сітківки. Особлива увага приділяється динамічному спостереженню стану нирок. Кратність лабораторних досліджень визначається індивідуально. Як орієнтовною можна запропонувати наступну схему: добова протеїнурія - 1 раз в триместр, креатинін крові - не рідше 1 разу в міс, проба Реберга - не рідше 1 разу в триместр, загальний аналіз сечі - 1 раз на 2 тижні. Здійснюється контроль артеріального тиску, при необхідності призначається (або коригується) антигіпертензивна терапія.

• Профілактика і лікування акушерських ускладнень (ФПН, невиношування, гестози та ін.) Укладаються в застосуванні препаратів прогестерону, дезагреганти або антикоагулянтів, мембраностабилизаторов, антиоксидантів за загальноприйнятими в акушерстві схемами.
• Спостереження за станом плода

Здійснюється з метою своєчасної діагностики та лікування таких ускладнень, як пороки розвитку, гіпоксія, макросомія, внутрішньоутробна затримка розвитку плода. На 7-10-му тижні - виконують УЗД плоду (для визначення життєздатності, розрахунку куприка-тім'яної розміру, уточнення терміну вагітності). На 16-18-му тижні виконують аналіз на альфа-фетопротеїн сироватки (діагностика вад розвитку нервової трубки), β-ХГ, естріол. На 16-20-му тижні - повторне УЗД плоду (діагностика великих вад розвитку плоду). На 22-24-му тижні - ЕхоКГ плода з метою діагностики вад розвитку серцево-судинної системи плода. З 28-го тижня - кожні 2 тижні - УЗД-біометрія плода (для оцінки зростання плоду та відповідності його розмірів терміну гестації), допплерометрия, оцінка фетоплацентарного комплексу. З 32-го тижня - щотижня кардиотокография (за показаннями частіше, залежно від акушерської ситуації). На пізніх термінах вагітності необхідна щоденна реєстрація рухової активності плода самої вагітної із занесенням даних в щоденник діабету.

Цілі лікування цукрового діабету при вагітності

1. Стійка компенсація вуглеводного обміну протягом всієї вагітності.
2. Профілактика розвитку і лікування наявних діабетичних і акушерських ускладнень.

Прегестаціонний діабет

• Цільові значення глікемії (капілярна кров): натще - 4,0-5,5 ммоль / л, через 2 години після їжі <6,7 ммоль / л.
• Цільові значення HbA1c (не рідше 1 разу в триместр) - в межах референсних значень для невагітних або нижче.
• Кетонурія відсутня.

гестаційний діабет

• Цільові значення глікемії (капілярна кров): натще - <5,0 ммоль / л, через 2 години після їжі <6,7 ммоль / л.
• Цільові значення HbA1c (не рідше 1 разу в триместр) - в межах референсних значень для невагітних або нижче.
• Кетонурія відсутня.

Показання до госпіталізації

Прегестаціонний діабет

Зазвичай вагітним з цукровим діабетом 1 і 2 типу рекомендується 3 планові госпіталізації. Перша - на ранніх термінах гестації - для комплексного клініко-лабораторного обстеження, вирішення питання про пролонгацію вагітності, проходження школи діабету (у непідготовлених до вагітності жінок з цукровим діабетом), уточнення терміну гестації, компенсації цукрового діабету. Друга - на 21-24-й тижнях вагітності - в критичний для компенсації цукрового діабету термін, для компенсації вуглеводного обміну і профілактики прогресування діабетичних і акушерських ускладнень. Третя - на 32-му тижні вагітності для подальшого моніторингу та лікування акушерських та діабетичних ускладнень, ретельного спостереження за станом плоду, визначення терміну та методу розродження.

гестаційний діабет

Госпіталізація показана при першому виявленні гестаційного діабету для обстеження і підбору терапії, далі - в разі погіршення перебігу діабету і по акушерським показаннями.

Методи лікування цукрового діабету при вагітності

Прегестаціонний діабет

Найважливішим заходом при настанні вагітності у жінок з цукровим діабетом є модифікація цукрознижувальної терапії. «Золотим стандартом» цукрознижувальної терапії в період гестації є інтенсифікований терапія генно-інженерними інсулінами людини. Якщо вагітність у жінки планувалася, то до моменту настання вагітності вона вже повинна знаходитися на такому вигляді інсулінотерапії. Якщо вагітність не планувалася і настає у жінки з цукровим діабетом 2 типу, що приймає пероральні цукрознижувальні препарати (препарати сульфонілсечовини, акарбозу, метформін, глітазони, глініди), то їх слід скасувати і призначити інсулінотерапію. У жінок з цукровим діабетом 2 типу, що знаходяться на дієтотерапії, при настанні вагітності, як правило, також виникає необхідність в інсулінотерапії. Якщо жінка перебувала на традиційній інсулінотерапії (при цукровому діабеті 1 і 2 типу), вона повинна бути переведена на интенсифицированную інсулінотерапію в режимі п'ятикратних ін'єкцій (інсулін короткої дії 3 рази на добу перед основними прийомами їжі і інсулін середньої тривалості дії вранці перед сніданком і перед сном ). Дані про застосування аналогів інсуліну людини при вагітності в даний час обмежені (інсулін лізпро, інсулін аспарт, інсулін гларгин і ін.).

В умовах постійно мінливої потреби в інсуліні під час вагітності для своєчасної корекції доз інсуліну необхідна консультація ендокринолога з аналізом щоденника діабету 1 раз на 2 тижні в ранні терміни, і щотижня - з 28-го тижня вагітності. При цьому слід враховувати закономірності зміни чутливості до інсуліну і особливості інсулінотерапії у різні терміни вагітності і післяпологовому періоді.

У I триместрі вагітності чутливість тканин до інсуліну підвищується, що призводить до зниження потреби організму вагітної в інсуліні. Ризик гіпоглікемії значно збільшується, тому дозу інсуліну потрібно своєчасно зменшувати. Однак не слід допускати і гіперглікемії, оскільки в цей період у плода не відбувається синтез власного інсуліну, а глюкоза матері легко проникає через плаценту в його органи і тканини. Надмірне скорочення дози інсуліну швидко призводить до розвитку кетоацидозу, що особливо небезпечно, так як кетонові тіла легко долають плацентарний бар'єр і мають потужний тератогенним ефектом. Таким чином, підтримка нормогликемии і профілактика кетоацидозу в ранні терміни вагітності є необхідною умовою для профілактики аномалій розвитку плода.

З 13-го тижня вагітності під впливом гормонів плаценти, що володіють контринсулярного дією, потреба в інсуліні зростає, тому дозу інсуліну, необхідну для досягнення нормогликемии, поступово збільшують. У цей період у плода вже синтезується власний інсулін. При неадекватну компенсацію діабету гіперглікемія у матері призводить до гіперглікемії та гіперінсулінемії в кровотоці плоду. Гиперинсулинемия плода є причиною таких ускладнень, як макросомія (діабетична фетопатія), порушення дозрівання легенів плода, респіраторний дистрес-синдром новонароджених, неонатальна гіпоглікемія.

Починаючи з 32-го тижня вагітності і до самих пологів знову підвищується ризик гіпоглікемії. У цей період доза інсуліну може бути зменшена на 20-30%. Поліпшення перебігу діабету в цей період вагітності пов'язують з підвищеним споживанням глюкози зростаючим плодом і «старінням» плаценти.

Під час пологів можуть відбуватися значні коливання рівня глюкози в крові. Можливий розвиток як гіперглікемії і кетоацидозу (на тлі викиду контрінсулярнихгормонів під впливом болю, страху), так і тяжкої гіпоглікемії, пов'язаних з великими фізичними навантаженнями при пологах.

Відразу ж після пологів потреба в інсуліні різко знижується, досягаючи у деяких жінок 0 - 5 ОД на добу. Максимально низький рівень глікемії доводиться на 1-3-й дні після пологів, в цей період доза інсуліну повинна бути мінімальною. До 7-10-го дня післяпологового періоду потреба в інсуліні поступово відновлюється до рівня, що існував у жінки до вагітності.

гестаційний діабет

Перший етап лікування гестаційного діабету - дієтотерапія разом з дозованими фізичними навантаженнями. Основні принципи дієтотерапії - виняток легкозасвоюваних вуглеводів (цукру, меду, варення, солодощів, фруктових соків і т.д.), а також дрібний рівномірний прийом складних вуглеводів протягом дня (3 основних і 3 проміжних прийому їжі), що дозволяє контролювати постпрандиальную гликемию і запобігати голодний кетоз. Основні джерела вуглеводів - крупи, макаронні вироби, здобні хлібобулочні вироби, кукурудза, бобові, картопля та ін. Дієта повинна бути багата білками (1,5 г / кг маси тіла), клітковиною, вітамінами і мінеральними речовинами. Помірно обмежують жири (для профілактики надмірної прибавки маси тіла). Різке обмеження калорійності раціону і повне голодування при вагітності протипоказано!

Якщо на тлі дієти протягом 1-2 тижнів цільові значення глікемії не досягнуті, призначається інсулінотерапія. Часто для нормалізації вуглеводного обміну буває достатньо введення невеликих доз інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі. Однак у міру прогресування вагітності потреба в інсуліні може змінюватися. Слід особливо відзначити, що при неефективності дієти призначати пероральні цукрознижувальні препарати вагітним абсолютно неприпустимо! Ознаки макросоміі при УЗД-біометрії плода можуть служити показанням для призначення інсулінотерапії вагітної з гестаційним діабетом. Вагітним з гестаційним діабетом, які перебувають на інсулінотерапії, необхідно ведення щоденника, де реєструються: результати самоконтролю рівня глюкози в крові (6-8 разів на добу), кількість вуглеводів на прийом їжі, підрахованих по системі хлібних одиниць (ХО), дози інсуліну, маса тіла (щотижня), примітки (епізоди гіпоглікемії, ацетонурії, АТ і т.д.). Для оцінки ефективності будь-якого виду лікування гестаційного діабету (дієтотерапії, інсулінотерапії) не рідше 1 разу в триместр досліджується рівень глікованого гемоглобіну.

Ускладнення і побічні ефекти лікування

У вагітних з цукровим діабетом і гестаційним діабетом, які перебувають на інсулінотерапії і добре компенсованих, неминуче виникнення легких гіпоглікемій, які нешкідливі для матері і плоду. Жінки повинні вміти самостійно купірувати легкі форми гіпоглікемії для запобігання розвитку важких (з порушенням свідомості) гіпоглікемічних реакцій.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Терміни і методи розродження

Прегестаціонний діабет

Термін і метод розродження визначаються індивідуально. Оптимальний термін - 37-38 тижнів, кращий метод - програмовані пологи через природні родові шляхи. Перебіг пологів у жінок з цукровим діабетом може ускладнюватися в зв'язку з наявністю в більшості випадків фетоплацентарної недостатності, гестозу, нерідко - макросоміі плода, багатоводдя. Слід прагнути до того, щоб кесарів розтин проводився тільки за акушерськими показаннями, проте на практиці частота оперативного розродження шляхом кесаревого розтину у жінок з цукровим діабетом нерідко досягає 50% і більше. Додатковими показаннями до кесаревого розтину при цукровому діабеті можуть бути прогресування хронічних і розвиток гострих діабетичних ускладнень. Дострокове розродження робиться при різкому погіршенні стану плода, прогресуванні гестозу, ретинопатії (поява множинних свіжих геморагій на очному дні), нефропатії (розвитку ознак ниркової недостатності). У ніч перед операцією кесаревого розтину вагітної з цукровим діабетом вводиться звичайна доза інсуліну середньої тривалості дії. В день операції підшкірні ін'єкції інсуліну скасовуються, і починається внутрішньовеннаінфузія глюкозо-калієвої суміші з інсуліном під контролем глікемії кожні 1-2 год експрес-методом. Цільовий рівень глікемії під час пологів або операції кесаревого розтину (в капілярної крові) - 4-7 ммоль / л. Для зниження ризику інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді застосовується антибіотикотерапія.

гестаційний діабет

Гестаційний діабет сам по собі не є показанням для кесаревого розтину або для дострокового розродження до завершення повних 38 тижнів гестації. Оптимальний термін розродження - протягом 38-го тижня гестації (якщо акушерська ситуація не диктує інше). Пролонгування вагітності більше 38 тижнів не показано, так як збільшує ризик макросоміі. Метод розродження визначається акушерськими показаннями.

Подальше ведення

Прегестаціонний діабет

При цукровому діабеті 2 типу під час грудного вигодовування рекомендується продовжити інсулінотерапію, оскільки застосування пероральних цукрознижувальних препаратів при лактації може викликати гіпоглікемію у дитини. Після припинення лактації жінки з цукровим діабетом 1 і 2 типу потребують консультації ендокринолога для модифікації сахароснижающей і симптоматичної терапії [призначення сучасних аналогів інсуліну людини, пероральних цукрознижувальних препаратів (при цукровому діабеті 2 типу), статинів і т.д.], а також для продовження моніторингу і лікування діабетичних ускладнень. Перед випискою зі стаціонару (після пологів) бажано обговорити можливі методи контрацепції.

гестаційний діабет

Після пологів у 98% жінок, які перенесли гестацонний діабет, вуглеводний обмін нормалізується. Якщо цього не відбувається, слід думати про вперше виникла під час вагітності цукровому діабеті 1 типу (якщо зберігається потреба в інсуліні) або цукровому діабеті 2 типу (якщо інсулінотерапія не потрібно). Всі жінки, які перенесли гестаційний діабет, являють собою групу підвищеного ризику розвитку цукрового діабету 2 типу, тому через 1,5-3 міс після пологів потребують консультації ендокринолога для точної оцінки стану вуглеводного обміну (проведення перорального тесту толерантності до глюкози з 75 г глюкози) і визначення кратності динамічного спостереження.

Профілактика

Профілактика прегестаціонного діабету залежить від його патогенетичної форми (цукровий діабет 1 типу, цукровий діабет 2 типу, інші типи цукрового діабету) і є однією з найактуальніших і до сих пір повністю невирішених проблем сучасної медицини.

Профілактика ускладнень прегестаціонного діабету (для матері і плоду) базується на широкій пропаганді предгравидарной підготовки у жінок з цукровим діабетом. В даний час доведено, що планування вагітності є найбільш перспективним напрямком у поліпшенні прогнозу вагітності у жінок з цукровим діабетом 1 і 2 типу. Основні принципи предгравидарной підготовки включають:

• інформування жінки про ризики, пов'язані з незапланованою вагітністю на фоні поганого метаболічного контролю (високий ризик вад розвитку та втрати плоду, ускладнений перебіг вагітності, прогресування хронічних судинних ускладнень діабету аж до втрати зору і виникнення потреби в гемодіалізі);
• досягнення суворої компенсації цукрового діабету (досягнення рівня глікогемоглобіна менше 7% без збільшення частоти гіпоглікемій) мінімум за 2-3 міс до вагітності і протягом всієї вагітності;
• здійснення скринінгу і лікування хронічних діабетичних ускладнень до вагітності;
• виявлення та лікування супутніх гінекологічних та екстрагенітальних захворювань до вагітності.

Реалізація основних принципів предгравидарной підготовки здійснюється наступними методами:

• модифікацією способу життя: рекомендується здорове харчування, відмова від куріння, дотація фолієвої кислоти (4-5 мг / сут), вживання йодованої солі;
• комплексним обстеженням і лікуванням у досвідченої мультидисциплінарної команди фахівців (ендокринолог, акушер-гінеколог, терапевт, офтальмолог, невролог, генетик і інші);
• інтеграцією жінки в ведення діабету (навчання в школі діабету);
• контрацепцією на весь період досягнення компенсації діабету та лікування супутньої патології;
• модифікацією сахароснижающей і інший медикаментозної терапії: при цукровому діабеті 2 типу слід скасувати пероральні цукрознижувальні препарати і призначити інсулінотерапію; скасувати інгібітори АПФ, статини і т.д.

Найбільш принциповими моментами при обстеженні у фахівців різного профілю є такі. При дослідженні серцево-судинної системи необхідно уточнити наявність і тяжкість артеріальної гіпертензії, ІХС, діабетичної макроангіопатії, інших захворювань серця і судин. Детальне обстеження нирок має відповісти на питання про наявність і стадії діабетичної нефропатії, безсимптомної бактеріурії, хронічного пієлонефриту і т.д. Консультація невролога необхідна для діагностики сенсомоторної нейропатії, різних форм автономної діабетичної нейропатії (кардіоваскулярної, гастроинтестинальной, урогенітальної), синдрому діабетичної стопи. Необхідно оцінити також стан інших органів ендокринної системи: насамперед, щитовидної залози. Обов'язково дослідження очного дна з розширеним зіницею у досвідченого офтальмолога для визначення стадії діабетичної ретинопатії і показань до лазерної фотокоагуляції сітківки. При виявленні таких показань лазерна фотокоагуляція сітківки повинна бути виконана до вагітності. Необхідно комплексне обстеження у акушера-гінеколога з метою оцінки стану репродуктивної функції, наявності специфічних і неспецифічних генітальних інфекцій. При виявленні вогнищ інфекції (сечостатевої, одонтогенною, ЛОР-інфекції) необхідно провести їх санацію до настання вагітності, оскільки наявність хронічного запального процесу в організмі ускладнює компенсацію цукрового діабету.

Після отримання результатів обстеження консультативно визначають відносні і абсолютні протипоказання до виношування вагітності.

Абсолютними протипоказаннями до вагітності при цукровому діабеті є:

• важка діабетична нефропатія з протеїнурією і ознаками починається хронічної ниркової недостатності;
• прогресуюча, що не піддається лікуванню пролиферативная ретинопатія;
• важка ішемічна хвороба серця;
• важка автономна нейропатія (ортостатичнагіпотензія, гастропарез, ентеропатія, втрата здатності до розпізнавання гіпоглікемії).

Відносними протипоказаннями до вагітності при цукровому діабеті слід вважати:

• декомпенсацию захворювання в ранній період вагітності (розвиток діабетичного кетоацидозу в ці терміни підвищує ризик аномалій розвитку плода);
• поєднання цукрового діабету з важкими супутніми захворюваннями (наприклад, з хронічним безперервно-рецидивуючим пієлонефритом, з активним туберкульозом, захворюваннями крові, серця і т.д.).

Профілактика гестаційного діабету полягає в корекції усунених факторів ризику його розвитку (перш за все, ожиріння). Профілактика ускладнень гестаційного діабету (для матері і плоду) полягає в ранньому виявленні та активному лікуванні (розширенні показань до інсулінотерапії) цього захворювання.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Прогноз

Незважаючи на те що вагітність у жінок з цукровим діабетом супроводжується високим ризиком акушерських і перинатальних ускладнень, планування вагітності та її раціональне ведення сприяють значному зниженню несприятливих наслідків вагітності для матері з цукровим діабетом і її потомства.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]